hombro
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2 ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO La articulación del hombro se presenta como la más móvil del cuerpo humano [66, 109, 123]. Posee tres grados de libertad y se moviliza en los tres planos del espacio según tres ejes principales: • El eje transversal permite la flexión-extensión en el plano sagital. • El eje anteroposterior permite los movimientos de abducción-aduc- ción en el plano frontal. • El eje vertical corresponde a la abducción-aducción según el plano horizontal. Por otro lado, el eje longitudinal del húmero permite las rotaciones in- terna y externa (figuras 1 y 2). 13 A. Plano sagital B. Plano frontal C. Plano horizontal Figura 1. Ejes de movilidad del hombro (de Kapandji). Figura 2. Planos de movilización del hombro (de Kapandji). Q Eje transversal W Eje anteroposterior E Eje vertical R Eje longitudinal del húmero
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2ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO
La articulación del hombro se presenta como la más móvil del cuerpohumano [66, 109, 123]. Posee tres grados de libertad y se moviliza en lostres planos del espacio según tres ejes principales:
• El eje transversal permite la flexión-extensión en el plano sagital.• El eje anteroposterior permite los movimientos de abducción-aduc-
ción en el plano frontal.• El eje vertical corresponde a la abducción-aducción según el plano
horizontal.
Por otro lado, el eje longitudinal del húmero permite las rotaciones in-terna y externa (figuras 1 y 2).
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A. Plano sagitalB. Plano frontalC. Plano horizontal
Figura 1. Ejes de movilidaddel hombro (de Kapandji).
Figura 2. Planos de movilizacióndel hombro (de Kapandji).
Q Eje transversalW Eje anteroposteriorE Eje verticalR Eje longitudinal
del húmero
en el movimiento desde el principio, con un máximo de actividad a 90º[66, 135]. El movimiento finaliza a los 90º en la articulación escapulohu-meral por el choque del tubérculo mayor con el borde superior de la ca-vidad glenoidea. El movimiento de abducción puede continuar gracias ala rotación externa del húmero. La flexión de 30º asociada a la abduccióntambién retarda el bloqueo mecánico y corresponde además al verdade-ro plano de abducción fisiológico (denominado clásicamente “plano delomóplato”).
De 90º a 150º
El movimiento continúa gracias a la intervención de la cintura escapular.El campaneo lateral de la escápula orienta la cavidad glenoidea hacia
Anatomía y biomecánica 23
A: de 0º a 90º � Q deltoides medioW supraspinosoabducción del brazo
B: de 90º a 150º �+ E trapecio superior, R trapecio inferior, T serrato anterior
campaneo lateral de la escápula
C: de 150º a 180º �+ Y hiperlordosis lumbar e inclinación lateral de la columna vertebral
Figura 11. Movimiento de abducción frontal (de Kapandji).
} }
3SÍNDROME DE
PINZAMIENTO SUBCORACOACROMIAL
GENERALIDADES
DEFINICIÓN
La cabeza del húmero (suelo) está cubierta de posterior a anterior por elacromion, la articulación acromioclavicular, el ligamento coracoacromialy la apófisis coracoides (bóveda) (figura 17). El espacio que queda libre
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Q AcromionW Apófisis coracoidesE Ligamento coracoacromialR Espacio subcoracoacromialT Cavidad glenoidea de la escápula
Figura 17. Espacio subcoracoacromial (de Kapandji).
4COMPLICACIONES
La reeducación referida a las patologías de este capítulo tiene en comúnla integración de la colocación de la cabeza del húmero en cada uno delos estadios.
TENDINITIS CALCIFICANTE
La tendinitis calcificante del manguito representa una de las causas másfrecuentes del dolor de hombro. El grupo de población más afectado poresta patología es el de las mujeres sedentarias que se encuentran entre los50 y los 60 años de edad. Las calcificaciones se sitúan esencialmente en lostendones del manguito. También afectan el tendón del bíceps y excepcio-nalmente el rodete glenoideo. Su origen continúa siendo desconocido (hi-poxia local, factores genéticos, ...) Aunque se localizan preferentementeen la zona subacromial afectada, no parecen ser una consecuencia de estefenómeno. Un cierto número de estas afecciones se mantienen asintomá-ticas, pero, cuando no es así, el dolor es manifiestamente de predominan-cia nocturna. En la exploración el cuadro clínico habitual se correspondecon el de un pinzamiento anterosuperior clásico con posible limitación enelevación anterior y en rotación externa. La calcificación acostumbra a lo-calizarse en el supraspinoso (80%) y en el infraspinoso (15%); raramentese localiza en el subescapular o en el redondo menor. A veces un mismomanguito se ve afectado por diversas calcificaciones. La tendinitis calcifi-cante evoluciona frecuentemente de forma cíclica entre la fase calcifican-te y la fase de reabsorción; ésta parece producirse sin lesión histológica dereacción o de cicatrización tendinosa [146, 43, 74].
