UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO

MEDICINA INTERNA

Capítulo: Nefrología

Sede: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión

Sede Capítulo: Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren

Docente: Dr. Rafael Reyna Cortez

Alumno: Jorge Luis Linares Aliaga

Callao - Mayo 2006

Historia Clínica

I.- Ectoscopia

Varón de aproximadamente 70 años de edad, presenta fascies no

característica, se encuentra en posición decúbito dorsal, presenta acceso venoso

periférico, actitud indiferente.

II.- Anamnesis

Nombre: J. L. P.

Edad: 77 años

Nacimiento: 7 julio 1929

Raza: mestiza

Grado de instrucción: Primaria

Estado Civil: Casado

Ocupación: Ninguna

Religión: Católica

Lugar de nacimiento: Provincia de Huancani – Puno

Procedencia: Callao

Domicilio: Jr. Ramón Castilla – Callao

Fecha de ingreso: 18 abril 2006

Fecha de Historia Clínica: 26 abril – 12 mayo 2006

Enfermedad Actual

Tiempo de enfermedad: 2 días

Forma de inicio: insidioso

Curso: progresivo

Signos y síntomas principales: dolor en región lumbar derecha, disuria,

sensación de alza térmica.

Relato Cronológico

Familiar refiere que dos días previos a la hospitalización el paciente presenta dolor

en la región lumbar derecha, tipo punzada, de inicio insidioso, curso progresivo,

que se fue irradiando hacia la región abdominal, ubicándose finalmente en la zona

umbilical, paciente acota a esto que el dolor tenia una intensidad moderada,

concomitantemente a esto se presenta dolor al orinar, con un aumento del número

de micciones durante la noche ( 8 veces), se aúna a esto la sensación de alza

térmica que persiste hasta el día de la hospitalización, el paciente es ingresado

por el servicio de emergencia dado que persistió el alza térmica y que el dolor en

la región lumbar fue en aumento.

Funciones biológicas

Apetito: hiporexia

Sed: aumentada

Orina. Aumentada

Heces: normal

Antecedentes personales Generales

Ocupación. Ninguna.

Vivienda. Reside en una vivienda de dos plantas en la cual habitan 7 personas,

contando con los servicios de agua, luz, y desagüe.

Alimentación: refiere que su alimentación es balanceada (carnes, cereales,

menestra).

Hábitos nocivos: no fuma, hace 10 años era consumidor de alcohol,

aproximadamente tres veces por semana ingería unas 4 ó 5 botellas de cerveza

(5% x620 x4 = 12,4 g de alcohol).

Antecedentes personales fisiológicos

Nacimiento. Parto normal, a término

Edad de la madre. No refiere

Desaroollo psicomotriz: Normal

Antecedentes personales patológicos

- El paciente hace aproximadamente 40 años sufre un accidente de trabajo a

raíz del cual queda como secuela una herida abierta en la región tibial

anterior de la pierna derecha que cicatrizaba y se reabría con cierta

periodicidad, como secuela de esta afección el paciente pierde uno 8 – 10

cm. de hueso, la mencionada lesión al momento del examen se encontraba

cicatrizada, y se observa el acortamiento del miembro inferior derecho.

- Diagnóstico de Diabetes Mellitus de hace 7 años, mal controlada, el

paciente refiere no acudir con frecuencia a consulta endocrinológica, ingiere

gibenclamida 5mg, dos veces al día antes del desayuno, antes del

almuerzo, o cuando se “siente mal”

- Paciente fue hospitalizado con anterioridad desde 3 de abril del 2006 hasta

el 15 de abril del 2006, por un cuadro de infección urinaria.

Antecedentes Familiares

Madre: fallecida, paciente refiere que su madre perdió una pierna, mas no

recuerda el motivo, aseverando que no fue por accidente alguno.

Padre: fallecido, no refiere datos sobre alguna dolencia relevante.

Hermanos: 6, no refiere datos sobre el estado de salud de ellos.

III.- Examen Clínico

Examen General

Temperatura: 39,5 ºC PA: 120 / 60 P: 74´ FR: 16´

Estado General: paciente esta orientado en espacio y persona, no lo está en

tiempo, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación, presenta acceso

venoso periférico

Piel: tibia, hidratación regular, signo del pliegue ( - ), sequedad en labios, normal

elasticidad, color trigueño, acceso venoso en miembro superior izquierdo.

Pelo y TCSC, cabello cano, distribución androide, implantación normal en cuero

cabelludo; TCSC conservado

Uñas: no lesiones en miembros superiores, color rosado, tamaño normal, con un

llenado capilar < 2seg; en uñas de ambos miembros inferiores se presentan

engrosamientos y onicomicosis.

Sistema osteoarticular y muscular

Ligera presencia de cifosis en columna vertebral, la sensibilidad se encuentra

conservada.

No se observan ni se palpa deformidad alguna en las articulaciones

metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales de ambas manos.

No se hallan adenopatías.

Examen Clínico Regional

Cabeza: normocéfala

Ojos: simétricos. Parpados y pestañas normales. Conjuntivas palpebrales:

rosadas. Conjuntiva esclerocorneal: no ictericas. Pupilas isocóricas.

Nariz. Aguileña, simétrica, ausencia de obstrucción en ambas fosas nasales.

Oído. Pabellones auriulares simétricos y con igual altura de implantación

Boca. Labios secos, no cianosis. Lengua seca, saburral. Dientes en mal estado de

conservación, no hay presencia de dolor en glándulas salivales.

Cuello. Forma cilíndrica, corto. Posición central. No se palpan ganglios linfáticos

Aparato Respiratorio: respiración abdominal, amplitud conservada, no tos;

amplexación conservada, no matidez, murmullo vesicular pasa bien en ambos

campos pulmonares.

Aparato cardiovascular: tórax con ligera cifosis, no circulación colateral, no

cicatrices, no telangiectasias, no frémito, primer y segundo ruidos conservados,

ritmo cardiaco normal, no soplos. El pulso es de 74 por minuto, es rítmico, de

amplitud normal, sincrónica en ambos pulsos radiales, el pulso periférico se

encuentra conservado.

Abdomen: blando, depresible, dolor en flanco derecho, que se irradia hacia la zona

inguinal, ruidos hidroaéreos presentes, no matidez, murphy ( - ), el hígado a la

percusión se da desde el quinto espacio intercostal hasta unos 1 -2 cm. Del último

reborde costal. No hay esplenomegalia.

Genitourinario: PPL ( + ), puntos reno ureterales superior y medio dolorosos,

disuria.

Neurológico. LOTEP, no rigidez de nuca, examen de pares craneales normal.

COMENTARIO

Hasta este punto del desarrollo de la historia clínica se podría plantear como

problemas principales una posible litiasis renal e infección urinaria, por los

signos y síntomas de disuria, PPL (+), sensación de alza térmica, pero durante el

seguimiento a la historia de la enfermedad del paciente en las dos semanas

siguientes se encontrarán una descompensación de su cuadro de fondo, la

diabetes mellitus, un desequilibrio hidroelectrolitico, alteraciones metabólicas,

alteración del estado de conciencia, sepsis, cuadro febril.

En la siguiente parte de se desarrollaran los planes de trabajo y terapia a la que

fue sometida el paciente hasta el día 12 de mayo, fecha en la cual se culminó el

seguimiento de la historia clínica.

Problemas:

- ITU complicada (asociada a pielonefrosis)

- Diabetes melitus descompensada

- Urosepsis complicada

Plan de trabajo

- hemograma

- evaluación de la función renal (úrea – creatinina)

- dosaje diario de los niveles de glucosa

- AGA y electrolitos

- Sedimento urinario

- Estudios ecográficos

- Estudios tomográficos

I.- Manejo de la Glicemia

El control glucémico pocas veces recibe la atención prioritaria cuando se

hospitaliza a diabéticos por razones distintas de esta enfermedad, pese a la

evidencia que vincula a la diabetes con: ACV, alteración de la cicatrización de

heridas, infecciones y depuración tardía de fármacos. Aun en pacientes estables,

el control glucémico tiende a deteriorarse durante la hospitalización, debido al

estrés de la enfermedad, la absorción errática de la insulina, los efectos de los

medicamentos y las prácticas dietéticas inapropiadas.

Los pacientes hospitalizados por razones distintas de la diabetes deben

continuar con el tratamiento habitual. En caso de infección o sepsis, se debe

administrar insulina regular sola, cada 6 horas, por esquema según los niveles de

glucemia en sangre capilar a la cabecera del enfermo (escalada móvil)

El paciente ingresa con una glicemia de 430 mg/dL, se le administra 10 UI

de insulina NPH en la emergencia luego, los hallazgos durante la evolución del

paciente son los siguientes:

23 Abril: 291 (M) – 308 (T) 1 Mayo: 394 (M) 8 Mayo: 116

24 Abril: 366 (M) 2 Mayo: 523 10 Mayo: 169

26 Abril: 318 (M) – 290 (T) 3 Mayo: 244 (M) – 403 (T) 11 Mayo: 161

27 Abril: 263 4 Mayo: 226

28 Abril: 389 5 Mayo: 98

29 Abril: 352 (M) - 266 (T) 6 Mayo: 67

30 Abril: 489 (M) – 308 (N) 7 Mayo: 59

El manejo de estos niveles de glucosa se hizo mediante insulina en “escalada

móvil” el cual consiste en hace mediciones cada 6 horas de la glicemia y

administrar las siguientes dosis de insulina:

150 – 200 mg / dL ……….. 3 UI, en caso de resistencia 5 UI

200 – 250 mg / dL ……….. 5 UI, en caso de resistencia 10 UI

> 250 mg / dL……………... 7 UI, en caso de resistencia 15 UI

La insulina a utilizar en la escalada móvil es la insulina cristalina; cuando se ha

controlado los niveles de glicemia se hace el cambio por insulina de acción

intermedia NPH de la siguiente manera: 2/3 del total utilizado se administra en la

mañana y el 1/3 restantes en la noche.

En el paciente no se realizo de la que marca la bibliografía en el pacientes su

escalada móvil fue:

180 – 200 ……… 2UI

200 – 250 ……… 4UI

250 – 300 ……… 6 UI

> 300 …………… 8 UI

En cuanto al cambio de insulina cristalina a NPH, la dosis de insulina de acción

intermedia fue de 30 UI en las mañanas y 15 UI en las noches, dicho cambio se

dio a partir del 4 de mayo.

Un dato de importancia en cuanto al manejo de los niveles de glicemia y la terapia

con insulina es que el paciente se encuentra con un cuadro infeccioso y una

leucocitosis cuyos niveles fueron:

23 abril……. 39000

27 abril……. 44000

30 abril……. 20500

4 mayo……. 11100

6 mayo……. 11000

Cabe destacar que los cuadros infecciosos de por si traen una resistencia de los

receptores tirosinasa hacia la insulina, y por ende un aumento de la glicemia,

sumado a esto toda infección es un estrés para el organismo el cual responde

creando aun mayor resistencia a la insulina.

Se observa claramente que al caer el número de leucocitos los niveles de glucosa

en sangre también caen, hasta tener algunos valores de hipoglicemia, que se

manifestaron con trastornos del nivel de conciencia del paciente, en los días 6 y 7

de mayo se observa un estado de somnolencia en el paciente. Concomitante a

esto también se da el cambio de insulina cristalina a NPH, cuando el número de

leucocitos ha bajado, este cambio de insulinas puede ser el causante de la baja

glicemia en algunos días, dado que el tiempo de acción de la NPH es mayor.

No se constata en el Dx una cetoacidosis dado que el pH se mantuvo en los

niveles normales, la relacion entre el dioxido de carbono y bicarbonato estuvo

dentro de lo normal, y el anión GAP no muestra cambios relacionados con

cetoacidosis diabetica, además que no se encontraron cuerpos cetónicos.

II.- Manejo de Agua y Sodio

Requerimiento de agua del Paciente: 30 – 50 ml/kg x 60 = 1800 – 3000 ml. ; en

promedio alrededor de 2400 ml. Es el requerimiento de agua.

Se tomará como ejemplo un solo día de manejo hídrico del paciente, acotando que

el consumo real de agua del paciente era de alrededor de 4,5 litros de agua por

día, el paciente refiere que tiene mucha sed (polidipsia), pero que su orina es en

un volumen “normal”.

Ingresos: 4,5 litros

Egresos:

- orina: 3.5L

- heces: 0.3L

- perdidas insensibles: 0.5L

Estos valores nos muestran, que hay un balance positivo de 0.2L, a esto no se ha

sumado el volumen que ingresa mediante los accesos venosos (para elevar los

niveles de Na), por lo cual cabria de esperar una retención hídrica, edema, pues

sumando el volumen que ingresa por acceso venoso tendríamos un balance

positivo de aproximadamente 0.8L por día, sin embargo esto no es lo que se

observa durante el desarrollo del seguimiento del presente caso clínico, todo lo

contrario a la retención hídrica se denota sequedad de labios y mucosa oral,

sequedad piel, la razón fisiopatológica se deberia al estado febril, dado que las

perdidas de agua aumentan en 150 – 200 ml/ día por cada grado de temperatura

encima de 37ºC, el paciente se encontraba entre 39 – 39,5ºC esto traería una

perdida adicional de agua en 500 mL teniendo en cuenta esto y la cantidad de

volumen transfundido (en promedio 800 ml) el balance hídrico del paciente es

positivo pero solo en unos 100 – 150 ml.

Los electrolitos que suelen administrarse durante el tratamiento de mantenimiento

hídrico son las sales de Na y K. los requerimientos dependen de las pérdidas

mínimas obligatorias y permanentes. Normalmente los riñones son capaces de

compensar grandes fluctuaciones en el aporte dietético de Na la excrecion renal

de Na puede descender a menos de 5 mmol/día, sino hay aporte de Na. Se

acostumbra administrar 50 – 150 mmol por día. En general se incluye un

suplemente de K, si la función renal es adecuada. Se administran carbohidratos en

forma de dextrosa para minimizar el catabolismo proteico y prevenir la

cetoacidosis.

día Na K Cl pH

18 134 4

29 abril 116 3.4 91 7.45

2 mayo 125 4 93 7.42

3 mayo 117 3.6 96 7.43

4 mayo 122 2.6 103 7.40

Se observa claramente una hiponatremia, clínicamente el paciente se encuentra

en un estado de somnolencia, no responde a las preguntas, se duerme fácilmente,

responde al dolor, ubica el dolor. Tiene un Glasgow de 13

Corrección de los niveles de Na

Con una solución al 3%: 513-116/36+1= 10.72

Un litro de solución elevará en 10 meq los niveles de Na (máximo a elevar por día

8 meq) por lo tanto 800 ml, elevaran los 8 meq en un día

El número de gotas será 800/24x3= 11 gotas / minuto

El paciente fue manejado con una solución al 0.9% y en promedio se le

transfundió 500 ml. Al día

Con una solución al 0.9%: 154 -116/36+1= 1. 02

Entonces 500 ml solo subiran 05 meq los niveles de sodio en el paciente, cifra que

es insuficiente en este caso. Sin embargo esa fue la solución y el volumen que se

le transfundía durante la hospitalización. Observando los calculos es indudable

que la solución ha transfundir debió ser la solución al 3%

III.- Terapia antibiótica

El paciente recibió ceftriaxona y ciprofloxacino durante toda su estancia en la

hospitalización, de la terapia antibiótica cabe destacar que el 28 de abril recibió

amikacina, y su administración se prolongo durante 3 días, con respecto a esto es

necesario saber los valores de creatinina y estos fueron el día 27 abril 0.5 y el día

3 de mayo 0.52, por lo tanto haciendo los calculos respectivos la TFG estaria en

100 – 105, demostrando una buena función renal, razón por la cual la dosis de 500

mg. De amikacina no fue disminuida durante los tres días de administración. La

probable causa del retiro de este antibiótico fue por su potencial nefrotoxidad, sin

embargo el riesgo de nefrotoxicidad aumenta cuando la terapia se prolonga más

de 5 días.

ANALISIS CLINICOS E IMÁGENES

Sedimento Urinario, 27 abril

- leucocitos: 40 – 60

- células epiteliales 2- 4

- bacterias: ++

Sangre, 27 abril

- glucosa: 263

- bilirrubinas totales: 0.72

- bilirrubina indirecta: 0.28

- bilirrubina directa: 0.44

- ASAT (TGO): 51

- ALAT (TGP): 71

- Proteínas totales: 78.2

- Albúmina: 21

- Globulina: 57.7

TAC: Quiste hepático

ECO: Masa en fosa renal derecha (absceso Vs. NM), pielonefrosis

DISCUCIÓN

Con los análisis clínicos y el seguimiento a la historia clínica se puede decir que el

foco inicial es una infección urinaria, que en un varón es rara, pero este paciente

tiene una enfermedad crónica, la diabetes mellitus que condiciona su capacidad

inmunológica, sumado a esto tenemos en la ecografía signos de pielonefrosis, las

pielonefrosis facilitan la formación de cálculos colariformes en los cuales la

proliferación de diversas cepas bacterianas es aun mayor, tendríamos presente

aquí entonces una inmunidad comprometida y un medio que facilitaría una

proliferación bacteriana, y es lo que sucede una complicación de una infección del

tracto urinario y sepsis, lo cual complica el cuadro crónico de fondo: diabetes

melitus; incrementando la resistencia a insulina, el trastorno hidroelectrolitico

tendría explicación en que el riñón izquierdo seria el que esta respondiendo a toda

la carga de filtración dado que el riñón derecho se encuentra muy comprometido,

esta sobrecarga de trabajo sumado a la sepsis trae consigo el escape de Na, por

vía renal. Se ha observado un mal manejo de los niveles de Na y la terapia de

reposición de este pues se utiliza una solución al 0.9% la cual es insuficiente, se

debió utilizar una solución al 3%.

El último días del seguimiento de la presente historia, clínicamente el paciente

seguía somnoliento y no respondía espontáneamente a las preguntas.

Bibliografía

Principios de Medicina Interna, Harrison, 16º edición

Medicina Interna, Farreras, 14º edición

Manual Washington de la Terapéutica Médica, 30º edición

Patología Estructural y Funcional

Hyponatremia; Horacio J. Adrogué, M.D., and Nicolaos E. Madias, M.D.

New england Journal

The Psychological Care of Patients with Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus, Alan M. Jacobson, M.D., New england Journal