CEFALEA EN PEDIATRIA Dra. Carmen Paz Vargas

CEFALEA

DRA. CARMEN PAZ VARGAS

EQUIPO NEUROPEDIATRIA U CHILE- HRRIO

JUNIO 2015

CASO CLINICO

Paciente de 6 años previamente sano, que presenta cefalea occipital de 1 mes de evolución, se asocia a vómitos matinales y ha despertado refiriendo dolor, los cuadros se han hecho más frecuentes e intensos en la última semana por lo que no ha asistido a clases. Examen neurológico fondo de ojo no observa latido venoso y marcha inestable

Su conducta seria:

A. Entregaría información general acerca de las cefaleas, desencadenantes y necesidad de completar calendario de

cefalea, dejaría analgésico por 1 semana y citaría a control en 1-2 meses para evaluar evolución.

B. Indicaría tratamiento analgésico por periodo restringido e iniciaría tratamiento profiláctico con Flunarizina.

C. Indicaría tratamiento analgésico asociando antieméticos y derivaría a Gastroenterología para descartar

patología asociada.

D. Derivaría a Servicio de Urgencia de Hospital de referencia para evaluación por especialidad con el objeto de

realizar TAC de cerebro que descarte lesión ocupante de espacio.

E. Derivaría a policlínico de Neurología para realizar exámenes complementarios y descartar patología asociada.

CEFALEA:

• Dolor ubicado entre las orbitas y el occipucio que se origina en las estructuras sensibles al dolor.

No son sensibles al dolor:

• parénquima cerebral

• piamadre, aracnoides, parte de duramadre

• plexos coroideos

• epéndimo.

Estructuras Sensibles al dolor:

• Estructuras extracraneanas y vasos sanguíneos: Piel, subcutáneo, músculos, arterias extracraneales y periostio.Ojos, oídos, cav. nasal y CPN.

• Senos venosos • Partes de la dura en la base de cráneo y

arterias entre dura y pía-aracnoides• A. meníngea media y temporal superficial • Nervios óptico, motores oculares,

trigémino, glosofaríngeo, vago y las tres primeras cervicales

Ray y Wolff

La cefalea se puede producir por distintos mecanismos:

• Compresión de estructuras sensibles al dolor: lesiones expansivas (hematomas, tumores, malformaciones vasculares).

• Tracción o desplazamiento de estructuras sensibles (cefalea post PL).

• Inflamación (meningitis y hemorragia subaracnoidea).

• Vasodilatación (postconvulsión, fiebre, hipercapnia o hipoxia).

• Participación de sistemas de neurotransmisores (activación del sistema trigeminovascular con receptores serotoninergicos en migraña).

• Anomalías de canales iónicos determinadas genéticamente (Migraña hemipléjica familiar)

SISTEMA TRIGEMINOVASCULAR

Vía final común y blanco del tratamiento

CEFALEAS

PRIMARIAS

MIGRAÑA

CEFALEA TENSIONAL

SECUNDARIAS

Infecciones (del SNC o extraencefálicas: cav. paranasales, órbitas)

Hemorragias

Tumores o lesiones expansivas cerebrales

Hipertensión intracraneana

Indemnidad anatómica de las estructuras intra y extracraneanas que originan el dolor

Anormalidad de las estructuras intra o extracraneanas

DG: ANAMNESIS DG: ANAMNESIS + EX FISICO + EXS COMPLEMENTARIOS

En niños a proporción entre cefalea primaria y secundaria es

variable.

Evitar pensar “de entrada” en un niño que es una cefalea primaria, buscar signos de ALARMA.

MIGRAÑA

• Prevalencia:• 3% entre 3-7 años• 4-11% entre los 7-11 años • 8-23% entre los 11-15 años.

• Edad media inicio: 7.2 años niños y 10.9 años niñas

• La migraña sin aura se define en niños según la International Headache Society (IHS) 2004 como:

Kleinsteuber ; Solari; López. Evaluación y manejo de la cefalea en el niño. Rev. Med. Clin. Condes - 2008; 19(5) 546 - 557

Stewart WF, Linet MS, Celentano DD, Van Natta M, Siegler D. Age and sex-specific incidence rates of migraine with and withoutvisual aura. Am J Epidemiol 1991;34:1111–1120.

Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9–160.

CEFALEA TIPO TENSIÓN

• El dolor menos severo, bitemporal o frontal, opresivo, sin aura

• Frecuencia diaria o varias veces por semana por meses o años.

• Síntomas asociados inespecíficos y examen físico completo (incluyendo neurológico) repetidamente normal.

• Puede generar ausentismo escolar prolongado.

Lancet Neurol 2006; 5: 268–74

1% entre 5-15 años

Pirjo Anttila. Tension-type headache in childhood

and adolescence

Abu-Arefeh I, Russell G. Prevalence of headache and migraine in schoolchildren. BMJ 1994;309:765-9.

16% Adolescentes 15

años

Plantear Migraña o Cefalea tipo tensión sólo cuando hemos:

seguido al paciente un tiempo “suficiente” para descartar una Cefalea Secundaria


Cefaleas secundarias

Lancet Neurol 2006; 5: 268–74

Manifestaciones clínicas de tumores intracraneales en niños

• Cefalea 33%

• Nauseas y vómitos 32%

• Anormalidades de la marcha y coordinación 27%

• Edema de papila 13%

• Convulsiones 13%

• Hipertensión intracraneana inespecífica 10%

• Estrabismo 7%

• Cambios en conducta o escolares 7%

• Macrocefalia 7%

• Parálisis de nervios craneales 6%

Presentation of childhood CNS tumours: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Oncology, Volume 8, Issue 8,

August 2007, 685-695 S Wilne, J Collier, C Kennedy, K Koller, R Grundy, D Walker

Tumores de fosa posterior

• Nauseas y vómitos 75%

• Cefalea 67%

• Anormalidades de la marcha y coordinación 60%


• Movimientos oculares anormales 20%

• Letargia 13 %

Tumores supratentoriales

• HT intracraneana síntomas y signos no especificados 47%

• Crisis epilépticas 38%


• Signos neurológicos focales 17%

• Cefalea 11%


The Childhood Brain Tumor Consortium. The epidemiology of headache among children

with brain tumor. J Neurooncol 1991;10:31-46.

Medina LS, Kuntz KM, Pomeroy SL: Children with headache suspected of having a brain

tumor: a cost-effectiveness analysis of diagnostic strategies. Pediatrics 2001; 108: 255-63.

ENFRENTAMIENTO CLÍNICO:

• Anamnesis es un elemento clave, sus características permitirán orientar hacia una causa primaria o, si presenta banderas rojas, a la búsqueda de un origen secundario.

• Historia

• Calendario

• Características

• Desencadenantes

D.W. Lewis, MD; S. Ashwal, MD; G. Practice parameter: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy

of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. NEUROLOGY 2002;59:490–498

• TIPO DE DOLOR:• pulsátil

• opresivo

• otro: neurítico (trayectos específicos).

Caracterizar el síntoma e identificar el patrón temporal de la cefalea

Los niños que sufren de migrañas hicieron dibujos que mostraban objetos que golpean la cabeza (martillos, bates de béisbol, zapatos de tacón alto, botellas o rocas). En comparación, los niños que han experimentado cefaleas tensionales hicieron dibujos que mostraban un dolor opresivo (cuerda floja o banda envuelta alrededor de la cabeza).

Carl E. Stafstrom MD,PhD; Shira R. Goldenholz MD; Douglas A. Dulli MD. Serial Headache Drawings by Children With Migraine Correlation With Clinical Headache Status

J Child Neurol. 2005;20(10):809-813.

• PERFIL TEMPORAL (Inicio y evolución):


Agudo:Máximo del dolor en pocas horas.

Localizado: sinusitis, neuralgias, trauma, etc.

Difuso o generalizado: Infecciones sistémicas o de SNC, intoxicaciones, ACV, post convulsión, post PL, post ejercicio, asociada a hipoglicemia alteraciones HE o HTA.

Agudo recurrente: Episodios recurrentes hasta horas de duración, con periodo intercriticosin alteraciones.

