HISTORIA CLÍNICA NEONATAL
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L.E.O. KARLA IVETTE MENDOZA RAMÍREZ
SEPTIEMBRE 2008
Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la información de manera esquemática.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de antecedentes personales y familiares, los hábitos de éstos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.
También, incluye el proceso evolutivo, tratamiento y rehabilitación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de los hechos simplemente, sino que incluye una sección de documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.
La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal.
Ficha de identificación.- nombre, edad, género, fecha de nacimiento, número de afiliación.
Anamnesis.- es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por la madre del recién nacido.
Exploración física.- a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación al RN.
Exploración complementaria.- pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, imágenes, etc.
Es importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos factores que pueden influir en la evolución del neonato, los cuales se dividen en:
PregestacionalesPrenatales
IntranatalesPosnatales
Padres y hermanos. Escolaridad y condición
socioeconómica de los padres. Habitación o vivienda. Estado nutricional de la madre
antes del embarazo, así como los antecedentes de tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanías.
Antecedentes patológicos relacionados, sobretodo de la madre.
Antecedentes de partos, cesáreas, abortos.
Grupo y Rh de los padres. Control prenatal. Si la madre padeció rubeola
durante el embarazo. Oligohidramnios o
polihidramnios. Identificación de retardo
intrauterino del crecimiento. Fármacos durante el
embarazo.
Lugar de nacimiento. Ruptura prematura de
membranas. Prolapso de cordón umbilical,
placenta previa. Tipo de parto, duración del
mismo, aplicación de fórceps, analgesia y anestesia.
Condiciones del líquido amniótico y placenta.
APGAR SILLVERMAN CAPURRO Alimentación del
neonato Inmunizaciones Exploración física Exploración
complementaria
Peso. Talla. Perímetro cefálico. Perímetro torácico. Perímetro
abdominal.
Color de la piel Fascies Movimientos
anormales Tipo de sueño Lesiones dérmicas Postura Tipo de respiración Signos abdominales
Presencia de cefalohematoma Caput succedaneum Tono de las fontanelas Separación de los huesos del
cráneo
Cabeza:Cabeza:
Conjuntivitis Cataratas Reflejos “Muñeca” Hipertelorismo
Ojos:Ojos:
Implantación baja de pabellones auriculares.
Exploración del conducto auditivo.
Orejas:Orejas:
Aleteo nasal Secreción espesa y
persistente No permeables
Nariz:Nariz:
Labio leporino o paladar hendido Presencia de dientes Lengua Micrognatia
Boca:Boca:
Anomalías del músculo esternocleidomastoideo
Tumoraciones
Cuello:Cuello:
Fractura de clavículas. Hipertrofia de las mamas
y secreción láctea Pezones supernumerarios Deformidades de la
parrilla costal
Tórax:Tórax:
Hepatomegalia Esplenomegalia Cordón umbilical Distensión Hernias
Abdomen:Abdomen:
Luxación congénita de cadera
Pelvis:Pelvis:
Genitales:Genitales:
Hipertrofia de clítoris Crecimiento peneano Hipospadias, hidrocele y
criptorquidia Permeabilidad anal
Tono muscular Movilidad Tamaño Polidactilia,
sindactilia Parálisis del nervio
braquial Pliegues y surcos en
palmas y plantas Fracturas Pie equino varo
Extremidades:Extremidades: