Hidratación - Dra Vargas

Pediatra 2013

Dra. Alejandra Vargas Viancos

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Tabla de contenidos

1. Bibliografa ............................................................................................................................ 3

2. Agua corporal total ................................................................................................................. 3

3. Requerimientos basales de agua .............................................................................................. 4

4. El dficit de agua isotnica al plasma ........................................................................................ 5

5. El dficit de agua con prdida no isotnica de sodio .................................................................... 6

6. Apoyo de laboratorio en DH con sospecha de trastorno osmolar asociado ..................................... 7

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HIDRATACIN

1. Bibliografa

Gua de prctica clnica Hospital Talagante

El nio hospitalizado: Problemas frecuentes. Hidratacin parenteral

http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Deshidratacion.html.

Hidratacin parenteral en pediatra Oscar Doldn Prez

http://scielo.iics.una.py/pdf/ped/v36n2/v36n2a07.pdf.

Equilibrio cido-basico http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/06EQAcidoBase.html.

Terapia lquida en pediatra http://www.bvs.hn/RMH/pdf/1975/pdf/Vol43-2-1975-8.pdf.

2. Agua corporal total

Los lactantes se DH con mayor facilidad

La totalidad del agua del cuerpo (en ml) se denomina ACT; esta disminuye con la edad siendo los valores

ms altos los que alcanza el prematuro. El RNPT tiene un 80% de su peso en agua, el RNT un 78%, entre 1

y 6 meses un 74% del peso de su cuerpo y a partir de los 6 meses es de un 70%, al ao de vida un 65% y

contina bajando hasta los valores del adulto de un 54%.

Si calculamos el ACT por Kg de peso, se ve que en el RNT es 780 ml/Kg y en el adulto a unos 600 ml/Kg.

1. Pregunta

Cunta es el ACT de un nio de 2 meses que pesa 5 Kg?

2. Pregunta

Cunta es el ACT de un nio de 1 ao que pesa 10 Kg?

El ACT se distribuye fundamentalmente en dos compartimentos: el intracelular (LIC) y el extracelular (LEC).

La proporcin de agua o distribucin en cada uno de estos compartimentos difiere en el RN, el nio y el

adulto. En el adulto del 60% del peso que corresponde al agua, 2/3 corresponden al LIC (40%) y solo 1/3 al

LEC (20%).

Figura 1: Adulto mujer-hombre, relacin entre peso slido y peso lquido y proporcin de los

compartimentos.

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En la edad peditrica el RN prematuro y el RNT tiene esta proporcin invertida con ms cantidad de lquido

en el LEC que en el LIC, ya en la etapa de lactante menor va cambiando, siendo un poco ms de la mitad el

LIC respecto al LEC, y al ao de vida la relacin LIC/LEC es como el adulto.

Tabla 1. ACT y distribucin en el LIC y LEC a diferentes edades

Edad ACT LIC LEC

RN 78% 33% 45%

6 meses 70% 38% 32%

1 ao 65% 40% 25%

15 aos 60% 40% 20%

3. Pregunta

Cunta agua en el extracelular tiene un nio de 5 Kg?

El volumen de alimentacin se prepara con los ingresos totales

Para mantener el agua corporal total se debe ingerir todos los das un volumen de agua ya que sabemos

esta se pierde naturalmente todos los das. La ingesta de agua se denomina agua exgena y en pediatra

se calcula por Kg de peso.

El volumen de agua exgena que debe ingerirse diariamente depende fundamentalmente de la edad, la

actividad fsica y temperatura ambiental (en nio sano), siendo ms alta en el nio pequeo respecto al

mayor y son proporcionales a la tasa metablica.

Los requerimientos totales de agua para un da son:

RN 1 a 6 das de vida = 60 ml/Kg el primer da, aumentar de a 20 ml/Kg por da hasta llegar a 160 ml/Kg/d

7 das hasta 3 meses = 160 ml/Kg/d

3 meses a 8 Kg = 150 ml/Kg/d

El volumen de agua total se usa para indicar el volumen de las mamaderas y/o de las comidas.

4. Pregunta

Cunta agua necesita ingerir un nio de 5 Kg?

5. Pregunta

Cunta agua necesita ingerir un nio de 10 Kg?

Se produce una mnima cantidad de agua al combustionar los alimentos (agua que resulta de la oxidacin de

los alimentos), que se llama agua endgena, pero es absolutamente insuficiente, se calcula en 15 ml/100

Kcal combustionadas.

Las necesidades de agua del organismo en un nio enfermo varan segn la capacidad de concentracin

renal y la magnitud de las perdidas extra renales.

3. Requerimientos basales de agua

Los flebos se preparan con los ingresos basales

El concepto de basal significa la mnima necesidad de una sustancia o un nutriente para mantener el

equilibrio interno y satisfacer las necesidades bsicas de subsistencia.

Se necesita 1 ml de agua basal por cada 1 Kcal total ingerida, tanto en los nios como en los adultos.

Se requiere de agua basal para un lactante unos 115 ml/100 Kcal totales, pero como 15 ml/Kg/d son

producidas en forma endgena, se calculan entonces 100 ml/Kg/d para un lactante.

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Como frmula de clculo para la infancia (hasta los 40 Kg) se usa la frmula de Holliday en ml/Kg/d.

Tabla 2: Holliday

Peso RB de agua ml/Kg/d

3-10 Kg 100 x Kg

10-20 Kg 1.000 + 50 x Kg

20-40 Kg 1.500 + 20 x Kg

Los RB de agua tambin se pueden calcular por m2 de sc.

Tabla 3: RB de agua segn sc

Grupo etario RB de agua ml/sc/d

Lactantes 1.300-1.500 x m2 SC

Pre-escolar 1.500 x m2 SC

Escolar 1.800 x m2 SC

Los RB tambin se pueden calcular con la regla 4-2-1

Tabla 4: Regla 4-2-1

Peso RB de agua ml/Kg7d

3-10 Kg 4

11-20 Kg 2

Cada Kg sobre 20 1

4. El dficit de agua isotnica al plasma

la DH isotnica es la ms frecuente de las DH

El dficit de agua se diagnostica como deshidratacin (DH). Se habla de deshidratacin (DH) cuando existe

un balance hidrosalino negativo.

Los RN y lactantes tienen mayor facilidad de presentar deshidratacin debido a que tienen mayor ACT,

mayor SC y una menor capacidad para regular la concentracin de la orina a nivel renal.

Un nio de 5 Kg en 24 horas recambia casi la mitad (1/2) de su compartimento extracelular (en un adulto es

solo 1/7 de su compartimento).

El dficit agudo de agua se puede apreciar de dos formas:

Al examen fsico evidenciando los siguientes parmetros: Signo del pliegue +, presencia de sed, aspecto de

las mucosas oral y conjuntival ms secas, diuresis disminuida, FC aumentada, PA disminuida, llene capilar

lento.

Calculando la variacin aguda del peso porcentualmente: La baja brusca de peso significa perdida de agua =

delta peso.

Tabla 5: Calculo del dficit de agua en ml con dato del peso anterior y peso actual

Dficit de agua (ml) = 10 x % de delta peso x Kg

Las causas de DH pueden ser menor ingesta de lquidos o mayor prdida la que puede ocurrir va digestiva,

urinaria, cutnea va respiratoria.

Segn la magnitud de las prdidas hdricas, se clasifica la deshidratacin en tres grados o categoras,

clnicamente diferenciables: Leve, moderado y severo. El tratamiento de la DH depende del grado calculado.

Deshidratacin leve o casi inaparente: Estado del nio alerta, llene capilar y turgor normal, mucosas

levemente secas, sed ligeramente aumentada. La baja de peso es menos de un 5% (lactantes) o

menos de un 3% (nio mayor). El volumen del dficit por lo tanto se calcula en media vez los RB

(RB x 0,5) o

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Deshidratacin moderada: Signo del pliegue +, mucosas secas +, sed moderadamente aumentada

+, fontanela deprimida +, disminucin de lgrimas +, llene capilar retrasado, oliguria. Baja de peso

entre un 5-10% (lactante) o un 3-6% (nio mayor). El volumen del dficit por lo tanto se calcula

como una vez los RB (RB x 1) o 5-10% = 50-100 ml x Kg o 2.000 x m2SC (nios sobre 10 Kg).

Deshidratacin severa: Signo del pliegue ++, hipotensin arterial, mucosas secas ++, llene capilar

lento, lagrimas disminuidas ++, fontanela deprimida ++. anuria. Baja de peso sobre un 10%

(lactante) o sobre un 6% (nio mayor). El volumen del dficit por lo tanto se calcula como dos

veces los RB (RB x 2) o >11% = 110 ml x Kg o 2.500 x m2SC (nios sobre 10 Kg).