Migraña y sus variantes, Cefalea Cluster (en racimos)

Crónico progresivo: Aumenta en frecuencia y/o intensidad en el tiempo, o se asocia a otros síntomas o signos neurológicos.

Tumores, abscesos intracerebrales, hipertensión intracraneana, hidrocefalia.

Crónico no progresivo: Cefalea que persiste por largos periodos, más de 6 meses.

Cefalea tipo tensión, Asociadas a trastornos psiquiátricos: Depresión, ansiedad.

• FRECUENCIA: • Numero de episodios por semana,

mes o año (Calendario de cefaleas) y edad de inicio.

• El registro en un calendario sirve para definir: frecuencia, intensidad, gatillantes y respuesta a las terapias.


Kleinsteuber ; Solari; López. Evaluación y manejo de la cefalea en el niño-Rev. Med. Clin. Condes - 2008; 19(5) 546 - 557

Sin calendario no se puede diagnosticar ni tratar una

cefalea primaria

• DURACIÓN Y HORARIO:

• Horario habitual de dolor (si duele en madrugada o despierta en la noche por el dolor sospechar hipertensión endocraneana).

• Duración de episodios.

• INTENSIDAD DEL DOLOR: Repercusión en las actividades de la vida diaria.


• Síntomas iniciales, aura y desencadenantes: • Aura: (+) en migraña clásica y (-) en migraña común.

Las más frecuentes son las visuales (escotomas centellantes).

• Síntomas asociados: Migraña se asocia con náuseas, vómitos, fonofobia y/o fotofobia.

• Agravantes y atenuantes: Múltiples gatillantes descritos, puede ser difícil establecer su relación directa con la cefalea. Los más frecuentes: exceso o déficit de sueño, cafeína, chocolates (ricos en triptófano), quesos maduros (ricos en tiamina), pizzas, comida china (rica en glutamato), salchichas (ricas en nitritos).

• Indagar en el uso excesivo de medicamentos, ya que existen cefaleas que se perpetúan en el tiempo por el uso excesivo de fármacos (analgésicos, ergotamínicos, triptanes y opioides) y pueden desaparecer tras su retiro.


• Síntomas neurológicos específicos: síntomas positivos o negativos sensoriales, motores o sensitivos.

Síntomas que orientan a cefalea secundaria (Banderas Rojas): • Cefalea que ocurre en ausencia de cefalea previa • Severidad de la cefalea (“el peor dolor de cabeza de la vida”) • Cefalea crónica que cambia de patrón. • Dolor consistentemente localizado • Dolor que debilita al paciente • Dolor que ocurre temprano en la mañana • Dolor asociado a síntomas o signos neurológicos


Características de la cefalea por Hipertensión endocraneana: • Cefalea generalizada agravada por tos o maniobra de valsalva• Peor en la mañana o al despertar • Severidad que aumenta progresivamente • Se asocia a náuseas, vómitos o signos neurológicos • Pérdida de visión transitoria con los cambios de postura • Compromiso de conciencia.

• Historia médica y pediátrica completas.

• Antecedentes familiares de migraña y cualquier otra morbilidad familiar.


EXAMEN FÍSICO EN CEFALEAS

• Signos vitales: Hipertensión, bradicardia, trastornos respiratorios (triada de Cushing) se relacionan con hipertensión endocraneana.

• Piel: síndromes neurocutaneos. Manchas café con leche (NF1), maculas hipocromicas (E.tuberosa), angioma facial vino de oporto (S.Weber)

• Perímetro craneano: Macrocefalia?

EXAMEN FISICO GENERAL:

Esencial, > 98 % de los niños con tumores cerebrales tienen signos neurológicos al examen.

• Examen mental riguroso y detallado

(conciencia, orientación temporoespacial y situacional, lenguaje).

• Pares craneales: • Fondo de ojo MUY IMPORTANTE (edema de papila por hipertensión endocraneana)

• Oculomotilidad (parálisis del VI par)

• alteraciones en los pares restantes.

• Auscultación de órbitas y cráneo en busca de soplos y/o frémitos.

(+) en malformaciones vasculares o fístulas arteriovenosas de alto flujo.

