Cefalea en urgencias

Cefalea, actuación en

urgencias

El tratamiento estaba dirigido a liberar el

cuerpo de los demonios

TREPANACIÓN

Nuestros antepasados creían que la cefalea nos visitaba como castigo por

ofender a los dioses o que ocurría cuando un ser humano era poseído

por los malos espíritus

Introducción

CEFALEA Síntoma NRL más

frecuente Uno de los motivos de

consulta más frecuente en el área de Urgencias

Prevalencia 98% en países occidentales.

No ↑ morbi-mortalidad Impacto en calidad vida

Clasificación de la cefalea

1. Migraña2. Cefalea tensional3. Cluster y otras cefaleas trigémino autonómicas4. Otras cefaleas primarias5. Cefalea atribuida a traumatismo cervical o craneal6. Cefalea secundaria a alteración cervical o intracraneal de origen

vascular7. Cefalea secundaria a alt. intracraneal no vascular8. Cefalea atribuida al uso de sustancias o a su retirada9. Cefalea secundaria a infección10. Cefalea secundaria a alt. Homeostasis12. Cefalea secundaria a alt. estructuras craneales13. Cefalea secundaria a alt. psiquiátricas14. Neuralgias craneales y causas intracraneales de cefalea facial15. Otras cefaleas

Cefalea no clasificada en las anteriores Cefalea inespecífica

International Headache Society, 2004

Cefalea como síntoma predominante

90% 10%

Migraña

Cefalea tensional

Cefaleas 2ª

Otras cefaleas 1ª

Anamnesis !!!

TIEMPO DE EVOLUCIÓN – PERIODICIDAD

Antecedentes personales y familiares

Edad de inicio Inicio súbito o gradual

Evolución crónica, recurrente, reciente y progresiva...

Cambio reciente de características

Anamnesis !!!

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

Cualidad del dolor pulsátil, urente, opresivo, punzadas,...

Intensidad interfiere actividades o sueño

Localización focal, hemicraneal, en banda... Duración

Horario matutina, vespertina, nocturna

Anamnesis !!!

FACTORES DESENCADENANTES

Precipitantes ejercicio físico, maniobres de Valsalva, cambios posturales, zonas gatillo, menstruación,...

Factores alivio fármacos, sueño, decúbito

Síntomas asociados fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia, escotomas, rinorrea, inyección conjuntival, lagrimeo, polimialgia, claudicación mandibular,...

Estado anímico del paciente.

Tratamiento, automedicación

Exploración física

Fondo de ojo

Signos focales NRL

Rigidez de nuca y/o signos meníngeos

Arteria temporal engrosamiento doloroso

Lesión III par con afectación pupilar

Criterios de alarma

Inicio agudo explosivo

Cambios características de una cefalea previa

Cefalea subaguda o crónica de intensidad creciente

Estrictamente unilateral

Reciente comienzo en edad tardía (más 55a)

Embarazo / puerperio

Asociación con fiebre, inmunodepresión, crisis, meningismo o papiledema

Alt. nivel de conciencia o del comportamiento

Exploración anormal Precipitada por tos,

esfuerzo o cambios posturales

Síntomas HTIC

Expl. complementarias

VSG: en ancianos (arteritis temporal)

Rx simple cráneo: malformaciones óseas

Neuroimagen: si criterios de alarma

Punción lumbar: Infección meníngea o meningo-

encefalítica HSA con TC Craneal normal Medición presión LCR (HTIC idiopática

o hipopresión licuoral)

CEFALEA = ENFERMEDAD CEFALEA PRIMARIACEFALEA = SINTOMA CEFALEA SECUNDARIA

Cefaleas secundarias

Cefaleas primarias

CEFALEAS PRIMARIAS

Migraña C.

tensional Neuralgi

as

Cluster Hemic.

paroxística Hemic.

contínua SUNCT

NO

SI

Clínica autonómica

Migraña

Forma más común de cefalea vascular

Predisposición familiar Más frecuente en ♀ (relación 2:1)

Migraña con aura - típica

Migraña sin aura - común

1. Migraña sin aura2. Migraña con aura

1. Aura típica con cefalea tipo migraña2. Aura típica con cefalea no migrañosa3. Aura migrañosa sin cefalea4. Migraña hemipléjica familiar5. Migraña hemipléjica esporádica6. Migraña tipo basilar

