UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA

ALUMNAS:

MACEDO RAMIREZ, YVON

RIOS GONZALES, HELEN

DOCENTE: DRA. JAVE MORALES, BELSY

DR. LEIVA GOICOCHEA, JUAN

CURSO: MEDICINA II

CICLO: VIII

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

Fecha: 23/09/2015 Anamnesis: Mixta, confiable.

Hora: 9:30 am

1. FILIACIÓN:

• Nombres y Apellidos: Cueva Vizconde ,José Luis

• Edad: 64 años

• Género: Masculino

• Etnia: Mestizo

• Estado Civil: Soltero

• Religión: Evangélico.

• Grado de Instrucción: Secundaria Incompleta.

• Ocupación: Mecánico

• Fecha y lugar de nacimiento:18/04/60

• Procedencia: Casa Grande

• Domicilio: 22 de febrero 1820 .La Esperanza

• Fecha de Ingreso Hospital : 30/09/15

• Fecha de Ingreso Servicio :30/09/15

• Persona Responsable: Angélica Cabanillas Vizconde (hermana)

2. PERFIL DEL PACIENTE:

Paciente nació en la Localidad de Casagrande, es el mayor de 7 hermanos, acompañado de sus padres, con los cuales refiere que mantuvo buenas relaciones interpersonales .Define su niñez como tranquila y feliz a pesar de la precariedad económica en la que vivían. Realizo sus estudios secundarios hasta el 3er año, disponiéndose a trabajar para apoyar el sustento familiar, como mecánico en un taller de unos primos. Luego empezó a trabajar a la edad de 32 años como mecánico del Hospital Regional Docente de Trujillo , mismo lugar , donde conoció a su expareja , con la cual empezaron a convivir el año siguiente .Tuvieron un hijo el siguiente año , el cual falleció a la edad de 1año y 5 meses de Leucemia. Este trágico desenlace, causo grande depresión en ambos, a tal magnitud de separarse a los 8 meses de la muerte de su hijo. Regreso el paciente a vivir con su madre en Casagrande. El paciente se sumergió en una profunda nostalgia y cayó en el alcoholismo, con el cual vivió durante 30 años. .La inestabilidad emocional que presentaba hizo que el paciente no pudiera rehacer su vida sentimental denuevo .Hace 4 años, muere su madre, razón por la cual vuelve a caer en depresión, decide seguir los consejos de sus hermanas y estuvo recibiendo terapia psicológica durante 1 año. Hace 2 años ingresa a la iglesia evangélica a la cual acudían sus hermanas y hace 7 meses dejo el alcohol. Ante la enfermedad, paciente ha presentado mayor depresión. Por la soledad .Actualmente solo recibe el apoyo de su hermana que lo ingreso al Hospital .Lo que mantiene Buenas Relaciones Interpersonales.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:

Dolor Abdominal

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T. E: 8 meses Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo.

Paciente diagnosticado con DM tipo 2 hace 6 meses; mediante la toma de glicemia en ayunas con valores mayores de 126mg/dl en dos veces. En tratamiento regular con Glimepirida 4mg, 3tab c/ Almuerzo.

8meses antes de la entrevista: Paciente encontrándose trabajando en el HRDT en la área de mantenimiento, presenta dolor abdominal tipo cólico a nivel de cuadrante superior derecho de intensidad 4/10 en la escala de EVA, que aumentaba en posición de decúbito dorsal y disminuye con la posición sedente, no irradiado, sin fiebre o escalofríos; para lo cual se automedica con Hepabionta y analgésicos, remitiéndose el dolor durante 4 días.

7 meses y 25 días antes de la entrevista; Paciente refiere reaparición del dolor abdominal tipo cólico a nivel del cuadrante superior derecho con las características mencionadas anteriormente añadiéndose sensación de alza térmica y escalofríos. Motivo por el cual acude a clínica particular, donde se le indica dieta baja en grasas y se le prohíbe la ingesta de alcohol ante resultados de Ecografía Abdominal y Endoscopia realizados, además consume hepabionta para disminuir sus molestias, refiriendo así mismo que de esta manera encontraba mejoría.

