Cefalea, actuación en urgencias Dra. Carmen García Servicio Neurología Marzo 2011.

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Cefalea, Cefalea, actuación en actuación en

urgenciasurgencias

Dra. Carmen GarcíaDra. Carmen García

Servicio NeurologíaServicio Neurología

Marzo 2011Marzo 2011

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El tratamiento estaba El tratamiento estaba dirigido a liberar el dirigido a liberar el

cuerpo de los cuerpo de los demoniosdemonios

TREPANACIÓNTREPANACIÓN

Nuestros antepasados creían que la cefalea Nuestros antepasados creían que la cefalea nos visitaba como castigo por ofender a los nos visitaba como castigo por ofender a los dioses o que ocurría cuando un ser humano dioses o que ocurría cuando un ser humano

era poseído por los malos espíritusera poseído por los malos espíritus

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IntroducciónIntroducción

CEFALEACEFALEA Síntoma NRL más Síntoma NRL más

frecuentefrecuente Uno de los motivos de Uno de los motivos de

consulta más frecuente en consulta más frecuente en el área de Urgenciasel área de Urgencias

Prevalencia 98% en países Prevalencia 98% en países occidentales.occidentales.

No No ↑↑ morbi-mortalidad morbi-mortalidad Impacto en calidad vidaImpacto en calidad vida

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Clasificación de la Clasificación de la cefaleacefalea

1.1. MigrañaMigraña2.2. Cefalea tensionalCefalea tensional3.3. Cluster y otras cefaleas trigémino autonómicasCluster y otras cefaleas trigémino autonómicas4.4. Otras cefaleas primariasOtras cefaleas primarias5.5. Cefalea atribuida a traumatismo cervical o cranealCefalea atribuida a traumatismo cervical o craneal6.6. Cefalea secundaria a alteración cervical o intracraneal de origen Cefalea secundaria a alteración cervical o intracraneal de origen

vascularvascular7.7. Cefalea secundaria a alt. intracraneal no vascularCefalea secundaria a alt. intracraneal no vascular8.8. Cefalea atribuida al uso de sustancias o a su retiradaCefalea atribuida al uso de sustancias o a su retirada9.9. Cefalea secundaria a infecciónCefalea secundaria a infección10.10. Cefalea secundaria a alt. HomeostasisCefalea secundaria a alt. Homeostasis12.12. Cefalea secundaria a alt. estructuras cranealesCefalea secundaria a alt. estructuras craneales13.13. Cefalea secundaria a alt. psiquiátricasCefalea secundaria a alt. psiquiátricas14.14. Neuralgias craneales y causas intracraneales de cefalea facialNeuralgias craneales y causas intracraneales de cefalea facial15.15. Otras cefaleasOtras cefaleas

Cefalea no clasificada en las anterioresCefalea no clasificada en las anteriores Cefalea inespecíficaCefalea inespecífica

International Headache Society, International Headache Society, 20042004

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Cefalea como síntoma Cefalea como síntoma predominantepredominante

90%90% 10%10%

MigrañaMigraña

Cefalea tensionalCefalea tensional

Cefaleas 2ªCefaleas 2ª

Otras cefaleas 1ªOtras cefaleas 1ª

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Anamnesis !!!Anamnesis !!!

TIEMPO DE EVOLUCIÓN – PERIODICIDADTIEMPO DE EVOLUCIÓN – PERIODICIDAD

Antecedentes personales y familiaresAntecedentes personales y familiares

Edad de inicioEdad de inicio InicioInicio súbito o gradual súbito o gradual

EvoluciónEvolución crónica, recurrente, reciente y crónica, recurrente, reciente y progresiva...progresiva...

Cambio reciente de característicasCambio reciente de características

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Anamnesis !!!Anamnesis !!!

CARACTERÍSTICAS DEL DOLORCARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

Cualidad del dolorCualidad del dolor pulsátil, urente, opresivo, pulsátil, urente, opresivo, punzadas,...punzadas,...

IntensidadIntensidad interfiere actividades o sueño interfiere actividades o sueño

LocalizaciónLocalización focal, hemicraneal, en banda... focal, hemicraneal, en banda... DuraciónDuración

HorarioHorario matutina, vespertina, nocturna matutina, vespertina, nocturna

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Anamnesis !!!Anamnesis !!!