La perdida de agua siempre se produce con perdida acompaada de sodio, lo ms frecuente es que sea una

prdida isotnica al plasma. Esto se denomina DH isotnica, en que se afecta ms el espacio extracelular,

intersticial (signo del pliegue positivo, mucosas secas, fontanela deprimida) y el espacio extravascular

(hipotensin, llene capilar lento y oliguria) respecto al intracelular.

Tabla 6: Manifestaciones clnicas al examen fsico de los tres grados de DH isotnica

Grado I Grado II Grado III

Turgor y

Elasticidad

Pliegue normal Disminuido + Muy disminuido ++

Mucosas Normal Secas + Secas ++

Presin arterial Normal Normal Disminuida

Pulso Normal Normal Taquicardia Pulso dbil

Diuresis Normal Oliguria Oligoanuria

Fontanela Normal Deprimida + Deprimida ++

Tensin ocular Normal Disminuida Disminuida. Ojos hundidos

Piel y llene capilar Tibia y llene capilar normal Llene capilar

retrasado

Disminuida, piel fra y

moteada

5. El dficit de agua con prdida no isotnica de sodio

En la DH hipotnica el nio se ve menos DH, en la hipertnica se ve ms

DH

Cuando se produce una perdida mayor de agua que de electrolitos o de electrolitos ms que de agua, se

produce un desequilibro osmolar. Existen entonces otros dos tipos ms de DH: La DH hipotnica (segunda

en frecuencia) y la DH hipertnica (menos comn).

La DH hipotnica al igual que la isotnica afecta ms el extracelular, pero en forma ms intensa an, debido

al paso de lquido del LEC al LIC con la consecuente hiperhidratacin neuronal y posibles convulsiones.

En la DH hipertnica se encuentra ms afectado el intracelular, al salir lquido de las clulas, lo que a nivel

cerebral puede ocasionar hemorragia subdural. Como el extracelular est relativamente mejor, hay un signo

del pliegue menos intenso y menos tendencia al shock.

Por todo esto, clnicamente la DH hipertnica es diferente de la hipotnica. La hipertnica el nio tiene una

intensa sed, y su aspecto es con mucosas secas ++++ y se ve ms DH que lo que demuestra la baja de

peso; en cambio en la hipotnica el nio tiene poca sed, su aspecto no es tan seco y en resumen se ve

menos DH que lo que demuestra su baja de peso.

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Tabla 7: Comparacin de la clnica entre la DH hipertnica e hipotnica

Hipertnica Hipotnica

Antecedente Aporte excesivo de sal, protenas,

prdida de agua

Aporte de agua o soluciones

diluidas

Signo del pliegue +/-. piel empastada Muy +++

Turgor y elasticidad Disminucin moderada Disminucin acentuada

Mucosas Secas ++++ Secas +/-

Fontanela Normal o moderadamente deprimida Muy deprimida

Tensin ocular Normal o moderadamente disminuida Muy disminuida

Abdomen Normal Excavado +++

Aspecto Deshidratado +- Deshidratado +++

Tono muscular Hipertona Hipotona

Reflejos Exaltados Deprimidos

Sensorio Disminuido. Hiperexitabilidad al estimulo Deprimido

Convulsiones + +

Coma + +

Fiebre + -

Orina Oliguria Poliuria----Oliguria

Shock + - +++

6. Apoyo de laboratorio en DH con sospecha de trastorno osmolar asociado

Mientras ms grave un nio ms necesita de exmenes de laboratorio de

apoyo

Cuando existe un dficit de agua moderado o severo debe ayudarse del laboratorio para ver si existen

trastornos asociados. Entre los exmenes de laboratorio que se deben solicitar tenernos:

Gases venosos

ELP

Orina completa: Densidad urinaria, osmolaridad urinaria, (Na) en orina (natriuria)

ndice BUM/creatinina

Hematocrito

Los trastornos asociados ms frecuentes que se pueden observar son: acidosis metablica, hiponatremia,

hipokalemia, aumento de la densidad y osmolaridad urinaria y aumento del Hto por hemoconcentracin.