5 meses antes de la entrevista: .El dolor a nivel del cuadrante superior derecho, tipo cólico que apareció ante la ingesta de comidas copiosas, en una escala de EVA de 5/10, no irradiado, que empeora con la posición en decúbito dorsal ,disminuye cuando el paciente se sienta y se automedica con hepabionta. Además presenta sensación de alza térmica y diaforesis, motivo por el cual se automedica con paracetamol. El paciente refiere que encontró mejoría tras la ingesta de los medicamentos.

3 meses antes de la entrevista: el dolor tipo cólico en el cuadrante superior derecho se encuentra en una escala de EVA de 6/10, no irradiado, que se agrava a la posición decúbito dorsal, y disminuye cuando el paciente se sienta, además presentaba dificultad para la deambulación por lo que tuvo que apoyarse a la pared para caminar. Motivo por el cual decide continuar tomando hepabionta en una frecuencia al día de cinco veces. Refiriendo así mismo que este medicamento atenuaba sus molestias.

2 meses antes de la entrevista: A pesar que había consumido 5 veces al día hepabionta encontrando mejoría del dolor abdominal, aparece distención abdominal (++/+++), asimismo alta sensación de alza termina y diaforesis. Por lo que decide auotomedicarse con paracetamol, posteriormente refiere que dicha sensación de alza térmica disminuyó.

7 días antes de la entrevista. Paciente refiere que estando en su trabajo, presenta el dolor abdominal a nivel del cuadrante superior derecho de tipo

cólico, en intensidad 8/10 en la escala de EVA, el cual aumentaba en posición decúbito dorsal y disminuye en posición sedente, no irradiado, con fiebre 40ºC y escalofríos, se automedica con Hepabionta y paracetamol, sin embargo, el dolor no cede de inmediato, más si de forma progresiva. Refiere además notar “ojos amarillentos”; y presentó diarreas que le duraron 3 días, estas fueron de consistencia liquida, amarillentas. 3 días antes de la entrevista: El dolor abdominal a nivel en cuadrante superior derecho aumenta de intensidad a 9/10 en la escala de EVA, el cual se agrava en posición decúbito dorsal y disminuye en posición sedente, no irradiado, con fiebre y escalofríos, sin diarrea ni vómitos, Motivo por el cual, acude al servicio de Urgencias del HVLE, donde el dolor disminuye postadministracion de analgésicos. Le realizan Ecografía Abdominal, el cual informa: Hepatomegalia, con hígado multinodular. Se le da orden para hospitalización.

2 días antes de la entrevista, Paciente en hospitalización, refiere que el dolor a nivel del cuadrante superior derecho disminuye a intensidad de 4/10 en la escala de EVA, el cual aumentaba en posición decúbito dorsal y disminuye en posición sedente, no irradiado .Además tinte ictérico, se presenta ya a nivel de mucosa bucal y lecho ungueales .Paciente presenta dificultad para conciliar el sueño en posición decúbito dorsal por ello adopta por dormir sentado, de tal modo que sus horas de sueño disminuyen de 8 horas a 4 horas.

1 día antes de la entrevista: Paciente refiere que el dolor a nivel de cuadrante superior derecho aumenta a intensidad de 5/10, no irradiado, no se asociado a fiebre ni escalofríos ni vómitos. El dolor disminuía en posición sedente y aumenta en posición de decúbito dorsal .El sueño del paciente disminuye de 4 a 2 horas. Además se le solicita perfil hepático y otras pruebas biogenéticas.

Día de la entrevista Paciente refiere que dolor a nivel de cuadrante superior derecho disminuye a intensidad de 2 /10 lo que le permitía adoptar la posición decúbito dorsal preferencial .Paciente, sin apetito, ansioso por conocer su actual estado de salud. Además le solicitan una TAC, por resultado de la EcoAbdominal.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

-Apetito: Disminuido

-Sed: Disminuida (2 vasos de agua/ día)

-Deposiciones: ninguna desde hace 2 días

-Diuresis: aumentada (800 ml/ 24 horas)

-Sueño: Disminuido (4 horas/ día)

5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

A. Enfermedades previas: Diabetes mellitus hace 6 meses. Mediante la toma de glicemia en

ayunas con valores mayores de 126mg/dl en dos veces. En tratamiento regular Glimepirida 4mg, 3tab c/ Almuerzo

Niega Hipertensión arterial, Asma, Tuberculosis Pulmonar, Enfermedades de Transmisión sexual.