REEDUCACIÓN DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE
Los objetivos de esta reeducación van dirigidos a la supresión de las mo-lestias a nivel del tendón calcificado mediante la reposición de la cabezahumeral y al mantenimiento de una movilidad máxima [104].
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5AFECCIONES NEUROLÓGICAS
PATOLOGÍA DEL NERVIO SUPRASCAPULAR
La patología del nervio suprascapular afecta principalmente a personasque practican deportes de lanzamiento (jabalina, voleibol, tenis), perotambién se puede presentar como consecuencia de un traumatismo(fractura de la escápula, puesta en tensión brutal) o estar unida a tras-tornos de la estática del hombro [29, 80, 2].
El nervio suprascapular es esencialmente motor, exceptuando algunas fi-bras sensitivas dirigidas a la bolsa serosa subdeltoidea y a las articulacio-nes escapulohumeral y acromioclavicular. La inervación de los músculossupraspinoso e infraspinoso hacen que su función motriz sea fundamen-tal para los movimientos de abducción y de rotación externa. A lo largode su recorrido, el nervio encuentra dos trampas anatómicas:
• La escotadura de la escápula (escotadura coracoidea), recubierta porel ligamento transverso superior de la escápula (coracoideo). El ner-vio se sumerge a continuación en la fosa supraspinosa para inervar elsupraspinoso.
• El desfiladero espinoglenoideo, cerrado por el ligamento transversoinferior de la escápula (espinoglenoideo) en el borde lateral de la es-pina de la escápula. El nervio inerva el infraspinoso en la fosa infras-pinosa.
Si se produce una compresión alta, se deterioran los movimientos de ab-ducción y de rotación externa; si la compresión se produce a nivel deldesfiladero espinoglenoideo, únicamente sufre afectación motriz la rota-ción externa.
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6INESTABILIDADES DEL HOMBRO
Se considera que un hombro es inestable cuando sus sistemas de conten-ción pasiva (capsuloligamentario, articular) y activa (musculotendinoso)son insuficientes para contener la cabeza del húmero dentro de la cavi-dad glenoidea de la escápula al realizar los movimientos. La inestabili-dad es la expresión sintomática de un exceso de traslación escapulohu-meral [103, 15, 111].Los autores clasifican las luxaciones de formas diferentes, entre las cua-les:
• Neer y Foster [87] las clasifican en tres grupos principales: traumáticas,atraumáticas o microinestables.
• Mansat et al. [79] proponen clasificarlas en función de la dirección(anterior, posterior, multidireccional), el grado, la intensidad, la etiolo-gía, el carácter voluntario o involuntario y las lesiones anatómicas aso-ciadas.
INESTABILIDADES ANTERIORES
Las inestabilidades anteroinferiores representan el caso más clásico, con-secuencia frecuente de una luxación traumática verdadera, aunque tam-bién pueden tener un origen constitucional atraumático: el afectado la pa-dece entonces regularmente de manera bilateral [93]. La hiperutilizacióny la hipermovilidad características de la práctica deportiva de deportes delanzamiento o de la natación generan también inestabilidad sin que exis-ta un contacto traumático verdadero [111]. Las luxaciones voluntarias sonmás susceptibles de tratamiento en el ámbito de la psiquiatría que en elde la traumatología.
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ESTABILIDAD PASIVA
El rodete, los ligamentos y la cápsula
La cavidad glenoidea solamente se corresponde con un tercio de la su-perficie articular de la cabeza humeral. El rodete aumenta ligeramentela congruencia de la articulación escapulohumeral [133], pero Trillat yLeclerc-Chalvet [131] le atribuyen sólo un papel pequeño en la estabili-dad anterior (figura 21). El rodete también interviene en la contenciónanterior, pues representa la zona de anclaje del ligamento glenohumeralinferior (LGHI) sobre la glena (figuras 5 y 21). Este ligamento está cons-tituido por dos fascículos más, el medio y el superior, y conforma un en-grosamiento de la cápsula. El LGHI desempeña un papel muy impor-tante para la estabilidad anterior pasiva, sobre todo cuando la abducciónsobrepasa los 90º [103, 102]. Por regla general, las inestabilidades ante-roinferiores de carácter recidivante van asociadas a una lesión del rode-
78 Reeducación del hombro
Q Rodete glenoideoW Escotadura glenoideaE Tendón de la cabeza larga
del bícepsR CápsulaT Ligamento coracohumeralY Ligamento glenohumeral
superiorU Ligamento glenohumeral
medioI Ligamento glenohumeral
inferiorO Apófisis coracoidesP Espina de la escápula{ Tubérculo infraglenoideo
(tuberosidad subglenoidea)(inserción del tendón deltríceps)
Figura 21. Cavidad glenoidea de la escápula (de Kapandji).