La osmolaridad puede solicitarse como examen o calcularse. (Ver tabla 5)

7. Plan A

El plan A es para prevenir o tratar la DH leve o inaparente, consiste en

lquidos caseros o SHO

Cuando se produce una situacin que lleve a prdida exagerada de lquidos y sales; como se observa en la

hiperemesis o en la diarrea aguda, el manejo para evitar la DH o tratar la DH leve consiste en aumentar la

ingesta habitual de agua con lquidos de fcil tolerancia y sin exceso de carbohidratos, administrados va

oral. Se calcula un volumen de 50 ml/Kg extra sobre lo habitual, lo que da un volumen total de 200 ml/Kg/d.

Este volumen se administra con agua de arroz, jugo de manzanas cocidas, sales de hidratacin oral sodio

45-60, va oral, manteniendo su alimentacin con leche materna o leche de vaca (a dilucin normal) y

ofreciendo slidos sin residuos.

No se recomienda aguas azucaradas, carbonatadas ni enlatadas, como bebidas de fantasa o gatorate.

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Si los vmitos son muy frecuentes, se recomienda dar a beber con cuchara, pequeos volmenes (3 ml cada

3 minutos, descansando unos 10 minutos si vuelve a vomitar) de lquidos hasta que disminuyan los vmitos,

y luego ofrecer leche o slidos.

En caso que las prdidas sean solo por deposicin, se ofrece unos 50-100 ml de lquido extra (jugo o SHO)

luego cada evacuacin lquida.

Leche: Se mantiene la alimentacin lctea adecuada para la edad, se contina con la lactancia materna o

con su leche en concentracin normal, todo esto con el objeto de evitar mayor baja de peso por hipo

alimentacin.

Slidos: Los slidos se prefieren bajos en fibra y grasas, alimentos en base a CH complejos como arroz,

papas, trigo, pan. Se recomienda carnes magras como posta al 4% o pollo, clara de huevo, yogurt y frutas

como pltano o manzana cocida.

8. Plan B

El plan B consiste en sales de hidratacin va oral para tratar la DH

moderada

La deshidratacin moderada se maneja con una hospitalizacin abreviada de 4 horas, durante la cual se

administra al nio una solucin de hidratacin oral (OMS) sodio 60, por va oral o enteral (Laboratorio Chile

la expende con el nombre de Reshal 60, laboratorio Abbott con nombre Pedialyte).

Tabla 8: Composicin de las SHO y comparacin con soluciones no recomendadas

SHO Gatorate Bebida Cola Jugo de manzana

Na mEq/l 60 20 2 3

Cl mEq/l 80

Citrato mEq/l 20

Glucosa mg/l 20

Osmolaridad

mosm/l

311 330 750 730

Potasio 20 3 0 32

El lquido se administra con cuchara y en forma fraccionada, si vomita descansar 10 minutos, si hay edema

suspender. El volumen se calcula para las 4 horas considerando tres aspectos (tabla 9). El objetivo del plan

B es mejorar de la DH en un plazo de 4 horas.

Tabla 9: Calculo del volumen de rehidratacin en plan B

Dficit de agua + RB para 4 horas + prdidas patolgicas estimadas en 4 horas

Aplicando la frmula podemos calcular aproximadamente as:

6. Pregunta

Cul es el volumen indicado para tratar una DH de un nio de 9,5 Kg de peso (das antes su peso era de 10

Kg), en el servicio de urgencia, las primeras 4 horas?

Tabla 10: Rehidratacin en plan B (volumen estimado segn edad)

Edad Volumen

< 4 meses o < de 5 Kg 200-400 ml

4 a 11 meses 400-600 ml

1 a 2 aos 600-800 ml

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2 a 4 aos 800-1.200 ml

5 a 14 aos 1.200 -2.200 ml

Al finalizar las 4 horas se reevala al nio. Si persiste en su condicin de DH, o no toler las SHO ya que

presenta distencin abdominal, leo, tercer espacio, bazuqueo o compromiso de conciencia se pasa al Plan C.

Si est superada su condicin de DH se da de alta a su domicilio con indicacin de plan A (si es lactante solo

recibir leche durante el da ms agua de arroz en cantidad igual. Puede ser 75 ml/Kg de leche + 75 ml/Kg de

agua de arroz. Si es mayor seguir con leche semidescremada y dieta liviana al almuerzo y cena, e ingerir

jugo de fruta cocida abundantemente).