Antecedente de Obesidad Mórbida con IMC :41 hace 2 años. Ceguera del Ojo Izquierdo por trauma hace 5 años

B. Hospitalizaciones previas: Hace 1 semana: en el Hospital de Chocope ya que evidencian en

la radiografía de tórax un patrón de panal de abejas.

C. Intervenciones quirúrgicas: D. Eliminación de Parásitos: Niega eliminación de parásitos.E. Accidentes y Secuelas: Niega accidentes.F. Vacunaciones, sueros y transfusiones: Presenta vacunaciones de

hepatitis B Niega transfusiones de sangre., ni tetáno.

G. Última radiografía de pulmones: H. Último control oftalmológico: No realizado I. Alergia a medicamentos: Desconoce tener alguna alergia a

medicamentos, alimentos, inhalatoria o cutáneaJ. Medicina de consumo: Metformina 880 gr c/24 horas.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Falleció hace 14 años de Infarto Agudo de Miocardio. Madre: falleció hace 4 años de Cáncer de cuello uterino.Hermanos: sin antecedentes patológicos.

REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

7. REVISIONES POR APARATOS Y SISTEMAS:General: Paciente refiere astenia; pérdida de peso 5kg aproximadamente en los últimos 6 meses, disminución del apetito, refiere fatiga, niega fiebre, niega escalofríos, niega diaforesis. Refiere disminución de la sed.

Piel y Anexos: Niega sequedad, niega cambios de coloración, niega equimosis, niega prurito, niega erupciones, niega petequias, niega seborrea.

Sistema piloso: Niega caída de cabello, niega sequedad, fragilidad e hipertricosis. Uñas: Niega fragilidad, niega deformación.

Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar localizada o generalizada.

Celular subcutáneo: Niega edema en miembros inferiores.

Cabeza: Niega cefalea y traumatismos.

Ojos: Niega disminución de la agudeza visual .Niega enrojecimiento, dolor, inflamación, diplopía, escotomas, lagrimeo.

Oídos: Niega dolor, secreciones ni zumbidos.

Nariz: Niega secreciones y estornudos. Niega epistaxis, obstrucción o prurito.

Boca: refiere sequedad de mucosas y lengua. . Niega dolor, infección y úlceras, niega gingivitis.

Faringe-Laringe: Niega estridor laríngeo, refiere disfagia.

Cuello: Niega rigidez, bocio, tumoraciones.

Respiratorio: Refiere tos seca, refiere disnea, niega hemoptisis, niega cianosis, niega asma.

Cardiovascular: Niega hipertensión. Niega palpitaciones, niega claudicación, niega flebitis, niega trastornos en venas y arterias. Niega Insuficiencia cardiaca.

Gastrointestinal: Niega dolor abdominal. Refiere estreñimiento, niega ictericia, niega hepatitis. Niega vómitos náuseas y diarrea. Niega regurgitación, niega hematemesis, prurito anal, sangrado rectal y melena. Niega empleo de laxantes.

Urinario: Niega dolor lumbar. Niega hematuria, no nicturia, no disuria. Niega coluria, incontinencia e infecciones.

Genitales: Niega secreciones, niega infecciones de transmisión sexual.

Músculo-esquelético: Refiere rigidez, artralgias en miembros superiores e inferiores, niega inflamación.

Sistema Nervioso: niega mareos, niega convulsiones, síncope, temblor, parálisis ni alteración de la coordinación.

Emocional: Refiere ansiedad. Refiere pensamientos suicidas, dificultades para el sueño.

II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL

SIGNOS VITALES

Temperatura axilar: 36,5 ºC Pulso: 88 pulsaciones/min Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/min Presión arterial: 120/80 mmHg

Somatometría:

Peso: 74.0 kg Talla: 1,60 m

APRECIACION GENERAL:

Paciente que aparenta su edad cronológica, ventilando espontáneamente. Se presenta crónicamente enfermo, ictérico (++/+++). Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito dorsal preferencial, regular estado general, aparente regular estado nutricional, no signos de dificultad respiratoria, piel seca, no halitosis, vestido y hábitos de higiene conservados, lenguaje claro y coherente, presenta facie ictérica. Portador vía periférica en brazo izquierdo.

PIEL:

Inspección: tinte amarillento, humedad disminuida, palidez (++/+++), uniforme, aspecto liso, textura gruesa, turgencia disminuida, presenta dos cicatrices de quemadura por soldadura en la cara anterior del antebrazo izquierdo a la altura de la flexura del codo, ambas a la misma altura separadas por 3 cm, aproximadamente de 1 cm de tamaño aproximadamente cada una, de forma circulares, no se evidencia úlceras, no presenta nódulos.

UÑAS:

Inspección:

- De las manos: Transparentes, placa ungueal lisa, lecho ungueal pálido, forma convexa, simétricas, bordes laterales suaves y redondeados regular estado de higiene, largas. No presencia de estrías, deformaciones, ni lesiones.

- De los pies: Color amarillentas, forma convexa, simétricas, con onicodistrofia en ambos pies.

Palpación: Duras, llenado capilar menor de 2 segundos. No dolor a la palpación.

SISTEMA PILOSO:

Inspección: cabello de color negro, el vello corporal de distribución adecuada según género.

Palpación: Cabello seco, grueso, de buena implantación.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Aumentado de manera generalizada con predominio abdominal. No presenta celulitis, ni tumores, no presencia de edemas.

SISTEMA LINFÁTICO:No se palpan adenopatías a la palpación de ganglios cervicales anterior posterior, submaxilares, sub-mentonianos, pre-auriculares, post-auriculares, occipitales. No se realizó palpación de ganglios inguinales.

2. EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

Cráneo

Inspección: Normocéfalo, simétrico. No se observa cicatrices u otras lesiones.

Palpación: Superficie lisa, sin lesiones ni tumoraciones, indolora a la palpación.

Cara: Redonda, fascie ictérica (++/+++). Movimientos faciales coordinados. OjosSimétricos, movimientos conservados, no estrabismo, no exoftalmos.

Párpados: Movilidad conservada, hendidura palpebral simétrica, no dolorosos a la palpación, pestañas de moderada cantidad. No ptosis.

Cejas: De moderada cantidad, distribución homogénea. Pestañas: De moderada cantidad, cortas, dirigidas hacia fuera y

delgadas.

Conjuntivas: o Bulbar:Transparente, no se observan lesiones.o Tarsal:Rosada, no se observan lesiones.

Córnea: Ojo derecho: Íntegra, transparente.Ojo izquierdo: opaca, con opacidad blanquecina

Escleras: amarillentas Pupilas:

Ojo derecho: Circular, de 4 mm de tamaño aproximadamente, reflejo fotomotor y de acomodación conservados.Ojo izquierdo: pupila no visible.

Campos visuales: Ojo derecho: conservado Ojo izquierdo: ausente.

Agudeza visual: Ojo derecho: 40/20 Ojo izquierdo: Ceguera total

Fondo de ojo: No se realizó.

NarizEn posición central recta, simétrica, piramidal, no presenta depresiones o elevaciones. Narinas se presentan amplias, ovales, simétricas. Mucosa nasal: húmeda y de color rosa pálido. Ausencia de congestión, hemorragias y secreciones. Fosas nasales permeables. Senos maxilares y frontal sin dolor a la palpación y percusión.

Oídos

Conservan su forma y tamaño característico, con buena higiene. Mantienen el mismo color que la piel de cara, simétricos, son firmes y móviles, no presentan lesiones o deformaciones, no dolor a la palpación pre auricular y mastoidea. Lóbulos sin masas, lesiones ni dolor a la palpación. Canal auditivo externo no presenta secreciones, cuerpos extraños u olores característicos. Al examen de susurro: hipoacusia en el oído derecho.

Boca

Labios: Delgados, mantienen simetría en reposo, no elevación de la comisura derecha, hay borramiento del surco nasolabial al movimiento, mantienen un color rosa pálidos y secos, de superficie lisa, no lesiones.

Dientes: Arcos dentarios completos, Buen estado de higiene. Mucosa y Encías: Mucosa bucal de color amarillento (+/+++), seca, no

presencia de lesiones. Encías de bordes definidos, no presencia de hemorragias e inflamación, no gingivorragia.

Lengua: Dorso es de color rosado pálido se observa V lingual, no presenta lesiones, tumoraciones. Cara ventral sin lesiones, frenillo de posición central, se observan venas linguales profundas.

Amígdalas de tamaño normal y color rosado, no presentan agrandamiento, enrojecimiento, exudado, ni ulceraciones. Movimiento conservado del paladar blando. Sin inflamación

CUELLO:

Simétrico de forma cilíndrica, corto y ancho. No masas, bandas ni pliegues cutáneos, no presenta cicatrices. Sin molestias al movimiento ni rigidez. No dolor a la palpación. Piel de características similares al resto del cuerpo.

Tráquea: Ubicada en la línea media, se moviliza con la deglución. Tiroides: No palpable, no se aprecian tumoraciones, cartílago tiroides

se moviliza con la deglución. Vasos: Se palpa latido carotídeo por debajo del ángulo mandibular,

rítmico, de gran amplitud, sincrónico con R1, regular, no se auscultan soplos. No presenta ingurgitación yugular.

TÓRAX Y PULMONES: PARED TORACICA: A LA INSPECCION: Tórax simétrico, con diámetro anteroposterior

menor que diámetro transverso .Clavículas visibles , esternón plano respecto a la parrilla costal y con escasa cantidad de tejido recubriéndolo , ambos hemitorax simétricos.

A LA PALPACION: No dolor

Aparato respiratorio Inspección: Inspección: Presenta movimientos respiratorios rítmicos,

de amplitud aumentada, con una frecuencia respiratoria en reposo de 20 respiraciones / minuto.

Palpación: No dolor a la palpación. Expansión torácica conservada. Frémito vocal normal de acuerdo a la ubicación es mayor en la zona central de la tráquea, zona interescapular y bronquios mayores.

Percusión: Hemitórax posterior izquierdo y derecho resonantes. Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos

pulmonares , ruido bronquial a nivel de tráquea conservado, ausencia de ruidos adventicios.

CARDIOVASCULAR:

1. Región Precordial: Inspección: Choque de punta no visible. No se observa pulsaciones,

ondas o elevaciones en el área precordial. No hay presencia de deformaciones o depresiones.

Palpación: No se palpa choque de punta. No presencia de frémito, ondas y elevaciones en área precordial.

Percusión: Matidez en área cardiaca, desde la 2da costilla a la 5ta costilla.

Auscultación: se ausculta ruidos cardiacos R1 Y R2, R1 de mayor duración e intensidad que R2, se escucha nítidamente en foco mitral. R2 de menor duración que R1 y se escucha nítidamente en foco pulmonar. No ruidos cardiacos sobreañadidos: no roce pericárdico, no ruido de galope, no se escucha R3 Y R4.

2. Región Epigástrica: Latido aórtico no palpable ni auscultable. No latidos adicionales.

3. Arterias: 88 pulsaciones por minuto en Arteria radial, rítmico. Amplitud grado 2 o esperado, simétrico, sincrónico. Se encontró pulso carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo y pedio. No ruidos arteriales patológicos. Las paredes arteriales mantienen su elasticidad.

4. Venas: De los miembros superiores: notorias en cara dorsal de manos. De los miembros inferiores: poco notorias en sus caras lateral y medial. De la pared abdominal: no hay circulación colateral, venas superficiales visibles, no distensión venosa, no flebitis.

