UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CLINICA

HEMATOLOGÍALEUCEMIAS: AGUDAS Y CRÓNICAS

NOMBRES:ALEX JOSUE DELGADO ESPINOZASEBASTIAN VALENTIN GUERRA PEÑAFIEL

PARALELO:HEE1 – SEXTO SEMESTRE

DR. CARLOS CARRERA

LA LEUCEMIA ES UNA ENFERMEDAD MALIGNA PROGRESIVA DE LAS CELULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS CARACTERIZADA POR LA

PROLIFERACION NO REGULADA DE LAS CÉLULAS PROGENITORAS NO ASIGNADAS O

PARCIALMENTE ASIGNADAS

DEFINICIÓN DE LEUCEMIA

EL 10-15% SON SECUNDARIOS A CIRCUNSTANCIAS CAUSALES O PREDISPONENTES

TIENEN PEOR EVOLUCIÓN

ALTERACIONES GENÉTICAS

FACTORES AMBIENTALES

SINDROMES MIELODISPLASICOS SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS SINDROMES MIXTOS

MIELODISPLÁSICOS/MIELOPROLIFERATIVOS ANEMIA APLÁSICA

SINDROME DE DOWN SINDROME DE KLINEFELTER ANEMIA DE FANCIONI ATAXIA-TELANGIECTASIA NEUROFIBROMATOSIS

EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES

EXPOSICIÓN A AGENTES TÓXICOS:- BENCENO Y DERIVADOS- INDUSTRIA DEL CAUCHO

USOS PROLONGADOS DE AGENTES QUIMIOTERÁPICOS AGENTES ALQUILANTES INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA II

ETIOLOGÍA

AGUDAMIELOIDE

LINFOIDE

CRÓNICA

AGUDA

CRÓNICA

CLASIFICACIÓN DE LEUCEMIA

SEGÚN LA LÍNEA HEMATOPOYÉTICA DE ORIGEN

SEGÚN EL CUADRO CLÍNICODESDE EL PUNTO DE VISTA ETIOLÓGICO

LEUCEMIAS DE NOVO

LEUCEMIAS SECUNDARIAS

Tratamiento quimioterápico/radioterápico previo

o evolución clonal de otra enfermedad hematológica

LEUCEMIASMIELOIDES

LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLÁSTICAS (LAM)

DEFINICIÓN

NEOPLASIA HEMATOLÓGICA ORIGINADA POR LA TRANSFORMACIÓN CLONAL AUTÓNOMA DE

CÉLULAS DE ESTIRPE MIELOIDE QUE PROLIFERAN Y MADURAN DE FORMA ANÓMALA

ACUMULACIÓN MEDULAR Y SANGUÍNEA DE PRECURSORES MIELOIDES INMADUROS ( BLASTOS)

LOCALIZACIÓN

INICIALMENTE EN LA MÉDULA ÓSEA

LUEGO INVADE SANGRE PERIFÉRICA

INFILTRACIÓN HACIA TEJIDOS

ANEMIAS TROMBOPENIAS LEUCOPENIAS ( NEUTROPENIAS)

INCAPACIDAD PARA LA DIFERENCIACIÓN HEMATOPOYÉTICA NORMAL

EPIDEMIOLOGÍASE DIAGNOSTICAN 3,4 CASOS NUEVOS POR AÑO Y POR

100.000 HABITANTES/AÑO EN SEXO MASCULINO Y FEMENINO

CONSTITUYE EL 80% DE LOS CASOS DE LEUCEMIAS AGUDAS EN EL ADULTO Y EL 20% EN NIÑOS

SU INCIDENCIA DUPLICA LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA)

PUEDE OCURRIR A CUALQUIER EDAD, PERO AUMENTA EXPONENCIALMENTE DESPUÉS DE LOS 40 AÑOS Y CUYA

FRECUENCIA AUMENTA CON LA EDAD

ETIOLOGÍA ES UNA ENFERMEDAD HETEROGÉNEA

EL 10-15% SON SECUNDARIOS A CIRCUNSTANCIAS CAUSALES O PREDISPONENTES

TIENEN PEOR EVOLUCIÓN

ALTERACIONES GENÉTICAS

FACTORES AMBIENTALES

SINDROMES MIELODISPLASICOS SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS SINDROMES MIXTOS

MIELODISPLÁSICOS/MIELOPROLIFERATIVOS ANEMIA APLÁSICA

SINDROME DE DOWN SINDROME DE KLINEFELTER ANEMIA DE FANCIONI ATAXIA-TELANGIECTASIA NEUROFIBROMATOSIS

EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES

EXPOSICIÓN A AGENTES TÓXICOS:- BENCENO Y DERIVADOS- INDUSTRIA DEL CAUCHO

USOS PROLONGADOS DE AGENTES QUIMIOTERÁPICOS AGENTES ALQUILANTES INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA II

FISIOPATOLOGÍA ALTERACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LOS PROTONCOGENES QUE SON MUY IMPORTANTES PARA LA ACTIVIDAD PROLIFERATIVA NORMAL DE LAS CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS

PROTOCOGENES ONCOGENES

TRANSDUCCIÓN MUTUACIONES PUNTUALES AMPLIFICACIÓN TRANSLOCACIÓN CROMOSÓMICA

PROLIFERACIONES TUMORALES

FAMILIA RAS N-RAS K-RAS H-RAS

SINTESIS DE SUSTANCIAS QUE REGULAN LA PROLIFERACIÓN Y DIFERENCIACIÓN

MIELOIDE

FMS LOCALIZADOS EN EL BRAZO

LARGO DEL CROMOSOMA 5

DIFERENCIACIÓN HACIA MONOCITOS DE PRECURSORES MIELOIDES

CODIFICAN EL RECEPTOR M-CSF

t (15,17)FORMACIÓN DE LA PROTEINA PML-

RAR a

RUPTURA DE CUERPOS NUCLEARES CON BLOQUEO DE SU MADURACIÓN

AFECTACIÓN DE LA ARQUITECTURA DEL PROMIELOCITO

ACUMULACIÓN DE PROMIELOCITOS MALIGNOS

ALTERACIÓN DE GENES SUPRESORES

ACTIVIDAD INCONTROLADA DE PROTONCOGENES

TRANSFORMACIÓN NEOPLÁSICA DE UN CLON CELULAR

Mutaciones en su genoma que le impiden seguir normalmente su diferenciación celular

Persistencia del estadio inmaduro

Otras mutaciones de los genes que controlan la proliferación celular

División incontrolada de clones del mieloblasto

Formación de Blastos en médula ósea y sangre periférica

CLASIFICACIÓN

M5a. Leucemia aguda monoblásticaM5b. Leucemia aguda monocítica

Es muy característica la presencia de los cuerpos o bastones de Auer

FRECUENTES EN:MIELOBLASTOS M1-M2

PROMIELOCITOS M3

M4Eo. Variante con Eosinofilia

MANIFESTACIONESCLÍNICAS

MECANISMO MANIFESTACIONES CLINICAS OBSERVACIONES

Crecimiento Tumoral Síndrome Anémico: astenia progresiva, palidez cutaneomucosa, cefalea, disnea, taquicardia, angina

20%

Desplazamiento de los elementos normales en Médula ósea

Trombocitopenia: Síndrome purpúrico, hemorragias diversas (gástricas y cerebrales)

20%-50%

Inhibición e infecciones Granulocitopenia: Fiebre, susceptibilidad a infecciones Más frecuente en personas jóvenes

Infiltración periostática Dolores óseos, articulares

Proliferación local de células leucémicas

Hipertrofia gingival, lesiones perianales, cloromas, tumores subcutáneos, mamas y gónadasAdenopatías ( Menos frecuente que las LAL)Oliguria (infiltración renal)Compromiso de pares craneales (infiltración neuromeníngea)Hepatoesplenomegalia y distensión abdominalInfiltración cutánea

