HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO EN EL ANCIANOEN EL ANCIANOMR3 Tatiana E.Piscoya Siva .MR3 Tatiana E.Piscoya Siva .

MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA

HOSP .NAC.DANIEL A.CARRIONHOSP .NAC.DANIEL A.CARRION

CASO CLINICO :CASO CLINICO :

Paciente mujer de 76 años de edad.Paciente mujer de 76 años de edad. Antecedentes personales y familiares no Antecedentes personales y familiares no

contributorios .contributorios . Relato :Relato : TE :02 semanas FI : Insidioso TE :02 semanas FI : Insidioso

CURSO:progresivo CURSO:progresivo Familiares refieren que paciente presenta Familiares refieren que paciente presenta

alucinaciones auditivas (“una voz dentro de su alucinaciones auditivas (“una voz dentro de su cabeza que le ordena cosas “) cabeza que le ordena cosas “)

Sintomatología persiste y se agrega Sintomatología persiste y se agrega alucinaciones de tipo visuales .alucinaciones de tipo visuales .

Por empeoramiento de sintomatología es Por empeoramiento de sintomatología es traída por emergencia .traída por emergencia .

Ex físico :Ex físico : FC :60 xmin,T°: 36,5°C, PA :175/89.FC :60 xmin,T°: 36,5°C, PA :175/89. Piel seca ,cabello quebradizo,fascies Piel seca ,cabello quebradizo,fascies

abotagada.abotagada.

Cuello :Gl tiroides tamaño habitual .Cuello :Gl tiroides tamaño habitual . Neurológico :demora en la fase de Neurológico :demora en la fase de

relajación de los reflejos relajación de los reflejos osteotendinosos ,fza muscular osteotendinosos ,fza muscular conservada.pcte despierta ,alerta ,con conservada.pcte despierta ,alerta ,con alucinaciones auditivas .alucinaciones auditivas .

Se hospitaliza para estudio .Se hospitaliza para estudio . Laboratorio :TSH :43.79uU/ml Laboratorio :TSH :43.79uU/ml

(0,5-5uU/ml),T4:menos de 1uU/ml (4,5-(0,5-5uU/ml),T4:menos de 1uU/ml (4,5-19,9 uU/ml)19,9 uU/ml)

TAC CEREBRAL s/c :sin alteraciones.TAC CEREBRAL s/c :sin alteraciones. RMN CEREBRAL :Cambios inespecíficos RMN CEREBRAL :Cambios inespecíficos

en la sustancia blanca peri ventricular.en la sustancia blanca peri ventricular. Se inicio levo tiroxina a dosis bajas Se inicio levo tiroxina a dosis bajas

asociado a risperidona :las alucinaciones asociado a risperidona :las alucinaciones empezaron a remitir y en 3 semanas el empezaron a remitir y en 3 semanas el paciente no tuvo síntomas psiquiátricos .paciente no tuvo síntomas psiquiátricos .

Se descontinuo risperidona luego de 2 Se descontinuo risperidona luego de 2 semanas sin recurrencia de semanas sin recurrencia de sintomatología.sintomatología.

Pcte volvió a sus actividades habituales.Pcte volvió a sus actividades habituales.

IMPORTANCIA CLINICAIMPORTANCIA CLINICA

PREVALENCIA DE HIPOTIROIDISMO EN ANCIANOS PREVALENCIA DE HIPOTIROIDISMO EN ANCIANOS :0.9 Y 5.9 %.:0.9 Y 5.9 %.

SI SE CONSIDERA HIPOTIROIDISMO SI SE CONSIDERA HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO :14-19%.SUBCLINICO :14-19%.

MANIFESTACIONES CLINICAS ATIPICAS .MANIFESTACIONES CLINICAS ATIPICAS .

PRUEBAS BIOQUIMICAS SON AFECTADAS POR PRUEBAS BIOQUIMICAS SON AFECTADAS POR USO DEMEDICAMENTOS U OTRAS PATOLOGIAS USO DEMEDICAMENTOS U OTRAS PATOLOGIAS NO TIROIDEAS.NO TIROIDEAS.