• Signo de Mc Ewen o “de la olla cascada”

(percutir con los dedos el cráneo apoyando la oreja sobre el mismo, es posible

escuchar un sonido similar al de una olla cascada o sandía, (+) en procesos expansivos intracraneanos.

• Asimetría motora o sensitiva, coordinación, marcha y reflejos.

• Signos meníngeos.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

- No hay evidencia para realizar de rutina exámenes en el estudio de la cefalea. - La decisión debe basarse en características de la historia y examen neurológico completos cuando hemos diferenciado si se trata de una cefalea primaria o secundaria

D.W. Lewis, MD; S. Ashwal, MD; G. Dahl, BS. Practice parameter: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches.

Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child

Neurology Society. NEUROLOGY 2002;59:490–498


No esperar que exámenes de laboratorio contesten preguntas que no se han logrado responder con anamnesis o examen clínico, especialmente si exámenes deben ser realizados con especificaciones determinadas (anestesia en niños pequeños) o si involucran altos costos.

ELECTROENCEFALOGRAMA:

No se realiza habitualmente. No descarta causa estructural. NO define etiología ni diferencia migraña de otros tipos de cefalea. Alteraciones epileptiformes en EEG de adolescentes con cefalea no predicen riesgo de epilepsia futura.

Se reserva solo para sospecha de: - Crisis epilépticas asociadas a la cefalea (aura migrañosa atípica)- Compromiso de conciencia - Déficit neurológico focal residual - Encefalopatía persistente.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: EN SOSPECHA DE CEFALEA SECUNDARIA




PUNCIÓN LUMBAR : - En sospecha de meningitis (cefalea+ fiebre+ confusión,meningismo/convulsiones)

- En sospecha de hipertensión endocraneana benigna (Pseudotumorcerebri) (para medición de presión de apertura). - Primera y peor cefalea de la vida- Cefalea subaguda progresiva- Cefalea en trueno con TAC negativo


Si el examen neurológico esta alterado PL sólo después de realizar TAC de cerebro que descarte lesión ocupante de espacio (riesgo de enclavamiento).





Kleinsteuber ; Solari; López. Evaluación y manejo de la cefalea en el niño-Rev. Med. Clin. Condes - 2008; 19(5) 546 - 557

TAC vs. RNM en cefalea no migrañosa ampliamente

discutida. Expertos: RNM mas sensible

TRATAMIENTO

• Cefaleas primarias: tratamiento se indica de acuerdo a la frecuencia y severidad de la cefalea e impacto en la calidad de vida del niño.

Se requiere registro de los episodios (calendario de cefaleas) y de factores asociados.

• Cefaleas secundarias: tratamiento esta orientado a la causa de base.

Objetivos generales:

1. Disminuir la frecuencia, e intensidad de los episodios 2. Reducir la discapacidad o repercusión de la cefalea en la vida del niño3. Evitar y/o limitar el uso excesivo de medicamentos4. Educar en prevención de desencadenantes y manejo precoz del dolor.

ALIVIO DEL DOLOR

VIDA NORMAL

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Evitar factores

precipitantes

Bioconductual

Educación e información

• Explicar las características benignas del cuadro

• Puede tener remisión espontánea.

• Educar en importancia de tratamiento agudo precoz con AINE y reposo.

• Explicar que Tratamiento profiláctico necesario en 1/3 de los pacientes

• Calendario de cefaleas• Evitar sobreuso fármacos.

• Cambios de horario o alteración del ciclo sueño vigilia, exceso o privación del sueño

• Ayuno• Alimentos (queso, alcohol, aditivos,

aspartamo, cafeína, bebidas cola, chocolate, hamburguesas, salchichas)

• Trastornos hormonales, Menstruación• Factores ambientales (luminosidad excesiva,

olores, altitud, cambios climáticos o de presión atmosférica)

• Ejercicio físico• Estrés, ansiedad• Fármacos y drogas (anticonceptivos orales,

anorexígenos, cocaína).

• Vida saludable• Adherencia a tratamiento• Intervenciones psicológicas/ técnicas relajación asistidas

por biofeedback efectivas en población pediátrica. Curr Opin Neurol 2008, 21:316–322.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• No más de 3 veces por semana.

• Se recomienda:

• Paracetamol 10-20 mg/kg

• AINEs: Ibuprofeno 10 mg/kg - Naproxeno 2,5-5 mg/kg oral.

• Triptanes uso ocasional

• Asociar antieméticos en caso necesario.

• Clorpromazina

• Lidocaína- Corticoides

• No se debe utilizar derivados del ergot en niños y adolescentes.

TRATAMIENTO AGUDO EN LOS EPISODIOS MÁS INTENSOS

NEUROLOGY 2004;63:2215–2224

TRATAMIENTO AGUDO EN LOS EPISODIOS MÁS INTENSOS

Tratamiento agudo en servicio de

urgencia

Gelfand, Goadsby. Treatment of Pediatric Migraine in the Emergency RoomPediatric Neurology 47 (2012) 233e241

• Se indica cuando la frecuencia de la cefalea es mayor a 3 crisis por mes o es de una intensidad tal que determina discapacidad.

• Los fármacos recomendados : • Propanolol

• Ciproheptadina

• Bloqueadores de canales de calcio (Flunarizina)

• Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina)

Se deben iniciar en dosis bajas y considerar contraindicaciones:

Propanolol esta contraindicado en asmáticos e insuficiencia cardiaca.

Flunarizina y Ac. Valproico evitar en niños con sobrepeso

• La duración del tratamiento es menor a 1 año.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO PROFILACTICO

NEUROLOGY 2004;63:2215–2224

Dra K.Kleinsteuber

Topiramato (100 mg al día) efectivo y bien tolerado en pacientes pediátricos con migraña, reduciendo número de días y episodios al mes, y requerimientos de fármacos de rescate

Topiramato eventual efecto en rendimiento cognitivo

Salinsky MC, Storzbach D, Spencer DC, Oken BS, Landry T, Dodrill CB. Effects of topiramate and gabapentin on cognitive abilities in healthy volunteers.

Neurology. 2005: 8;64(5):792-798.

Winner P. Pediatric headache. Curr Opin Neurol 2008, 21:316–322.

Cefalea por sobreuso de fármacos

Stefan Evers, Martin Marziniak Clinical features, pathophysiology, and treatment of medication-overuseheadache. Lancet Neurol 2010; 9: 391–401

Los niños pueden aprender de sus padres el consumo excesivo de analgesicos

• Calendario de cefaleas

• Listado de fármacos recetados para cefaleas

• Combinaciones de fármacos que usa para tratar las cefaleas y cantidad

• Uso de cafeína

• Privación de sustancias

• Evaluar necesidad de hospitalización

Limmroth V, Katsarava Z, Fritsche G, Przywara S, Diener HC Features of medication overuse headache following

overuse of different acute headache drugs. Neurology 2002 Oct 8;59(7):1011-4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12370454

CASO CLINICO

Paciente de 6 años previamente sano, que presenta cefalea occipital de 1 mes de evolución, se asocia a vómitos matinales y ha despertado refiriendo dolor, los cuadros se han hecho más frecuentes e intensos en la última semana por lo que no ha asistido a clases. Examen neurológico fondo de ojo no observa latido venoso y marcha inestable

Su conducta seria:

A. Entregaría información general acerca de las cefaleas, desencadenantes y necesidad de completar calendario de

cefalea, dejaría analgésico por 1 semana y citaría a control en 1-2 meses para evaluar evolución.

B. Indicaría tratamiento analgésico por periodo restringido e iniciaría tratamiento profiláctico con Flunarizina.

C. Indicaría tratamiento analgésico asociando antieméticos y derivaría a Gastroenterología para descartar

patología asociada.

D. Derivaría a Servicio de Urgencia de Hospital de referencia para evaluación por especialidad con el objeto de

realizar TAC de cerebro que descarte lesión ocupante de espacio.

E. Derivaría a policlínico de Neurología para realizar exámenes complementarios y descartar patología asociada.

• MUCHAS GRACIAS

CEFALEA EN PEDIATRIA Dra. Carmen Paz Vargas

Health & Medicine

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