9. Hidratacin va parenteral en un nio sano

No solamente los nios DH necesitan un flebo

Si un nio presenta un adecuado balance, e hidratacin, pero se debe evitar la va digestiva por algunas

horas; por ejemplo ya que va a ser sometido a un procedimiento diagnstico, una ciruga electiva o tiene un

problema oro facial, se indica hidratacin va parenteral por fleboclisis.

Para calcular un flebo en un nio sano, por uno o dos das, se consideran solo los requerimientos basales; es

decir los RB de agua y RB de electrolitos como el sodio y el potasio.

Tabla 11: Requerimientos basales

Agua Holliday ml/Kg/d

Sodio 2 a 4 mEq/100 Kcal metabolizadas (2,5-3 mEq/Kg/d)

Potasio 2 a 3 mEq/100 Kcal metabolizadas (2-2,5 mEq/Kg/d)

Calricos 20% de las necesidades calricas totales diarias

Cloro 2.a 3 mEq/100 Kcal metabolizadas (4,5-5,5 mEq/Kg/d)

Calcio 50-100 mg/Kg/d

Magnesio 0,4-0,9 mg/Kg/d

Fsforo 15-50 mg/Kg/d

Para preparar el flebo, se calculan los RB del nio, y se utiliza matraz de 1.000 ml de suero glucosado al 5%

y ampollas de 10 ml de sodio y de potasio (al 10%). El goteo se calcula dividiendo el volumen en 24 horas.

El flebo siempre se prepara con 1.000 ml de glucosado, utilizando lo que sea necesario.

En general la concentracin de sodio resulta en unos 40-45 mEq/l de solucin.

Tabla 12: Materiales para hacer un flebo

SG 5%= Aporta 5 gr de glucosa por cada 100 ml, 17 Kcal por cada 100 ml

SF al 0,9%= Aporta 155 mEq de sodio por 1.000 ml

Ampollas de NaCl al 10%= Aporta 1,7 mEq de sodio por cada 1 ml

Ampollas de KCl al 10%= Aporta 1,3 mEq por cada 1 ml

7. Pregunta

Cmo resulta el flebo para 24 horas, de un nio de 18 Kg de peso, sano, que va a ser sometido a una

intervencin quirrgica electiva?

10. Plan C

Si no logra una va venosa, use la intra sea para el manejo de shock

El plan C se usa en dos casos: en fracaso de hidratacin oral en la DH moderada a la hidratacin oral o en

DH severa.

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El fracaso puede ser porque no responde en algunas horas al plan B (vmitos importantes, distencin

abdominal, leo, rechazo a ingerir lquido) o si la DH moderada est asociada a trastorno osmolar o cido

base moderado o severo, que se piense no se corrija va oral.

La va que se instala es una vena perifrica o intra sea.

Si es que el nio est en shock el plan C se inicia con una hidratacin de urgencia con suero fisiolgico (fase

I) para luego continuar con la fase II. Si el nio est grave pero no en shock, el plan C parte en la fase II.

Siempre que se indique hidratacin va parenteral, se deben solicitase exmenes de apoyo para aclarar si

hay o no trastornos asociados. En caso de no disponerse de electrolitograma se debe apoyar en la clnica

para determinar si es isotnica o hipotnica.

Fase I

El shock hipovolmico es una condicin grave, debe corregirse lo antes posible, en el servicio de urgencia,

ojal en mximo 1 hora. Se indica con SF 0,9% intravenoso por 2 vas distintas.

Tabla 13: Suero fisiolgico

SF contiene 140 mEq por litro de sodio

Volumen: 30-40 ml/Kg/hora

Se repite volmenes de 20 ml/Kg/hora hasta mejorar

Una vez estabilizada la presin arterial, se hospitaliza y se realizan los clculos de la fase II.

*Nota: El volumen administrado se resta del clculo de 24 horas

El sodio administrado se resta del dficit calculado

Fase II

La fase II corresponde al flebo de mantencin para 24 horas. El volumen depende del grado de DH y el

aporte de sodio depende si es un DH isotnica, hipotnica o hipertnica.

El clculo del volumen se hace sumando el pasado, presente y futuro. El pasado es el dficit de agua, que se

puede calcular como [10 x % de baja de peso x peso actual Kg] o 1 o 1 veces los RB.

Tabla 14: Calculo de volumen de hidratacin parenteral

Dficit de agua (pasado) + RB de agua (presente) + posibles prdidas patolgicas (futuro)

El volumen de lquido se divide en 50% para el flebo 1 (a pasar en 8 horas) y 50% para el flebo 2 (a pasar

en 16 horas).

Tabla 15: Resumen se volumen del flebo segn grado de DH

Grado MANTENCIN DFICIT PERDIDAS Ejemplo nio 5 Kg = ml

I leve 0,5 x mantencin 30-50 ml/Kg 500+250+200 = 950

II moderado Frmula Holliday 1 x mantencin 30-50 ml/Kg 500+500+200 = 1.200

III severo 1,5 x mantencin 30-50 ml/Kg 500+750+200 = 1.450

En cada una de los tipos osmolares de DH hay dficit de sodio, siendo mayor en el caso de DH hipotnica. Se

puede presumir un dficit (segn tipo de trastorno osmolar) o se puede calcular segn frmula (a y b). En la

frmula b es importante que *La natremia deseada no puede ser mas de 12 puntos sobre la que tiene el

nio, es decir subir lentamente para evitar la mielinolsis pontina*.

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Tabla 16: Dficit de sodio estimado segn tipo de DH

Hipotnica 10-14 mEq/Kg/d

ISOTNICA (semejante al plasma) 7-10 mEq/Kg/d

Hipertnica 2-4 mEq/Kg/d

Tabla 17: Dficit de sodio calculado segn frmula

a: Dficit de sodio = 0,8 x Kg x % de baja de peso

b: Dficit de sodio = (natremia deseada-natremia nio) x 0,6 x Kg

Flebo 1

Volumen. 50% del volumen calculado para 24 horas

Tiempo: a pasar en 8 horas

Goteo: Volumen dividido 8 horas (ml/h)

Sodio: Corregir el dficit de sodio y agregar los RB y posibles prdidas. Esto se consigue con

aproximadamente una concentracin de sodio entre 60-90 mEq/l.

Tabla 18: Concentracin de la solucin del flebo 1 segn resultado de la natremia

Sodio plasmtico (natremia)

Hipernatremia

>150

Isonatremia

130-150

Hiponatremia leve

120-130

Hiponatremia severa

>120

Concentracin del Sodio en la solucin

40 60 75 80-90

Dficit de potasio: Con concentracin de potasio normal en el plasma, la reposicin se hace a una

concentracin de 30 mEq/l; si existe Hipokalemia hay que calcular el dficit segn frmula. Se estima en

unos 0,5 mEq/Kg/d

Tabla 19: Calculo del dficit de potasio

Dficit de potasio = 0,3 x Kg x % de baja de peso

Prdidas patolgicas

Se debe presumir las posibles prdidas a futuro debido a la condicin de enfermo del nio, la cual no

mejorar tan rpidamente.

Las prdidas se pueden calcular con el balance hdrico, o se pueden presumir entre 30-50 ml/Kg/d.

El clculo de las prdidas de agua se realiza sometiendo a un nio a un balance hdrico, el cual puede durar

6 horas, 12 horas o 24 horas.

Establecido la hora de inicio y de cierre del balance, se pesa al nio en ambos momentos. Durante ese

perodo de tiempo se cuantifica todo lo que ingresa al nio y todo lo que sale.

Adems del agua, un nio con diarrea pierde por las deposiciones electrolitos y bicarbonato, en proporcin

variable segn el agente infeccioso involucrado. El rango que se estima de perdidas es bien amplio:

Sodio en diarrea: 10-90 mEq/litro de diarrea.

Potasio en diarrea: 10-80 mEq/litro de diarrea

Bicarbonato en diarrea: 30 mEq/litro de diarrea

Para realizar el clculo de las prdidas de electrolitos, hay que calcular primero la magnitud de la diarrea. Si

la diarrea es ms o menos entre 30-50 ml/Kg/d de deposicin, promedio 40 ml/Kg, para un nio que pesa

18 Kg el volumen es de 720 ml de diarrea.

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8. Problema

Cul es la indicacin de flebo IV para un pre-escolar de 5 aos, cuyo peso antes de enfermar era de 18 Kg,

con una DH con prdidas de lquidos estimada en un 5% de baja de peso corporal y una natremia de 137

mEq/l?