7ARTROSIS DEL HOMBRO
GENERALIDADES
DEFINICIÓN
La articulación del hombro trabaja en gran medida en tracción y no encompresión, y el cartílago de las superficies articulares escapulohumeralesse ve menos solicitado que el de las articulaciones de los miembros infe-riores o de la columna vertebral. De este modo, el cartílago queda protegi-do, inversamente a lo que ocurre con las estructuras de unión capsulares,ligamentarias y tendinosas.
La artrosis del hombro u omartrosis puede ser considerada una afecta-ción rara [8, 112]. Consiste en un deterioro del cartílago articular hume-ral y glenoideo que da lugar a modificaciones del hueso subcondral, a re-acciones de hiperplasia sinovial secundaria y a trastornos de la funciónarticular invalidantes.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y ETIOLOGÍA
La omartrosis, rara vez primaria,parece ser generalmente secundaria [8,39].
Artrosis primaria
La artrosis primaria es un fenómeno excepcional. Aparece de forma bi-lateral en sujetos de más de 50 años de edad, sin enfermedad artrósicageneralizada o sin afectación inflamatoria. La imagen radiológica revelaalteraciones osteocartilaginosas características.
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Prótesis semirrígidas
Disponen de una unión mecánica entre los implantes glenoideo y epifi-sario. Presentan buena estabilidad y una movilidad limitada. No es nece-sario que el manguito conserve su integridad. La prótesis “delta inverti-da” (p. ej., la prótesis “Grammont”), articulada con un implante humeralcóncavo, permite una acción deltoidea centrípeta autoestabilizadora[50].
Prótesis flexibles
Denominadas también prótesis “anatómicas”, imitan la forma originalde las superficies articulares. Son muy móviles y poco estables. Requie-ren un buen estado de los elementos musculotendinosos (músculos delmanguito, deltoides), pero solicitan menos el anclaje glenoideo. Los me-jores resultados se obtienen en las roturas del manguito de los rotadoresreparadas mediante sutura, reinserción transósea o colgajo muscular(deltoides, subescapular) al efectuar la artroplastia. Las prótesis de Neer,Neer II, Cofield y Rockwood también pertenecen a esta categoría. Losimplantes modulares disponen de una cabeza modulable en función de laglena; la constante investigación realizada con el objetivo de mejorar elanclaje glenoideo ha permitido reducir el cizallamiento [82] (figura 22).
106 Reeducación del hombro
Q Implante glenoideoW Cabeza humeral modulable
Figura 22. Prótesis total del hombro de Neer II.
8CONCLUSIÓN
La complejidad de la reeducación del hombro exige disponer de conoci-mientos profundos sobre su funcionamiento articular y muscular. Se de-ben analizar los factores etiológicos responsables de numerosas patolo-gías para determinar el acceso terapéutico.
El tratamiento del hombro patológico es multidisciplinario. El médicoespecialista establece un diagnóstico sobre la base de un examen clínicoriguroso que consta de diversas pruebas específicas. La anamnesis inte-grará las características del paciente y las circunstancias en las que hayaaparecido la lesión. Las técnicas de diagnóstico por la imagen nos pro-porcionan métodos no invasivos que permiten visualizar las estructurasmusculares y tendinosas con una fiabilidad satisfactoria. La artrografía yel artroescáner permiten efectuar una valoración precisa de las lesiones,contribuyendo así a determinar la elección de la estrategia quirúrgica.
• El tratamiento conservador persigue una serie de objetivos comunes:garantizar la eliminación del dolor y restaurar las cualidades de movi-lidad, fuerza y propiocepción. Existen otros aspectos más específicos:el aprendizaje de la liberación de la cabeza humeral en el síndrome depinzamiento subacromial o el desarrollo de la función muscular comoelemento de contención activo de los hombros inestables.
• La intervención quirúrgica impone estrictos plazos de cicatrizaciónde las estructuras operadas y una reeducación bien protocolizada,guiada por las recomendaciones del cirujano.
• La omartrosis requiere a veces una sustitución protésica. El fisiotera-peuta tendrá por objetivo restaurar una articulación funcional y nodolorosa.
