HOSPITAL JORGE RETEGUI DELGADO

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INDICE

1. INTRODUCCIN

2. MARCO TEORICO2.1 COLECISTITIS CRNICA CALCULOSA2.2 HERNIAS2.3 EVENTRACIONES2.4 APENDICITIS2.5 FSTULAS2.6 HEMORROIDES

3. RESULTADOS3.1 COLECISTECTOMA

3.2 HERNIOPLASTAS

3.3 EVENTROPLASTAS

3.4 APENDICECTOMIAS

3.5 FISTULECTOMIAS

3.6 HEMORROIDECTOMIAS

4. CONCLUSIONES

5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

INTRODUCCINDesde pocas antiguas cuando ha existido la necesidad de efectuar un procedimiento quirrgico, este se ha llevado en un lugar especial del rea de atencin mdica. Esta rea en la actualidad la conocemos como sala de operaciones, Bloque operatorio o simplemente el Quirfano.La ciruga es una de las reas ms importantes de la medicina y de la vida en general. Desde sus inicios a la actualidad, ha logrado entender y dominar la ruptura del equilibrio que provoca en el organismo humano. Desde hace 50 aos, la ciruga ha tenido un progreso enorme, que ha causado que el da de hoy, casi cualquier operacin sea posible.Con el avance de la tecnologa el cirujano ha tenido que implementar algunos procedimientos que se han constituido parte de la especialidad como la video ciruga, los procedimientos endoscopicos gastrointestinales y el uso de equipos de ultrasonido constituyen en la actualidad una realidad en la practica de ciruga general actualmente.Una de las operaciones que se mas se realizan en este hospital son las Colecistectomas laparoscpicas, es la tcnica de eleccin para el tratamiento de la colelitiasis sintomtica, as como para la mayor parte de las colecistitis agudas tratadas quirrgicamente en las primeras 48 horas. Es la tcnica laparoscpica ms realizada por los cirujanos generales como consecuencia de las ventajas q de las ventajas que ofrece el abordaje mnimamente invasivo.Otro tipo de operaciones que se realiza es le Apendiceptomia laparoscpica, es la tcnica de eleccin para el tratamiento de la apendicitis agudaTambin se realizan hernioplasta, dentro de su tratamiento, existen numerosas tcnicas de reparacin quirrgica, las ms utilizadas son las que utilizan prtesis con malla sinttica, ya que as se disminuye en gran nmero la tasa de recidivas.En el servicio de Ciruga del Hospital II Jorge Retegui Delgado; tenemos un gran nmero de intervenciones quirrgicas de distinta ndole, sobretodo de colecistectomas, hernioplastas, apendicectoma , eventroplastas, fistulectomas, hemorroidectomas por lo que es de vital importancia llevar un registro detallado de cada intervencin quirrgica, para as buscar aspectos que mejorar y evitar posibles complicaciones por el bien de nuestros pacientes.Lo que buscamos con este estudio estadstico, es que sirva de ayuda al servicio, para unificar criterios diagnsticos y teraputicos, para poder plasmarlos en una gua de prctica clnica.

MARCO TERICO1. COLECISTITIS CRONICA CALCULOSALa Colecistitis crnica Calculosa es la inflamacin de la vescula biliar durante un largo periodo, caracterizada por ataques repetidos de dolor abdominal de carcter agudo.La prevalencia de la Colecistitis Crnica Calculosa es afectada por muchos factores que incluyen la raza, sexo, etnicidad, edad, problemas mdicos, y fertilidad.En Estados Unidos, cerca de 20 millones de personas (10-20% de adultos) tienen clculos. Cada ao 1-3% de las personas desarrollan clculos y cerca de 1-3% de las personas llegan a ser sintomticas. Los latinos tienen un riesgo elevado de clculoLa litiasis biliar es la responsable de la mayor parte de la patologa asociada a la vescula y a la va biliar, si bien la mayora de las veces su presencia no causa sntomas y su diagnstico es accidental. Cuando aparecen sntomas derivados de la presencia de litiasis est indicada la realizacin de una colecistectoma.

La mayora de los casos de colecistitis son asintomticos, pero si la obstruccin es parcial o total, producir sintomatologa como dolor de tipo clico, dispepsias y otros, siendo necesario entonces instituir un manejo que puede ser sintomtico o quirrgico. En caso de que se decida un manejo mdico se deben tomar en cuenta las complicaciones de la colecistitis, las que son potencialmente mortales si no se detectan a tiempo.Los estudios de laboratorio no muestran hallazgos relevantes. La prueba diagnstica de eleccin es la ecografa abdominal, aunque los hallazgos tienen poco valor: la vescula es pequea, con engrosamientos difusos o circunscritos de la pared, con ecos fuertes en su interior. El tratamiento de eleccin es la colecistectoma laparoscpica en aquellos casos sintomticos.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICALa posicin del paciente: decbito dorsal con piernas cerradas (tcnica americana) o decbito dorsal con las piernas abiertas (tcnica francesa).

La posicin del equipo quirrgico: de acuerdo a la preferencia del cirujano, ste se ubicara a la izquierda del paciente (tcnica americana) y sus ayudantes a la derecha o entre las piernas (tcnica francesa) y los ayudantes uno a cada lado. Ambas tcnicas pueden realizarse con un slo ayudante.

Neumoperitoneo: para su realizacin existen dos posibilidades, la tcnica cerrada (con aguja de Veress) o la tcnica abierta (Hasson). Ambas son utilizadas indistintamente segn preferencias, si bien clsicamente se ha definido como ms segura la tcnica cerrada en un abdomen con cirugas previas, por la posibilidad de adherencias a la pared abdominal.