3. Sd periódicos de infancia precursores de migraña

1. Vómitos cíclicos2. Migraña abdominal3. Vértigo paroxístico benigno de la infancia

4. Migraña retiniana5. Complicaciones de la migraña

1. Migraña crónica2. Estado migrañoso3. Aura persistente sin infarto4. Infarto migrañoso5. Crisis comiciales desencadenadas por migraña

6. Migraña probable

International Headache

Society, 2004

Migraña sin aura

a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D

b. Duración 4-72h (sin tratamiento)c. Al menos 2 de las siguientes características

- Localización unilateral- Pulsátil- Intensidad moderada o severa- Se agrava por la actividad física rutinaria

d. Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes- Náuseas y/o vómitos- Fotofobia y sonofobia

e. No se puede atribuir a otra enfermedad

Migraña con aura


b. El aura consiste en al menos 1 de los siguientes

- síntomas visuales completamente reversibles- síntomas sensitivos completamente reversibles- disfasia completamente reversible

c. Al menos 2 de las siguientes características- síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilat.- al menos 1 síntoma del aura se desarrolla durante 5 o más min.- cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos.

d. La cefalea cumple los criterios B-D de la migraña sin aura y se inicia durante el aura o antes de 60 minutos de finalizar ésta

e. No se puede atribuir a otra enfermedad

Fisiopatología

VASOS PIALES Y DURALES

SENOS VENOSOS

DURAMADRE

GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO

¿?

Rodeados de fibras sensitivas procedentes de la rama oftálmica del

nervio trigémino

RAMAS TRIGÉMINONUCLEO CAUDADO

DEL TRIGÉMINO

Fisiopatología

VASOS MENINGEOS


¿?

RAMAS TRIGÉMINO

SISTEMA TRIGÉMINO-VASCULAR

Transmisión nociceptivaInflamación

neurógena

NUCLEO CAUDADO DEL TRIGÉMINO

VASOS MENINGEOS


RAMAS TRIGÉMINO

TÁLAMO

CORTEZA PARIETAL

TRANSMISIÓN NOCICEPTIVA

INFLAMACIÓN NEURÓGENA

ESTÉRIL

VD con extravasación de proteínas, agregación plaquetas, activación de macrófagos y liberación de serotonina

Percepción consciente del dolor

Fisiopatología

RECEPTORES 5HT1D

RECEPTORES 5HT1B

VASOS MENINGEOS


RAMAS TRIGÉMINO

SENSACIÓN PULSATIL

TÁLAMO

CORTEZA PARIETAL

PERCEPCIÓN CONSCIENTE DEL DOLOR

N. SOLITARIO DEL X PC.

LOCUS CERULEUS NUCLEOS DEL RAFE

FOTOPSIAFONOFOBIAOSMOFOBIA

NÁUSEASVÓMITOS

Fisiopatología

HIPOTÁLAMO

Depresión cortical (Leao, 1944) despolarización neuronal y glial propagada a lo largo de la corteza a una velocidad de 2-5 mm/min, con disminución del flujo sanguíneo cerebral.

Supresión cortical propagada

Fisiopatología

CORTEZA OCCIPITAL

¿?

DESPOLARIZACIÓN PROPAGADA

Liberación de neurotransmisores

y metabolitos

Fase de hiperemia cortical y hipoperfusión mantenida

con supresión de la actividad cortical

Sensibilización de fibras trigeminales

AURA VISUAL

Fisiopatología

CORTEZA OCCIPITAL

¿?

DESPOLARIZACIÓN PROPAGADA

AURA VISUAL

Fisiopatología

LOCUS CERULEUS NUCLEOS DEL RAFE

Aura

VISUAL (99% migrañas clásicas) Escotoma en zigzag Borrosidad visual bilateral Distorsión de los objetos Hemianopsia visual Alucinaciones visuales NO fotopsias aisladas

SENSITIVA (30-40% migrañas clásicas) Parestesias (queiro-braquiales)

MOTORA (< 10% migrañas clásicas)Siempre asociada a Aura sensitiva (dd AIT)

AFÁSICA (10-20% migrañas clásicas)

PSICOLÓGICOS – SUEÑO – FATIGA

Ansiedad o Depresión Exceso o déficit sueño

Estrés Post-estrés

Ejercicio físico

Factores precipitantes

DIETA Alimentos

Chocolate, té, café Queso, lácteos Cítricos, plátanos Vino tinto, cava dulce Marisco

Ayuno Aditivos químicos

Nitrito, Glutamato, Aspartamo

CAMBIOS HORMONALES (Pre) menstruación Ovulación Anovulatorios Terapia hormonal

FÁRMACOS Nitroglicerina Estrógenos Indometacina Nifedipino Dipiridamol Reserpina ...

