Cefalea en urgencias Headache in the emergency...

75An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

Cefalea en urgenciasHeadache in the emergency department

J. B. Toledo, M. Riverol, E. Martínez-Vila, P. Irimia

RESUMENLas cefaleas son un motivo común de consulta en

los servicios de urgencias. La mayoría de los pacientespresentan cefaleas primarias (migraña y cefalea tensio-nal), pero el dolor de cabeza puede ser el síntoma de unaenfermedad que comprometa la vida del individuo comola hemorragia subaracnoidea. El abordaje diagnósticodel paciente con cefalea consiste en diferenciar lospacientes con cefalea primaria de los que presentan unaetiología secundaria, valorar la necesidad de solicitarexploraciones complementarias y tratar adecuadamenteel dolor. La anamnesis permite diferenciar las cefaleasprimarias de las secundarias en la mayoría de los casos.Existen una serie de síntomas de alarma que obligan aexcluir causas secundarias. En los pacientes con cefaleade inicio súbito, cuando se inicia por encima de los 50años o en aquellos pacientes con exploración neurológi-ca anormal, debe sospecharse una etiología secundaria.

Palabras clave. Dolor. Cefalea. Tratamientos.Emergencias.

ABSTRACTHeadache is among the most frequent neurological

symptoms in the Emergency department. Althoughmost of the patients suffer from primary headaches(migraine), an acute headache might be the onlysymptom of a serious disease, such as subarachnoidhaemorrhage. The physician’s task is to make thediagnosis, carry out an appropriate selection of thepatients who require further diagnostic evaluation andrelieve the pain. An accurate history will identify mostof the patients with secondary headaches. Cliniciansshould suspect secondary causes in sudden onsetheadache, headache in patients aged over 50 years, andalso in those patients with abnormalities onneurological examination.

Key words. Pain. Headache. Therapeutics.Emergencies.

Correspondencia:Pablo Irimia SieiraDepartamento de NeurologíaClínica UniversitariaAvda. Pío XII, 3631008 PamplonaTfno. 948 255400Fax: 948 296500E-mail: [email protected]

Departamento de Neurología. Clínica Uni-versitaria. Universidad de Navarra. Pamplo-na.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 75-85.

J. B. Toledo y otros

76 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

INTRODUCCIÓNLa cefalea supone entre el 1-4% de

todas las consultas en el Servicio de Urgen-cias1, 2, y representa uno de los motivos másfrecuentes para llamar al neurólogo deguardia3. Las cuestiones que los clínicos seplantean ante un paciente con cefalea enurgencias y que tratarán de responderse enesta revisión son tres: ¿tiene el pacienteuna cefalea primaria o secundaria?; ¿esnecesario solicitar alguna exploracióncomplementaria?; ¿cuál es el tratamientode las cefaleas primarias en urgencias?

¿TIENE EL PACIENTE UNA CEFALEAPRIMARIA O SECUNDARIA?

Se definen como cefaleas primariasaquellas en las que no existe una causaestructural o metabólica que explique lasintomatología, mientras que en las secun-darias el dolor de cabeza no es más que elsíntoma de otra patología subyacente4.Cuando se estudia la distribución etiológi-ca de las cefaleas de causa no traumáticasvaloradas en un servicio de Urgencias4-6

las cefaleas primarias representan entre el64-98%5,6. Sin embargo, el objetivo funda-mental del clínico que se enfrenta a unpaciente con cefalea en urgencias es iden-tificar precisamente las cefaleas secunda-rias que podrían comprometer la vida delpaciente.

AnamnesisEn el caso de la cefalea, la historia clí-

nica orienta el diagnóstico en la mayoríade los casos7, 8. En primer lugar, debe acla-rarse el perfil temporal del dolor, sobretodo la forma de inicio y en concreto si lainstauración es súbita o no9. El dolor de ini-cio súbito orienta hacia una hemorragiasubaracnoidea (HSA) y obliga a realizarexploraciones complementarias aunque lacefalea fuera de corta duración, hubieracesado al llegar a urgencias o la explora-ción neurológica fuera normal. Diferentesestudios prospectivos han observado queentre los pacientes con cefalea de iniciosúbito (alcanzando su máxima intensidaden menos de 1 minuto) la posibilidad deque la causa sea una HSA oscila entre el 11-25% de los casos3,10. Por otro lado, siempredebe conocerse si la cefalea se desencade-

nó con la actividad física intensa, lo quetambién obliga a considerar la posibilidadde una HSA11.