En estos casos tambin es vlido realizar la puncin con la aguja de Veress en sitios alejados de las cicatrices quirrgicas como por ejemplo la puncin en el hipocondrio izquierdo por debajo del reborde costal (punto de Palmer). Se aconseja regular el insuflador para que la presin intraabdominal no sobrepase la barrera de los 12 a 14 mm Hg.

La colocacin de trcares: Independientemente de la tcnica utilizada, se usan por lo general cuatro trocares: dos de 10 mm y dos de 5mm de dimetro. En la tcnica americana: el primer trocar o umbilical (10 mm), segundo trocar o epigstrico (10 mm), trocar medial (5 mm) por debajo del reborde costal derecho a nivel de la lnea medioclavicular y trocar lateral (5 mm) por arriba de la EIAS a nivel de la lnea axilar anterior. En la tcnica francesa el primer trocar de10 mm umbilical, segundo trocar de 10 mm a la izquierda del punto medio xifoumbilical, tercer trocar de 5 mmepigstrico y cuarto trocar de 5 mm, en el flanco derecho o fosa iliaca derecha.

Precauciones con el primer trocar: su introduccin no est exenta de riesgos y pese a traccionar de la pared abdominal puede haber lesin intestinal por adherencias a la pared y particularmente con la tcnica cerrada, lesin de grandesvasos. Se recomienda colocar el resto bajo visin directa.

La diseccin del pedculo vesicular: previo a comenzar la diseccin se recomienda efectuar una exploracin concntrica del abdomen. Luego con una pinza el operador presenta el fondo vesicular, para que el ayudante, a travs del trocar lateral, traccione el mismo hacia ceflico, luxando el hgado y exponiendo su cara inferior y la vescula. Con su mano izquierda, el cirujano toma el bacinete traccionndolo hacia fuera y abajo, logrando desplegar el tringulo de Calot para comenzar la diseccin del pedculo.

Esto puede variar de acuerdo a las tcnicas americana o francesa y la experiencia de cada equipo, siendo indistinto la toma del fondo o bacinete por cirujano o ayudante en un equipo entrenado. Se comienza liberando la hoja posterior que cubre la unin infundbulo-cstica, su cara quirrgica, para lo cual traccionamos del bacinete hacia la izquierda y arriba. Completado este tiempo, la diseccin sigue a la cara izquierda desplegando completamente el tringulo de Calot, hasta lograr identificar el conducto cstico en su unin con el bacinete. Este tiempo de diseccin es clave para evitar lesionar la va biliar. A su vez se expone la arteria cstica. Al finalizar la diseccin debe poder observarse parnquima heptico a travs del espacio entre al conducto y la arteria cstica (visin crtica de seguridad).

La colangiografia intraoperatoria (CIO): puede ser realizada en forma sistemtica o selectiva de acuerdo a la experienciadel equipo quirrgico. Se aconseja hacerla en forma dinmica (con arco en C) aunque puede realizarse con equiposestticos. Se efecta una cisticotoma parcial, previo clipado de la unin infundbulo-cstica. Existen distintas formas de realizar una CIO transcstica: con una pinza especial para colangiografa (pinza de Olsen) o directamente por el trocardel hipocondrio derecho o por puncin percutnea debajo del reborde costal lo ms vecina a la proyeccin del conducto cstico. En situaciones de duda anatmica puede realizarse la CIO mediante una puncin del fondo vesicular (Mirizzi, fstulas, etc.).

El clipado de los elementos del pedculo vesicular: Luego de realizada la CIO, se extrae el catter y se procede al cierre del conducto cstico mediante uno o dos clips de titanio por debajo de la cisticotoma. Existen otras alternativas como el cierre mediante un nudo o un lazo preformado (endoloop). Completado este gesto se efecta la seccin del mismo con tijera, evitando la utilizacin de energa. La arteria cstica es clipada con uno o dos clips de titanio y luego seccionada.

La diseccin del lecho vesicular: Se realiza con coagulacin monopolar conectada al hook o a la tijera. Para lograr una correcta exposicin del peritoneo vesicular que facilite su diseccin, es importante realizar fuerzas oponentes entre el bacinete y el fondo vesicular (traccin y contra-traccin). Finalizada la liberacin de la vescula de su lecho, se deber lavar cuidadosamente para chequear una correcta hemostasia.

La extraccin de la vescula: La misma puede realizarse por cualquiera de los trcares de 10 mm aunque generalmente se hace a travs del puerto umbilical. Con una pinza de adecuados dientes fin de asegurar una prensin firme, se toma la vescula por su extremo, sobre la seccin del cstico para su exteriorizacin. Puede darse la situacin, que por la magnitud del clculo sea necesario ampliar discretamente la apertura parietal para lograr la extraccin de la pieza sin que se rompa.

Finalizada la extraccin se recomienda suturar orificio a nivel del plano aponeurtico, especialmente en los casos en los que fue necesario su ampliacin para extraer los clculos y la vescula. Precauciones: con vescula rota, en las colecistectomas por colecistitis aguda y frente a la sospecha de una neoplasia, la extraccin debe realizarse introducida en una bolsa aislante.

2. HERNIASLas hernias de la pared abdominal se definen como la salida de una vscera de la cavidad abdominal en la que normalmente est contenida, por una falla de las estructuras de la pared o como la protrusin anormal de un rgano o porcin de tejido a travs de un orificio parieto-abdominal. Aproximadamente el 75% de ellas ocurre en la regin inguinal y se estima que el 25% de los hombres y el 2% de las mujeres desarrollara hernias inguinales en su vida.Todas las clasificaciones de las hernias de la pared abdominal son un tanto arbitrarias y artificiales y no hay un consenso entre cirujanos generales y especialistas en hernias, en el sistema preferido.

