Historia clínica

Locuras. Silvio Rodríguez

• Hay locuras para la esperanza,hay locuras también del dolor.Y hay locuras de allá,donde el cuerdo no alcanza,locuras de otro color.

• Hay locuras que son poesía,hay locuras de un raro lugar.Hay locuras sin nombre,sin fecha, sin cura,que no vale la pena curar.

• Hay locuras que soncomo brazos de mal:te sorprenden, te arrastran,te pierden y ya.

• Hay locuras de ley,pero no de buscar.Hay locuras que son la locura:personales locuras de dos.

• Hay locuras que imprimendulces quemaduras,locuras de Diosa y de Dios.Hay locuras que hicieron el día,hay locuras que están por venir.

• Hay locuras tan vivas,tan sanas, tan puras,que una de ellas será mi morir.

• HISTORIA CLÍNICA

• 1.        ANAMNESIS• 1.1.      Identificación • 1.2.      Motivo de consulta• 1.3.      Enfermedad actual  • 1.4.      Historia Personal  • 1.5.      Antecedentes Familiares• 1.6.      Historia Médica Familiar• 1.7.      Historia Médica Personal 

• 2.        EXPLORACIÓN• 2.1.      Examen Físico • 2.2.      Examen Mental • 2.2.1.    Porte y actitud • 2.2.2.    Conciencia • 2.2.3.    Orientación• 2.2.4.    Sensopercepción• 2.2.5.    Atención• 2.2.6.    Memoria• 2.2.7.    Inteligencia• 2.2.7.    Afecto• 2.2.9.     Pensamiento• 2.2.10.   Juicio y Raciocinio• 2.2.11.   Lenguaje• 2.2.12.   Conducta motora• 2.2.13.   Introspección • 2.2.14.   Prospección 

• 3.       RESUMEN DE DATOS• 4.     DIAGNÓSTICO • 5.     PRONÓSTICO• 6.     TRATAMIENTO• 7.     EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

• 8.     EPICRISIS

ANAMNESIS• 1.1.      DATOS DE IDENTIFICACIÓN• 1.2.      MOTIVO DE CONSULTA• 1.3.      HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

ACTUAL

• 1.4.      ANTECEDENTES PERSONALES

(NACIMIENTO-ACTUALIDAD)

• 1.5.      ANTECEDENTES FAMILIARES• 1.6.      HISTORIA MEDICA FAMILIAR• 1.7.      HISTORIA MÉDICA PERSONAL

 DATOS DE IDENTIFICACIÓN

• 1.1.1.    NOMBRES Y APELLIDOS• 1.1.13.   GÉNERO• 1.1.14.   DOCUMENTOS DE IDENTIDAD• 1.1.15.   No HISTORIA CLíNICA• 1.1.3.     PROCEDENCIA• 1.1.4.     FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD• 1.1.5.     LUGAR DE NACIMIENTO• 1.1.6.     ESTADO CIVIL• 1.1.7.     ESCOLARIDAD• 1.1.8.     PROFESIÓN• 1.1.9.     OCUPACIÓN• 1.1.10.   GRUPO ÉTNICO• 1.1.11.   RELIGIÓN• 1.1.12.   NIVEL SOCIOECONÓMICO• 1.1.13.   FUENTE DE REMISIÓN• 1.1.14.   ENTREVISTADOR• 1.1.15.   INFORMANTE – CONFIABILIDAD• 1.1.16.   FECHAS DE ENTREVISTAS

• Debe referir la razón por la cual el paciente asiste a esta consulta. Debe ser breve. Ojalá con palabras textuales del paciente:

• “Me persiguen”“• “Está hablando incoherencias”• “Se intentó matar con un cuchillo”• “Fuma mucha marigüana”

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

• Se describe cuando y como se iniciaron  los síntomas o problemas, si hay o no desencadenante aparente, cómo ha sido su evolución, que intentos ha hecho para solucionarlos y cuales han sido los resultados, si fue  atendido por otro médico, en este caso se debe especificar el tipo de tratamiento y sus resultados; se finaliza esta parte con la descripción de la situación actual.

EJEMPLO

• Paciente quien es atendido en la sala de urgencias, viene acompañado por un policía y su hermano mayor. El policía nos informa que lo apresaron por agredir a un ciudadano, como decía cosas  raras el pensaron que estaba “loco” y decidió enviarlo al hospital. El hermano que se enteró de la situación por un amigo fue  a la estación de policia y lo acompañó al hospital.    El hermano refiere que el paciente ha sido una persona tranquila, reservada y solitaria.