FACTORES DESENCADENANTESFACTORES DESENCADENANTES

PrecipitantesPrecipitantes ejercicio físico, maniobres de ejercicio físico, maniobres de Valsalva, cambios posturales, zonas gatillo, Valsalva, cambios posturales, zonas gatillo, menstruación,...menstruación,...

Factores alivioFactores alivio fármacos, sueño, decúbito fármacos, sueño, decúbito

Síntomas asociadosSíntomas asociados fiebre, náuseas, vómitos, fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia, escotomas, rinorrea, inyección fotofobia, escotomas, rinorrea, inyección conjuntival, lagrimeo, polimialgia, claudicación conjuntival, lagrimeo, polimialgia, claudicación mandibular,...mandibular,...

Estado anímicoEstado anímico del paciente. del paciente.

TratamientoTratamiento, , automedicaciónautomedicación

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Exploración físicaExploración física

Fondo de ojoFondo de ojo

Signos focales NRLSignos focales NRL

Rigidez de nuca y/o signos meníngeosRigidez de nuca y/o signos meníngeos Arteria temporalArteria temporal engrosamiento engrosamiento

dolorosodoloroso Lesión III par con afectación pupilarLesión III par con afectación pupilar

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Criterios de alarmaCriterios de alarma

Inicio agudo explosivoInicio agudo explosivo Cambios Cambios

características de una características de una cefalea previacefalea previa

Cefalea subaguda o Cefalea subaguda o crónica de intensidad crónica de intensidad crecientecreciente

Estrictamente Estrictamente unilateralunilateral

Reciente comienzo en Reciente comienzo en edad tardía (más 55a)edad tardía (más 55a)

Embarazo / puerperioEmbarazo / puerperio

Asociación con fiebre, Asociación con fiebre, inmunodepresión, inmunodepresión, crisis, meningismo o crisis, meningismo o papiledemapapiledema

Alt. nivel de Alt. nivel de conciencia o del conciencia o del comportamientocomportamiento

Exploración anormalExploración anormal Precipitada por tos, Precipitada por tos,

esfuerzo o cambios esfuerzo o cambios posturalesposturales

Síntomas HTICSíntomas HTIC

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Expl. complementariasExpl. complementarias

VSGVSG: en ancianos (arteritis temporal): en ancianos (arteritis temporal)

Rx simple cráneoRx simple cráneo: malformaciones óseas: malformaciones óseas

NeuroimagenNeuroimagen: si criterios de alarma: si criterios de alarma

Punción lumbarPunción lumbar: : Infección meníngea o meningo-Infección meníngea o meningo-

encefalíticaencefalítica HSA con TC Craneal normalHSA con TC Craneal normal Medición presión LCR (HTIC idiopática Medición presión LCR (HTIC idiopática

o hipopresión licuoral)o hipopresión licuoral)

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CEFALEA = ENFERMEDAD CEFALEA = ENFERMEDAD CEFALEA CEFALEA PRIMARIAPRIMARIA

CEFALEA = SINTOMA CEFALEA = SINTOMA CEFALEA SECUNDARIA CEFALEA SECUNDARIA

Cefaleas Cefaleas secundariassecundarias

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Cefaleas Cefaleas primariasprimarias

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CEFALEAS PRIMARIASCEFALEAS PRIMARIAS

MigrañaMigraña C. C.

tensionaltensional NeuralgiasNeuralgias

ClusterCluster Hemic. paroxística Hemic. paroxística Hemic. contínuaHemic. contínua SUNCTSUNCT

NNOO

SISI

Clínica autonómicaClínica autonómica

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MigrañaMigraña

Forma más común de cefalea vascularForma más común de cefalea vascular Predisposición familiarPredisposición familiar Más frecuente en Más frecuente en ♀♀ (relación 2:1) (relación 2:1)

Migraña con aura - típicaMigraña con aura - típica

Migraña sin aura - comúnMigraña sin aura - común

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1.1. Migraña sin auraMigraña sin aura2.2. Migraña con auraMigraña con aura

1.1. Aura típica con cefalea tipo migrañaAura típica con cefalea tipo migraña2.2. Aura típica con cefalea no migrañosaAura típica con cefalea no migrañosa3.3. Aura migrañosa sin cefaleaAura migrañosa sin cefalea4.4. Migraña hemipléjica familiarMigraña hemipléjica familiar5.5. Migraña hemipléjica esporádicaMigraña hemipléjica esporádica6.6. Migraña tipo basilarMigraña tipo basilar

3.3. Sd periódicos de infancia precursores de Sd periódicos de infancia precursores de migrañamigraña

1.1. Vómitos cíclicosVómitos cíclicos2.2. Migraña abdominalMigraña abdominal3.3. Vértigo paroxístico benigno de la infanciaVértigo paroxístico benigno de la infancia

4.4. Migraña retinianaMigraña retiniana5.5. Complicaciones de la migrañaComplicaciones de la migraña

1.1. Migraña crónicaMigraña crónica2.2. Estado migrañosoEstado migrañoso3.3. Aura persistente sin infartoAura persistente sin infarto4.4. Infarto migrañosoInfarto migrañoso5.5. Crisis comiciales desencadenadas por migrañaCrisis comiciales desencadenadas por migraña

6.6. Migraña probableMigraña probable

International International Headache Headache

Society, 2004Society, 2004

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Migraña sin auraMigraña sin aura

a.a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-DD

b.b. Duración 4-72h (sin tratamiento)Duración 4-72h (sin tratamiento)c.c. Al menos 2 de las siguientes característicasAl menos 2 de las siguientes características

- Localización unilateral- Localización unilateral- Pulsátil- Pulsátil- Intensidad moderada o severa- Intensidad moderada o severa- Se agrava por la actividad física rutinaria- Se agrava por la actividad física rutinaria

d.d. Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientesDurante la cefalea, al menos 1 de los siguientes- Náuseas y/o vómitos- Náuseas y/o vómitos- Fotofobia y sonofobia- Fotofobia y sonofobia

e.e. No se puede atribuir a otra enfermedadNo se puede atribuir a otra enfermedad

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Migraña con auraMigraña con aura

a.a. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-DAl menos 2 ataques que cumplan los criterios B-Db.b. El aura consiste en al menos 1 de los siguientesEl aura consiste en al menos 1 de los siguientes

- síntomas visuales completamente reversibles- síntomas visuales completamente reversibles- síntomas sensitivos completamente reversibles- síntomas sensitivos completamente reversibles- disfasia completamente reversible- disfasia completamente reversible

c.c. Al menos 2 de las siguientes característicasAl menos 2 de las siguientes características- síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilat.- síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilat.- al menos 1 síntoma del aura se desarrolla durante 5 o más - al menos 1 síntoma del aura se desarrolla durante 5 o más min.min.- cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos.- cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos.

d.d. La cefalea cumple los criterios B-D de la migraña La cefalea cumple los criterios B-D de la migraña sin aura y se inicia durante el aura o antes de 60 sin aura y se inicia durante el aura o antes de 60 minutos de finalizar éstaminutos de finalizar ésta

e.e. No se puede atribuir a otra enfermedadNo se puede atribuir a otra enfermedad

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FisiopatologíaFisiopatología

VASOS PIALES Y DURALESVASOS PIALES Y DURALES

SENOS VENOSOSSENOS VENOSOS

DURAMADREDURAMADRE

GANGLIO DEL GANGLIO DEL N. TRIGÉMINON. TRIGÉMINO

¿?¿?

Rodeados de fibras Rodeados de fibras sensitivas procedentes sensitivas procedentes de la rama oftálmica del de la rama oftálmica del

nervio trigéminonervio trigémino

RAMAS TRIGÉMINORAMAS TRIGÉMINONUCLEO CAUDADO

DEL TRIGÉMINO

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FisiopatologíaFisiopatología

VASOS MENINGEOSVASOS MENINGEOS

GANGLIO DEL GANGLIO DEL N. TRIGÉMINON. TRIGÉMINO

¿?¿?

RAMAS TRIGÉMINORAMAS TRIGÉMINO

SISTEMA TRIGÉMINO-SISTEMA TRIGÉMINO-VASCULARVASCULAR

Transmisión Transmisión nociceptivanociceptivaInflamación Inflamación

neurógenaneurógena

NUCLEO CAUDADO DEL TRIGÉMINO

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VASOS MENINGEOSVASOS MENINGEOS

GANGLIO DEL GANGLIO DEL N. TRIGÉMINON. TRIGÉMINO

RAMAS TRIGÉMINORAMAS TRIGÉMINO

TÁLAMOTÁLAMO

CORTEZA CORTEZA PARIETALPARIETAL

TRANSMISIÓN TRANSMISIÓN NOCICEPTIVANOCICEPTIVA

INFLAMACIÓN INFLAMACIÓN NEURÓGENA NEURÓGENA

ESTÉRILESTÉRIL

VD con extravasación de VD con extravasación de proteínas, agregación proteínas, agregación plaquetas, activación de plaquetas, activación de macrófagos y liberación de macrófagos y liberación de serotoninaserotonina

Percepción Percepción consciente consciente del dolordel dolor

FisiopatologíaFisiopatología

RECEPTORES 5HT1D

RECEPTORES 5HT1B

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VASOS MENINGEOSVASOS MENINGEOS

GANGLIO DEL GANGLIO DEL N. TRIGÉMINON. TRIGÉMINO

RAMAS TRIGÉMINORAMAS TRIGÉMINO

SENSACIÓN SENSACIÓN PULSATILPULSATIL

TÁLAMOTÁLAMO

CORTEZA CORTEZA PARIETALPARIETAL

PERCEPCIÓN PERCEPCIÓN CONSCIENTE CONSCIENTE DEL DOLORDEL DOLOR

N. SOLITARIO N. SOLITARIO DEL X PC.DEL X PC.

LOCUS CERULEUS LOCUS CERULEUS NUCLEOS DEL RAFENUCLEOS DEL RAFE

FOTOPSIAFOTOPSIA

FONOFOBIAFONOFOBIA

OSMOFOBIAOSMOFOBIA

NÁUSEASNÁUSEAS

VÓMITOSVÓMITOS

FisiopatologíaFisiopatología

HIPOTÁLAMO

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Depresión cortical Depresión cortical (Leao, 1944) (Leao, 1944) despolarización despolarización neuronal y glial neuronal y glial propagada a lo propagada a lo largo de la largo de la corteza a una corteza a una velocidad de 2-5 velocidad de 2-5 mm/min, con mm/min, con disminución del disminución del flujo sanguíneo flujo sanguíneo cerebral.cerebral.

Supresión cortical propagadaSupresión cortical propagada

FisiopatologíaFisiopatología

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CORTEZA CORTEZA OCCIPITALOCCIPITAL

¿?¿?

DESPOLARIZACIÓN PROPAGADA

Liberación de Liberación de neurotransmisores neurotransmisores

y metabolitosy metabolitos

Fase de hiperemia cortical y Fase de hiperemia cortical y hipoperfusión mantenida hipoperfusión mantenida

con supresión de la con supresión de la actividad cortical actividad cortical

Sensibilización de Sensibilización de fibras trigeminalesfibras trigeminales

AURA AURA VISUALVISUAL

FisiopatologíaFisiopatología

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CORTEZA CORTEZA OCCIPITALOCCIPITAL

¿?¿?

DESPOLARIZACIÓN PROPAGADA

AURA AURA VISUALVISUAL

FisiopatologíaFisiopatología

LOCUS CERULEUS LOCUS CERULEUS NUCLEOS DEL RAFENUCLEOS DEL RAFE

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AuraAura

VISUALVISUAL (99% migrañas clásicas) (99% migrañas clásicas) Escotoma en zigzagEscotoma en zigzag Borrosidad visual bilateralBorrosidad visual bilateral Distorsión de los objetosDistorsión de los objetos Hemianopsia visualHemianopsia visual Alucinaciones visualesAlucinaciones visuales NO fotopsias aisladasNO fotopsias aisladas

SENSITIVASENSITIVA (30-40% migrañas clásicas)(30-40% migrañas clásicas) Parestesias (queiro-braquiales)Parestesias (queiro-braquiales)

MOTORAMOTORA (< 10% migrañas clásicas) (< 10% migrañas clásicas)Siempre asociada a Aura sensitiva (dd AIT)Siempre asociada a Aura sensitiva (dd AIT)

AFÁSICAAFÁSICA (10-20% migrañas clásicas) (10-20% migrañas clásicas)

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PSICOLÓGICOS – SUEÑO – FATIGA PSICOLÓGICOS – SUEÑO – FATIGA Ansiedad o DepresiónAnsiedad o Depresión Exceso o déficit sueñoExceso o déficit sueño

EstrésEstrés Post-estrésPost-estrés

Ejercicio físicoEjercicio físico

Factores precipitantes

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DIETADIETA AlimentosAlimentos

Chocolate, té, caféChocolate, té, café Queso, lácteosQueso, lácteos Cítricos, plátanosCítricos, plátanos Vino tinto, cava dulceVino tinto, cava dulce MariscoMarisco

AyunoAyuno Aditivos químicosAditivos químicos

Nitrito, Glutamato, AspartamoNitrito, Glutamato, Aspartamo

CAMBIOS HORMONALESCAMBIOS HORMONALES (Pre) menstruación(Pre) menstruación OvulaciónOvulación AnovulatoriosAnovulatorios Terapia hormonalTerapia hormonal

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FÁRMACOSFÁRMACOS NitroglicerinaNitroglicerina EstrógenosEstrógenos IndometacinaIndometacina NifedipinoNifedipino DipiridamolDipiridamol ReserpinaReserpina ......