La clasificacin de las hernias se fundamenta en la consideracin de los siguientes aspectos: Clnico y Anatmico. La clasificacin clnica es solo presuncional ya que en ese momento es difcil hacer un diagnstico definitivo y solo se podr establecer, si es directa, indirecta o femoral; primaria o recurrente; complicada o no complicada. La clasificacin anatmica y el diagnstico definitivo se realizan durante el trans-operatorio. Existen diferentes clasificaciones que toman en cuenta la fisiopatologa de la hernia, condiciones anatmicas del orificio profundo y del piso del conducto inguinal, as como la posible tcnica de la reparacin.

3. APENDICITIS AGUDALa apendicitis aguda es la causa ms frecuente de dolor abdominal agudo que requiere ciruga. La literatura informa que afecta entre el 7 y el 12 % de la poblacin general a lo largo de la vida, y el riesgo global de sufrir apendicitis es del 8,6 % para los hombres y del 6,7 % para las mujeres en todos los grupos de edad (1-4). Esta patologa ocurre ms frecuentemente en la segunda y tercera dcada de la vida, con una edad pico a los 22 aos.Los primeros sntomas de este padecimiento pueden ser semejantes a los que se presentan en las enfermedades infecciosas, lo cual a menudo lleva al mdico general a equivocar el diagnstico. Cuando as sucede suelen prescribirse analgsicos y antibiticos que, lejos de resolver el problema, slo enmascaran la enfermedad durantTe dos o tres das; en ese lapso pueden desarrollarse abscesos, perforacin o peritonitis generalizada, complicaciones todas que suponen una gran morbilidad.En 70 a 80 % de los especimenes de apendicitis se observa apndice no roto, y perforacin en el 20-30 % restante. Del total, 1 % de los casos se relaciona con manifestaciones tardas, demoras o errores en el diagnstico y morbimortalidad creciente.APENDICEPTOMA LAPAROSCOPICAsta se realiza mediante una primera incisin de 10-12 mm efectuada a nivel umbilical en sentido radiado hacia las 6 horas o inmediatamente por debajo de ste en sentido transversal. A travs de esta incisin se coloca la aguja de Verres en forma perpendicular al plano de la piel, el cirujano diestro lo toma con la mano derecha mientras con la mano izquierda coge la pared abdominal elevndola hacia el cenit. El primer ayudante a su vez toma la pared abdominal del lado contralateral a la tomada por el cirujano, de sta manera la aguja podr ingresar a la cavidad abdominal sin lesionar alguna vscera.Una variante de esta tcnica consiste en coger con una pinza backhaus la aponeurosis expuesta a travs de la mencionada incisin y mediante la elevacin de dicha pinza se consigue movilizar la pared abdominal separndola de las vsceras y evitando as la lesin de ellas. En pacientes que han sido intervenidos anteriormente, en los que se presume presencia de adherencias, deber realizarse una tcnica abierta, es decir, el abordaje de la cavidad peritoneal en forma convencional a travs de esa pequea incisin, mediante una diseccin meticulosa de los planos aponeurtico y peritoneal, apertura del mismo y una vez colocado el primer trcar, colocacin de un punto en jareta a fin de ocluir el espacio restante de la apertura y por ende el escape del gas a insuflar. Instalacin del neumoperitoneo: Una vez colocada la aguja de Verres se procede a poner en funcionamiento el insuflador, teniendo cuidado en seguir las recomendaciones estndar para esta maniobra. La presin intraabdominal que seale el insuflador deber ser menor de 5 mmHg al inicio.Empezar la insuflacin con flujos bajos del orden de un litro por minuto, porque de lo contrario existe la posibilidad que aparezcan arritmias cardacas. Una vez establecido el neumoperitoneo podemos regular el flujo a niveles ms altos a fin de mantener la misma distensin, incluso cuando se pierda gas en forma importante durante la intervencin. Daremos por finalizada esta etapa cuando alcancemos una presin de 14 mmHg y el abdomen se encuentre difuso, simtrico y suficientemente distendido.Colocacin de trcares: La posicin de trcares deber basarse en el principio de triangulacin, es decir, los sitios de entrada de los instrumentos para la mano derecha e izquierda del cirujano debern ser la base del tringulo cuyo vrtice ser la zona del apndice. La ptica deber situarse entre los brazos, de esta manera los instrumentos pasados por sus respectivos trcares se tocarn las puntas a nivel del foco operatorio, stos formarn un ngulo y la ptica ser su bisectriz. As, existen una serie de variantes que sern comentadas a continuacin: T1: El primer trcar es insertado una vez que se ha obtenido el neumoperitoneo adecuado, se extrae la aguja de Verres, y es colocado inmediatamente por la misma incisin umbilical o sub umbilical. La tcnica consiste en sostener el trocar con la mano diestra, orientada perpendicularmente al plano de la piel, se introduce con una presin sostenida y mediante movimientos rotatorios de la mueca, de esta forma el trcar ir introducindose en forma paulatina dando tiempo a que una vez ingresado a cavidad abdominal funcione el mecanismo de seguridad. Sirve para la introduccin de la ptica en un primer momento, a fin de evaluar la cavidad abdominal y visualizar la colocacin de los trcares restantes.T2: El segundo trcar es colocado bajo visin laparoscpica a travs de T1. Sirve para introducir la ptica una vez iniciada la operacin, deber ser de 10 mm. Su ubicacin es variable, pudindose ubicar a nivel de: Punto de Mc Burney. De esta manera se puede acceder directamente hacia el ciego, logrando traccionar con una pinza atraumtica el mismo a fin de ubicar y traccionar a su vez el apndice. Asimismo, una vez concluido el procedimiento puede utilizarse dicha incisin para extraer una pieza operatoria voluminosa, ampliando su longitud, o para la colocacin de algn tipo de drenaje. Flanco derecho. Permite una mayor comodidad en cuanto no se encuentra muy cerca del apndice, permitiendo movimientos ms libres de los instrumentos introducidos por este trcar. La triangulacin obtenida es de mayor comodidad para el cirujano, pero la desventaja consiste en que se deja una cicatriz ms visible; si se optara por un drenaje, ste saldra por un lugar ms alejado del campo operatorio o en su defecto tendra que realizarse otra incisin adicional. Lnea media a mitad de distancia entre la cicatriz umbilical y el pubis. Se trata de una incisin que podra conllevar a mejores resultados estticos, ya que se realiza en el mismo sentido de la lnea media. A nivel del extremo superior izquierdo de la implantacin del vello pubiano. Lo que producira una cicatriz que sera cubierta por dicho vello, la desventaja es que se encuentra muy cerca de las estructuras de la regin inguinal y la vejiga, la presencia del espacio de Retzius dificulta la introduccin de los trcares, y el peritoneo en dicha zona es ms laxo y ms distensible dificultando la penetracin del trcar. Fosa ilaca izquierda. Debido a su lejana con los sitios de entrada de los otros trcares permitira una mayor comodidad para el manejo de la ptica.T3: Es colocado con la finalidad de pasar los instrumentos manejados con la mano izquierda del cirujano. Puede ser de 5 10 mm y su posicin tambin puede variar dependiendo de la posicin de los otros trcares a fin de lograr la triangulacin adecuada.T4: Es un trcar opcional que podr ser colocado a fin que el ayudante pueda ejercer maniobras que faciliten la diseccin de apndices en posiciones difciles, su ubicacin es variable y depender de la funcin que se le asigne. Una vez colocado el primer trcar, es posible realizar una laparoscopa diagnstica evidenciando cada una de la reas intraabdominales accesibles a la laparoscopa, ya sea para confirmar el diagnstico como para ubicar otras causas del cuadro doloroso, as podremos observar, en caso de una mujer, el tero y sus anexos, la vescula biliar, el intestino grueso y delgado, etc.Se explora el abdomen, en su totalidad, con atencin cuidadosa en la pelvis, sobretodo si se trata de una paciente mujer. Los sntomas indirectos de apendicitis aguda consisten en adherencias del epiplon en la regin apendicular, inflamacin cecal o presencia de lquido turbio en la pelvis. Los signos directos de inflamacin apendicular incipiente consisten en aumento de la inyeccin vascular de la serosa y engrosamiento de la pared, que puede ser muy sutil a la inspeccin visual.As mismo, es importante aprovechar la ventaja dada por la laparoscopa que nos permite acceder a toda la cavidad peritoneal, pudiendo as examinar cada uno de los cuadrantes abdominales a fin de determinar la existencia o concomitancia de otra patologa.Colocacin de nudo intracorpreo, de costo bajsmo, utiliza una seda 2/0 de aproximadamente 15 a 20 cm de longitud, la cual es pasada a travs de una abertura realizada en el meso adyacente a la base apendicular; se realiza un nudo intracorpreo con un par de pinzas de traccin laparoscpicas. Para realizar este procedimiento se requiere tener cierto entrenamiento en la confeccin de nudos dentro de la cavidad peritoneal.Colocacin de nudo extracorpreo, de bajo costo al igual que el anterior, el procedimiento es el mismo, salvo que se necesita un instrumento llamado bajanudos, que vendra a ser la proyeccin del dedo del cirujano a fin de realizar la contra traccin de uno de los cabos del nudo; la desventaja sera la posibilidad de desgarrar el meso debido a la manipulacin durante el ajuste del nudo.Electrocoagulacin con electrodo monopolar, deber realizarse inmediatamente antes que se una el meso al apndice ya que ah se encuentran los vasos de pequeo calibre, ramas terminales de la arteria apendicular, capaces de ser coagulada en forma segura por este tipo de electrodo; de lo contrario, si el cirujano coagula por fuera de esta unin corre el peligro de actuar sobre ramas apendiculares ms grandes o por la misma arteria principal,Electrocoagulacin bipolar, tericamente vendra a ser la de eleccin, ya que la potencia de su coagulacin nos asegura una buena hemostasia sobre la arteria apendicular y sus ramas. La base apendicular, al igual que el meso, tiene varias alternativas para su tratamiento. Ligadura intracorprea, al igual que el meso, con una seda 2/0; opcin de bajo costo. Ligadura extracorprea, la misma tcnica realizada para el meso.Autosutura, tipo endo GIA, un solo disparo. Esta opcin eleva el costo de la ciruga.Clips, colocados cuando la base es lo suficientemente delgada para que un clip pueda ocluirla, es sin embargo una opcin no muy segura ya que el clip puede removerse con cierta facilidad, no es recomendable.La salida de la pieza operatoria se realiza generalmente por el sitio donde se introdujo un trcar de 10 mm. Se recomienda su salida protegido en algn tipo de recipiente, ya sea bolsa prefabricada, guante acondicionado para tal efecto, o un preservativo estril.

