Seminario cefalea

Interno pediatría: Maximiliano Dote L. Tutora: Dra Reznik Cesfam Lo Barnechea 20/02/2013

L.C.C �  14 años �  Antecedentes de cefalea desde los 5 años, controlado por

neurólogo, con un EEG normal, y dado de alta con tratamiento de paracetamol al inicio de la cefalea. Con lo cual, la cefalea cedió a los 6 meses de tratamiento.

�  Actualmente refiere cefalea de 1 año de evolución, de inicio en hemicráneo derecho con irradiación hacia izquierda, tipo punzante, de intensidad 7-10/10, con mareos, y que lo despierta por las noches, además refiere que al comenzar el dolor, aparece amaurosis de máximo 10 minutos en 3 ocasiones, sin fotopsia.

�  Sin otros antecedentes mórbidos, sin antecedentes quirúrgicos.

�  Hábitos: no realiza deporte, 10 horas de sueño y 8 horas de PC

�  Alergía (-) �  PNI: completo

Examen físico: �  Peso (Kg): 46.9 �  Talla (Cm): 164 �  IMC: 17.4 �  PAS: 118 �  PAD: 78 �  IMC Adolescentes : Bajo Peso (p10) �  Talla por Edad (CDC/NCHS): p10

�  Paciente en buen estado general, con un nevo en la zona supraclavicular derecha, que la madre ha referido que ha aumentado de tamaño, de bordes netos pero irregulares, solevantado de 3 mm de diámetro, de coloración café oscuro, asimétrico.

�  Examen neurológico, leve disminución del campo visual superior bilateral, braceo derecho disminuido, disminución de la fuerza M4 en hemicuerpo derecho y leve diadococinesia en hemicuerpo derecho.

�  Resto del examen normal.

Dg: Cefalea y baja de peso Derivado a neurología (urgente)

Cefalea � Definición � Fisiopatología � Clasificación � Presentación clínica � Diagnostico � Terapia � Comparación con el caso clínico

Definición � Se define como el dolor o malestar

referido a la cabeza, originado en estructuras craneales o bien irradiado a las mismas.

� Cualquier dolor ubicado entre las órbitas y el occipucio que surge de las estructuras sensibles al dolor.

� No todas las estructuras craneales duelen. �  Parénquima cerebral �  Epéndimo �  Plexos coroideos �  Parte de la duramadre, piamadre y

aracnoides

� Sensibles al dolor: �  Estructuras extracraneales

� Piel, músculos, aponeurosis y vasos sanguíneos

�  Estructuras intracraneales: � Senos venosos, arterias de la base del

cerebro, nervios craneales (V, IV, X), algunas zonas de la duramadre y piamadre

Fisiopatología �  El parénquima cerebral no duele, originándose el

dolor o la cefalea en las estructuras vecinas. �  Las estructuras implicadas en el dolor de cabeza

son: 1.- Intracraneales: arterias de la base del cerebro, senos venosos y venas que drenan en ellos, y la duramadre de la base de cráneo. 2. Extracraneales: arterias y venas de la superficiedel cráneo, senos paranasales y mastoides, órbitas, dientes, músculos de cabeza y cuello y pares craneales con fibras sensitivas como el V, IX y X.

Orgánicos � Compromiso de las estructuras sensibles.

�  Inflamación, irritación, desplazamiento, tracción, dilatación o invasión de ellas.

�  Estos estímulos son enviados al SNC mediante algunos pares craneanos, como el V, VII, IX y X par, y los nervios cervicales superior generándose la percepción dolorosa.

Vasculares � Existe en una primera fase donde ocurre

una rápida vasodilatación, que produce isquemia, hipoxia y acidosis.

� Fenómenos que explicarían los síntomas prodrómicos de las cefaleas vasculares.

Tensionales � El dolor se produce debido a una

contractura progresiva y mantenida de las musculatura cervical, la cual impide una adecuada irrigación local.

Clasificación �  Innumerables formas de clasificarlas,

sobretodo si tomamos la nueva clasificación de la sociedad internacional de cefaleas (IHS).

� Un enfoque practico: �  Cefalea primarias �  Cefalea secundarias

Cefaleas primarias �  Indemnidad anatómica de las estructuras

tanto intra como extracraneales potencialmente involucradas en la genes del dolor. �  Migraña, cefalea tipo tensional y cluster.

Migraña: �  Duración 2-72 hrs �  Típicamente unilateral �  Moderada-severa �  Pulsátil �  Acompañada de dolor abdominal,

nauseas y/o vómitos o sonofobia y fotofobia

�  Puede o no tener aura (clásico) �  Carácter familiar

Cefalea tensional: �  Puede ser aguda, episódica ó crónica.

�  Empeorando en relación con las actividades escolares, conflictos personales y estrés familiar.

�  Dura 30 min a 7 días �  Opresivo �  Intensidad leve-moderado �  Localización holocreaneal (bilateral) �  Ausencia de nauseas y vómitos �  No se agrava por el ejercicio físico habitual

�  Cuando su frecuencia es > 15 días/mes, es crónica.

Cefaleas secundarias � Existe anormalidad de cualquiera de las

estructuras intra o extrecraneales asociadas al origen del dolor. �  Infecciones (SNC o extraencefálicas:

cavidades paranasales, órbitas, etc), hemorragias, hipertension intracraneana y tumores o lesiones expansivas cerebrales.

Signos de alarma ü  Cefaleas agudas, intensas y progresivas. ü  Alteraciones de la conducta, cambios de carácter,

pérdida de peso. ü  Cefaleas que despiertan por la noche. ü  Cefaleas que aumentan con maniobras de

Valsalva, ejercicio, tos o cambios posturales. ü  Cefaleas que se acompañan de focalidad

neurológica o edema de papila. ü  Cefaleas persistentes, que no responden a las

medidas terapéuticas habituales. ü  Migrañas asociadas a otras patologías. ü  Cefaleas en portadores de válvulas

ventriculoperitoneales.

Diagnostico � Historia � Examen físico general � Medición de signos vitales � Examen de piel (manchas café con

leche, petequias, etc), síndrome neurocutaneo.

� Medición del perímetro craneal � Examen neurológico

Historia �  Tipo à pulsátil (migraña), opresiva (tensional) �  Inicio y evolución à

�  aguda localizada (sinusitis, neuralgia, trauma), �  aguda difusa (infecciones sistémicas o SNC), �  aguda recurrente (migraña), �  crónica progresiva (tumores, abscesos

intracreaneales, hipertensión endocraneana benigna),

�  crónica no progresiva (tensional, psiquiátrico como depresión, ansiedad)

�  Frecuencia �  Duración y horario à

�  cefalea en la madrugada o si despierta al niño en la noche (cefalea secundaria a hipertensión endocraneada)

�  Intensidad del dolor �  Síntomas iniciales, aura y desencadenantes �  Síntomas asociados �  Agravantes y atenuantes

Examen neurológico � Más del 98% de los niños con tumores

cerebrales tienen signos objetivos al examen. �  Signos de Mc Ewen o “de la olla cascada” �  Auscultación de órbitas y cráneo �  Examen mental �  Fondo de ojos �  Pares craneanos �  Examen motor, sensitivo, marcha, cerebeloso

y signos meníngeos.

Indicación de neuroimagenes �  De primera prioridad (urgente):

�  Cefalea aguda �  La peor cefalea de la vida �  Cefalea “en trueno” �  Crónica progresiva (empeora en el tiempo) �  Síntomas neurológicos focales �  Examen neurológico anormal �  Alteración de movimientos oculares �  Hemiparesia �  Ataxia �  Reflejos anormales �  Presencia de shunt ventriculoperitoneal �  Presencia de signos de síndrome neurocutaneo �  Menor de 3 años (5 años).

� Hay diversos estudios que apoyan que la RNM es más sensible en la detección de las causas secundarias de la cefalea, que el TAC.

� Sin embargo, debe ser solicitada con las secuencias adecuadas según la patología que se busque.

Tratamiento � Cefalea primaria:

�  Triada terapéutica: 1.  medidas higiénicas dietéticas, 2.  terapia sintomáticas y 3.  profilaxis

Medidas higiénico dietéticas �  Identificar y prevenir los posibles

desencadenantes (registro de los episodios) �  Establecer horarios de estudio, sueño,

proponer actividad extraescolares para relajar al niño.

�  Técnicas psicoterapia y relajación. �  Restringir alimentos ricos en aminas (queso,

plátano, chocolates, frutos secos, etc).

Terapia sintomática de la crisis �  La mayoría de las cefaleas primarias ceden

con analgésicos comunes. �  Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis c/d 6 hrs �  Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis c/d 6-8 hrs �  Diclofenaco: 0,5-2 mg/kg/día c/d 8-12 hrs �  Usarlo cuando comience la crisis.

�  Fármacos excepciones, analgésicos con cafeína y/o ergotamina (>12 años)

�  Manejo de las crisis severa (estatus migrañoso): Hospitalizar, hidratación enteral y analgesia EV (diluido en suero glucosado al 5% EV lento). �  EV: clonixinato de lisina 2 mg/Kg/dosis, cada 8 hrs

Profilaxis �  Se reserva para aquellas cefaleas de origen

vascular que presenta episodios con una frecuencia > 1/semana, o bien, episodios menos frecuentes, pero con una intensidad y/o duración importante.

�  P.j. Betabloqueadores: la más usada es propanolol, 0,5 mg/kg/día c/d 8, 12 ó 24 hrs, por 6-8 meses. Contraindicado en niños con cuadros obstructivos de la vía aérea.

�  Bloqueadores de los canales de calcio: (flunarizina), dosis 5 mg/kg/día, 1 vez al día (noche) en niños menores de 40 Kg; y 10 mg/kg/día en niños de > 40 kg.

Tratamiento � Cefalea secundaria:

�  Síntomas y signos de alarma

� Derivar !!!

Para que no siga siendo un dolor de cabeza esta presentación. Fin !!

Bibliografía � http://www.aeped.es/sites/default/files/

documentos/cefaleas.pdf � http://www.aeped.es/sites/default/files/

documentos/30-cefalea.pdf � http://www.revistapediatria.cl/vol2num1/

pdf/2_cefalea.pdf � Pediatria ambulatoria. Arnoldo Quezada.

(2003).