AMBIENTALESAMBIENTALES Luz intensaLuz intensa Cambios climáticosCambios climáticos Altitud elevadaAltitud elevada

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Tratamiento

MENOR CANTIDAD MENOR CANTIDAD DE FÁRMACOS EL DE FÁRMACOS EL MENOR TIEMPO MENOR TIEMPO

POSIBLEPOSIBLE

““CEFALEA DE CEFALEA DE REBOTE” POR REBOTE” POR

ABUSO DE ABUSO DE FÁRMACOSFÁRMACOS

Tto Tto sintomáticosintomáticoTto específicoTto específicoTto Tto preventivopreventivo

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Tratamiento sintomático

Crisis leveCrisis leve Crisis moderada / graveCrisis moderada / grave

AINESAINES TriptanesTriptanes

- AAS- AAS

- Naproxeno sódico- Naproxeno sódico

- Ibuprofeno- Ibuprofeno

- Dexketoprofeno- Dexketoprofeno

- Diclofenaco- Diclofenaco

AlmotriptanAlmotriptan 12.5 mg vo12.5 mg vo

EletriptanEletriptan 20 y 40 mg vo20 y 40 mg vo

NaratriptanNaratriptan 2.5 mg vo2.5 mg vo

SumatriptanSumatriptan 50 mg vo / 10 y 20 mg inh / 6 50 mg vo / 10 y 20 mg inh / 6 mg scmg sc

ZolmitriptanZolmitriptan 2.5 y 5 mg vo / 5 mg inh2.5 y 5 mg vo / 5 mg inh

RizatriptanRizatriptan 10 mg vo10 mg vo

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Triptanes

* Agonistas selectivos de * Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1Dlos receptores 5-HT1B/1D

- Cambiar de triptanoCambiar de triptano- Tratamiento precozTratamiento precoz- Duplicar dosisDuplicar dosis- Asociar un AINEAsociar un AINE- Formulación no oralFormulación no oral- Tratamiento preventivoTratamiento preventivo

VC cerebral selectivaVC cerebral selectiva Inhiben el proceso de inflamación neurógenaInhiben el proceso de inflamación neurógena Modulan la transmisión de estímulos Modulan la transmisión de estímulos

nociceptivosnociceptivos

¿Y si no ¿Y si no funciona?funciona?

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Tratamiento preventivoTratamiento preventivo

Más de 3 crisis/mesMás de 3 crisis/mes

Intensidad severaIntensidad severa

Ineficacia del Ineficacia del tratamiento agudotratamiento agudo

Abuso de fármacosAbuso de fármacos

Aura hemipléjica o Aura hemipléjica o aura prolongadaaura prolongada

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Tratamiento preventivoTratamiento preventivo

Mantener 2-3m antes de retirar por Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante ineficacia, y si es eficaz prolongar durante

6m.6m.

- - Beta bloqueantesBeta bloqueantes

- Antagonistas Calcio- Antagonistas Calcio

- Antidepresivos- Antidepresivos

- Antiepilépticos- Antiepilépticos

- Otros fármacos- Otros fármacos

Propanolol* 40-160 mg/dPropanolol* 40-160 mg/d

Metoprolol 50-200 mg/dMetoprolol 50-200 mg/d

Nadolol* 40-160 mg/dNadolol* 40-160 mg/d

Atenolol 50-200 mg/dAtenolol 50-200 mg/d

Timolol* 10- 20 mg/dTimolol* 10- 20 mg/d

Page 36: Cefalea, actuación en urgencias Dra. Carmen García Servicio Neurología Marzo 2011.

Tratamiento preventivoTratamiento preventivo

Mantener 2-3m antes de retirar por Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante ineficacia, y si es eficaz prolongar durante

6m.6m.