4. EVENTRACIONESSe denomina eventracin, hernia ventral o hernia incisional a la protrusin subcutnea del contenido intraabdominal a travs de una zona debilitada de la pared abdominal o lumbar como consecuencia de una intervencin quirrgica, una brecha posterior a un traumatismo cerrado o una malformacin congnita. La misma se presenta en el postoperatorio de los pacientes sometidos a ciruga abdominal en un porcentaje que va del 3% al 13%.El contenido puede ser una vscera o epipln que se aloja en el tejido subcutneo dentro de un saco de tejido fibroso y restos del peritoneo. Etimolgicamente la palabra eventracin significa destruccin parcial de la pared y se diferencia de la hernia en que sta protruye a travs de orificios anatmicos. Los signos y sntomas de una eventracin son habitualmente dolor y tumor, cuyas dimensiones e intensidad son sumamente variables. Las pequeas son detectadas por el mdico durante el examen de rutina. El tamao aumenta en forma lenta y progresiva pudiendo en ocasiones adquirir un gran desarrollo, con la mayor parte del contenido abdominal en su interior. Se denomina "cambio de domicilio" cuando se ubican dentro de la bolsa de eventracin la mayor parte de las vsceras del abdomen. Sobre la superficie del saco se observa habitualmente la cicatriz quirrgica, generalmente ensanchada, mvil o fija, situada en la zona ms prominente. La piel es delgada y adherida al plano inferior y otras veces es atrfica.