Dentro del perfil temporal debe cono-cerse cuánto duran las crisis sobre todopara distinguir entre las diferentes cefaleasprimarias: las crisis de migraña duran másde 4 horas sin tratamiento y la cefalea enracimos menos de 180 minutos. La dura-ción en sí misma no permite excluir etiolo-gías secundarias. La cefalea centinela pro-ducida por un pequeño sangrado subarac-noideo se define como una cefalea de ini-cio súbito y recuperación posterior queocurre semanas o meses antes de unahemorragia subaracnoidea y que puededurar tan sólo una hora4,9. Por otro lado,las cefaleas por aumento de presión intra-craneal (tumores por ejemplo) tienen uncurso crónico y progresivo.

Otra de las cuestiones clave es la edaddel paciente. La cefalea que se inicia des-pués de los 50 años debe hacernos consi-derar la posibilidad de una arteritis tem-poral u otras etiologías secundarias. El ini-cio de crisis de migraña por encima de los50 años es muy poco común puesto quemás del 90% de los migrañosos sufren suprimera crisis antes de los 40 años.

Se debe recoger también la localiza-ción, intensidad de las crisis, y una seriede síntomas o signos acompañantes comonáuseas, vómitos, hipersensibilidad a laluz y el ruido, empeoramiento con la acti-vidad física o presencia de síntomas auto-nómicos que permitirán clasificar adecua-damente cada tipo de cefalea (Tabla 1).

Por último, es fundamental conocercuál ha sido la razón para que finalmenteel paciente acuda al servicio de urgencias,sobre todo cuando el dolor tiene un cursocrónico.

Exploración físicaLa exploración física debe incluir las

constantes (tensión arterial y temperatu-ra), una exploración general básica y neu-rológica completa. La fiebre o la presenciade un rash cutáneo debe obligar a consi-derar el diagnóstico de una meningitis ylas tensiones arteriales superiores a 120mm de Hg de diastólica y/o 200 mm de Hgde sistólica pueden provocar cefalea.


CEFALEA EN URGENCIAS

Habrá que valorar específicamente elfondo de ojo para ver si existe un edemade papila (Fig. 1), hallazgo característicodel aumento de presión intracraneal porun tumor o trombosis venosa, o signos dehemorragia subhialoidea (que típicamentese asocia a HSA). La aparición de un sín-drome de Horner (ptosis y miosis ipsilate-rales al dolor) es característica de la cefa-lea en racimos, pero también de la disec-ción carotídea. También es imprescindible

valorar la presencia de signos meníngeos,palpar las arterias temporales en pacien-tes mayores de 50 años (ante la sospechade arteritis temporal), y los senos parana-sales si se considera que el origen deldolor es una sinusitis. La rigidez de nucano sólo se asocia a procesos infecciosos,sino que también es un hallazgo típico dela hemorragia subaracnoidea, la carcino-matosis meníngea o la meningitis aséptica.

Tabla 1. Anamnesis en el paciente con cefalea.

Edad de inicio Es un dolor de nueva aparición o una cefalea crónica

Modo de inicio Agudo, subagudo o crónico

Patrón temporal Duración y frecuencia de las crisis

Localización del dolor Hemicraneal, holocraneal, facial, occipital

Síntomas acompañantes Náuseas, vómitos, fonofobia, fotofobia, empeoramiento con la actividad física, sintomatología autonómica

Otros síntomas que preceden o Fotopsias, visión borrosa, pérdida de visión, parestesiasacompañan al dolor

Características del dolor Pulsátil, opresivo, urente, punzante, descarga eléctrica

Antecedentes de cefalea previa Personales/familiares, similar/diferente

Precipitantes y agravantes Alcohol, alimentos, sueño, menstruación

Tratamiento Fármacos y dosis consumidos previamente y respuesta terapéutica

Motivo de consulta en urgencias Motivo por el que decide acudir a urgencias en ese momento concreto

Figura 1. Fondo de ojo con papiledema bilateral. Borramiento de ambas papilas en una paciente conun tumor cerebral, apreciándose también hemorragias “en astilla”.