- Beta bloqueantes- Beta bloqueantes

- - Antagonistas CalcioAntagonistas Calcio

- Antidepresivos- Antidepresivos

- Antiepilépticos- Antiepilépticos

- Otros fármacos- Otros fármacos

Flunarizina* 5-10 mg/dFlunarizina* 5-10 mg/d

Verapamilo* 320 mg/dVerapamilo* 320 mg/d

Nimodipino 120 mg/dNimodipino 120 mg/d

Nicardipino 40 mg/dNicardipino 40 mg/d

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Tratamiento preventivoTratamiento preventivo

Mantener 2-3m antes de retirar por Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante ineficacia, y si es eficaz prolongar durante

6m.6m.

- Beta bloqueantes- Beta bloqueantes

- Antagonistas Calcio- Antagonistas Calcio

- Antidepresivos- Antidepresivos

- Antiepilépticos- Antiepilépticos

- Otros fármacos- Otros fármacos

Amitriptilina* 10-75 mg/nAmitriptilina* 10-75 mg/nImipramina 25-75 mg/nImipramina 25-75 mg/nFluoxetina 20-40 mg/dFluoxetina 20-40 mg/dParoxetina 20-40 mg/dParoxetina 20-40 mg/d

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Tratamiento preventivoTratamiento preventivo

Mantener 2-3m antes de retirar por Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante ineficacia, y si es eficaz prolongar durante

6m.6m.

- Beta bloqueantes- Beta bloqueantes

- Antagonistas Calcio- Antagonistas Calcio

- Antidepresivos- Antidepresivos

- - AntiepilépticosAntiepilépticos

- Otros fármacos- Otros fármacos

Ác Valproico* 500-1500 mg/dÁc Valproico* 500-1500 mg/d

Lamotrigina 100-150 mg/dLamotrigina 100-150 mg/d

Gabapentina 600-1800 mg/dGabapentina 600-1800 mg/d

Topiramato* 50-200 mg/dTopiramato* 50-200 mg/d

Vigabatrina 1000-2000 mg/dVigabatrina 1000-2000 mg/d

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Tratamiento preventivoTratamiento preventivo

Mantener 2-3m antes de retirar por Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante ineficacia, y si es eficaz prolongar durante

6m.6m.

- Beta bloqueantes- Beta bloqueantes

- Antagonistas Calcio- Antagonistas Calcio

- Antidepresivos- Antidepresivos

- Antiepilépticos- Antiepilépticos

- - Otros fármacosOtros fármacos

NaproxenoNaproxeno

AAS AAS AntiserotoninérgicosAntiserotoninérgicos

- Metisergida- Metisergida- Pizotifeno- Pizotifeno- Lisuride- Lisuride- Ciproheptadina- Ciproheptadina

Toxina botulínicaToxina botulínica

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Cefalea tensionalCefalea tensional

Cefalea primaria más frecuenteCefalea primaria más frecuente Más frecuente en Más frecuente en ♀ ♀ (2:1)(2:1) Factores psicológicos en su Factores psicológicos en su

inicio y su perpetuacióninicio y su perpetuación

C. tensional ocasionalC. tensional ocasional

C. tensional episódicaC. tensional episódica

C. tensional crónicaC. tensional crónica

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Clínica cefalea Clínica cefalea tensionaltensional

Carácter tirante u opresivo.Carácter tirante u opresivo. Intensidad leve o moderada.Intensidad leve o moderada. No imposibilita actividades diarias.No imposibilita actividades diarias. No empeora con el esfuerzo.No empeora con el esfuerzo. Ausencia de síntomas asociados a Ausencia de síntomas asociados a

excepción de hipersensibilidad excepción de hipersensibilidad dolorosa en musculatura dolorosa en musculatura pericraneal y náuseas.pericraneal y náuseas.

Page 42: Cefalea, actuación en urgencias Dra. Carmen García Servicio Neurología Marzo 2011.

Clasificación C. Clasificación C. tensionaltensional

a.a. Cefalea tensional ocasionalCefalea tensional ocasional

b.b. Cefalea tensional episódicaCefalea tensional episódica

Cefalea < 15 días al mes Cefalea < 15 días al mes durante los últimos 3 meses.durante los últimos 3 meses.

c.c. Cefalea tensional crónicaCefalea tensional crónica

cefalea más de 15 días al cefalea más de 15 días al mes durante los últimos 3 mes durante los últimos 3 meses.meses.

Page 43: Cefalea, actuación en urgencias Dra. Carmen García Servicio Neurología Marzo 2011.

Tratamiento

C. T. ocasionalC. T. ocasional C. T. episódica o crónicaC. T. episódica o crónica

Tratamiento Tratamiento sintomáticosintomático

Tratamiento Tratamiento preventivopreventivo

- Analgésicos comunes- Analgésicos comunes

- Aines- Aines

- Benzodiacepinas- Benzodiacepinas C. T. abuso analgésicosC. T. abuso analgésicos

Page 44: Cefalea, actuación en urgencias Dra. Carmen García Servicio Neurología Marzo 2011.

Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino

El 90 % de las algias facialesEl 90 % de las algias faciales El 10 % son neuralgias sintomáticasEl 10 % son neuralgias sintomáticas Edad de inicio suele ser a partir de 50aEdad de inicio suele ser a partir de 50a Periodo refractarioPeriodo refractario

Rama oftálmicaRama oftálmica

Rama maxilarRama maxilar

Rama mandibularRama mandibular

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Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino

a.a. Ataques paroxísticos de dolor facial entre 1 Ataques paroxísticos de dolor facial entre 1 segundo y 2 minutos, afectando 1 o más segundo y 2 minutos, afectando 1 o más divisiones del nervio trigémino, y que divisiones del nervio trigémino, y que cumplan los criterios B y Ccumplan los criterios B y C

b.b. Al menos 1 de las siguientes característicasAl menos 1 de las siguientes características- Intenso, agudo, superficial y como una puñalada- Intenso, agudo, superficial y como una puñalada- Precipitado por áreas gatillo- Precipitado por áreas gatillo

c.c. Los ataques de dolor son estereotipados en Los ataques de dolor son estereotipados en cada individuocada individuo

d.d. No hay evidencia clínica de déficit No hay evidencia clínica de déficit neurológico.neurológico.

e.e. No se puede atribuir a otra causa.No se puede atribuir a otra causa.

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N. glosofaríngeaN. glosofaríngea N. laríngea superiorN. laríngea superior N. nasociliarN. nasociliar N. supraorbitariaN. supraorbitaria N. infraorbitariaN. infraorbitaria N. lingualN. lingual N. mentonianaN. mentoniana Cefalea numularCefalea numular N. occipitalN. occipital

Otras neuralgiasOtras neuralgias

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Cefalea en racimosCefalea en racimos

Cefalea trigémino-autonómicaCefalea trigémino-autonómica Esporádica o familiar (poligénica)Esporádica o familiar (poligénica) Más frecuente en Más frecuente en ♂ ♂ (9:1) entre(9:1) entre 20-50a 20-50a Precipitantes: OH, VD, NO, Precipitantes: OH, VD, NO, ↓↓PpO2, sueñoPpO2, sueño

C. Racimos episódicaC. Racimos episódica

C. Racimos crónicaC. Racimos crónica

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Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

a.a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-DAl menos 5 ataques que cumplan los criterios B-Db.b. Dolor severo o muy severo, estrictamente Dolor severo o muy severo, estrictamente

unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de 15-180 minutos de duración sin tratamientode 15-180 minutos de duración sin tratamiento

c.c. Acompañado por al menos, uno de los siguientesAcompañado por al menos, uno de los siguientes- Inyección conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo- Inyección conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo- Congestión nasal y/o rinorrea- Congestión nasal y/o rinorrea- Edema palpebral ipsilateral- Edema palpebral ipsilateral- Sudoración frontal o facial- Sudoración frontal o facial- Ptosis o miosis ipsilateral- Ptosis o miosis ipsilateral- Sensación de inquietud o agitación- Sensación de inquietud o agitación

d.d. Frecuencia de 1 a 8 ataques diariosFrecuencia de 1 a 8 ataques diariose.e. No se puede atribuir a otro procesoNo se puede atribuir a otro proceso

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Características ClusterCaracterísticas Cluster

Durante un brote Durante un brote sintomático los sintomático los episodios cefálicos episodios cefálicos suelen presentarse a suelen presentarse a hora fijahora fija

fase inicial sueño fase inicial sueño nocturnonocturno

primera hora de la tarde primera hora de la tarde (siesta)(siesta)

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Características ClusterCaracterísticas Cluster

Pequeñas Pequeñas ingestas de OH ingestas de OH pueden precipitar 1 crisis pueden precipitar 1 crisis cefálica durante los cefálica durante los periodos sintomáticos.periodos sintomáticos.