9. Problema

Cul es la indicacin de flebo IV para un nio de 8 Kg, con DH moderada estimada una prdida en 10% del

peso corporal y con un sodio srico en 126 mEq/l?

10. Problema

Nio de 10 Kg, con crisis convulsivas, con natremia de 120 mEq y DH. Cul es la indicacin de flebo IV?

11. Equilibrio y trastornos cido-base

Las clulas desarrollan sus funciones en un medio de origen marino: agua y

electrolitos (desarrollo filogentico)

El equilibrio cido-base se centra en la cantidad del ion H+, el que se encuentra en concentraciones nfimas

en el cuerpo por lo que es medido habitualmente en una escala logartmica de pH que va del 1 al 14. El

rango de pH en el cuerpo se encuentra entre 7,35 y 7,45 unidades en el extracelular (promedio 7,4) y entre

7,0 y 6,8 unidades en el intracelular. Cambios en el pH causan serios problemas en reacciones qumicas

mediadas por enzimas que determinan dao o muerte celular.

Del metabolismo de nuestros nutrientes resultan productos cidos que deben ser adecuadamente

eliminados. Por ejemplo del metabolismo de los hidratos de carbono resulta cido carbnico (H2CO3) de fcil

eliminacin por la respiracin, no ocurre lo mismo con el metabolismo de las protenas y grasas donde

resultan cidos de ms difcil remocin como son el cido fosfrico o cido sulfrico.

Acido carbnico Acido fosfrico

El cido carbnico H2CO3, es eliminado por el sistema respiratorio al actuar la anhidrasa carbnica y

convertirlo en CO2 + H2O. De esta forma lo que realmente se elimina no son los H+ sino el CO2, lo que no

la hace tan perfecta, pero es una forma eficaz ya que elimina gran cantidad, alrededor de 20.000 mEq de

H2CO3 en un da.

El rin es el encargado de eliminar todos los cidos menos el H2CO3, siendo muy efectiva, logrando

eliminar entre 200 y 500 mEq de H+ en un da. El proceso lo hace el rin a travs de la reabsorcin de

bicarbonato, creacin de acidez titulable y amoniognesis.

Los H+ deben llegar desde el sitio de su produccin hasta el rin a travs del medio interno, sin alterarlo, lo

que lo logra usando unos sistemas buffers o tampones que neutralizan el medio, mezclando cidos dbiles

con su sal. Esto permite pequeos cambios en el pH aunque se agregue un acido o un lcali.

El principal sistema buffer en el extracelular es el bicarbonato/cido carbnico

Tabla 20: Sistema buffer extracelular

pH = 6,1 + log sal/cido = 6,1 + log bicarbonato HCO3/cido carbnico H2CO3

El bicarbonato y el cido carbnico se encuentran en una proporcin 20:1.

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11. Problema

Cul es el pH de una solucin que contiene 24 mEq/l de bicarbonato y 1,2 de cido carbnico?

12. Problema

Cmo neutraliza el cuerpo una carga de cido clorhdrico (HCL)?

El principal sistema tampn del intracelular son los fosfatos y las protenas.

El equilibrio cido base se estudia solicitando gases arteriales. Estos informan del pH, la presin parcial de

CO2, el exceso o falta de base y el bicarbonato.

Tabla 21: Gases normales

Gases Normal

Ph Eufemia = 7,36-7,44

PCO2 Normocapnea = 36-44

Bicarbonato Normobicarbonato = 22-26

Los trastornos cido-base pueden deberse a acidosis (ms frecuente) o a alcalosis.

Acidosis

Frente a un caso de acidosis se debe diferenciar dos cosas:

Grado de acidosis: Leve (pH entre 7,25 y 7,35), moderada (pH entre 7,15 y 7,25) o severa (pH 7,45 Acidemia = < 7,35

PCO2 Normocapnea = 36-44 Alcalosis resp = < 36 Acidosis resp = > 44

Bicarbonato Normobicarbonato = 22-26 Alcalosis MB = > 26 Acidosis MB = < 22

La acidosis metablica ocurre por ganancia de H+ o por prdida de bicarbonato. La primera en estados

infecciosos o metablicos (Diabetes) y la segunda en diarrea aguda.

Para diferenciar estos dos estados sirve el anin gap

AG = Na (Cl + bicarbonato)

Los gases venosos sirven para determinar el tipo y grado de acidosis. Hay que fijarse en el BE.

