Histoplasmosis Utilidad de las pruebas serolgicas en el diagnstico diferencial Roberto Jimnez, Angela Tobn, Myrtha Arango, David Espinal, Angela Restrepo Medelln

La infeccin por Histoplasma capsulatum se adquiere por inhalacin de las estructuras micticas presentes en el suelo. Su concentracin unida a la fuerza de los aerosoles y al estado inmune del hospedero, determinan la intensidad del proceso. La histoplasmosis aguda es ms frecuente en agricultores y exploradores, y es propia de reas rurales. No obstante, las epidemias y los brotes de histoplasmosis suelen tambin ocurrir en reas urbanas. La histoplasmosis aguda no siempre es diagnosticada prontamente, lo que permite su diseminacin extrapulmonar. Se informan aqu dos casos de histoplasmosis aguda, el primero restringido al pulmn y de pocas semanas de evolucin, y el segundo, un proceso de varios meses con diseminacin a ganglios linfticos. Ambos casos fueron diagnosticados slo despus de intervencin quirrgica dado el severo compromiso de los pacientes y la premura para iniciar un tratamiento. No obstante, el diagnstico diferencial pudiera haber sido abordado de manera ms conservadora con base en pruebas de laboratorio. (Acta Med Colomb 2002; 27: 181-185)

Palabras clave: Histoplasma capsulatum, histoplasmosis, diagnstico diferencial, tratamiento, pruebas serolgicas.

Introduccin La histoplasmosis es una micosis de compromiso

pulmonar primario pero que suele diseminarse a otros rga-nos, especialmente a los del sistema retculo endotelial. En la mayora de los casos la infeccin primaria pasa inadver-tida o se manifiesta por sntomas respiratorios leves. La enfermedad se adquiere por inhalacin de las propgulas del agente causal, el hongo dimrfico Histoplasma capsulatum, cuyo hbitat natural son los suelos, especial-mente aquellos contaminados con excrementos de aves y murcilagos. A temperatura ambiente, el hongo es un moho provisto de micelios septados que se reproduce asexualmente por micro y macroconidias. La inhalacin de fragmentos de micelio o de microconidias, da lugar a la infeccin; estas ltimas estructuras pueden alcanzar los alvolos gracias a su pequeo tamao (2-4 micras). La enfermedad no es contagiosa de persona a persona, salvo en muy raros casos de transmisin directa durante autopsias o por trasplante procedente de un donante infectado (1,2).

La histoplasmosis es endmica en casi todo el mundo, pero el continente americano presenta mayor incidencia. Es ms frecuente en personas que se desempean como agri-cultores, granjeros, constructores, exploradores y espelelogos, en quienes las oportunidades de contacto son mayores (1,2). ltimamente se la ha descrito en personas mayores jubiladas que tienen mayor oportunidad para efec-

tuar actividades al aire libre (3). Anteriormente la histoplasmosis era considerada un problema rural, pero en la actualidad, se informan brotes y hasta epidemias en zonas urbanas, debido a circunstancias tales como cons-truccin de viviendas en reas previamente arborizadas, tala de bosques, demoliciones y uso de tierras con abonos orgnicos (gallinaza, guano) (1, 2, 4). Las epidemias y los brotes limitados de histoplasmosis son frecuentes; algunas epidemias han sido muy extensas y han comprometido a los individuos en contacto directo con el microfoco y a los habitantes cercanos a la zona (1, 4). Por otra parte, la enfermedad puede ser diagnosticada en lugares no endmi-cos, dado el frecuente desplazamiento de personas previa-mente infectadas quienes a partir de un foco primario laten-te, pueden desarrollar histoplasmosis de va endgena aos despus (1-3).

Las manifestaciones clnicas de la forma pulmonar agu-da son variadas e incluyen decaimiento, malestar general, cefalea, fiebre, escalofros, mialgias y tos no productiva.

Dr. Roberto Jimnez: Investigador Joven COLCIENCIAS-Corporacin para Investigaciones Biolgicas; Dra. Angela Tobn: Investigadora CIB; Dra. Myrtha Arango: (CIB) Profesora Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Fa-cultad de Medicina Universidad de Antioquia. Investigadora CIB; Dr. David Espinal: Mdico Pediatra, Hospital Pablo Tobn Uribe; Dra. ngela Restrepo: Directora Cientfica CIB. Corporacin para Investigaciones Biolgicas (CIB). Medelln.

Acta Mdica Colombiana Vol. 27 N 3 - Mayo-Junio ~ 2002

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FranciscoTypewritten TextPRESENTACION DE CASOS

R, Jimenez y cols.

Algunos pacientes experimentan malestar subesternal, re-lacionado con hipertrofia de los ganglios linfticos mediastinales; en casos severos puede sobrevenir un derra-me pleural. Los hallazgos fsicos no son llamativos y com-prenden estertores pulmonares, hepato y esplenomegalia. Radiolgicamente los pulmones presentan infiltrados neumnicos, a parches, que segn el tamao del inculo infectante, pueden ser escasos, mltiples o confluentes. La adenopata hiliar suele ser notoria en los nios. La disemi-nacin hematgena es frecuente, como lo demuestran las lesiones residuales calcificadas del bazo y del hgado de-tectadas en residentes de zonas endmicas. Cuando la ex-posicin es masiva, inclusive el hospedero normal puede verse afectado y presentar un sndrome de dificultad respi-ratoria aguda del adulto que puede llevarlo a la muerte. En algunos pacientes y especialmente en mujeres jvenes, se presenta eritema nodoso o multiforme, as como artralgias, las que representan fenmenos de hipersensibilidad (1, 2, 3,5).

Los lactantes y los nios en edad escolar, as como los adultos mayores, son ms propensos a desarrollar primo-infecciones clnicamente manifiestas y con tendencia a la diseminacin, especialmente cuando el diagnstico y el tratamiento especfico no son establecidos prontamente. Existe una asociacin importante con enfermedades malig-nas del sistema retculo endotelial (linfomas, leucemias), probablemente debido a los tratamientos inmunosupresores, as como tambin con la infeccin por el VIH. En este ltimo caso, la histoplasmosis cursa como una forma dise- minada muy severa, lo que indica que se trata de una micosis oportunista (1, 2, 3, 5).

La histoplasmosis puede presentarse bajo varias formas clnicas: aguda primaria, pulmonar crnica (cavitaria) y diseminada progresiva. Adems, los ndulos residuales (histoplasmomas) y la fibrosis hacen parte del amplio es-pectro de formas clnicas que comnmente llevan al mdi-co a considerar otros diagnsticos, dejando el de histoplasmosis en ltimo trmino. En general, la histoplasmosis puede simular a la tuberculosis, especial-mente en las formas agudas, diseminadas y residuales. As mismo, puede confundirse con procesos neoplsicos de tipo linfomatoso y tambin con otras micosis (1, 2).

Se presentan a continuacin los datos correspondientes a dos enfermas severamente comprometidas con histoplas-mosis aguda, restringida al pulmn en un caso y disemina-da a los ganglios linfticos en el otro, cuyo diagnstico requiri intervencin quirrgica. Este procedimiento ha-bra podido evitarse si la micosis hubiera sido investigada al momento de la consulta inicial.

Presentacin de casos Historia 1

Mujer de 32 aos, ama de casa, hipertiroidea en trata-miento con metimazol (tapazol), que present un cuadro rpidamente progresivo de tos seca, hemoptisis, disnea

moderada, fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso. Recibi tratamiento con varios antibiticos sin obtener mejora, por lo que es hospitalizada con los diagnsticos presuntivos de neumona adquirida en la comunidad, tuber-culosis e histoplasmosis. Al examen fsico la paciente esta-ba en regulares condiciones generales, con sndrome de dificultad respiratoria, febril (38,5C), hipxica, taquipneica, taquicrdica, sin alteraciones cognitivas y sin lesiones en piel o mucosas; a la auscultacin presentaba crpitos y roncus en ambas bases pulmonares. Se ordenaron radiogra-fa simple de trax, bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes (B AAR) en esputos seriados, hemocultivos, prue-bas serolgicas para hongos y exmenes paraclnicos, entre ellos hemoleucograma que report valores normales (leucocitos 8.700, linfocitos 2.300, granulocitos 5.800); la protena C reactiva (PCR) estuvo elevada (7.0 mg/dL). Se inici terapia para neumona adquirida en la comunidad como primera opcin. Ante la falta de respuesta teraputi-ca, de hemocultivos y BAAR negativos, y en presencia de una radiografa que mostraba extenso compromiso bilate-ral con infiltrados de tipo milliar (Figura 1A), se realiz una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar (LB A) y se solicitaron los estudios correspondientes. Se continu el tratamiento con antibiticos, pero controles realizados una semana despus mostraron poca mejora, persistiendo la fiebre, la disnea y las anormalidades radiolgicas; los re-sultados del LBA no fueron concluyentes. Se orden la tomografa (TC) de trax que revel severo compromiso pulmonar, sugestivo de tuberculosis (TBC) (Figura 2A), por lo que se decide iniciar manejo anti-TBC y tomar biopsia pulmonar. Pocos das despus, los resultados de la biopsia informaron la presencia de levaduras compatibles con H. capsulatum. Los resultados de la serologa para hongos que llegaron un da antes de la ciruga cuando la paciente haba sido remitida a otro centro, mostraron un ttulo de 1:128 en la fijacin del complemento y la banda M de precipitado en la inmunodifusin con histoplasmina. Con este nuevo diagnstico se cambi el esquema terapu-tico y se inici tratamiento con itraconazol, 200 mg da; la paciente se recuper satisfactoriamente despus de cuatro semanas de terapia y seis meses despus se suspende el tratamiento con base en la gran mejora clnica y radiolgica, as como en pruebas serolgicas no reactivas.

Historia 2 Nia de 11 aos, estudiante, que es remitida para hospi-

talizacin por su pediatra, con el objeto de analizar un sndrome febril que se ha agudizado en los ltimos das y que se acompaa ahora de adenopatas cervicales. La anamnesis revela que el cuadro tiene ocho meses de evolu-cin de tos productiva y fiebre