• Siempre fue buen estudiante;  desde hace unos tres meses comenzó a notarlo  intranquilo, decía que se sentía extraño, como si dentro de él existiera otra persona.  El paciente musitaba, de noche dormía poco y en ocasiones deambulaba durante horas, leía la Biblia con frecuencia y comentaba párrafos de ella, comenzó a hablar de los pecadores y corruptos

• Desde hace tres días los síntomas se agudizaron, se puso un gran crucifijo en el pecho y comenzó a hablar solo, como si estuviese dando un discurso. El hermano estaba muy preocupado e intentó varias veces llevarlo al hospital, pero el paciente se negaba. El día que fue detenido salió temprano del apartamento ya que una voz interna se lo ordenaba.

HISTORIA PERSONAL

• Embarazo:• Parto:• Lactancia y Desarrollo Psicomotor• Satisfacción de necesidades básicas• Condiciones socioeconómicas durante la

infancia• Niñez: • Adolescencia• Personalidad previa

• Antecedentes Personales: El hermano desconoce datos acerca del embarazo y el parto. Recuerda que la madre estuvo enferma “de la cabeza” después que el paciente nació, durante dos meses estuvo hospitalizada y el niño estuvo al cuidado de una señora; como era muy tranquilo lo dejaban solo en la cuna, después lo colocaban en un corralito donde permanecía mucho tiempo.

• No recuerda datos acerca del desarrollo psicomotor, de todos los hermanos era el más tímido, a veces permanecía solo chupándose el dedo. No se le conocen amigos, nunca se le vio pelear. A los 7 años de edad lo inscribieron en la escuela, fue en buen alumno, no perdió años lectivos. Se desconoce toda información acerca de su vida sexual. No se le han conocido novias. El paciente dice, “yo era un vil pecador lujurioso”.

• A los 13 años de edad ingresa a la secundaria, en una oportunidad en tercer año se puso muy raro, decía que todos le querían hacer daño y lloraba mucho, esto desapareció en poco tiempo de manera espontánea. Al finalizar el bachillerato se decidió a estudiar derecho, se vino a la capital donde ya vivía su hermano mayor, como éste está casado decidió ir a vivir en un apartamento con un compañero, visitaba con frecuencia al hermano.

ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINÁMICA FAMILIAR

• Aquí se transcribe toda la información obtenida sobre la familia, salud, características psicológicas de los padres y otros parientes, estructura de la familia, lugar que ocupa el paciente dentro del grupo, patrones de relación entre sus miembros y la situación económica actual.

• Padre vivo, 56 años de edad, aparentemente sano, lo define como autoritario y agresivo, no se le recuerdan manifestaciones de afecto con el paciente.    Madre viva, 56 años de edad, sufre de dolores de cabeza frecuentes, la define como fría, indiferente, imprevisible, caprichosa, contradictoria.    Hermanos: Son ocho hermanos, cuatro varones y cuatro hembras, el paciente ocupa el quinto lugar, las relaciones de éste con los hermanos siempre han sido “pacíficas”, nunca ha logrado intimar con ninguno.    

• Antecedentes patológicos: La abuela materna y un tío materno han sufrido enfermedades mentales que han requerido hospitalización. La abuela ya murió. El tío ha tenido cinco crisis de enfermedad mental. Una de las hermanas es “muy nerviosa”, en una oportunidad intentó suicidarse.    Condición Socioeconómica: El padre es obrero, vive en un municipio pequeño gana .el salario mínimo- El paciente tiene una beca en la universidad y vive con otro compañero en un apartamento. El hermano mayor es administrador de una empresa privada y le brinda ayuda económica.

• HISTORIA MÉDICA FAMILIAR• HISTORIA MÉDICA PERSONAL• a- Antecedentes médicos, quirúrgicos,

traumáticos, tóxicos, alérgicos, ginecoobstétricos, farmacológicos, hospitalizaciones

• b- Otros antecedentes psiquiátricos:• c- Revisión de sistemas:

• EXPLORACIÓN

• EXAMEN FÍSICO• EXAMEN MENTAL

• 3. DIAGNÓSTICO• Es el proceso de identificación y

diferenciación de categorías patológicas de acuerdo al sistema diagnóstico que se utilice.

• (CIE - 10). • (DSM5).•                          

• 4. PRONÓSTICO• Predice la posible evolución del

paciente basado en: el diagnóstico, la edad, el tipo de tratamiento instaurado y las condiciones sociales, familiares y socio-económicas.

•                          

• 5. TRATAMIENTO• Es el conjunto de acciones que se

van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial del estado de salud del paciente.

•                   

• 6. EV0LUCIÓN Y COMENTARIOS• Es la descripción del desarrollo de la

enfermedad en un período determinado de tiempo y las observaciones o recomendaciones de los profesionales que intervienen en el paciente.

•            

•                 7. EPICRISIS• Es la síntesis final de todos los

hallazgos físicos y mentales, exámenes de laboratorio, procedimientos médicos aplicados, acciones terapéuticas y evolución del paciente durante la enfermedad.