Los programas de reeducación serán individualizados y basados en obje-tivos coherentes teniendo en cuenta el grado de lesión del paciente. La
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9EJERCICIOS PROPUESTOS
1. Colocación de la cabeza del húmero.................................................115A) Analítica.........................................................................................115B) Integrada en el gesto ....................................................................117C) Propiocepción progresiva ...........................................................119D) Gestos complejos ..........................................................................126
2. Trabajo del pectoral mayor (depresor extrínseco)..........................126
3. Trabajo del dorsal ancho (depresor extrínseco) ..............................129Cocontracción de los depresores extrínsecos...................................131
4. Fortalecimiento de los grupos musculares del manguito de losrotadoresA) RE...................................................................................................132B) RI ....................................................................................................136
5. Fortalecimiento de los músculos estabilizadores de la escápula....139A) Serrato anterior (serrato mayor) ................................................139B) Romboides-elevador (angular) ...................................................144
6. Ganancia de amplitud.........................................................................147A) Movilizaciones pasivas .................................................................147B) Movilizaciones autopasivas-activas asistidas .............................150C) Contracción-relajación: ganar flexión .......................................155D) Contracción-relajación: ganar abducción ..................................156E) Contracción- relajación: ganar rotación externa.......................157
7. Recuperación de los movimientos de flexión y de abducción,fortalecimiento muscular....................................................................157
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A) En decúbito supino.......................................................................157B) En decúbito prono-en bipedestación con el tronco
inclinado hacia delante.................................................................158C) En semisedestación ......................................................................162D) Trampa articular ...........................................................................163E) En bipedestación...........................................................................164
8. Técnicas más específicas.....................................................................166A) Movimientos pendulares..............................................................166B) Fortalecimiento muscular con la ayuda de un elástico.............167C) Trabajo de los ABD......................................................................170D) Trabajo excéntrico de la cabeza larga del bíceps ......................171E) Amasamiento del pectoral mayor...............................................172F) Amasamiento del dorsal ancho /redondo mayor .....................173G) Estabilizaciones rítmicas ..............................................................173H) Decoaptaciones de Mennel .........................................................174I) Isocinetismo...................................................................................177
Los ejercicios propuestos a continuación están dirigidos al hombroizquierdo, considerado el hombro patológico.
114 Reeducación del hombro
Ejercicios propuestos 115
1. COLOCACIÓN DE LA CABEZA DEL HÚMERO
A) ANALÍTICA
Ejercicio 1
Posición del paciente Decúbito supino, brazo en el plano de la escápula(abducción 45º, flexión 30º)
Movimiento Hundir el codo en la mano del fisioterapeutasiguiendo el eje del húmero
Cadena cerrada
Ejercicio 2
Posición del paciente Sentado, el codo en la mano del fisioterapeuta,antebrazo sostenido
Movimiento Hundir el codo en la mano del fisioterapeuta. ¡Evitarla inclinación lateral del tronco!
Cadena cerrada
126 Reeducación del hombro
D) GESTOS COMPLEJOS
Ejercicios 28 y 29
Gestos complejos: mano a la nuca, mano a la espalda.
Ejercicio 30
Posición del paciente Decúbito supino, brazo sostenido por el fisioterapeutaen el plano de la escápula (45º de abducción, 30º deflexión).
Movimiento Aducción del brazo.
Acción del fisioterapeuta Estimulación del pectoral mayor con el pulgar,control de la colocación de la cabeza humeral.
Cadena abierta
Los ejercicios que incluyen los depresores extrínsecos (PM-DA) sensibilizan estosmúsculos para su nueva función como depresores de la cabeza humeral. Añaden asu trabajo analítico el de la correcta colocación del hombro (aspecto cualitativo másque cuantitativo).
2. TRABAJO DEL PECTORAL MAYOR (depresor extrínseco)
Ejercicios propuestos 147
6. GANANCIA DE AMPLITUD
A) MOVILIZACIONES PASIVAS
Ejercicios 71 y 72
Ejercicio 73
Posición del paciente Decúbito supino, el brazo colocado en el plano de laescápula.
Movimiento Movilización pasiva del brazo con tracción deliberación, en elevación anterior.¡Elegir la(s) vía(s) de paso!
Progresión Pasar de la elevación del brazo hacia el plano sagitalsegún la vía de paso.
Posición del paciente Decúbito supino, el brazo en el plano horizontal.
Movimiento Abducción horizontal pasiva con control de lacolocación de la cabeza humeral y tracción deliberación del brazo por el fisioterapeuta.
Ejercicios propuestos 171
D) TRABAJO EXCÉNTRICO DE LA CABEZA LARGA DEL BÍCEPS
Posición del paciente Sentado sobre la camilla con el respaldo incorporadoa 45º.
Movimiento Frenar el movimiento de extensión, pronación einclinación cubital impuesto por el fisioterapeuta.
Ejercicio 130
Posición del paciente Ídem ejercicio 128, sujetando un peso con la mano.
Movimiento Frenar la extensión del codo (si retorno activo �trabajo concéntrico del bíceps).
Ejercicios 128 y 129