Es necesario reconstruir la pared abdominal. Pueden exceptuarse las pequeas que no tienen anillo estrecho, que no aumentaron de tamao en varios aos, y que adems, no duelen ni molestan. La ciruga con utilizacin de una malla es la mayor utilizada en la actualidad, ha sido un avance importantsimo que se obtuvo en la eventroplasta cuando se incorpor una prtesis en la reparacin quirrgica. Est demostrado que una plstica ideal es aqulla que posibilita la colocacin de una prtesis en el plano subaponeurtico preperitoneal, libre de tensin y que exceda ampliamente el defecto. La presin intraabdominal ejercida sobre la malla permite una distribucin equitativa de la misma en una mayor superficie, contribuyendo a su fijacin en un plano ptimo (principio de Pascal). Tanto el abordaje por va convencional como por va laparoscpica pueden cumplir con este principio.

La malla o prtesis, de acuerdo al procedimiento quirrgico elegido, puede colocarse en el plano supra-aponeurtico, preperitoneal o intraperitoneal. La opcin utilizada determina el tipo de malla. El porcentaje de recidivas con tcnica sin prtesis era del 25% al 50%, al incorporarse una malla estos porcentajes disminuyeron a la mitad 12% al 24%.

Cuando la diseccin nos permite tener tejido para aislar la prtesis de las vsceras, es decir, que no halla posibilidad de contacto entre ambas, puede emplearse polipropileno (Prolene), en caso contrario, debemos utilizar politetra-fluoro-etileno expandido (Dualmesh).

Adems de extirpar la cicatriz previa en su totalidad, debemos movilizar los colgajos cutneos ampliamente de modo que permita ms adelante una fcil aproximacin; se extirpa el exceso de saco y los bordes de este plano se aproximan con sutura continua de Vycril, de no ser posible se deja abierto. En este punto, debe decidirse cual malla utilizar de acuerdo a lo comentado anteriormente.

A continuacin se liberan totalmente en forma longitudinal y lateral las vainas del msculo recto, los bordes de la aponeurosis se superponen de acuerdo a la tcnica elegida con sutura de Prolene, y si es necesario, se agregan incisiones de descarga para disminuir la tensin de las suturas.

La ubicacin de la malla debe ser de preferencia en el espacio preperitoneal, pero la diseccin necesaria para crear el espacio debe ser muy amplia, lo cual provoca destruccin de tejidos, microhematomas y zonas de despulimiento. Esto puede llevar a la formacin de hematomas, seromas e infeccin, causa principal de recidiva.

5. FISTULA ANALLa fstula anal es una enfermedad comn cuya incidencia es el doble en varones que en mujeres. El proceso infeccioso puede utilizar vas de propagacin adicionales aprovechando espacios anatmicos preexistentes, en especial el espacio interesfinteriano, que puede funcionar como distribuidor de la infeccin, tanto en sentido sagital como circular, lo cual da lugar a innumerables variables morfolgicas que definen la complejidad de las FA.Esta comunicacin se producira como consecuencia de la apertura hacia la piel, de un absceso o foco desupuracin que frecuentemente se origina en una glndula anal e inicialmente se ubica en el espacio interesfinteriano. Esta apertura puede producirse en forma espontnea o como consecuencia del drenaje quirrgico del absceso mencionado. La clasificacin de Parks es en la actualidad la ms utilizada para describir los tipos de fstula ms habitualesLa fistulectoma consiste en la extirpacin completa de la fstula; para ello se requiere la introduccin de un estilete por el orificio fistuloso secundario, pasndolo con presin muy leve, que permita. Aspecto final de una fistulotoma; fondo fistuloso en su sitio, el paso fcil del instrumento, hasta su salida por el orificio primario; en ningn momento debe de ser forzado, para evitar la creacin de trayectos falsos. En los casos en que no se puede identificar el orificio fistuloso primario, se puede instilar perxido de hidr- geno o leche por el orificio fistuloso secundario para identificar el primario. Se hace una incisin en la piel, de extremo a extremo de la fstula, siguiendo el trayecto fistuloso ya identificado por el estilete; se profundiza el corte con electrobistur, hasta extirpar por completo el trayecto fistuloso y as obtener una pieza que contiene el estilete an en su sitio.

6. HEMORROIDESLas hemorroides o almorranas, son consideradas como la patologa proctolgica ms frecuente. Su verdadera incidencia es ocultada, en parte, por el pudor de las personas afectadas para reconocer que portan hemorroides, puesto que esta condicin frecuentemente motiva risa. Adems, su real incidencia tambin es falseada por la ignorancia de los pacientes e incluso de los mdicos generales al atribuir cualquiera molestia anal a las hemorroides.La hemorroidectoma consiste en colocar al paciente en posicin de navaja abierta. Anestesia espinal. Dilatacin manual del conducto anal. Se visualiza la mucosa situada a unos 3 cm por encima de la lnea pectnea, por encima de los pedculos hemorroidales. Con dos pinzas triangulares de Pennington se tira de la mucosa y se exterioriza un prolapso que incluye las bases de dos pedculos del lado derecho. Se coloca una pinza por debajo de las pinzas triangulares de Pennington y se realiza una sutura corrida por debajo de sta, con material de Vicryl 00. Se secciona la mucosa redundante por encima de la pinza. Se retira la pinza y se contina, con la misma sutura, una sutura imbricada por encima de la herida. Este procedimiento se repite en la base del pedculo hemorroidal del lado izquierdo.

