HIPOTIROIDISMO DURANTE LA GESTACION

MR2 Isabel Pinedo

• La tiroides desarrolla a partir de la 3º semana de gestación de la faringe primitiva.

• La glándula migra hacia el cuello y comienza a producir la hormona tiroidea a las 10 a 12 semanas.

• Las funciones de la tiroides para proporcionar la regulación térmica y metabólica.

Thyroid Dysfunction in Pregnancy The Basic Science and Clinical Evidence Surrounding the Controversy in Management.

Obstetrics & Gynecology: 113(3):2009

• Hay hiperplasia glandular con agrandamiento de la tiroides.

• Hay aumento en el aclaramiento de yoduro de orina (aumenta la depuración renal)

• Debido a las subunidades similares de gonadotropina coriónica y la tirotropina (TSH) existe un aumento en fT4 en el primer trimestre.

• FT4 elevada provoca la supresión de TSH que, a su vez, hace que los niveles apenas detectables de hormona liberadora de tirotropina materna TRH

GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONA TIROIDEA (TBG)

• Las hormonas tiroideas son transportadas por: – La globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG): TBG es la menos

abundante de las tres, es la que tiene mayor afinidad por las hormonas tiroideas y esta afinidad se incrementa aún más en condiciones de exceso de TBG tales como el embarazo.

– La albúmina– La transtiretina.

• Durante el embarazo la síntesis y liberación de TBG aumentan (por las altas concentraciones de estrógenos)– Aumento de las concentraciones de T3 y T4 total– Disminución de T4L

Ramírez C. Cambios fisiológicos de la función tiroidea en el embarazo: bases para la interpretación de las pruebas tiroideas.

Iatreia, vol. 26, núm. 2, abril-junio, 2013, pp. 185-196

TSH hCG

DISMINUCIÓN TRANSITORIA DE TSH ENTRE LAS SEMANAS 8 Y 14 REFLEJA EL PICO DE LAS CONCENTRACIONES DE HCG

EFECTO TIROTRÓPICO DE LA GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (HCG)

• La HCG tiene un efecto TSH-like– Durante el primer trimestre del embarazo, los niveles séricos de TSH

tienden a disminuir hasta niveles indetectables en más del 15% de los embarazos normales, volviendo a la normalidad al inicio del segundo trimestre.

• El efecto tirotrópico de la HCG se explica por la homología estructural entre las subunidades alfa de la TSH y de la HCG así como entre los receptores de LH/HCG y TSH– La hCG cuando se encuentra en grandes concentraciones, tiende a

estimular a la tiroides de manera directa a través de su actividad intrínseca TSH-Iike.

• Por cada ↑ HCG en 10,000 UI/L , la ↑ T4L incrementa en 0.6 pmol/L y la ↓TSH en 0.1 mU/I.

Ramírez C. Cambios fisiológicos de la función tiroidea en el embarazo: bases para la interpretación de las pruebas tiroideas.

Iatreia, vol. 26, núm. 2, abril-junio, 2013, pp. 185-196

ALTERACIONES EN LOS REQUERIMIENTOS Y EN LA DEPURACIÓN DEL YODO DURANTE EL EMBARAZO

• En el embarazo, las necesidades de yodo se encuentran incrementadas como consecuencia de los cambios metabólicos y fisiológicos de la madre, además de las necesidades inducidas por la actividad de la tiroides fetal.– La mujer embarazada presenta una depuración renal de yodo

incrementada casi al doble .

Ramírez C. Cambios fisiológicos de la función tiroidea en el embarazo: bases para la interpretación de las pruebas tiroideas.

Iatreia, vol. 26, núm. 2, abril-junio, 2013, pp. 185-196

TSH sérica y su rango de referencia aumentan gradualmente en el segundo y tercer trimestres, pero es de destacar que el intervalo de referencia de TSH sigue siendo más

bajo que en las mujeres no embarazadas.

ATA - 2011

Hay pequeñas diferencias étnicas pero significativas en las concentraciones de TSH sérica. Las mujeres negras y asiáticas tienen valores de TSH que son en promedio 0,4 mUI L / menor

que en las mujeres blancas; estas diferencias persisten durante el embarazo

RECOMENDACION :Los rangos de valores recomendados son: Primer trimestre, 0,1 Sa 2,5 mUI / L; segundo trimestre, 0,2 a 3,0 mUI / L; Tercer trimestre, 0,3 a 3,0 mUI / L

RECOMENDACIÓN :Se deben utilizar los rangos de referencia para TSH específicos para cada trimestre, como se define en poblaciones con ingesta óptima de yodo.

DEFINICION• El hipotiroidismo materno primario se define como la

presencia de una concentración elevada de TSH durante la gestación.– Cuando se eleva la TSH materna, la es necesario para clasificar como

hipotiroidismo subclínico o hipotiroidismo manifiesto. Esto depende de si T4L está dentro o por debajo del rango de referencia para el trimestre específico.

• La distinción de estas dos entidades es importante porque los datos publicados relativos a los efectos maternos y fetales atribuibles a hipotiroidismo manifiesto son más consistentes.

ATA - 2011

• TSH elevada (> 2,5 mUI / L) en conjunción con una disminución del T4L concentración.

• TSH mayor de 10,0 mUI / L o superior, con independencia de sus T4L niveles.

HIPOTIROIDISMOMANIFIESTO

• TSH sérica entre 2,5 y 10 mUI / L con una concentración normal de T 4L HIPOTIROIDISMO

SUBCLINICO

• Concentración de TSH materna normal, junto con concentraciones de T4L en el quinto inferior o percentil 10 del rango de referencia.

HIPOTIROXINEMIA AISLADA

ATA - 2011

¿Qué resultados adversos están asociados con Hipotiroidismo manifiesto en el embarazo?

Riesgo estimado de 60% de pérdida fetal cuando no se detectó de manera adecuada ni se trato oportunamente.

Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O 2002 Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 12:63–68.

Riesgo 22% mayor de hipertensión gestacional en mujeres embarazadas con Hipotiroidismo manifiesto, en comparación con las mujeres eutiroideas o aquellas con HS.

Leung AS, Millar LK, Koonings PP, Montoro M, Mestman JH 1993 Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies. Obstet Gynecol 81:349–353.

PARTO PREMATURO

BAJO PESO AL NACER

ABORTO INVOLUNTARIO

RIESGOS DEL HIPOTIROIDISMO DURANTE LA GESTACION

¿Qué resultados adversos están asociados con Hipotiroidismo subclínico en el embarazo?

Aumenta el riesgo de complicaciones en el embarazo en mujeres con anticuerpos anti-peroxidasa tiroideas positivos (TPOAb +)

Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A 2010 Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction

during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 95:1699–1707.

El riesgo de pérdida del niño aumentó con mayores niveles de TSH materna.

Aumenta el riesgo de complicaciones en el embarazo en mujeres con anticuerpos anti-peroxidasa tiroideas positivos (TPOA Benhadi N, Wiersinga WM, Reitsma JB, Vrijkotte TG, Bonsel GJ 2009 Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death. Eur J Endocrinol 160:985–991. b +)

¿Qué resultados adversos están asociados con hipotiroxinemia aislada en el embarazo?

Disminución en las puntuaciones de las pruebas psicomotoras entre los nacidos de mujeres con T4L por debajo del percentil 10

Pop VJ, Brouwers EP, Vader HL, Vulsma T, van Baar AL, de Vijlder JJ 2003 Maternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3- year

follow-up study. Clin Endocrinol (Oxf) 59:282–288

No se han reportado resultados de estudios clínicos controlados del impacto del tratamiento en los hijos de

madres con hipotiroxinemia aislada durante la gestacion.

RECOMENDACIÓN:El hipotoidismo manifiesto debe ser tratado en el embarazo. Esto incluye a mujeres con una concentración de TSH por encima del intervalo de referencia específico trimestre con una disminución del T4L y todas las mujeres con valores de TSH>10 independientemente del valor de T4L.

RECOMENDACIÓN:Hipotiroxinemia aislada no debe ser tratado en el embarazo.

RECOMENDACIÓN:Las mujeres que son positivas para TPOAb y tienen HSC deben ser tratados con T4L.

RECOMENDACIÓN:El tratamiento recomendado de hipotiroidismo materno es con la administración de LT4 oral. Se recomienda encarecidamente no usar otras preparaciones tiroideas tales como T 3 o tiroides desecada.

RECOMENDACIONES:El objetivo de LT 4 tratamiento es normalizar los valores de TSH sérica materna dentro del rango de referencia embarazo trimestre específico.

RECOMENDACIÓN:Las mujeres con SCH en el embarazo que no son tratados inicialmente deben ser monitorizados para la progresión a hipotiroidismo manifiesto con una TSH sérica y T4L aproximadamente cada 4 semanas hasta 16-20 semanas de gestación y por lo menos una vez entre 26 y 32 semanas de gestación.

¿Cómo tratar mujeres con hipotiroidismo previo a la gestacion?

• Los datos demuestran que las concentraciones corporales de T 4 total deben aumentar 20% -50% durante la gestacion para mantener un estado eutiroideo.– En las mujeres con hipotiroidismo conocido, la hCG y TSH no pueden

estimular la producción de T 4 . Si LT exógena 4 no se ajusta, el aumento de la demanda del embarazo superará la oferta y el hipotiroidismo materno ocurrirá.

– El incremento de las necesidades aparecen a la 4 a 6 semana y aumentan gradualmente a través de 16-20 semanas de embarazo, y posteriormente meseta hasta el momento del parto.

ATA - 2011

RECOMENDACIÓN:Las pacientes hipotiroideas que están recibiendo T4L deben aumentar su dosis

25% -30% luego de una prueba de embarazo positiva. Una forma de lograr este ajuste es aumentar LT 4 de dosificación una vez al día para un total de nueve dosis por semana (aumento del 29%).

RECOMENDACIÓN:Pacientes con hipotiroidismo tratado (que recibieron LT 4) que están planeando el embarazo deben tener su dosis ajustada por su proveedor con el fin de optimizar los valores de TSH en suero a <2,5 mUI / L antes de la concepción

RECOMENDACIÓN:En pacientes embarazadas con hipotiroidismo tratado, TSH sérica materna debe ser monitoreado aproximadamente cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo.

RECOMENDACIÓN:En pacientes embarazadas con hipotiroidismo tratado, TSH materna debe ser revisado al menos una vez entre 26 y 32 semanas de gestación.

RECOMENDACIÓN:Después del parto, la levotiroxina debe reducirse a dosis antes de la concepción del paciente. El control de TSH se debe realizar a las 6 semanas post parto.

RECOMENDACIÓN:No se recomienda ninguna otra prueba de la tiroides a la madre o al feto más allá de la medición de la función tiroidea materna (como ecografías seriadas fetales, las pruebas prenatales, y / o toma de muestras de sangre umbilical) a menos que sea necesario por otras circunstancias del embarazo.

En las mujeres que son eutiroideos TAb + antes de la concepción, ¿cuál es el riesgo de hipotiroidismo, una

vez que quedan embarazadas?• En las mujeres que son TAb +, tanto el hipotiroidismo

manifiesto como subclinico pueden ocurrir durante el estrés del embarazo debido a que la capacidad de la tiroides para aumentar la producción se ve comprometida y el aumento de la demanda supera a la oferta. Cuando esto sucede, se produce una TSH elevada.

TSH aumentaron progresivamente a medida que la gestación avanzaba, de una media de 1,7 mUI / L a 3,5 mUI / L a las 12 semanas.

Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H 2006 Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on

obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 91:2587–2591

¿Las mujeres con TAb + eutiroideas que salen gestando tienen riesgo de otras complicaciones a

parte del hipotiroidismo?

PARTO PREMATURO

MUERTE PERINATAL

ABORTO INVOLUNTARIO

PARTO DISFUNCIONAL

BAJO DESARROLLO INTELECTUAL Y MOTOR

Además del riesgo de hipotiroidismo, se ha descrito que el ser TAb + constituye un factor de riesgo para:

Negro et al. observaron que TPOAb + mujeres embarazadas eutiroideos tratados con 200 mg/d de selenio no sólo tuvo una disminución significativa en la frecuencia de la disfunción tiroidea post parto (p<0,01), pero también tenía niveles TPOAb más bajos durante el embarazo en comparación con las mujeres en el grupo no tratado.

Negro R, Greco G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H 2007

The influence of selenium supplementation on postpartum

thyroid status in pregnant women with thyroid peroxidase autoantibodies. J

Clin Endocrinol Metab 92:1263–1268Los pacientes en tratamiento con selenio podrían estar en mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.

ATA - 2011

RECOMENDACIÓN:Un único ECA ha demostrado una reducción en la tiroiditis postparto de la terapia de selenio. No hay pruebas posteriores han confirmado o refutado estos resultados. En la actualidad, la administración de suplementos de selenio no se recomienda para TPOAb + mujeres durante el embarazo.

J Clin Endocrinol Metab, August 2012, 97(8):2543–2565

• La levotiroxina es el tratamiento de elección para el hipotiroidismo materno, asumiendo el aporte de yodo adecuado.

• Mujeres embarazadas con hipotiroidismo requieren dosis de levotiroxina más grandes que las pacientes no embarazadas.– Se debe aumentar la dosis el 30 -50% por encima de la dosis antes de

la concepción.– El incremento es mayor en las mujeres sin tejido tiroideo residual

funcional (por ejemplo, la ablación con yodo radioactivo, la tiroidectomía total) que en aquellos con tejido tiroideo residual (por ejemplo, la tiroiditis de Hashimoto).

MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO EN LA GESTACION

• Cuando el diagnostico de hipotiroidismo se hace por primera vez durante el embarazo, los incrementos promedio de levotiroxina necesarios son:– 25 a 50 ug/dl para los niveles de TSH entre 5 y 10 mUI / litro– 50 -75 ug/dl de TSH sérica entre 10 y 20 mUI / litro– 75 a 100 ug/dl para las personas con una TSH sérica por encima de 20

mUI / litro• El manejo de la hipotiroxinemia aisalada durante la gestacion

es controversial y requiere más estudio. Sin embargo, a juicio de la comisión, la terapia de reemplazo parcial puede ser iniciada con cautela y monitoreo continuo.

MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO EN LA GESTACION