Variantes M4 Y M5

Aumento de células leucémicas y alteraciones metabólicas

Gota, hiperuricemia, aumento LDH sérica, hipercalcemia, hipercalemia

Hipermetabolismo Fiebre y pérdida de peso

Liberación de procoagulantes por gránulos de promielocitos leucémicos

Coagulación intravascular diseminada que conlleva a un importante riesgo de hemorragia cerebral

M3 y M5

MÉDULA ÓSEAINSUFICIENCIA MEDULAR- ANEMIA- INFECCIONES- HEMORRAGIASDOLOR ÓSEO

HIGADO BAZO VISCEROMEGALIA

GANGLIOSADENOPATIAS- MASA MEDIASTINICA- COMPRESIÓN DE VENA CAVA SUPERIOR

ENCÍAS HIPERTROFIA GINGIVALÚLCERAS NECRÓTICAS

SNC PARÁLISIS DE PARES CRANEALESTRASTORNO DE LA CONCIENCIA

PIEL CLOROMAS O SARCOMAS GRANULOCÍTICOSLEUCÉMIDES

DIAGNÓSTICOSANGRE PERIFÉRICAMÉDULA ÓSEAINMUNOFENOTIPOCITOGENÉTICA

SANGRE PERIFÉRICAAL INICIO PUEDE SER NORMAL (10% DE LOS CASOS) SIN PRESENCIA DE BLASTOS ( LEUCEMIA ALEUCÉMICA)

SE OBSERVA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS CITOPENIAS ( ANEMIA, TROMBOPENIA, NEUTROPENIA) Y BLASTOS EN SANGRE CON PRESENCIA DE HIATO LEUCÉMICO.

CUERPOS O BASTONES DE AUER TIPICOS EN LAS VARIANTES M1,M2,M3,M4

AUMENTO DE LA LISOZIMA EN SANGRE Y ORINA EN LAS VARIANTES M4 Y M5

MÉDULA ÓSEAHIPERCELULAR CON UN PORCENTAJE >20% BLASTOS CON DISMINUCIÓN DE ELEMENTOS CELULARES NORMALES

INMUNOFENOTIPO

MARCADORES MIELOIDES

CD117 MARCADOR INMADURO LAM M0,M1,M2,M3CD13, CD33 TODAS LAS VARIANTES DE LAM

CD15 MARCADOR MADURO LAM M2,M4,M5

CD11b, CD14 MARCADOR MONOCITICO MADURO LAM M4,M5

GLICOFORINA MARCADOR ERITROIDE LAM M6

CD41, CD42a, CD61 MARCADOR MEGACARIOCITICO LAM M7

CITOGENÉTICAt(8,21) en la variante M2

Inv.(16) en la variante eosinófila de la M4

t(15,17) en la variante M3 que da lugar al gen híbrido PML-RARa

TRATAMIENTO- DESTRUIR LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS

- ALCANZAR LA REMISIÓN COMPLETA ( NORMALIDAD DE LAS TRES SERIES Y PRESENCIA DE <5 BLASTOS EN MÉDULA ÓSEA)

- EVITAR LA RECIDIVA

Tto de inducción ARABINÓSIDO DE CITOSINA + ANTRACICLINAS

Tto de postinducción

CONSODILACIÓN + INTENSIFICACIÓN

DESPUÉS DE LA REMISIÓN COMPLETA

QUIMIOTERAPIAAUTOTRANSPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYÉTICOS

TRATAMIENTO DE SOPORTE

TRANSFUSIONES DE HEMATÍES Y PLAQUETASANTIBIOTERAPIA PARA PROFILAXISG-CSF

VARIANTE M3 O PROMIELOCÍTICA

Tto ESPECIFICO CON ACIDO TRANSRETINOICO

PRONÓSTICO

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

DEIFINICION:• La leucemia mieloide crónica es un SMPC clonal

caracterizado por un aumento exagerado de la serie mieloide con marcada leucocitosis. Es el síndrome mieloproliferativo crónico más frecuente (15% de todas las leucemias) y es característica la presencia del cromosoma Filadelfia y/o el reordenamiento bcr/abl.