IMPORTANCIA CLINICAIMPORTANCIA CLINICA

LA DISFUNCION TIROIDEA NO TRATADA PUEDE LA DISFUNCION TIROIDEA NO TRATADA PUEDE EMPEORAR O COMPLICAR ENFERMEDADES EMPEORAR O COMPLICAR ENFERMEDADES CONCOMITANTES CONCOMITANTES

EL TRATAMIENTO SUELE MEJORAR EL TRATAMIENTO SUELE MEJORAR CONSIDERABLEMENTE LOS SINTOMAS .CONSIDERABLEMENTE LOS SINTOMAS .

ENVEJECIMIENTO Y ENVEJECIMIENTO Y FUNCON TIROIDEAFUNCON TIROIDEA

ENVEJECIMIENTO Y ENVEJECIMIENTO Y AUTOINMUNIDAD TIROIDEAAUTOINMUNIDAD TIROIDEA

PRESENCIA EN SUERO DE ANTICUERPOS PRESENCIA EN SUERO DE ANTICUERPOS DIRIGIDOS CONTRA DIVERSOS COMPONENTES DIRIGIDOS CONTRA DIVERSOS COMPONENTES ANTIGENICOS DE LAS CELULASFOLICULARES ANTIGENICOS DE LAS CELULASFOLICULARES TIROIDEAS.TIROIDEAS.

AC.CONTRA PEROXIDASA TIROIDEA.AC.CONTRA PEROXIDASA TIROIDEA.(ANTIMICROSOMALES).(ANTIMICROSOMALES).

AC . CONTRA LA TIROGLOBULINA DEL COLOIDE AC . CONTRA LA TIROGLOBULINA DEL COLOIDE TIROIDEO.TIROIDEO.

FRECUENTE EN POBLACION ANCIANA Y FRECUENTE EN POBLACION ANCIANA Y FEMENINA FEMENINA

ENVEJECIMIENTO Y ENVEJECIMIENTO Y AUTOINMUNIDAD TIROIDEAAUTOINMUNIDAD TIROIDEA

PREVALENCIA : 5%-40%.PREVALENCIA : 5%-40%. DEFICIENTE FUNCION DE LINFOCITOS T DEFICIENTE FUNCION DE LINFOCITOS T

SUPRESORES SUPRESORES LA FUNCION DE CELULAS T Y LA ACTIVIDAD LA FUNCION DE CELULAS T Y LA ACTIVIDAD

TIMICA SE REDUCEN CONLA EDAD.TIMICA SE REDUCEN CONLA EDAD.

PRESENCIA DE AC INCREMENTA LA PRESENCIA DE AC INCREMENTA LA PROBABILIDAD DE DESARROLLO DE PROBABILIDAD DE DESARROLLO DE HIPOTIROIDISMO MANIFIESTO O SUBCLINICO.HIPOTIROIDISMO MANIFIESTO O SUBCLINICO.

ETIOLOGIA DEL ETIOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO

DIFICULTADES DIFICULTADES DIAGNOSTICASDIAGNOSTICAS

PRESENTACION CLINICA ATIPICA :PRESENTACION CLINICA ATIPICA :

ESTUDIO DE 2000 ANCIANOS INGRESADOS EN ESTUDIO DE 2000 ANCIANOS INGRESADOS EN UNA COMUNIDAD GERIATRICA ,MENOS DE LA UNA COMUNIDAD GERIATRICA ,MENOS DE LA TERCERA PARTE DE LOS ANCIANOS TERCERA PARTE DE LOS ANCIANOS HIPOTIROIDEOS ,PRESENTABAN LOS SIGNOS Y HIPOTIROIDEOS ,PRESENTABAN LOS SIGNOS Y SINTOMAS CONSIDERADOS TIPICOS DE LA SINTOMAS CONSIDERADOS TIPICOS DE LA FUNCION TIROIDEAFUNCION TIROIDEA

PRESENTACION CLINICA ATIPICA :PRESENTACION CLINICA ATIPICA :

OLIGOSINTOMATICAOLIGOSINTOMATICA , ,PREDOMINANDO PREDOMINANDO SINTOMAS RELACIONADOS CON EL APARATO SINTOMAS RELACIONADOS CON EL APARATO CARDIOVASCULAR O DIGESTIVO O CON EL CARDIOVASCULAR O DIGESTIVO O CON EL SISTEMANERVIOSO .SISTEMANERVIOSO .

DIVERSIDAD DE FORMAS DE PRESENTACION DIVERSIDAD DE FORMAS DE PRESENTACION CLINICA CLINICA

PRESENTACION CLINICA ATIPICA :PRESENTACION CLINICA ATIPICA :

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS ATRIBUIBLES AL PROCESO DE ATRIBUIBLES AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO : ENVEJECIMIENTO : CONFUSION CONFUSION MENTAL,ACINESIA,ANOREXIA,ATAXIA ,ETC.MENTAL,ACINESIA,ANOREXIA,ATAXIA ,ETC.

DEMENCIA,PSICOSIS FUNCIONALES ,PSICOSIS DEMENCIA,PSICOSIS FUNCIONALES ,PSICOSIS ORGANICAS,PARANOIA Y DEPRESION.ORGANICAS,PARANOIA Y DEPRESION.

DX BIOQUIMICO DIFICILDX BIOQUIMICO DIFICIL : :

HORMONAS TIROIDEASHORMONAS TIROIDEAS : : T3 escaso valor ,reducida en T3 escaso valor ,reducida en

enfermedades no tiroideas y en ancianos .enfermedades no tiroideas y en ancianos .

T4 TOTAL :disminuida en hipotiroidismo T4 TOTAL :disminuida en hipotiroidismo pero también por disminución de proteínas pero también por disminución de proteínas transportadoras.transportadoras.

T4 total normal no excluye el dx.T4 total normal no excluye el dx.

Confirmación diagnostica requiere el dosaje de Confirmación diagnostica requiere el dosaje de T4 libre ,la cual no es afectada por situaciones T4 libre ,la cual no es afectada por situaciones anteriores .anteriores .

Dosaje de TSH ,parámetro mas fiable.Sin Dosaje de TSH ,parámetro mas fiable.Sin embargo suele elevarse en diversas embargo suele elevarse en diversas situaciones como después de una enfermedad situaciones como después de una enfermedad grave no tiroidea (usualmente <20uG/DL)grave no tiroidea (usualmente <20uG/DL)

TRATAMIENTO Y CONTROLTRATAMIENTO Y CONTROL

TERAPIA CON LEVOTIROXINATERAPIA CON LEVOTIROXINA : :

POTENCIALES EFECTOS ADVERSOSPOTENCIALES EFECTOS ADVERSOS

LA DOSIS SUSTITUTIVA ADECUADA ES BASTANTE LA DOSIS SUSTITUTIVA ADECUADA ES BASTANTE SEGURA SEGURA

EN 1987 ROSS et al .REALIZARON UN ENSAYO EN 1987 ROSS et al .REALIZARON UN ENSAYO CINICO CONTROLADO EN EL QUE SE ENCONTRO CINICO CONTROLADO EN EL QUE SE ENCONTRO UNA PERDIDA SIGNIFICATIVA DE MASA OSEA UNA PERDIDA SIGNIFICATIVA DE MASA OSEA INDUCIDA POR EL TRATAMIENTO CON T4 A DOSIS INDUCIDA POR EL TRATAMIENTO CON T4 A DOSIS SUFICIENTES PARA SUPRIMIR LA TSHSUFICIENTES PARA SUPRIMIR LA TSH

Excesiva dosificacion de T4 puede aumentar la Excesiva dosificacion de T4 puede aumentar la frecuencia cardiaca nocturna,aumento de la frecuencia cardiaca nocturna,aumento de la contractilidad cardiaca,desarrollo de arritmias e contractilidad cardiaca,desarrollo de arritmias e incluo precipitar angina .incluo precipitar angina .

Control del tratamiento :Control del tratamiento :

Determinacion de TSH serica .Determinacion de TSH serica . Evitar el hipertiroidismo sub clinico :T4 libre y T3normal Evitar el hipertiroidismo sub clinico :T4 libre y T3normal

con TSH disminuidacon TSH disminuida

HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO SUBCLINICOSUBCLINICO

TAMBIEN LLAMADO HIPOTIROIDISMO LEVE .TAMBIEN LLAMADO HIPOTIROIDISMO LEVE . ELEVACION DE TSH CON T4 L DENTRO DE ELEVACION DE TSH CON T4 L DENTRO DE

RANGOS NORMALES ,CON O SIN RANGOS NORMALES ,CON O SIN SINTOMATOLOGIA TIROIDEA .SINTOMATOLOGIA TIROIDEA .

FRECUENTE EN POBLACION >65 FRECUENTE EN POBLACION >65 AÑOS ,FEMENINA .AÑOS ,FEMENINA .

PREVALENCIA DE APROX 10 % (OTROS 3-8%)PREVALENCIA DE APROX 10 % (OTROS 3-8%) 20 % DE LOS CASOS EVOLUCIONA HACIA 20 % DE LOS CASOS EVOLUCIONA HACIA

HIPOTIROIDISMO FRANCO .HIPOTIROIDISMO FRANCO .

HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO SUBCLINICOSUBCLINICO

AC ANTITIORIDEOS PRESENTES EN AC ANTITIORIDEOS PRESENTES EN EL 80% DE LOS CASOS .EL 80% DE LOS CASOS .

80% DE LOS CASOS TSH <10 uU/ml.80% DE LOS CASOS TSH <10 uU/ml. CONSENSO EN INICIODE TTO A CONSENSO EN INICIODE TTO A

PCTES CON TSH >10 PCTES CON TSH >10 CON TSH < 10 uU/ml :controversial.CON TSH < 10 uU/ml :controversial.

Consecuencias de Consecuencias de hipotiroidismo sub hipotiroidismo sub clinico….que se ha dicho ? clinico….que se ha dicho ?

Progresion a hipotiroidismo francoProgresion a hipotiroidismo franco : : 2,6% por año con Ac anti tiroperoxidasa (-)2,6% por año con Ac anti tiroperoxidasa (-) 4,6% Ac anti TPO (+)4,6% Ac anti TPO (+) TSH >10 uU /ml predice una alta tasa de TSH >10 uU /ml predice una alta tasa de

progresion .progresion . TSH <10 uU /ml ,52%(hombres >55 años ) TSH <10 uU /ml ,52%(hombres >55 años )

normalizaron TSH.normalizaron TSH.

SINTOMAS SISTEMICOS DEL SINTOMAS SISTEMICOS DEL HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO

Lo mejora el tratamientoLo mejora el tratamiento ? ? Un estudio que limita valores de TSH Un estudio que limita valores de TSH

entre 5 -10 uU/ml ,no hallo beneficio .entre 5 -10 uU/ml ,no hallo beneficio .

Estudios en el el rango de TSH es mayor Estudios en el el rango de TSH es mayor (3-32uU/ml),hayan algun beneficio.(3-32uU/ml),hayan algun beneficio.

Anormalidades en los lipidos y Anormalidades en los lipidos y otros factores de riesgo otros factores de riesgo cardiacocardiaco

The colorado health fair study :The colorado health fair study : Colesterol total (eutiroideos )=216 mg/dlColesterol total (eutiroideos )=216 mg/dl Colesterol total (hipot sub clin) Colesterol total (hipot sub clin)

=224mg/dl.=224mg/dl. No beneficio franco en el perfil lipidico No beneficio franco en el perfil lipidico

con tto en pctes con TSH entre 5 -10 con tto en pctes con TSH entre 5 -10 uU/ml. uU/ml.

Eventos cardiovasculares Eventos cardiovasculares y mortalidad y mortalidad

El estudio de prevalencia de Rottherdam El estudio de prevalencia de Rottherdam demostro asociacion con IMA y demostro asociacion con IMA y calcificacion aortica.calcificacion aortica.

Estudio de wickman : no aumento de Estudio de wickman : no aumento de mortalidad cardiovascuar en 20 anos de mortalidad cardiovascuar en 20 anos de seguimiento.seguimiento.

Resulta controversial si el riesgo cv Resulta controversial si el riesgo cv disminuye con el tratamiento .disminuye con el tratamiento .

Tratamiento :Tratamiento :

Existe consenso de inicio de tto a pactes con TSH>10 Existe consenso de inicio de tto a pactes con TSH>10 uU/ml.uU/ml.

TSH entre 5 – 10 uU/ml resulta controversial.TSH entre 5 – 10 uU/ml resulta controversial.