PRESENTACIN Y DISCUSIN DE RESULTADOS General:

VALORES ABSOLUTOSPORCENTAJES

COLECISTECTOMAS6829,3

HERNIOPLASTIAS9641,4

APENDICECTOMAS4117,7

EVENTROPLASTIAS166,9

FISTULECTOMAS73,0

HEMORROIDECTOMAS41,7

TOTAL232100

Durante el perodo de recoleccin de datos, se desarrollaron en el servicio 232 cirugas, de las cuales 41,4% fueron hernioplastas, en segundo lugar estuvieron las colecistectomas (29.3%); en tercer lugar las apendicectomas con 17,7%; posteriormente, las eventroplastas abdominales 6,9%, finalmente las fistulectomas en 3% y hemorroidectomas en 1,7%.

Colecistectomas

Sexo Las mujeres tienen mayor tendencia al desarrollo de litiasis vesicular respecto a los hombres en relacin 2:1. Con un nivel de evidencia IV

VALORES ABSOLUTOSPORCENTAJES

MASCULINO1217.9

FEMENINO5582.1

TOTAL67100.0

Segn nuestro estudio se encontr que el sexo femenino tiene 82.10 % de riesgo respecto al 17.90 % del sexo masculino de presentar colecistitis y colelitiasis, demostrando que concuerda con los datos revisados en diferentes bibliografas.

Antecedentes

AntecedentesNmeroPorcentaje

Si3856.86

No2943.14

TOTAL67100

Segn nuestro estudio solo en 56.86% presentaba antecedentes de importancia mientras que el 43.14% no presentaba ningn tipo de antecedente mdico o quirrgico.

Diagnstico CIE-10:

CDIGO CIE-10DIAGNSTICOSVALORES ABSOLUTOSPORCENTAJES

K80.0Colecistitis + Coledocolitiasis4059.7

K81.0Colecistitis aguda + colelitiasis.1217.9

K81.1Colecistitis Crnica Calculosa913.4

K80.2Colelitiasis sin colecistitis46.0

K80.5Colangitis + Coledocolitiasis11.5

D17.7Tumor de compartimiento digestivo11.5

TOTAL67100.0

Segn nuestro estudio, el cdigo ms utilizado fue K80.0 (colecistitis con coledocolitiasis) con una prevalencia de 59.7%; seguido de K80.5 (Colecistitis aguda + colelitiasis) con una prevalencia de 17.9%; posteriormente, K1.1 (colecistitis crnica calculosa) con 13,4%, K80.2 (colelitiasis sin colecistitis) con 6%, K80.5 (colangitis + coledocolitiasis) y finalmente D17.7 (tumor de compartimento digestivo) con una prevalencia de 1.5%.

CLCULO EN LA VSICULA BILIAR POR ECOSONOGRAFA.

Lito VesicularNmeroPorcentaje

Mltiples4180.39

nico2219.61

TOTAL63100

Se encontr Intraoperatorio en el interior de la vescula contenido litisico mltiple, en un 80.39% siendo el de mayor porcentaje, representando as 41 pacientes y nicos en un 19.61 % que representa a 22 pacientes.

TAMAO DE LA VESCULA BILIAR.

Tamao VBNmeroPorcentaje

Normal5082.35

Grande (AP)1011.76

Pequea35.88

TOTAL63100

Se encontr el tamao de la vescula biliar de mayor prevalencia fueron normales con 82.35 % seguidos de los de gran tamao con 11.76% y pequeo tamao 5.88%.

PAREDES DE LA VESCULA BILIAR.

Paredes VBNmeroPorcentaje

Engrosadas4066.67

Delgadas1827.45

Irregular55.88

TOTAL63100

Se encontr en el Intraoperatorio paredes de la vescula eran engrosadas en un 66.67 % que representa a 40 pacientes, delgadas a un 27.45 % que representa a 18 pacientes e irregulares 5.88 % representa 5 pacientes.

ANTIBIOTICOPROFILAXIS.

ATB ProfilaxisNmeroPorcentaje

Si4166.67

No2233.33

TOTAL63100

En colecistectoma laparoscpica no se recomienda el uso de antibitico profilaxis. Nivel de evidencia IB

ATB ProfilaxisNmeroPorcentaje

Cefazolina2868.3

Ceftriaxona1331.7

TOTAL41100.0

Segn nuestro estudio ms del 50% de pacientes se utiliz antibitico profilaxis, utilizndose como primera opcin cefazolina (68,3%), seguido por la ceftriaxona (31,7%).

COMPLICACIONESSegn nuestro estudio no hemos evidenciado complicaciones por colecistetomas durante su breve estancia post-operatorias.Complicaciones NumeroPorcentaje

ISO00

Sangrado Post- Quirrgico00

Pancreatitis00

Ninguna63100

TOTAL63100

TIEMPO OPERATORIO:

Duracin de la cirugaValor AbsolutoPorcentaje

Menos de 60 minutos46.3

De 60 a 120 minutos4977.8

Mayor de 120 minutos1015.9

Total63100.0

Hernioplastas

SEXO:

VALORES ABSOLUTOSPORCENTAJES

MASCULINO4243.8%

FEMENINO5456.3%

TOTAL96100.0%

Nuestro estudio determin que el sexo femenino fue ms representativo que el masculino, con un 56.3% (54), frente a un 43% (42), demostrando que concuerda con los datos tericos y la medicina basa en evidencia.