EPIDEMIOLOGIA:• La LMC es la mas común de las enfermedades

mieloproliferativas• Con un 15%-20% del total de leucemias del

adulto.• Con una incidencia de 1-2 casos por 100.000

hab/año• Puede ocurrir a cualquier edad, pero la media

al momento de diagnostico es de 53 años, con un rango de 45-55años.• La LMC es mas frecuente en hombres que en

mujeres con una relación: 3-1

ETIOGENIA:• La LMC esta relacionada con el marcador citogenético, el cromosoma

Philadelphia, t(9:22).• En algunos casos aparece después de exposición a radiaciones.

• Este reordenamiento bcr/abl es un oncogén que da origen a un ARN mensajero quimérico, el cual codifica una proteína (p210) con actividad tirosinocinasa aumentada, la cual esta implicada en el control del crecimiento celular.• La proteína de reordenamiento es la p210

BCR/ABL la cual se expresa en mayor % en LMC

FISIOPATOLOGIA:

• La actividad cinasa p210 BCR/ABL resulta en 3 mecanismos para el crecimiento de las células leucémicas.• Aumento de la señal de proliferación celular• Menor adherencia de la célula al estroma

medular• Reducción de la respuesta apoptótica a los

estímulos múgatenos

CLINICA:• Entre un 20-40% de pacientes se encuentran

asintomáticos, suelen ver un aumento del recuento de leucocitos en un análisis de rutina.• El resto de pacientes que si presentan síntomas

suelen ser:• Hipermetabolismo: astenia perdida de peso y

sudoración nocturna• Hepatoesplenomegalia: debido a la infiltración de

granulocitos en distintos estadios de maduración• Síndrome anémico

FASES DE LMC• Fase crónica: el 95% diagnósticos, muestra un

aumento progresivo de proliferación de serie blanca, sin diferenciación, es decir células inmaduras en sangre periférica.

• Fase acelerada :Incremento de la hepatoesplenomegalia, aparece fiebre, dolores óseos, basofilia, aumento de blastos en M. Ósea y sangre periférica (menos de 15-20%)

• Fase blàstica o de leucemia aguda: definida cuando el porcentaje de blastos en medula ósea y sangre periférica es superior al 20%.• El 80% evoluciona a LA mieloblástica en la cual no hay cuerpos de

Auer (gránulos de forma alargada que se encuentran en mieloblastos, promielocitos y monoblastos en pacientes con varios tipos de leucemia mieloide aguda)

• 20% evoluciona a LA linfoblástica, con cuerpos de Auer

Exámenes de lab.• Laboratorio:

1. Disminución de enzimas: FAG, mieloperoxidasa, lactoferrina

2. Aumento de Ac úrico, vit B12, LDH

• Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia con ausencia de hiato, además de basofilos, eosinofilos, blastos y monocitos.

• Serie roja: anemia normocítica-normocrómica

• Serie megacariocitica: puede haber trombopenia- normal - trombocitosis

• Medula ósea: hipercelular con relación mieloide/eritroide 10:1 (normal: 2o3 : 1)

• Citogenética de medula ósea: presencia del cromosoma Philadelphia el cual esta presente en las células de la serie mieloide, en los precursores de las otras 2 series y en los linfocitos (20% de casos) sobre todo en linf B

• Biología molecular: reordenamiento bcr/abl positivo

Diagnosticos diferenciales• Reacciones leucemoides: en infecciones, carcinomas

puede haber neutrofilia acentuada, pero la porción de células inmaduras es menor y faltan el resto de alteraciones del hemograma, también el estudio citogenético del cromosoma Philadelphia es negativo

• Síndromes mieloproliferativos: la policitemia vera (PV) y mielofibrosis(MFI) pueden tener leucocitosis similares a la LMC. Pero en la PV la esplenomegalia en de menor magnitud, y en la MFI hay una marcada anisopoiquilocitosis, acompañada de un numero de eritroblastos en sangre periférica considerable. Un estudio citogenético del cromosoma Philadelphia es negativo

Tratamiento • De primera línea: • Imatinib o Nilotinib: inhibidores de la tirosin-kinasa p210 de forma

indefinida

• De segunda linea: • En pacientes intolerantes a imatinib se emplea dasatinib

• TPH:• Es el único tratamiento curativo (elimina el clon Filadelfia positivo)

con buen resultado si se realiza en los 2 primeros años de la enfermedad en jóvenes menores de 40años

• Interferón alfa( arabinósido de citosina o Ara-C):• Se usa cunado no se puede usar trasplante o se recae tras el

mismo.

• Terapia de soporte:• Citostaticos(hidroxiurea, busulfán, transfusiones, leucoferesis,

irradiacion esplenica, alopurinol(para la hiperuricemia)

Factores de mal pronostico• Edad avanzada• Esplenomegalia gigante• Anemia severa• Aumento exagerado de células blancas en sangre periférica• Trombocitosis severa (700x10^9)• Aumento de blastos en sangre periférica y medula ósea• Aparición de otras alteraciones citogenéticas

LEUCEMIASLINFOIDES

LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLÁSTICAS (LAM)

DEFINICIÓN

PATOLOGÍA CLONAL SECUNDARIA A UNA ALTERACIÓN GENÉTICA

DETENCIÓN EN LA DIFERENCIACIÓN, PROLIFERACIÓN Y CRECIMIENTO CELULAR DEL LINFOCITO INMADURO CON INVASIÓN DE LA

MÉDULA ÓSEA

POSTERIOR DISEMINACIÓN A SANGRE PERIFÉRICA Y ÓRGANOS

EPIDEMIOLOGÍA

CÁNCER MÁS COMÚN EN LA EDAD PEDIÁTRICA

CONSTITUYE EL 35-40% DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS Y ENTRE EL 75-85% DEL TOTAL DE LAS LEUCEMIAS

SU INCIDENCIA ANUAL ES DE 3-4 CASOS POR CDA 100.000 NIÑOS MENORES DE 15 AÑOS, SIENDO MÁS FRECUENTE EN NIÑOS CAUCÁSICOS QUE EN NIÑOS

AFROAMERICANOS.

SE PRESENTA CON MAYOR FRECUENCIA ENTRE LOS 4 Y 6 AÑOS DE EDAD DE LA POBLACIÓN INFANTIL

EN LOS VARONES ES 1,3 A 1,5 VECES MÁS FRECUENTE QUE EN LAS NIÑAS

ETIOLOGÍA CONDICIONES GENÉTICAS CONSTITUCIONALES PRESENTAN MAYOR RIESGO

SINDROME DE DOWN RIESGO ES 20 VECES MAYOR (1 DE CADA 95 NIÑOS CON TRISOMIA 21)

ANEMIA DE FANCIONIATAXIA-TELANGECTÁSICASINDROME DE BLOOM

SINDROMES DE INESTABILIDAD CROMOSÓMICA

ENFERMEDAD DE KOTSMANN SINDROMES DE FALLA MEDULAR

EXPOSICIÓN A RADIACIÓN IONIZANTE

EXPOSICIÓN A AGENTES QUÍMICOS (BENCENO)

USO PROLONGADO DE ALQUILANTES TERAPEUTICOS

RARA VEZ SE ENCUENTRAN COMO ANTECEDENTE EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

