HISTORIA CLÍNICA

Institución:

Sala: Cama:

DATOS DE AFILIACIÓN

Nombres: Apellidos:

Edad: Estado civil:

Lugar y fecha de nacimiento:

Residencia anterior:

Residencia actual:

Ocupación anterior:

Ocupación actual:

Dirección domiciliaria:

Fecha de ingreso:

Hora:

Fecha H.C.:

Autor:

MOTIVO DE INGRESO

ENFERMEDAD ACTUAL Y EVOLUCIÓN

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Enfermedad:

Quirúrgicos:

Lesiones primarias y secundarias:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre:

Madre:

Hermanos/as:

Hijos/as:

HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL

Alcohol: Tabaco:

Drogas: Café:

Te: Alimentación:

Vivienda:

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:

F. Cardiaca: F. Respiratoria:

Presión Arterial: Temperatura:

INSPECCIÓN GENERAL:

Posición: Fascie: Biotipo:

Etnia: Est. Nutricional: Talla:

Peso: Otros:

INSPECCIÓN REGIONAL:

Cabeza: Tórax:

Abdomen: Espalda:

Ext. Superiores: Ext. Inferiores:

PALPACIÓN:

PERCUSIÓN:

AUSCULTACIÓN: