HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA Y SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

ELOY SANDOVAL POLO – RADIOLOGO ASISTENTE MANUEL URIBE HEREDIA – RESIDENTE IV

HBP

HBP es una patología muy prevalente:

10% hombres de 30-40 años 20% “ “ 40-50 50-60% “ 60-70 80-90% en > de 80 años

HBP

El concepto clásico de HBP o prostatismo se refería a los síntomas obstructivos e irritativos producidos por el crecimiento de la próstata.

Sin embargo, hoy día con la mejora del conocimiento de su historia natural, los mecanismos patogénicos implicados, ha llevado a complementar el concepto anatómico de la HBP con el concepto funcional de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) por los que consulta el paciente y que están relacionados con las fases de la micción.

Síntomas obstructivos se denominan síntomas de vaciado (dificultad inicial, goteo posmiccional, intermitencia y esfuerzo).

Síntomas irritativos son los síntomas de llenado (urgencia, frecuencia con flujo débil, nicturia, incontinencia de urgencia e incontinencia de estrés).

Además, se han introducido los síntomas posmiccionales y los relacionados con el volumen miccional (goteo terminal y vaciado incompleto).

HBP

Estos síntomas no siempre se relacionan con la HBP, pueden producirse por alteraciones de la vejiga, riñón, enfermedades neurológicas y fármacos.

Enfermedades neurológicas : Parkinson, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple.

Enfermedades neoplásicas: Cáncer vejiga, próstata. Enfermedades inflamatorias o infecciosas: Litiasis urinaria,

infecciones del tracto urinario, cistitis intersticial Enfermedades endocrinológicas: Diabetes mal controlada. Fármacos: Diuréticos, anticolinérgicos, antidepresivos.

HBP

De tal manera que adopción del concepto de los STUI ha tenido una serie de consecuencias principalmente: Un esfuerzo diagnóstico mucho más preciso para conseguir un

tratamiento correcto. Un trasvase de pacientes desde las unidades de patología prostática

tradicionales hacia unidades de urología funcional.

Manejo de HBP (AP – Urología)

En el diagnóstico: Obligatorias (anamnesis detallada, exploración física completa incluyendo

el tacto rectal [TR], urianálisis), Recomendadas (cuestionario de puntuación internacional de los síntomas

prostáticos [IPSS] con CdV, antígeno prostático específico [PSA], función renal, medición de Residuo posmiccional [RPM] y Ecografía abdominal),

Opcionales (flujometría, diario miccional, valoración de la función sexual). No recomendadas (citología, cistoscopia, Ecografía transrectal,

Urografía intravenosa [UIV], Tomografía computarizada [TC], Resonancia magnética [RM] transrectal).− Recomienda el uso de la ecografía para el manejo del paciente en tratamiento por síntomas del tracto urinario inferior (STUI) moderados-graves, y no solo para la medición del RPM o el estudio de las complicaciones.

Manejo de HBP (AP – Urología)

Los instrumentos más usados para la evaluación de los STUI son el cuestionario International Próstata Symptom Score (IPSS) de puntuación de los síntomas y calidad de vida, la Patient Perception of Intensity of Urgencia Scale, el Cuestionario de autoevaluación del control de la vejiga, para identificar los casos de síndrome de vejiga hiperactiva, y el cuestionario Short Form-12 de calidad de vida.

Manejo de HBP (AP – Urología)ESCALA INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS) El IPSS es un cuestionario

validado utilizado para evaluar la gravedad de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) asociados a la hiperplasia benigna de próstata (HBP) en los hombres

PUNTUACION 1 a 7 Sintomatología levePUNTUACION 8 a 19 Sintomatología moderadaPUNTUACION 20 a 35

Sintomatología grave

Fases clínicasFase: De compensación

Síntomas obstructivos escasos. Alargamiento del tiempo de micción. Disminución de la fuerza y calibre del chorro de la orina. Hipertrofia del detrusor. No residuo miccional.

Fase: Sintomática Polaquiuria nocturna. Polaquiuria diurna. Imperiosidad o urgencia. Goteo terminal. Infecciones urinarias, Litiasis Hematuria. Divertículos vesicales. Residuo miccional.

Fase de descompensación Gran residuo vesical postmiccional Distensión vesical completa Diferentes repercusiones clínicas: aumento de

creatinina, disminución del parénquima renal Retención aguda de Orina. Ausencia de

micción, dolor palpación de globo vesical. Incontinencia urinaria por rebosamiento. La

retención crónica se caracteriza paradójicamente por incontinencia por micción por rebosamiento de la capacidad vesical máxima. Puede haber ureterohidronefrosis.

ECOGRAFIA

Dado que es una patología muy prevalente son números. Las peticiones pueden llegar al 20-25% de consulta externa en ecografía. La justificación clínica es

escasa. Eco R-V-P S. prostático. HBP. Tacto grado I- IV. Grado de STUI.

Ecografía Hoy día la próstata se estudia según la anatomía zonal:

Si bien es útil para el estudio del cáncer de próstata, con la ecografía abdominal no se diferencian estas zonas y para la HBP sigue siendo útil la anatomía clásica en lóbulos (anterior, medio, posterior y lateral) ya que la hipertrofia se produce en la zona de transición y se valora el concepto de lóbulo medio que comprime la vejiga.

Ecografía

La ecografía por vía transabdominal se utiliza para:  Valorar el volumen Prostático: Para una glándula simétrica se emplea

la fórmula del elipsoide:  Tamaño = Peso = 0,5 x DCC x DAP x DT

Se considera hipertrofia próstatas > de 30 gr.  El volumen aumenta con la edad: volumen medio es de 21, 27, 32, 34

ml en la 5ª, 6ª, 7ª y 8ª décadas respectivamente.  Protrusión prostática intravesical de > 5 mm y una longitud del lóbulo

medio prostático de 10 mm o superior.

Ecografía

Eco estructura

La hipertrofia prostática benigna puede mostrar un aspecto muy variable por ecografía. Típicamente, el aumento de tamaño de la Zona transicional es menos ecogénico que la glándula periférica comprimida. La zona transicional hipertrofiada puede ser homogénea o heterogénea. Todo ello en función si predomina la hipertrofia glandular o tejido fibroso.Pueden observarse focos hiperecogénicos, especialmente en la zona de la cápsula, que corresponden a calcificaciones.

Ecografía

Valoramos la vejiga puede detectar una obstrucción vesical, definida por un grosor del detrusor a partir de 5 mm.

Residuo post-miccional (RPM): Volumen de orina medido en 3 diámetros por ecografía transabdominal luego de una micción mayor a 125 ml pero menor de 400ml. El RPM fue categorizado en: leve, de 0 a 30%; moderado, de 31 a 60% y severo >60%. Vol. > de 100 0 150 cc se consideran elevados.

Descartar otras causas de STUI: Divertículos, tumores vesicales, cálculos, así como evaluar los riñones y para descartar masas o hidronefrosis.

El tamaño de la próstata se correlaciona pobremente con la obstrucción urinaria.

Pronóstico

PSA elevado (> 1,5 ng/ml) y volumen prostático superior a 30 cc se han identificado como los principales elementos predictivos de progresión de la enfermedad.

Fármaco Recomendación

Bloqueadores alfa STUI moderados a graves

5-ARI STUI moderados a graves y próstata > 40 ml

Bloqueador alfa + 5-ARI STUI moderados a graves, próstata agrandada y Q máx.

reducido (mayor probabilidad de progresión de la enfermedad)

Antimuscarínicos STUI moderados a graves con predominio de síntomas de llenado Se recomienda precaución en pacientes con obstrucción infravesical

Bloqueador alfa + antimuscarínico STUI moderados a graves, molestos si el alivio de los síntomas con monoterapia han sido insuficiente Se recomienda precaución en pacientes con posible obstrucción infravesical

I-PDE5 * STUI moderados a graves en pacientes con disfunción eréctil

(5-ARI: inhibidores de la 5-alfa reductasa; I-PDE5: inhibidores de la fosfodiesterasa 5; Q máx.: flujo máximo)

Opciones Técnicas

Resección del adenoma RTU monopolar/bipolar HoLRP ThuVARP

Enucleación del adenoma

Cirugía abierta: transvesical (procedimiento de Freyer) o retropúbica (procedimiento de Millin) Adenomectomía laparoscópica/robótica transperitoneal o extraperitoneal HoLEP Láser diodo, 532, tulio

Fotovaporización del adenoma

Láser 532 GreenLight 180 W Láser tulio/diodo HoLAP

Cirugía mínimamente invasiva

TUNA TUMT Stents intraprostáticos

Técnicas emergentes Inyección intraprostática de etanol/toxina botulínica

HoLAP: ablación con láser de holmio (holmium laser ablation of the prostate).HoLEP: enucleación con láser de holmio.HoLRP: resección con láser de holmio (holmium laser resection of the prostate).RTU: resección transuretral.TUMT: tratamiento transuretral con microondas (transurethral microwave therapy).TUNA: ablación por radiofrecuencia transuretral mediante agujas (transurethral needle ablation).VARPTu: vaporresección con tulio.

Prostatectomia simple abierta: Próstatas grandes >100 gr con patologías concomitantes

Caculos, hernias Estenosis de uretra Grande divertículos vesicales. Pacientes con mala movilidad  

RTU Vol. moderado 30-80gr (el límite superior no está establecido)