FISIOPATOLOGÍA ABERRACIONES CROMOSÓMICAS , SIENDO LAS TRANSLOCACIONES LAS PRINCIPALES

MUTACIÓN EN EL GEN MLL UBICADO EN EL CROMOSOMA 11

FUSIONA CON EL GEN AF4 PRESENTEEN EL CROMOSOMA 4

TAMBIÉN SE PRESENTA EN LEUCEMIAS SECUNDARIAS AL USO DE INHIBIDORES DE TOPOISOMERASAS II

EXPOSICIÓN EN EL EMBARAZO PODRÍATENER UN ROL EN EL

DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD

BLASTO LEUCÉMICO

TRANSLOCACIÓN 4,11

ALTERACIÓN DE LOS MECANISMOS DE TRANSCRIPCIÓN

PROLIFERACIÓN DE PRECURSORES INMADUROS

INCAPACIDAD PARA LA DIFERENCIACIÓN

HEMATOPOYÉTICA NORMAL

SUPRESIÓN MEDULAR DE LA

HEMATOPOYESIS

CLASIFICACIÓN

LEUCEMIA AGUDA DE BLASTOS PEQUEÑOS

LEUCEMIA AGUDA DE BLASTOS GRANDES

LEUCEMIA AGUDA TIPO BURKITT

CITOPLASMA VACUOLADOIMAGEN EN CIELO ESTRELLADO

NO TIENEN GRANULACIÓN NI BASTONES DE AUERSE CLASIFICAN SEGÚN SU TAMAÑO Y VACUOLIZACIÓN

CLASIFICACION INMUNOLÓGICAEXISTENCIA DE MARCADORES INMONOLÓGICOS QUE DEFINEN LA

LINEA LINFOIDE

INMUNOFENOTIPOS B/LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA B INMUNOFENOTIPOS T/LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA T

MARCADORES CD79a citoplasmático, CD22 citoplasmático, CD19 positivos MARCADORES CD3 citoplasmático

LALB1

LALB2

LALB3

LALB4

LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA DE PRECURSOR B PRECOZ ( Tdt +, CD34 + )

LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA B COMÚN (CALLA o CD10 +)

LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA PRE-B

LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA B MADURA O TIPO BURKITT ( Inmunoglobulinas de superficies

positivas, CD19 + , CAD20 + )

LALT1

LALT2

LALT3

LALT4

LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA PRO-T

LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA PRE-T

LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA T CORTICAL

LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA T MADURA

MANIFESTACIONESCLÍNICAS

SINDROME ANÉMICO

SINDROME HEMORRÁGICO

SINDROME FEBRIL

SINDROME TUMORAL

DESPLAZAMIENTO DEL TEJIDO HEMATOPOYÉTICO NORMAL Y

TRANSTORNO DEL MICROAMBIENTE CELULAR

PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSASFATIGABILIDADDISNEA DE ESFUERZOSOMNOLENCIAIRRITABILIDADTAQUICARDIACEFALEAS

ACENTUADA DISMINUCIÓN DE PLAQUETAS POR DESPLAZAMIENTO A

CARGO DE LOS MEGACARICITOS

PURPURAS PETEQUIALESEPISTAXISHEMORRAGIAS DIGESTIVASHEMORRAGIAS PULMONARESHEMORRAGIAS CEREBRALESHEMORRAGIAS GENITOURINARIAS

NEUTROPENIA CON CIFRAS INFERIORES A 500 NEUTRÓFILOS/ul POR INFILTRACIÓN DE BLASTOS

SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES

CUADRO FEBRIL EN 1/3 DE LOS PACIENTES DE ALGUNOS DÍAS DE EVOLUCIÓN

INFILTRACIÓN BLÁSTICA A DE LOS DIFERENTES ÓRGANOS

HEPATOMEGALIAESPLENOMEGALIAADENOPATÍAS A NIVEL DE MEDIASTINO Y DEL TIMOFORMACIONES POLIPOSAS A NIVEL DE FARINGE Y AMÍGDALA