Criterios “de alarma”

Los hallazgos de la anamnesis y laexploración física detalladas van a permi-tir identificar los denominados criterios“de alarma” (Tabla 2) que sugieren unaetiología secundaria10,12,13. Los síntomas dealarma más importantes son que el dolorse inicie de forma súbita, tras esfuerzosfísicos o maniobras de Valsalva, y quetenga un carácter explosivo. Otros signosde alarma son la aparición de la cefalea enpacientes mayores de 50 años, la explora-ción neurológica anormal, la cefalea consintomatología autonómica o el hecho deque el motivo de acudir a urgencias seapor otros síntomas que acompañan a lacefalea10,14.

¿ES NECESARIO SOLICITAREXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS?

La decisión de realizar exploracionescomplementarias está basada en la anam-nesis, tal y como se muestra en el algorit-mo (Fig. 2).

Estudios analíticos

En el caso de pacientes mayores de 50años es necesario solicitar una proteína Creactiva y una velocidad de sedimentaciónglobular (VSG) para descartar una arteritisde la temporal. En menores de 50 años nosuele solicitarse analítica salvo que existasospecha de un proceso infeccioso o ante

Tabla 2. Criterios “de alarma”, que sugieren una cefalea secundaria. Adaptado de Mateos y col8.

• Cefalea de comienzo súbito• Empeoramiento reciente de una cefalea crónica• Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente• Localización unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neural-

gia occipital, neuralgia del trigémino, hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilate-rales)

• Cefalea con manifestaciones acompañantes:- Trastornos de conducta o del comportamiento- Crisis epilépticas- Alteración neurológica focal- Papiledema- Fiebre

• Náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni por una enfermedadsistémica

• Presencia de signos meníngeos• Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural• Cefalea de características atípicas• Cefalea refractaria a un tratamiento teóricamente correcto• Cefalea en edades extremas de la vida• Cefalea de presentación predominantemente nocturna• Cefalea en pacientes oncológicos o inmunocomprometidos

Tabla 3. Indicaciones para la realización de una TC craneal en el estudio diagnóstico del paciente concefalea.

- Cefalea intensa de inicio explosivo (cefalea en estallido)- Cefalea de evolución subaguda con curso evolutivo hacia el empeoramiento progresivo- Cefalea asociada a síntomas o signos neurológicos focales diferentes del aura migrañosa- Cefalea asociada a papiledema o rigidez nucal- Cefalea asociada a fiebre no explicable por enfermedad sistémica- Cefalea y signos/síntomas de hipertensión endocraneal- Cefalea no clasificable por la historia clínica- Cefalea en pacientes que dudan del diagnóstico, en quienes existe una marcada ansiedad o

que expresan temor ante un eventual proceso intracraneal serio



una historia de vómitos repetidos y sospe-cha de deshidratación o alteracioneshidroelectrolíticas (y por tanto se solicita-rá al menos ionograma y función renal).

NeuroimagenLa decisión de realizar una prueba de

neuroimagen debe sustentarse en la histo-ria clínica. Existen una serie de indicacio-nes claras (Tabla 3) sobre todo cuandoexisten datos clínicos o hallazgos en laexploración que sugieren una cefaleasecundaria, cuando las características deldolor no se ajustan a una cefalea primariay sobre todo en presencia de criterios dealarma11,14-16. La radiología simple está indi-

cada en caso de sospecha de mastoiditis osinusitis. Sin embargo, para valoración delparénquima cerebral la exploración deelección en urgencias es una tomografíacomputarizada (TC) cerebral, inicialmentesin contraste. La sensibilidad y especifici-dad de la TC cerebral para el diagnósticode HSA (Fig. 3) son superiores al 98%17.Debe recordarse que la TC tiene menorrendimiento en caso de lesiones de fosaposterior, silla turca, seno cavernoso ypara descartar malformaciones de la char-nela occipito-vertebral (anomalía de Chia-ri), o en algunas entidades específicas queproducen cefalea como las secundarias ahipotensión licuoral, o por una trombosis

Cefalea en urgencias

Edad >50 años

Criterios de alarma

Tipo decefalea primaria

TratamientoProbable

Cefalea primaria

Diagnóstico

Diagnóstico

Arteritis temporalVSG

TC

PL*

N

N

AN

AN

No

No

AN: AnormalN: NormalPL: Punción Lumbar

Si

Si

N

: Aumentada

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la cefalea en urgencias

* El estudio de líquido cefalorraquídeo no siempre es necesario y el clínico debe decidir si debe realizarse una PL.(Punción lumbar). TC: Tomografía computarizada. VSG: Velocidad de sedimentación globular.



venosa cerebral. En estos casos estaríaindicado realizar una resonancia magnéti-ca cerebral.

Estudio de líquido cefalorraquídeo

En caso de sospecha de meningitis,encefalitis o HSA con TC normal está indi-cado realizar una punción lumbar. En gene-ral, debe realizarse una TC cerebral antesde la realización de una punción lumbarpor el riesgo de herniación (y muerte) aso-ciado a la presencia de lesiones intracra-neales ocupantes de espacio. En pacientescon un absceso cerebral no está indicadoel estudio licuoral, porque en la mayoríade los casos no permitirá filiar el germenresponsable del cuadro. Ante la sospechade hemorragia subaracnoidea se reco-mienda realizar la punción lumbar cuandohayan transcurrido 12 horas desde el ini-cio de la sintomatología para determinar laxantocromía mediante técnicas de espec-trometría18,19. Si la sospecha es de hiperten-sión intracraneal, tras realizar una TC cere-

bral habría que medir la presión de líquidocefalorraquídeo.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LASCEFALEAS PRIMARIAS ENURGENCIAS?

MigrañaLa migraña representa un 37-48% de los

pacientes que acuden a urgencias por cefa-lea. Se caracteriza por una cefalea de ins-tauración progresiva, que dura entre 4 y 72horas; suele acompañarse de náuseas,vómitos, fonofobia y fotofobia, y caracte-rísticamente empeora con la actividad físi-ca (Tabla 4). En general, los pacientes hansufrido crisis similares previamente y elmotivo de acudir a urgencias es que eldolor no ha respondido a su tratamientohabitual. De acuerdo con la ClasificaciónInternacional de Cefaleas se distinguen lascrisis agudas de migraña (de 72 horas deevolución) del denominado estatus migra-ñoso en el que el dolor dura más de 72horas y es muy incapacitante4.

Figura 3. A) TC cerebral sin contraste: Hemorragia subaracnoidea que afecta a cisura silviana izquier-da (puntas de flecha). B) Angio-TC: aneurisma en bifurcación de arteria silviana izquierda(asterisco).



Ante una crisis aguda de migraña debevalorarse en primer lugar si el pacientetolera medicación por vía oral. En estecaso se puede administrar un triptán víaoral. Sin embargo, si no hay posibilidad deadministrar fármacos por vía oral estáindicado el tratamiento mediante triptanespor vía subcutánea (sumatriptán) o inhala-da (sumatriptán o zolmitriptán). Deberecordarse que los triptanes no debenadministrase en caso de que exista unatoma reciente de ergóticos u otros tripta-nes, y que están contraindicados enpacientes con cardiopatía isquémica, clau-dicación intermitente e hipertensión arte-rial no controlada.

Los antiinflamatorios no esteroideos(AINES) por vía intramuscular (im) o intra-venosa (iv) son probablemente los fárma-cos que se prescriben con mayor frecuen-cia. En el caso de la migraña el diclofenaco75 mg o ketorolaco 30-60 mg20,21 son los másutilizados.

En caso de que el paciente presentenáuseas y vómitos podría administrarsemetoclopramida, asociada con AINES parael dolor22-25. En ocasiones, tan solo conhidratar adecuadamente al paciente la sin-tomatología mejora y diferentes ensayosclínicos han demostrado que la metoclo-pramida tiene efecto analgésico per se enel caso de la migraña26-28. Si el pacientetiene mucha ansiedad o importantes tras-tornos del sueño deberá valorarse el usode benzodiacepinas, como el diazepam adosis bajas (5-10 mg) que con frecuenciase administran de forma combinada conAINES por vía im (diclofenaco y diazepam5 mg). La clorpromazina tiene también

efecto analgésico, y se ha utilizado enpacientes con migraña de larga duración oestatus migrañoso. Puede administrarsepor vía iv o im (0,1 mg/kg hasta 37,5mg)27,31. Entre sus efectos secundarios seencuentran la somnolencia y la hipoten-sión arterial, por lo que cuando se admi-nistra por vía iv se recomienda administrarpreviamente 500 ml de suero fisiológico einfundir la medicación de forma lenta, enal menos 15 minutos. Otro neurolépticoestudiado en migraña ha sido el haloperi-dol, que es efectivo, pero presenta impor-tantes efectos secundarios, por lo que nose recomienda como primera elección32.

Los opiáceos no deberían usarse deforma rutinaria, por el riesgo de depen-dencia, sedación (y depresión respirato-ria) y por la posibilidad de que aumentenlas náuseas y vómitos. El fármaco más uti-lizado de este grupo es la meperidina endosis de 50-100 mg im o subcutánea33-34.

En caso de estatus migrañoso, o enmigrañas de larga duración podrían utili-zarse esteroides como la dexametasona ometilprednisolona. Aunque no existenensayos clínicos que avalen su eficacia lamayoría de los expertos consideran que ladexametasona es el tratamiento de elec-ción en estatus migrañoso. La dosis noestá bien establecida y se han utilizadoentre 4-20 mg en bolus. Lo habitual esadministrar una dosis media, entre 12-16mg. La metilprednisolona puede adminis-trarse durante el embarazo.

Otra posibilidad de tratamiento enurgencias es el ácido valproico. Las dosisque se han utilizado son ligeramente infe-riores a las que se utilizan en el estatus

Tabla 4. Criterios diagnósticos de migraña4.

A. Al menos cinco crisis cumpliendo los criterios B, C y DB. Cefalea que dura entre 4 y 72 horas (no tratada o con tratamiento ineficaz)C. Cefalea que presenta, al menos, dos de las siguientes características:

1. Localización unilateral2. Cualidad pulsátil3. Intensidad moderada a severa4. Se agrava por o conduce a evitar la actividad física (e: caminar o subir escaleras)

D. Durante el dolor presenta, al menos, uno de los siguientes síntomas:1. Náuseas y/o vómitos2. Fotofobia y fonofobia

E. No es atribuible a otra causa



convulsivo, y se administran mediante unainfusión rápida35-40.

Por tanto, lo recomendable en una cri-sis de migraña de larga duración o un esta-tus migrañoso es utilizar sumatriptán sub-cutáneo o bien la combinación de AINEScon metoclopramida. Si la cefalea no mejo-ra el siguiente paso sería la administraciónde esteroides. En caso de persistir el dolorhabría que replantearse si el diagnósticoes correcto y si se considera que se tratade una migraña administrar clorpromacinao valproato (Fig. 4).

Cefaleas trigémino autonómicas:cefalea en racimos

La cefalea trigémino autonómica másfrecuente es la cefalea en racimos. Lospacientes presentan crisis de corta dura-

ción (en general entre 30 minutos y 3horas), que se acompañan de sintomatolo-gía autonómica ipsilateral al dolor (lagri-meo, rinorrea, inyección conjuntival y/omiosis) y una gran inquietud. Los pacientescon cefalea en racimos, al contrario de loque ocurre en la migraña, no pueden per-manecer en reposo absoluto. Para las crisisagudas está indicado el tratamiento consumatriptán subcutáneo, sumatriptán ozomitriptán inhalados, o bien el uso de oxí-geno41. El oxígeno es eficaz en aproximada-mente el 80% de los pacientes. Debe utili-zarse oxígeno inhalado a más de 9 litros porminuto para que sea efectivo. Generalmen-te se recomienda utilizar el oxígeno a másde 12 litros por minuto durante las crisis.Las mascarillas utilizadas habitualmentepara administrar oxígeno tienen una seriede agujeros a ambos lados que deben ser