ABDOMEN:

Inspección: distendido (+/+++), simétrico, con coloración de la piel acorde al resto del cuerpo. No presenta patrones venosos superficiales, ni movimientos peristálticos visibles en la superficie. Ombligo de localización central, invertido, sin signos de inflamación ni tumefacción. No se aprecian masas, protrusiones, hernias, ni cicatrices.

Auscultación: Presenta ruidos hidroaereos con una frecuencia de 35 por minuto (normales). No se auscultan borborigmos, soplos de las arterias renales, aorta.

Percusión: Timpanismo normal en cámara gástrica. Matidez hepática desde el quinto espacio intercostal hasta 6 cm por debajo del reborde costal a nivel de la línea medio clavicular. Se encuentra matidez desplazable.

Palpación: A la palpación superficial, abdomen blando, depresible.A la palpación profunda presencia de dolor en cuadrante superior derecho, se palpa borde inferior hepático a 6 cm debajo del reborde costal a nivel de la línea medioclavicular de superficie dura. Perímetro abdominal de 100 cm.

ANO Y RECTO:

No evaluados.

GENITO URINARIO:

No evaluados

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES:Columna Vertebral: No se observan alteraciones en las curvaturas, no dolor a la palpación. Amplitud de movimiento cervical y dorsolumbar conservada. Extremidades: Superiores: Simétricas, con desarrollo muscular disminuido .Fuerza muscular disminuida (4/5) .No dolor a la palpación.Inferiores: Conformación normal, simétricas, con mal desarrollo muscular. Fuerza muscular disminuida (4/5) .No dolor a la palpación,

Articulaciones: Conservan su estructura característica, movimientos disminuidos, no dolor a la palpación.

SISTEMA NERVIOSO Conciencia: Paciente en estado de alerta, orientado en tiempo,

espacio y persona. Actitud: Paciente en decúbito dorsal preferente. Motilidad activa: Fuerza muscular disminuida. Motilidad pasiva: Tono muscular disminuido. Bipedestación: No se realizó Romberg. Lenguaje: Emisión de palabras, fluidas, comprensibles y coherentes. Función Sensitiva: Función Sensitiva:

o Sensibilidad superficial: Táctil conservada y termoalgesia conservada.

o Sensibilidad profunda: Dolorosa conservada, batiestesia conservada, barognosia conservada y barestesia conservada.

Signos Meníngeos: No presenta

Función Nerviosa Superior: Comprende las palabras, obedece órdenes, atención conservada durante la entrevista, memoria conservada, gnosias táctil y visual conservadas.

Nervios Craneales

I Olfatorio: sentido de la olfacion conservada.

II Óptico: Ojo derecho: Campo visual conservado, Visión de colores conservada, agudeza visual 40/20. Ojo izquierdo: ceguera total.

III, IV; VI: Movimientos oculares conservados.Ojo derecho: pupila circular (4 mm), presencia de reflejo fotomotor, consensual y de acomodación. Posición palpebral adecuada.Ojo izquierdo: no se observa pupila, reflejos fotomotor y consensual negativos

V trigémino:o Territorio sensitivo:

Hemicara izquierda Sensibilidad superficial conservada en las 3 regionesHemicara derecha: sensibilidad superficial disminuida en la región maxilar inferior.

o Territorio motor: Músculos maseteros y temporal de tono conservados. Movimientos de masticación conservados.

VII Facial: o Parte motora: movimientos de músculos de expresión facial

conservados.o Reflejos: Corneal conservados en ambos ojos, consensual negativo

en ojo izquierdo.

VIII vestibulococlear:o Audición: presenta hipacusia del oído derecho. Conservado en oído

izquierdo. o Equilibrio: No se realizó Romberg.

IX glosofaríngeo y X vago:o Parte sensitiva: Reflejo nauseoso y deglución conservados o Parte motora: movimiento del velo del paladar conservado.

XI espinal: Fuerza muscular de trapecio y esternocleidomastoideos conservada.

XII hipogloso: Motilidad y fuerza conservada de la musculatura de la lengua.

EXAMENES AUXILIARES:

LISTA DE PROBLEMAS:

PLAN DE TRABAJO

P1. SINDRME DEPRESIVO H1. DEPRESION SECUNDARIA A ENFERMEDAD.

Plan de tratamiento:- Reducir el humor depresivo del paciente

- Mejorar su calidad de vida.Medicamentos:- Fluoxetina 20 mg / día.

- Omeprazol 10 mg / 12hr

Fecha Problemas de salud activos Problemas de salud Inactivos

20/05/1965 1. HIPERTENSION

ARTERIAL

13/06/1995 COLECISTECTOMIA

11/09/2007 PROSTATECTOMIA

23/04/2010 2. ARTRITIS REUMATOIDE

14/05/2012 3. SINDROME DE SJOGREN

SECUNDARIA A P2.

15/08/2013 4.FIBROMIALGIA

16/09/15 5.SINDROME DEPRESIVO

16/09/15 6. ABDOMEN AGUDO NO

QUIRÚRGICO

Plan Educativo:- Orientar al paciente acerca de los beneficios y reacciones adversas de

los medicamentos que reciben.- Terapia psicológica para disminuir el stress y para que expresen su

visión del futuro y el impacto que tiene

P2. ABDOMEN AGUDO NO QUIRURGICO:H2.COLITIS ULCEROSA Plan Diagnostico

- Hemograma completo

- Glucosa

- Urea, creatinina

- AGA y electrolitos

- La determinación de anticuerpos perinucleares anticitoplasma de neutrófilos (p-ANCA).

o Imágenes:

- Radiografía simple de abdomen

- Ecografía

- Tomografía computarizada

- Resonancia magnética

- Endoscopia Plan De Tratamiento:

- Erradicar el agente causal

- Mantener una nutrición adecuada

- Reducir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el tratamiento.

- Mejorar la calidad de vida sulfasalacina, 3-6 g/día prednisona 40 – 60 mg/día

Plan Educativo: - El paciente debe someterse a las indicaciones de un dietista que debe

mantener un control estricto de los alimentos tolerados por el paciente. - Mantener una actitud positiva.

P3. ARTRITIS REUMATOIDE H3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD CRONICA

Plan Diagnostico:

- Hemograma completo

- Perfil férrico (sideremia, ferritina, transferrina)

- Punción de medula ósea

- Prueba de Coombs

- Plan de tratamiento

- Objetivamente el tratamiento de esta anemia debe encaminarse al tratamiento y control de la enfermedad de base.

- Plan Educativo:

- Informar al paciente sobre complicaciones mayores en caso de anemia por enfermedad crónica y prevenir efectos posteriores.

P4. HIPERTENSION ARTERIAL

-Plan de Tratamiento:

- Losartan 50 mg c/24 hr

- Isosorbide Dinitrato sublingual 5mg PRN.

-Plan educacional:- Hacer ejercicio 30 min al día.

- Restricción sal diaria (no más de 6gr/día de sal) .

- Consumir una dieta rica en frutas y vegetales, lácteos bajos en grasa y con un reducido contenido de grasa saturada y total.

- Reducir al mínimo el consumo de alcohol.

- Mantener el peso normal.

P5. FIBROMIALGIA Plan de Tratamiento:

- Tramadol 100mg / día.Plan educacional:

-Fisioterapia para mejorar calidad de vida de paciente.

P6. SD DE SJOGREN SECUNDARIO A ARTRITIS REUMATOIDE

Plan de tratamiento:- Reponer con agentes externos la pérdida de humedad.

- Estimular la secreción (sustancias secretagogas)Medicamentos:

- Pilocarpina: 5 mg/4 veces al día

- Las lágrimas artificales con hialuronato sódico 

- Spray bucal

Plan Educativo:- Es importante que el paciente sepa que debe evitar algunos fármacos:

antidepresivos, antihistamínicos, anticolinérgicos, etc.), evitar ambientes secos, aumentar la ingesta de agua y de productos que estimulen la secreción salival (alimentos ácidos sin azúcar), y mantener una adecuada higiene dental.

- Controlarse con el Oftalmólogo con la frecuencia necesaria.