TIPO DE HERNIA:

HERNIOPLASTASVALORES ABSOLUTOSPORCENTAJES

UMBILICAL5052.1

INGUINAL DERECHA2222.9

INGUINAL IZQUIERDA77.3

INGUINAL BILATERAL44.2

EPIGSTRICA55.2

INGUINOESCROTAL33.1

LAPAROSCPICA55.2

TOTAL96100.0

En nuestro estudio, el tipo de hernia ms frecuente es la umbilical (52,1%); seguido de hernia inguinal derecha (22,9%); en tercer lugar, hernia inguinal izquierda (7,3%); posteriormente, hernia epigstrica (5.2%) y laparoscpica (5,2%). Como hernioplastas menos frecuentes, tenemos la hernia inguinal bilateral (4,2%), y finalmente la hernia inguinoescrotal (3,1%).

ANTECEDENTES:

Antecedentes Numero Porcentaje

Si5052.08

No4647.92

TOTAL96100.00

Segn nuestro estudio el 52% de pacientes present antecedentes mdicos de importancia mientras que el 48% no presentaba ningn tipo de antecedente mdico o quirrgico.

TIPOS DE ANTECEDENTES:

AntecedenteNumeroPorcentaje

DM2714

H.I. Contralateral816

HTA918

Otros 2652

TOTAL50100

Segn nuestro estudio el antecedente de otras patologas fue de mayor incidencia (52%), seguido de HTA (18%), y con un menor porcentaje; HI contralateral (16%) y DM2 (14%)

FACTORES DESENCADENANTES

Factores Desencadenantes NmeroPorcentaje

Si4647.92

No5052.08

Total96100

Nuestro estudio muestra que la presencia de antecedentes desencadenantes fue menor (48%).

FACTORES DESENCADENANTES:

Factores Desencadenantes Nmero Porcentaje

Esfuerzo (Act. Diaria)2930.21

Ant. Qx2323.96

Obesidad1515.63

Tos1616.67

Prolapso1313.54

TOTAL96100

Entre los Factores desencadenantes como en primer lugar con un 30% el esfuerzo en la actividad diaria esto concuerda con la ocupacin en este caso se relaciona con lo de obrero, seguida del antecedente quirrgico en un 24%, que tambin se encuentra como unos de los factores de riesgo en las hernias, en tercer lugar se encuentra la tos con un 17%, cuarto lugar la obesidad 16%, y finalmente se encuentra el prolapso con un 13%.

HERNIA ENCARCELADA:Hernia EncarceladaNmeroPorcentaje

Si11.04

No9598.96

TOTAL96100

En la totalidad de pacientes evaluados hemos encontrado que slo el 1% present hernia encarcelada (programacin de emergencia) y el 99% no presento.

TIPO DE ANESTESIA:

ANESTESIAVALORES ABSOLUTOSPORCENTAJE

ANESTESIA RAQUDEA9295.8

ANESTESIA GENERAL44.2

TOTAL96100.0

Es este caso observamos que el un 95.8% de todos los pacientes fueron intervenidos con anestesia raqudea, empiezan teniendo el efecto anestsico despus de los 10 minutos de colocada la anestesia.

ANTIBIOTICOS: ATB ProfilaxisNmeroPorcentaje

Si3435.42

No6264.58

TOTAL96100

De todos los pacientes el 65% no necesito de antibitico en su hernioplasta, sin embargo el 35% necesito de antibitico, segn criterio del cirujano.

TIPO DE ANTIBIOTICO:

ATB ProfilaxisNumeroPorcentaje

Cefazolina2264.71

Ceftriaxona1235.29

TOTAL34100

El antibitico ms utilizado en hernias es la cefazolina en un 65%, siendo est una cefalosporina de 1 era generacin donde tiene mayor espectro hacia gram positivos, mientras que un 25% utiliz ceftriaxona, cefalosporina de 3 era generacin siendo su amplio espectro hacia gram (-).

SUTURA PIEL: Sutura: PielNmeroPorcentaje

Nylon7376.04

Seda Negra1313.54

Vycril1010.42

TOTAL96100

En nuestro estudio el material de sutura mas utilizado fue el nylon (76%), seguido de Seda Negra (14%), y finalmente vicryl (10%).

Eventroplastas

Edad:Dentro de nuestro estudio realizado la edad media de los pacientes intervenidos de eventroplastas fue 43,8 aos.Sexo:

SEXOVALORES ABSOLUTOSPORCENTAJES

MASCULINO16.7

FEMENINO1493.3

TOTAL15100.0

Segn el estudio realizado, fueron 14 pacientes del sexo femenino, que representa el 81,82 %; en comparacin con 1 paciente de sexo masculino, que representa el 6,7% de todas las eventroplastas realizadas; esto concuerda con la literatura que el sexo femenino es predominante en esta patologa.

Ocupacin:

OcupacionNumeroPorcentaje

Ama de Casa954.55

Jubilado19.09

Docente218.18

Obrero318.18

TOTAL15100

Por ser el sexo femenino el ms frecuente en el presente estudio, la ocupacin que predomino fue ama de casa, ya que de las 915 pacientes, 9 de ellas eran amas de casa, lo cual representa el 54.55% del total de la poblacin en estudio.

Factores desencadenantes:

Factores desencadenatesNumeroPorcentaje

Si1172.73

No427.27

TOTAL15100

Dentro de los factores desencadenantes que intervienen en la formacin de una eventracin, lo que ms predomin fue la obesidad, que estuvo presente en 11 pacientes, lo cual representa el 72,73% de los pacientes intervenidos de eventroplasta.

Localizacin:

LocalizacinNumeroPorcentaje

Abdominal1272.73

Lumbar19.09

Hipogastrio19.09

Inguinal Ind19.09

TOTAL15100

En la gran mayora de pacientes la localizacin de la eventracin fue abdominal (12), que representa el 72,73 % del total, hay que distinguirla de las dems localizaciones como son lumbar, hipogastrio o regin inguinal.