Sumatriptánsubcutáneo

Reposiciónhidrosalina

AINES(Ketorolaco

IV/IM)

o + + ±Antieméticos(metoclopramida)

Diazepam

Dexametasona 4-20mg IV

Replantear el diagnóstico

No mejora

Si es una migraña valorar la administración deClorpromacina

oValproato

No mejora

Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la migraña de larga duración y estatus migrañoso. Adaptado deMateos y col8.



tapados, para incrementar la eficacia deltratamiento, o bien utilizar mascarilla conreservorio. Aunque el tiempo necesariopara que el oxígeno sea efectivo es variable,en general se recomienda utilizarlo duranteunos 10-15 minutos.

Es recomendable derivar a pacientescon cefalea en racimos a una consultaespecializada para establecer el tratamien-to preventivo más adecuado y se reco-mienda solicitar un estudio de neuroima-gen, preferentemente resonancia magnéti-ca. Si el diagnóstico de cefalea en racimoses firme podría iniciarse el tratamientopreventivo a corto plazo con prednisonaoral a dosis de 1 mg/kg/día por la mañana(máximo 80 mg) durante 5 días con unapauta descendente42.

CEFALEAS SECUNDARIAS

La constelación de fiebre, malestargeneral, cefalea y rinorrea puruleta soncaracterísticas de sinusitis aguda. Caracte-rísticamente, la intensidad del doloraumenta al inclinarse hacia delante y sulocalización varía en función del senoimplicado, siendo frontal en caso del senofrontal, antral con irradiación frontal encaso de los senos maxilares, retroorbitarioy línea media en la etmoiditis y en el casoesfenoidal puede ser tanto posterior comoanterior43.

La hipertensión arterial de nueva apa-rición puede ser una causa de cefalea y enlas embarazadas debe realizarse una medi-ción de tensión arterial ante la apariciónde cefalea.

La presencia de una VSG elevada(mayor de 50) en pacientes mayores de 50años, debe hacernos sospechar una arteri-tis de la temporal, que suele cursar concefalea hemicraneal de predominio fronto-temporal, claudicación mandibular, sínto-mas constitucionales (astenia, anorexia,sudoración) y alteraciones de la visión quepueden derivar en ceguera permanente si lacorticoterapia no se inicia precozmente. Enla exploración puede presentar endureci-miento de la arteria, ausencia de pulso pal-pable y dolor a la palpación. Debe iniciarsetratamiento con prednisona 1 mg/kg/díacon posterior pauta descendente.

El glaucoma de ángulo cerrado presen-ta un intenso dolor en ojo y órbita y sueleasociar síntomas vegetativos con impor-tante pérdida de agudeza visual unilateral.A la exploración se observa ojo rojo, pupi-la media arreactiva y un aumento de la pre-sión intraocular.

Si a la cefalea se le añade dolor cervi-cal, debe incluirse en el diagnóstico dife-rencial la posibilidad de una disecciónarterial. En el caso de afectarse la arteriacarótida cervical puede sumarse al dolorla presencia de síndrome de Horner, tinni-tus pulsátil, afectación de pares cranealesbajos, amaurosis y fenómenos isquémicosen el territorio de la arteria cerebralmedia44. En el caso de la disección de arte-rias vertebrales, además del dolor, puedeaparecer sensación de mareo y otra sinto-matología inducida por la isquemia enterritorio de la arteria cerebelosa poste-rioinferior44.

Existen también cefaleas inducidas pordeterminadas medicaciones como nifedipi-no, nitroglicerina, dipiridamol o sildenafilo45.

En ocasiones, la cefalea puede ser unsíntoma acompañante o el único síntomade una isquemia miocárdica. Típicamenteesta cefalea se desencadena por el ejerci-cio y desaparece en reposo o tras la admi-nistración de nitroglicerina sublingual46.

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Cefalea en urgencias Headache in the emergency...

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