BE = pH paciente- pH esperado segn PCO2 x 67

Regla del pH: Un cambio en el pH de 0,01 U es el resultado de un cambio de base de 0,67 mEq/l.

Si el pH aumenta en 0,15 implica que aumenta la base en 10 mEq/l

Si el pH baja en 0,15 implica que disminuye la base en 10 mEq/l

Regla N2: El dficit de base se calcula segn el BE

Dficit de base = 0,3 x Kg

Respuestas

Pediatra 2013


14

1. 5 x 70 = 3.500 ml.

2. 10 x 65 = 6.500 ml.

3. 32% de su peso = 1.600 ml

4. 160 x 5 = 800 ml

5. 150 x 10 = 1.500 ml

6. 1 vez los RB por concepto de dficit (que se calcula en un 5%) es decir 50 ml/Kg + 166 ml/Kg por

concepto de RB para 4 horas + 30 ml Kg/da por posibles prdidas estimadas en 4 horas = TOTAL

250 ml/Kg/ 4horas

7. Los RB de agua por Holliday son 1.400 ml; los RB de sodio son 3 x 18 = 54 mEq (32 ml de la

solucin de NaCl al 10%); los RB de potasio son 2 x 18 = 36 mEq (28 ml de la solucin de KCl al

10%). La concentracin de sodio del flebo es de 40 mEq/l en sodio (se dice FLEBO SODIO 40) y de

26 mEq/L en potasio.

SG 5% 1000 ml

NaCl 10% 23 ml

KCl 10% 20 ml

goteo 58 ml/h

8. Resolucin:

Volumen para 24 horas: RB + (O,5 x RB) + 40 ml/Kg

1.400 + 700 + 720 = 2.820

Sodio: RB + dficit + perdidas por diarrea

3mEq/Kg + 7mEq/Kg + irrelevante

54 mEq + 126 mEq= 180 mEq

Si son 180 mEq en 2.820 ml, entonces es 64 mEq/l

Potasio: RB + dficit + perdidas por diarrea

2 mEq/Kg+ 0,5 meq/Kg

36 mEq+ 18 mEq= 54 mEq

Si son 54 mEq en 2.820 ml, entonces es 19 mEq/l

El flebo se escribe as: 1.000 ml de SG 5%

40 ml de NaCl 10%

15 ml de KCl al 10% Goteo 110 ml/hora

9. Resolucin:

Volumen para 24 horas: RB + RB + perdidas por diarrea

800 ml+ 800 ml+ 400 ml

2.000 ml

La mitad del volumen en 8 horas, la otra mitad en 16 horas

Sodio: RB + dficit

24 mEq+ (135-126) x 0,6 x 8

24 mEq+ 43 mEq

67 mEq

40 ml de la solucin NaCl al 10%

Potasio: RB + dficit

2 mEq/Kg + 0,5 mEq/Kg

20 mEq

15 ml de la solucin de KCl al 10%

El flebo se escribe as: SG 5% 1.000 ml

NaCl 10% 40 ml (flebo sodio 68)

KCl 10% 15 ml

Goteo

Las primeras 8 horas = 125 ml/h

Pediatra 2013


15

Las siguientes 16 horas =62 ml/h

10. Resolucin:

Se considera un cuadro grave, debe subirse rpidamente la natremia a 125 mEq/l, nivel considerado

como seguro de proteccin cerebral.

Solucin hipertnica de sodio al 3% (510 mEq/litro o 5 mEq/10ml) que se prepara con 3 ml de NaCl al

10% ms 7 ml de agua destilada.

Tabla 26: Tratamiento de hiponatremia severa

Cada ml/Kg de la solucin de NaCl al 3% incrementa la natremia en 1 mEq/l

Si se calcula el dficit de sodio por frmula para llevarlo a 125 mEq resulta:

(125 -120) x 0,6 x 10 = 30 mEq

Se indica 4-6 ml/Kg para revertir los sntomas = 60 ml a pasar en goteo en 3 horas

11. R: 6,1 + log 24/1,2 = 6,1 + log de 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4

12. R: Con el tampn cido carbnico

HCL + NaHCO3 = Na + H + CL + HCO3 = NaCl + H2CO3 = 6CO2 + 6 H2O

Los CO2 son eliminados por el pulmn.

Hidratación - Dra Vargas

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