Dolor:

Presencia de DolorNumeroPorcentaje

Niega536.36

Dolor Leve854.55

Dolor Moderada29.09

TOTAL15100

El dolor es un sntoma principal de la eventracin y es importante valorarlo, ya que ocasiona incomodidad y disminuye la calidad de vida del paciente con eventracin; en este estudio se observa 08 pacientes de un total de 15, referan dolor leve; el cual representa 54,55 % del total.

Antibitico profilaxis:

ATB ProfilaxisNumeroPorcentaje

Si1398

No122

TOTAL15100

El 98% de las eventraciones se utiliz antibitico profilaxis, esto difiere dela literatura en general, en la cual no se recomienda antibitico profilaxis.

ATB ProfilaxisNumeroPorcentaje

Cefazolina1397

Ceftriaxona23

TOTAL15100

El antibitico ms utilizado en la profilaxis fue la cefazolina, en un 97% de las intervenciones.

Complicaciones:

Complicaciones NumeroPorcentaje

No1181.82

Si418.18

TOTAL15100

En 4 pacientes se presentaron complicaciones, lo cual representa el 18,18%, en ambas la complicacin fue el seroma.

Tiempo Operatorio:El tiempo operatorio promedio de las eventroplastas estimado es 01hr 56 min.

Apendicectomas

DISTRIBUCIN SEGN SEXO: SEXOVALORES ABSOLUTOSPORCENTAJE

MASCULINO2151.2

FEMENINO2048.8

TOTAL41100.0

En las apendicectomas realizadas en el Servicio de ciruga, no existe diferencia en la distribucin de ambos sexos, puesto que en sexo masculino fue 51% y en sexo femenino fue 49%.

DISTRIBUCIN SEGN EL TIPO DE CIRUGA.

TIPO DE CIRUGAVALORES ABSOLUTOSPORCENTAJE

APENDICECTOMA ABIERTAS3892.7

APENDICECTOMA LAPARASCPICAS37.3

TOTAL41100.0

En las apendicectomas realizadas en el Servicio de ciruga, existen dos tipos, las apendicectomas abiertas y las apendicectomas laparoscpicas. Las apendicectomas abiertas es el tipo de ciruga convencional, siendo el 92,7% y las apendicectomas laparoscpicas es la tcnica menos frecuente.

CIRUGA PROGRAMADA O CIRUGA DE EMERGENCIA?

EMERGENCIA VS PROGRAMADAVALORES ABSOLUTOSPORCENTAJE

CIRUGA PROGRAMADA37.3

CIRUGA DE EMERGENCIA3892.7

TOTAL41100.0

Con estos datos comprobamos que, las apendicectomas son las cirugas de emergencias por eleccin en el Servicio, su forma de ingreso es del 92,7% por emergencia y 7,3% de forma programada.

Ocupacin:

OcupacionNumeroPorcentaje

Ama de Casa1318.18

Jubilado19.09

Docente2254.55

Obrero518.18

TOTAL41100

Por ser el sexo masculino el ms frecuente en el presente estudio, la ocupacin que predomino fue docente, ya que de los 41 pacientes, 22 de ellos eran docentes, lo cual representa el 54.55% del total de la poblacin en estudio.

Factores desencadenantes:

Factores desencadenatesNumeroPorcentaje

Si3772.73

No427.27

TOTAL41100

Dentro de los factores desencadenantes que intervienen en la formacin de una apendicitis, lo que ms predomin fue la ingesta de grasa, que estuvo presente en 137 pacientes, lo cual representa el 72,73% de los pacientes intervenidos de apendicectoma.

Localizacin:

Retrocecal

LocalizacinNumeroPorcentaje

Retrocecal3172.73

Paracecal109.09

TOTAL41100

En la gran mayora de pacientes la localizacin de la apendicectoma fue retrocecal (31), que representa el 72,73 % del total, hay que distinguirla de las dems localizaciones como paracecal y otras.

Dolor:

Presencia de DolorNumeroPorcentaje

Niega136.36

Dolor Leve59.09

Dolor Moderado3554.55

TOTAL41100

El dolor es un sntoma principal de la apendicitis y es importante valorarlo, ya que ocasiona incomodidad y disminuye la calidad de vida del paciente con apendicitis; en este estudio se observa 35 pacientes de un total de 41, referan dolor moderado; el cual representa 54,55 % del total.

Antibitico profilaxis:

ATB ProfilaxisNumeroPorcentaje

Si3590.91%

No69.09%

TOTAL41100

El 90.91% de las apendicectomias se utiliz antibitico profilaxis.

ATB ProfilaxisNumeroPorcentaje

Cefazolina3591

Cipro-Metro69

TOTAL41100

El antibitico ms utilizado en la profilaxis fue la cefazolina, en un 91% de las intervenciones.

Complicaciones:

Complicaciones NumeroPorcentaje

No3181.82

Si1018.18

TOTAL41100

En 10 pacientes se presentaron complicaciones, lo cual representa el 18,18%, en ambas la complicacin fue el seroma.

Tiempo Operatorio:El tiempo operatorio promedio de las apendicectomias estimado es 40 min.

Edad:Dentro de nuestro estudio realizado la edad media de los pacientes intervenidos de eventroplastas fue 43,8 aos.

Hemorroidectomas

DISTRIBUCIN SEGN SEXO:

SEXOVALORES ABSOLUTOSPORCENTAJES

MASCULINO250.0

FEMENINO250.0

TOTAL450.0

La distribucin es indiferente puesto que no hay diferencia en la frecuencia de distribucin en ambos sexos.

Fistulectomas

DISTRIBUCIN SEGN SEXO:

SEXOVALORES ABSOLUTOSPORCENTAJES

MASCULINO685.7

FEMENINO114.3

TOTAL7100.0

La distribucin segn sexo de las fistulectomas en el servicio fue: 85,7% en sexo masculino; 14,3% en sexo femenino.

BIBLIOGRAFA

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