AMBIENTALES Luz intensa Cambios climáticos Altitud elevada

Tratamiento

MENOR CANTIDAD DE FÁRMACOS EL MENOR TIEMPO

POSIBLE

“CEFALEA DE REBOTE” POR

ABUSO DE FÁRMACOS

Tto sintomáticoTto específicoTto preventivo

Tratamiento sintomático

Crisis leve Crisis moderada / grave

AINES Triptanes

- AAS

- Naproxeno sódico

- Ibuprofeno

- Dexketoprofeno

- Diclofenaco

Almotriptan 12.5 mg vo

Eletriptan 20 y 40 mg vo

Naratriptan 2.5 mg vo

Sumatriptan50 mg vo / 10 y 20 mg inh / 6

mg sc

Zolmitriptan 2.5 y 5 mg vo / 5 mg inh

Rizatriptan 10 mg vo

Triptanes

* Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D

- Cambiar de triptano- Tratamiento precoz- Duplicar dosis- Asociar un AINE- Formulación no oral- Tratamiento preventivo

VC cerebral selectiva Inhiben el proceso de inflamación neurógena Modulan la transmisión de estímulos

nociceptivos

¿Y si no funciona?

Tratamiento preventivo

Más de 3 crisis/mes

Intensidad severa

Ineficacia del tratamiento agudo

Abuso de fármacos

Aura hemipléjica o aura prolongada


Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar

durante 6m.

- Beta bloqueantes- Antagonistas Calcio- Antidepresivos- Antiepilépticos- Otros fármacos

Propanolol* 40-160 mg/d

Metoprolol 50-200 mg/d

Nadolol* 40-160 mg/d

Atenolol 50-200 mg/d

Timolol* 10- 20 mg/d



durante 6m.


Flunarizina* 5-10 mg/d

Verapamilo* 320 mg/d

Nimodipino 120 mg/d

Nicardipino 40 mg/d



durante 6m.


Amitriptilina* 10-75 mg/nImipramina 25-75 mg/nFluoxetina 20-40 mg/dParoxetina 20-40 mg/d



durante 6m.


Ác Valproico* 500-1500 mg/d

Lamotrigina 100-150 mg/d

Gabapentina 600-1800 mg/d

Topiramato* 50-200 mg/d

Vigabatrina 1000-2000 mg/d



durante 6m.


NaproxenoAAS Antiserotoninérgicos

- Metisergida- Pizotifeno- Lisuride- CiproheptadinaToxina botulínica

Cefalea tensional

Cefalea primaria más frecuente Más frecuente en ♀ (2:1) Factores psicológicos en su

inicio y su perpetuación

C. tensional ocasional

C. tensional episódica

C. tensional crónica

Clínica cefalea tensional

Carácter tirante u opresivo. Intensidad leve o moderada. No imposibilita actividades diarias. No empeora con el esfuerzo. Ausencia de síntomas asociados a

excepción de hipersensibilidad dolorosa en musculatura pericraneal y náuseas.

Clasificación C. tensional

a. Cefalea tensional

ocasional

b. Cefalea tensional episódica

Cefalea < 15 días al mes durante los últimos 3 meses.

c. Cefalea tensional crónica

cefalea más de 15 días al mes durante los últimos 3 meses.

Tratamiento

C. T. ocasional C. T. episódica o crónica



- Analgésicos comunes- Aines- Benzodiacepinas

C. T. abuso analgésicos

Neuralgia del trigémino

El 90 % de las algias faciales El 10 % son neuralgias

sintomáticas Edad de inicio suele ser a partir de

50a Periodo refractarioRama oftálmica

Rama maxilar

Rama mandibular

Neuralgia del trigémino

a. Ataques paroxísticos de dolor facial entre 1 segundo y 2 minutos, afectando 1 o más divisiones del nervio trigémino, y que cumplan los criterios B y C

b. Al menos 1 de las siguientes características- Intenso, agudo, superficial y como una puñalada- Precipitado por áreas gatillo

c. Los ataques de dolor son estereotipados en cada individuo

d. No hay evidencia clínica de déficit neurológico.

e. No se puede atribuir a otra causa.

N. glosofaríngea N. laríngea

superior N. nasociliar N. supraorbitaria N. infraorbitaria N. lingual N. mentoniana Cefalea numular N. occipital

Otras neuralgias

Cefalea en racimos

Cefalea trigémino-autonómica Esporádica o familiar (poligénica) Más frecuente en ♂ (9:1) entre 20-

50a Precipitantes: OH, VD, NO, ↓PpO2,

sueñoC. Racimos episódica

C. Racimos crónica

Criterios diagnósticos


b. Dolor severo o muy severo, estrictamente unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de 15-180 minutos de duración sin tratamiento

c. Acompañado por al menos, uno de los siguientes

- Inyección conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo- Congestión nasal y/o rinorrea- Edema palpebral ipsilateral- Sudoración frontal o facial- Ptosis o miosis ipsilateral- Sensación de inquietud o agitación

d. Frecuencia de 1 a 8 ataques diariose. No se puede atribuir a otro proceso

Características Cluster

Durante un brote sintomático los episodios cefálicos suelen presentarse a hora fija

fase inicial sueño nocturno

primera hora de la tarde (siesta)

Características Cluster

Pequeñas ingestas de OH pueden precipitar 1 crisis cefálica durante los periodos sintomáticos.

Fuera de este periodo no lo desencadena.


Suprimir precipitantes

Ataque dolor

- Evitar OH, VD, siesta,…

- Sumatriptán 6 mg sc. (máx 12mg/d)- Zolmitriptan 5 mg inh- Ergotamina 2 mg sl o rectal- Oxígeno 100% a 7-8lx’ durante 15-20 minutos


Emplear 2 ttos profilácticos asociados Efecto rápido

Efecto lento

Esteroides*

Tartrato ergotamina

Frovatriptán

- Prednisona 1mg/Kg/d x 3-7d

- Metilprednisolona 250 mg/d x 3d

+ pauta descendente

Si dolor exclusivamente nocturno durante máximo de 6 semanas

- 1-2 mg rectal/n- 2-4 mg vo/n

Triptán de vida media larga

Impide uso de triptán sintomático

Verapamilo

Carbonato de Litio

Antiepiléptico


Emplear 2 ttos profilácticos asociados Efecto rápido

Efecto lento

Esteroides

Tartrato ergotamina

Frovatriptán

Verapamilo

Carbonato de Litio

Antiepiléptico

- Dosis habitual de 80-120 mg/8h- Forma retard 120-240 mg/d

Habitual 240-360 mg/d

Máximo 720 mg/d

- Carbonato Litio 200 mg/12h

Aumentar 200 mg/s

Habitual 400-1200 mg/d

Litermia < 1 mEq/L

- Ác.valproico 0.5-2 gr/d (3 dosis)- Topiramato 50-200 mg/d (2

dosis)

Otras cefaleas trigémino-

autonómicas

Características autonómicas Distribución trigeminal del

dolor Periodicidad de las crisis

Cefalea en racimos

Hemicrania paroxística

Hemicrania continua

SUNCT

SUNCT

ShortlastingUnilateral

NeuralgiformHeadache attacks withConjuntival injection and

TearingMás frecuente en ♂ 50a

Sdr. muy infrecuente

Hemicrania

Cefalea hemicraneal

Fronto-orbitaria Signos vegetativos

oculofaciales ipsilat.

Respuesta absoluta a indometacina (150 mg vo – 100 mg im)

Predominio femenino

dd. TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS

Sexo ♂:♀

Nº episodios

Duración episodio

Relación temporal

Cluster 4:1 1-15/d 15-180’Tarde y 1er REM

Hemicrania continua

1:3 1-40/d 2-45’ No

Hemicrania

paroxística

1:1 3-30/d 1-30’ 1er REM

SUNCT 4:1Hasta 30/h

5 - 240’’ No

Bibliografía Headache Classification Subcommittee of

the International Headache Society. Cephalalgia 2004; 24, Supl 1.

Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Hansen P, Welch K. The headaches. 3 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

Marcos M. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas, Sociedad Española de Neurología. 1 ed. Barcelona: Prous Science; 2006.

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Boes CJ, Capobianco DJ, Cutrer FM, Dodick DW, Eross EJ, Swanson JW. Cefalea y dolor craneofacial. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurología clínica. Cuarta edición. Madrid: Elsevier, 2005; 2037-2089.

Bibliografía

Cefalea en urgencias

Health & Medicine

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