COMPROMISOOSTEOARTICULAR

COMPROMISODEL S.N.C

COMPROMISOCUTÁNEO

ILFILTRACIÓN LEUCÉMICA DEL PERIOSTIO O EXPANSIÓN DE LA

CAVIDAD MEDULAR POR CÉLULAS LEUCÉMICAS

ILFILTRACIÓN LEUCÉMICA HACIA LA MÉDULA ESPINAL Y HACIA EL

PARÉNQUIMA CEREBRAL

ILFILTRACIÓN LEUCÉMICA DE LA PIEL

LEUCÉMIDES

DIAGNÓSTICO

SANGRE PERIFÉRICAANEMIA (80%) CON HEMOGLOMINA MENOR A 10g/dl

LEUCOCITOS SUELEN SER VARIABLES: DESDE 100 A 1.000.000/ul- SE ASOCIA A NEUTROPENIA DE GRADO VARIABLE ( HASTA 500/UL)

PLAQUETAS ESTAN DISMINUIDAS ( EN EL 70% HAY TROMBOPENIA MENOR DE 100.000/ul)

PRESENCIA VARIABLE DE BLASTOS CON VACUOLAS CARACTERÍSTICAS

MÉDULA ÓSEAHIPERCELULAR CON UN PORCENTAJE >25% BLASTOS CON DISMINUCIÓN DE ELEMENTOS CELULARES NORMALES

INMUNOFENOTIPO

CITOGENÉTICA

MAL PRONÓSTICO

ES LA DE PEOR PRONÓSTICO

MAL PRONÓSTICO

BUEN PRONÓSTICO

TRATAMIENTO- DESTRUIR LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS

- ALCANZAR LA REMISIÓN COMPLETA ( NORMALIDAD DE LAS TRES SERIES Y PRESENCIA DE <5 BLASTOS EN MÉDULA ÓSEA)

- EVITAR LA RECIDIVA

Tto de inducción VINCRISTINA, PREDNISONA, L-ASPARGINASA Y ANTRACICLINAS

Tto de postinducción

CONSODILACIÓN + INTENSIFICACIÓN + MANTENIMIENTO

PROFILAXIS

INTRATECAL Y RECIDIVAS MENINGENGIAS METROTEXATE ARABINÓSIDO DE CITOSINA ESTEROIDES

REDUCIR LA LEUCEMIA RESIDUAL

QUIMIOTERAPIAAUTOTRANSPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYÉTICOS

PRONÓSTICO

LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA

DEFINICION:• Es una neoplasia caracterizada por acumulación y

proliferación de linfocitos B en sangre periférica, ganglios linfáticos, bazo y medula ósea, los cuales expresan el marcador de superficie CD5.• Estos linfocitos B presentan una menor

concentración de inmunoglobulinas de superficie, por lo que el paciente a pesar de tener una gran cantidad de linfocitos, clínicamente se caracteriza por una inmunodeficiencia humoral.

EPIDEMIOLOGIA• Esta descrita como la forma de leucemia mas

frecuente en el mundo occidental constituyendo el 25-30% de las leucemias diagnosticadas, pero en países orientales es del 5 % de diagnósticos totales de leucemias.• La edad media de diagnostico es de 65años, solo el

10% de los pacientes son menores de 50años

ETIOLOGIA• No se conoce una causa precisa, pero existe

un componente genético importante con aumento de prevalencia entre los familiares directos y se ha descrito el fenómeno de anticipación que consiste en la aparición de LLC a edades mas tempranas y de forma mas agresiva en la siguiente generación. • Los factores ambientales como radiación,

químicos y drogas no tienen relación aparente

FISIOPATOLOGÍA• Se consideran factores predisponentes, la historia

familiar, defectos de la reparación del ADN, y defectos de la apoptosis.• Es una enfermedad con 2 entidades relacionadas,

ambas originadas en el linfocito B maduro, que no muere por apoptosis, o que mueren para ser reemplazado por células precursoras proliferativas.

• La mayor parte de células de LLC están en etapa G0 o G1, este ciclo controlado por cinasas dependientes de ciclinas. El gen RB y p53 actúan a nivel del ciclo celular• Se asocia frecuentemente con anemia

hemolítica Coombs positiva y con trombocitopenia autoinmune, las cuales pueden aparecer en el curso de evolución y estar ausentes al momento de diagnostico.• Se encuentran alteraciones citogenéticas en el

80% de pacientes siendo el orden de frecuencia: deleción 11q; trisomia12; delecion17p; deleción 6q y translocación 14q

CLÍNICA• 1.- INICIALMENTE: los pacientes están

asintomáticos y puede hacerse el diagnostico por un hallazgo casual de linfocitosis sobre 5.000/uL en sangre periférica.• 2.-CONFORME PROGRESA LA ENFERMEDAD: se

produce síndrome anémico (por infiltración de M.O), síntomas B(fiebre sin infección, perdida de peso, sudoración nocturna), hepatoesplenomegalia, adenopatías.• 3.- EN ENFERMEDAD AVANZADA: trombocitopenia

e infecciones a repetición como consecuencia de la inmunodeficiencia humoral

- Hemograma y frotis de sangre periférica.Leucocitosis, linfocitosis (>85%, son linfocitos de pequeño tamaño y aspecto maduro con sombras de Gumprecht –linfocitos rotos por excesiva fragilidad–), anemia, trombocitopenia.- Médula ósea.>30% de linfocitos.- Citogenética (alteraciones en el 80% de los casos).Del (13q), trisomía 12,…- Inmunofenotipo.De linfocitos B (CD19+, CD22+) con coexpresión de CD5, CD23, CD20 (débil).

DIAGNOSTICO- Linfocitosis mantenida (>5 × 109/l).- Morfología típica (con <10% de células de aspecto inmaduro).- Inmunofenotipo compatible (CD5, CD19, CD20 –débil– y CD23).

Figura 4. Frotis de leucemia linfática crónica. Manchas (sombras) de Gumprecht(MG) junto a linfocitos de tamaño pequeño y aspecto maduro (Lm). Tomada deDTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.

ESTADIFICACIÓN• Estadios de BINET

BINET A Hb ≥10 g/dl, plaquetas ≥100 × 109/l≤2 áreas ganglionares* afectas

BINET B Hb ≥10 g/dl, plaquetas ≥100 × 109/l≥3 áreas ganglionares* afectas

BINET C Hb <10 g/dl o plaquetas <100 × 109/l

*Áreas ganglionares: cabeza y cuello, axilar, inguinal, esplenomegalia y/o hepatomegalia palpable.

Estadios de RAI

RAI 0 Linfocitosis en SP y MO

Bajo riesgo

RAI 1 Linfocitosis + adenopatías

Riesgo intermedio

RAI 2 Linfocitosis + espleno y/o hepatomegalia

Riesgo intermedio

RAI 3 Linfocitosis + Hb <11 g/dl

Riesgo alto

RAI 4 Linfocitosis + plaquetas <100 × 109/l

Riesgo alto

TRATAMIENTOLa mayoría de los pacientes asintomáticos no se tratan (abstención terapéutica y realizar controles periódicos). El tratamiento sólo está justificado si existen signos o síntomas relacionados con la enfermedad (síntomas B, adenopatías progresivas, Binet B o C; RAI 3 o 4.):- Clorambucil.Pacientes con edad avanzada.- Quimioterapia.CHOP, COP, clorambucil + prednisona.- Análogos de las purinas.Fludarabina, cladribina (o 2-CdA).- Bioterapia.Rituximab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52) - Otros.Trasplante, radioterapia, esplenectomía.

EVOLUCIONLa LLC puede transformarse en una leucemia prolinfocítica (>55% de prolinfocitos en sangre periférica, mal pronóstico) o en el síndrome de Richter (transformación a un linfoma de células grandes de alto grado). Excepcionalmente puede derivar en una leucemia aguda linfoblástica o en un mieloma múltiple.La mayoría de los pacientes fallecen por la propia neoplasia y por la situación de inmunodeficiencia humoral (infecciones).