Anamnesis y Exploración Física

Vicente Baos VicenteMédico de Familia

Servicio de Urgencias

I Jornada Neurológica Quirón Madrid

Diagnóstico y Tratamiento de las Cefaleas en Urgencias

Observación inicial del paciente

• Cómo anda, cómo se mueve, necesita ayuda

• Cómo se expresa verbalmente• Impresiona o no de gravedad o de

déficit neurológico

En Urgencias debemos estar especialmente atentos

a que no pase desapercibida una cefalea

de causa grave

Cefaleas URGENTES

• Cefalea de inicio súbito• Cefalea acompañada de focalidad

neurológica evidente• Cefalea con fiebre elevada y riesgo

meningitis• Cefalea postraumática• Cefalea por hipotensión LCR• Estatus migrañoso

Preguntas clave iniciales

• ¿Cuándo ha empezado el dolor de cabeza?

• ¿Cómo se ha iniciado el dolor?• ¿Hay factores que agravan o alivian

el dolor?• ¿Se acompaña de otros síntomas?• ¿Ha utilizado algún tratamiento?

Una vez descartada la EMERGENCIA

“ Obtener la historia clínica lleva unos minutos, pero muestre usted paciencia, el enfermo con cefalea le está intentando decir el diagnóstico”.

Las palabras del paciente al definir su problema será lo que nos lleva al diagnóstico de su cefalea.

Nuestras preguntas deben dirigirse a ayudar al paciente a expresar sus síntomas, a ordenarlos y precisarlos.

La tendencia natural de muchas entrevistas clínicas es la precipitación para llegar a un diagnóstico. Muchas veces, con las primeras respuestas nos creamos una idea rápida del problema del paciente y queremos concluir la anamnesis.

Dr. Solomon

Anamnesis estructurada

• Antecedentes personales: – Diagnóstico previo o dolor recurrente

(antecedentes familiares)– Traumatismo craneoencefálico previo

• Modo de inicio: súbito, gradual

Anamnesis estructurada

• Perfil evolutivo:– Aguda aislada– Episódica no evolutiva (Migraña, Cefalea

de tensión– Episódica paroxística (Cefalea racimos,

Hemicránea paroxística…)– Crónica progresiva (organicidad)– Crónica no progresiva (Migraña crónica)

Anamnesis estructurada

• Características del dolor: pulsátil, opresivo, punzante)

• Localización: holocraneal, unilateral, temporal, occipital..)

• Factores que modifican el dolor: estrés, menstruación, maniobras Vasalva

Anamnesis estructurada

• Consumo medicamentos: cronicidad, falta de eficacia..

• Síntomas asociados: pródromos, fotofobia, vómitos, claudicación mandibular, polimialgia…

No olvidar usar un lenguaje accesible

• ¿El dolor siempre es en mismo lado?

• ¿Hay congestión ocular o nasal?

• ¿Se repite con un patrón horario?

• ¿Ha mejorado con la medicación?

• ¿Se empeora cuando se agacha o cuando se mueve?

• ¿Lo despierta o no lo deja dormir?

• ¿Reconoce usted este dolor como el mismo que le ha dado ?

Exploración

• General– Global– Palpar cabeza y

cuello– No olvidar la

palpación de las arterias temporales en paciente de más de 60 años

• Neurológica– Funciones

superiores– Pares craneales– Fuerza y

sensibilidad– Alteraciones

cerebelosas– Signos meníngeos– Fondo de ojo

Funciones superiores

Capacidad de atención, letargia, alteraciones conductales…

Modo de expresarseOrientación témporoespacial (año,

mes y día en que vivimos, preguntarle dónde estamos en ese momento)

Ubicación personal (cómo se llama y donde vive)

EXPLORACIÓN DE LOS

PARES

CRANEALES

 

Campimetría por confrontación

• El campo visual se examina mediante campimetría por confrontación:– Comparamos el campo del paciente frente al del

explorador. Inicialmente ambos ojos y después cada ojo por separado

 

Campimetría por confrontación

Pruebas cerebelosas

• Marcha hacia delante y atrás (ojos cerrados y abiertos)

• Romberg: de pie, pies juntos, ojos abiertos y cerrados

• Brazos extendidos, dedo-nariz, palmas arriba y abajo

Signos de irritación meníngea

•  Valorarlos fundamentalmente en los casos de cefalea aguda, por lo tanto de inicio reciente o asociada a fiebre o alteración del estado mental

• Realizaremos maniobras de rigidez de nuca en el plano vertical (no confundiéndola con limitación en la movilidad de la columna cervical, presente en todas las direcciones)

Fuerza, sensibilidad y reflejos de las extremidades

• Valorar la existencia de paresias o asimetrías en ambos hemisferios

PUNTOS CLAVE DE LA EXPLORACIÓN

• La exploración física y neurológica debemos realizarla en todo paciente con cefalea

• No requiere habilidades especiales para realizarla de modo correcto, siendo más bien una cuestión de hábito y orden

PUNTOS CLAVE DE LA EXPLORACIÓN

• Encontrar una exploración neurológica normal permite una tranquilidad importante que trasmitiremos a nuestro paciente.

• Deben palparse los pulsos de las arterias temporales en personas mayores de 55 años

 

PUNTOS CLAVE DE LA EXPLORACIÓN

• Los signos de irritación meníngea hay que valorarlos fundamentalmente en los casos de cefalea aguda o de inicio reciente o asociada a fiebre o alteración del estado mental.

• El fondo de ojo es importante y saber si el paciente tiene papiledema o no.

• Ante las dudas, realizar una segunda anamnesis

Glioma frontal izquierdo

Hematoma subdural y Quiste aracnoideo

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