Fuera de este periodo no Fuera de este periodo no lo desencadena.lo desencadena.

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Tratamiento sintomático

Suprimir precipitantesSuprimir precipitantes

Ataque dolorAtaque dolor

- Evitar OH, VD, siesta,…- Evitar OH, VD, siesta,…

- Sumatriptán 6 mg sc. (máx 12mg/d)Sumatriptán 6 mg sc. (máx 12mg/d)- Zolmitriptan 5 mg inhZolmitriptan 5 mg inh- Ergotamina 2 mg sl o rectalErgotamina 2 mg sl o rectal- Oxígeno 100% a 7-8lx’ durante 15-20 minutosOxígeno 100% a 7-8lx’ durante 15-20 minutos

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Tratamiento preventivoTratamiento preventivo

Emplear 2 ttos profilácticos asociadosEmplear 2 ttos profilácticos asociados Efecto rápidoEfecto rápido

Efecto lentoEfecto lento

Esteroides*Esteroides*

Tartrato ergotaminaTartrato ergotamina

FrovatriptánFrovatriptán

- Prednisona 1mg/Kg/d x 3-7d

- Metilprednisolona 250 mg/d x 3d

+ pauta descendente

Si dolor exclusivamente nocturno durante máximo de 6 semanas

-1-2 mg rectal/n

-2-4 mg vo/n

Triptán de vida media larga

Impide uso de triptán sintomático

VerapamiloVerapamilo

Carbonato de LitioCarbonato de Litio

AntiepilépticoAntiepiléptico

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Tratamiento preventivoTratamiento preventivo

Emplear 2 ttos profilácticos asociadosEmplear 2 ttos profilácticos asociados Efecto rápidoEfecto rápido

Efecto lentoEfecto lento

EsteroidesEsteroides

Tartrato ergotaminaTartrato ergotamina

FrovatriptánFrovatriptán

VerapamiloVerapamilo

Carbonato de LitioCarbonato de Litio

AntiepilépticoAntiepiléptico

- Dosis habitual de 80-120 mg/8h

- Forma retard 120-240 mg/d

Habitual 240-360 mg/d

Máximo 720 mg/d

- Carbonato Litio 200 mg/12h

Aumentar 200 mg/s

Habitual 400-1200 mg/d

Litermia < 1 mEq/L

- Ác.valproico 0.5-2 gr/d (3 dosis)

- Topiramato 50-200 mg/d (2 dosis)

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Otras cefaleas Otras cefaleas trigémino-trigémino-

autonómicasautonómicas

Características autonómicasCaracterísticas autonómicas Distribución trigeminal del dolorDistribución trigeminal del dolor Periodicidad de las crisisPeriodicidad de las crisis

Cefalea en racimosCefalea en racimos

Hemicrania paroxísticaHemicrania paroxística

Hemicrania continuaHemicrania continua

SUNCTSUNCT

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SUNCTSUNCT

SShortlastinghortlastingUUnilateralnilateral

NNeuralgiformeuralgiformHeadache Headache attacks withattacks withCConjuntival onjuntival injection andinjection and

TTearingearingMás frecuente en Más frecuente en ♂ ♂ 50a50a

Sdr. muy infrecuenteSdr. muy infrecuente

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HemicraniaHemicrania

Cefalea hemicranealCefalea hemicraneal Fronto-orbitariaFronto-orbitaria Signos vegetativos Signos vegetativos

oculofaciales ipsilat.oculofaciales ipsilat. Respuesta absoluta Respuesta absoluta

a indometacina (150 a indometacina (150 mg vo – 100 mg im)mg vo – 100 mg im)

Predominio Predominio femeninofemenino

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dd. TRIGÉMINO-dd. TRIGÉMINO-AUTONÓMICASAUTONÓMICAS

Sexo Sexo ♂:♀♂:♀

Nº Nº episodiosepisodios

Duración Duración episodioepisodio

Relación Relación temporaltemporal

Cluster 4:14:1 1-15/d1-15/d 15-15-180’180’ Tarde yTarde y 11er er REMREM

Hemicrania continua

1:31:3 1-40/d1-40/d 2-45’2-45’ NoNo

Hemicrania

paroxística

1:11:1 3-30/d3-30/d 1-1-3030’’ 11er er REMREM

SUNCT 4:14:1 Hasta Hasta 30/h30/h 55 -- 240 240’’’’ NoNo

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BibliografíaBibliografía