Hepatopatías agudas y crónicas

Dra. Guiselle Vindas MurilloEspecialista en GastroenterologíaUniversidad de Ciencias Médicas

Estudio de la función hepática

PFH pueden usarse para: Detectar la presencia de una

enfermedad hepática Distinguir algunos trastornos hepáticos Valorar la magnitud de la lesión

hepática Vigilar la respuesta al tratamiento

Estudio de la función hepática

Bilirrubina sérica:

› Conjugada

› No conjugada

Estudio de la función hepática

Hiperbilirrubinemia indirecta:1. > producción de bilirrubina

Hemólisis Eritropoyesis ineficaz

2. Disminución en la captación de bilirrubina por el hígado

< captación por el hepatocito < conjugación Ictericia neonatal

fisiológica

Estudio de la función hepática

Hiperbilirrubinemia indirecta:3. Defectos hereditarios de la conjugación de la

bilirrubina Sd del Crigler – Najjar tipo 1 Sd del Crigler – Najjar tipo 2 Sd de Gilbert

Estudio de la función hepática

Hiperbilirrubinemia directa:› Defectos hereditarios de la excreción

hepática: Sd de Dubin – Johnson Sd de Rotor Colestasis intrahepática recurrente benigna Colestasis intrahepática familiar progresiva

Estudio de la función hepática

Amonio sanguíneo› Se produce durante el metabolismo normal

de las proteínas y también por las bacterias intestinales, principalmente en el colon

› El hígado es el encargado del metabolismo del amonio transformándolo en urea

› Niveles ↑de amonio sanguíneo confirman el diagnóstico de encefalopatía hepática (nl 15 – 45 mg/dl)

Estudio de la función hepática

Enzimas séricas:› Existen 3 grupos de enzimas hepáticas

Aquellas cuya elevación sérica revelan lesión de los hepatocitos

Aquellas cuya elevación sérica revelan colestasis

Otras enzimas séricas

Estudio de la función hepática

Enzimas que revelan daño hepatocelular:› Aminotransferasas:

Hay 2 tipos: Aspartato aminotransferasa Alanino aminotransferasa

Valores < 300 UI/L son inespecíficos Valores > 1000 UI/L se asocian a lesión

hepatocelular Hepatitis viral, lesión hepática isquémica y lesiones hepáticas inducidas por tóxicos o fármacos

Estudio de la función hepática

Enzimas que reflejan colestasis:› Fosfatasa alcalina › 5’ – nucleotidasa › Gamma – glutamiltranspeptidasa

Estudio de la función hepática

Otras enzimas:› Albúmina sérica

Se sintetiza casi exclusivamente en el hepatocito

Vida media larga de 18 – 20 días No buen indicador de lesión hepática aguda Se presenta frecuentemente en

hepatopatías crónicas como cirrosis Habitualmente refleja lesión hepática grave Hipoalbuminemia puede presentarse en

otros trastornos: malnutrición, enteropatías perdedoras de proteínas y Sd nefrótico

Estudio de la función hepática

Otras enzimas:› Globulinas séricas

Gamma – globulinas están aumentadas en enfermedades hepatopatías crónicas: hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y hepatitis alcohólica

Estudio de la función hepática

Factores de la coagulación: › Todos los factores de la coagulación

excepto el factor VII se sintetizan a nivel del hepatocito

› La determinación de los factores de coagulación es la mejor técnica para medir la función de síntesis hepática

Hepatopatías agudas y crónicas

Múltiples causas pueden ocasionar trastornos en la función hepatocelular, provocando tanto enfermedades agudas como crónicas

Lesiones hepatocelulares agudas o subagudas

Son afecciones de la funcionalidad hepática, caracterizada porque duran de 0 – 6 meses, periodo después del cual se recupera el funcionamiento hepático

Lesiones hepatocelulares agudas o subagudas

Hepatitis viral Toxinas Fármacos Isquemia Trastornos metabólicos Relacionados embarazo

Hepatitis viral aguda

Hepatitis por virus A

Hepatitis por virus E

Hepatitis viral A Virus ARN de la familia Picornaviridae Transmisión de persona a persona

por la vía fecal – oral Virus se encuentra en altas

concentraciones en la materia fecal Presenta resistencia a la degradación

en condiciones ambientales normales

Hepatitis viral A Alta tasa de ataque (70 – 90%) Fuentes de diseminación como

alimentos y bebidas contaminadas con materia fecal

Puede darse contaminación con contacto estrecho (guarderías, instituciones de discapacitados, campamentos militares)

Hepatitis viral A Periodo de incubación de 15 – 49 días

(media 25 días) HAV solo genera infección aguda Espectro clínico: infección asintomática –

hepatitis fulminante Manifestaciones atípicas: colestasis,

recurrencia tras recuperación, síntomas extrahepáticos, puede desencadenar enfermedad autoinmune

Hepatitis viral E Virus ARN de la familia Calicivirus Ocasiona hepatitis epidémica trasmitida

por vía entérica (América Central, África. Medio Oriente, India Subcontinental, Asia y el sudeste del Pacífico)

Ocasiona casos esporádicos (pacientes que han viajado a zonas endémicas)

Hepatitis viral E Mortalidad en casos de epidemia 0.5 –

4% (predominio en mujeres embarazadas 20%)

Periodo de susceptibilidad 15 – 40 años HEV se transmite por vía fecal – oral,

vehículo de transmisión más frecuente es la ingesta de agua contaminada con materia fecal

Hepatitis viral E Infección es autolimitada Periodo de incubación 15 – 60 días

(media 40 días) Presenta dos fases:

› Fase prodrómica preictérica › Fase ictérica

Síntomas desaparecen en 6 semanas

Hepatitis viral E El diagnóstico clínico se realiza por

exclusión:› En paciente con síntomas de hepatitis

aguda› Alteración de pruebas de función hepática › Pruebas serológicas negativas por Virus A,

B, C, Citomegalovirus y Virus de Epstein Barr

Hepatitis por hepatotoxinas

Hepatitis por etanol Hepatitis por

paracetamol

Hepatitis por etanol

Se sospecha en pacientes con enfermedad hepática aguda que consumen más de 30g de etanol por día

Existe mayor riesgo dependiendo del sexo o coexistencia de un virus hepatotrofo

Hepatitis por etanol

Se debe sospechar en un paciente etilista que se presente con hepatitis, hepatomegalia y fiebre

Puede tener una presentación colestásica atípica

Hepatitis por paracetamol

Inocuo a dosis terapéuticas En niños la ingesta de 150mg/kg puede

provocar lesión hepática En casos fatales se asocia a dosis entre 15 –

25g Lesiones hepáticas severas solo se presentan

en un 20% (tasa de mortalidad de 20%)

Hepatitis por paracetamol

Consumo de altas cantidades de alcohol disminuye la dosis tóxica de paracetamol de 2 – 6g/día

Manejo de la intoxicación:› Pasar sonda nasogástrica para evacuar

estómago› Catárticos osmóticos › Agentes fijadores

Hepatitis por paracetamol

El antídoto de elección es la N – acetil cisteína (NAC), se administra por vía oral con una dosis de carga de 140mg/kg. Se sigue con la mitad de la dosis cada 4 horas por 72 horas

Hepatitis por fármacos

Isoniazida

Fenitoína

Metildopa

Hepatitis por Isoniazida Se observa en 21/1000 personas

expuestas Del 5 – 10% tiene un curso fatal Riesgo de hepatotoxicidad y severidad

aumenta con la edad Igual frecuencia por sexo (ligeramente

mayor en mujeres)

Hepatitis por Isoniazida

No hay correlación entre dosis ni el nivel sanguíneo del fármaco

La ingesta excesiva de alcohol aumenta la frecuencia y la severidad de las reacciones

Es probable que la desnutrición juegue un rol importante

Existe aumento del riesgo en pacientes con Hepatitis C crónica e infección por VIH

Hepatitis por Isoniazida En un 10 – 36% de los pacientes se

presenta un aumento de los niveles séricos de ALT en el curso de las primeras 10 semanas

Hepatitis inducida por Isoniazida se manifiesta entre 1 semana hasta más de 6 meses (media 8 semanas)

Comienzo es rápido si existe reexposición

Hepatitis por Isoniazida

Síntomas:› Inicia con astenia, fatiga, anorexia, náuseas y vómito› Ictericia aparece varios días después

Pruebas de función hepática nivel AST>ALT en la mitad de los casos

Nivel sérico de bilirrubina total muy elevado (más de 10 veces el nivel normal indica pronóstico desfavorable)

Hepatitis por Fenitoína Induce hepatitis aguda severa en

menos de 1/10000 personas expuestas El efecto adverso se presenta por igual

en ambos sexos Puede presentarse en niños Hepatitis se presenta con más

frecuencia en pacientes de raza negra

Hepatitis por Fenitoína Cuadro clínico:

› Exantema › Fiebre› Eosinofilia › Linfadenopatías› Cuadro similar a mononucleosis › Tasa de mortalidad entre 10 – 40%

Hepatitis por metildopa Reacciones hepáticas abarcan un amplio

espectro:› Alteración de las pruebas de función hepática› Hepatitis aguda severa› Formación de granulomas› Colestasis› Hepatitis crónica hasta cirrosis

Hepatitis isquémica Puede ser

consecuencia: › Hipotensión› Hipoxia › Hipotermia› Insuficiencia

Cardiaca Congestiva › Enfermedad

venoclusiva

Hepatitis por trastornos metabólicos

Síndrome de Reye

Síndrome de Reye Trastorno con infiltración de grasa asociado

con alteración del metabolismo mitocondrial de los ácidos grasos

Puede provocar ictericia Aparece después de enfermedad viral en

niños Cuadro puede iniciar con náuseas y vómito Puede presentarse ictericia asociada a

encefalopatía

Hepatitis aguda relacionada con el

embarazo Hígado graso agudo del embarazo

Preeclampsia

Hígado graso agudo del embarazo

Insuficiencia hepática asociada a coagulopatía y frecuentemente a encefalopatía

Requisitos para el diagnóstico:› Prolongación del TP en forma persistente› Alteración de las aminotransferasas› Niveles bajos de fibrinógeno › Se presenta en el tercer trimestre del embarazo

(34 – 37 semanas)› Lesión histológica: infiltración microvesicular de

grasa

Preeclampsia Complica de un 3 – 10%

de los embarazos Afecta con mayor

frecuencia a las primigestas o embarazos con productos múltiples

Enfermedad multisistémica que aparece durante la segunda mitad del embarazo

Preeclampsia Criterios de diagnóstico:

› Hipertensión arterial sostenida después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa

› Proteinuria de 500mg/L o más en orina de 24 horas

› Compromiso hepático manifestado por aumento de los niveles de aminotransferasa, disminución de plaquetas y hemólisis

Gracias!!!