HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

ABORTO-AC ANTIFOSFOLIPIDICO-EMBARAZO ECTÒPICO

AMENAZA DE ABORTO

• 1.DEFINICIÒN.-presencia de metrorragias y/o cu mas o menos dolorosas en una gestación intrauterina antes 22ss, y sin presencia de modificaciones cervicales

Mujer edad genitalSignos presuntivos de embarazoAmenorrea previaUtero acorde EG

coincide

SEGO: Cualquier metrorragia del primer trimestre será una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario.

1. ECOGRAFIASIMILAR A LA DE UN EMBARAZO NORMAL

EMBRIÒN C/ACTIV CARDIACA

HEMATOMA RETROPLACENTARIO? - RESERVADO

2. B-HCG se duplica a las 48hrsPg>20

MANEJO-SEGO GUIA CLINICA• - Informar a la paciente.

• - Recomendar reposo relativo y abstinencia de relaciones sexuales.

• - Valoración por su ginecólogo en 1-2 semanas.

• - Recomendar volver al Servicio de Urgencias si aumenta metrorragia o dolor.• - Aunque no se ha comprobado su

utilidad: progesterona micronizada• 300mg/día vía oral o vía vaginal.

ECO B-HCG NO SANGRADO

No placa +

AMBULATORIO-72hrsReposocausa

HospitalizarReposoProgestàgenos 100mg/d24-48hrs-ALTAControl 7-10d

Nueva ECO a 2 semReposos/medicaciòn

ABORTO

• INTERRUPCIÒN ESPONTANEA O PROVOCADA DEL EMBARAZO ANTES 20SS(22ss guía) DE AMENORREA, C/PESO <500gr

ESPONTÀNEOS PROVOCADOS

15%SIN INTERVENCIÒN ARTIFICIAL

CON INTERVENCIÒN ARTIFICIAL

PRECOZ TARDÌO

<12 SS >12SS

ovularess

Maternas

Funcionales

inmunologicas

Generales: tox,tbc,lùesLocales: infecc,tumor,displasias

En mujeres clínicamente sanas

• Atrofia del epitelio de vellosidades coriales• Edema estroma vellositario• Alteraciones del cariotipo• Alteraciones mixtas

INEVITABLE- c/dilatación cuello

ò Retenido

c/dilatación cuello

INFECTADO

ABORTO HABITUAL: 3 o màs abortos espontáneos sucesivos

• Complicaciones.- retención de restos ovulares o parte, hemorragias, infecciones – s.MONDOR• Pronòstico.- 10% embarazos terminan en aborto – causa genética 50%

- desconocido

Diagnóstico diferencial:

• Embarazo ectópico.• Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.• Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme).• Lesiones del canal vaginal.• Patología cuello uterino y vagina (cáncer, pólipos, cervicitis, etc).

MANEJO – ABORTO EN CURSO GUÌA CLÌNICA

Presentación:

• Generalmente la paciente ha presentado metrorragia pero ha dejado de sangrar.

• Y el dolor también ha remitido (completo) o puede persistir (incompleto).

Peticiones:

• · Exploración: cuello cerrado.(completo)

• · Eco: - Útero vacío con expulsión total de restos ( Aborto completo).

• - Restos intracavitarios, con línea media engrosada (Aborto incompleto).

• - Siempre ver los anejos para descartar un embarazo ectópico.

• - Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es necesario -HCG.

Manejo:

• · Aborto completo: generalmente es suficiente con tratamiento médico

• (Metilergometrina 20 gotas/8h durante 5 días).

• - Recomendar volver a Urgencias si aumenta metrorragia o dolor.

• - Control por su ginecólogo de área.

• - Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh negativo.

• · Aborto incompleto o aborto completo con sangrado: Ingreso y LEGRADO

• (con hemograma, coagulación, grupo y Rh), previo consentimiento informado.

<12cm >12cm

Ùtero (AB INCOMPLETO)

LIUAMEU(previa dilat si es necesario)

Cuello uterino abierto cerrado cerrado

Contracciones uterinas

si no

Metrorragia abundante

no no SI

tratamiento OXT (EV) 30UI en 500cc NaCl 9%LIU

MADURAR: MSP 200ugr en FDS c/6hrs(max 4dosis)LIU

OXT-EVACUAR RÀPIDO CONTENIDODilataciónINSTRUMENTALLIU

LIU

Aborto diferido (retenido)• Presentación:• Generalmente la paciente acude por metrorragia o dolor.• Peticiones:• · Exploración: cuello cerrado.• · Eco: se comprueba la presencia de embrión sin latido cardiaco (con un CRL mayor de 5mm.), y puede

haber decalaje del CRL con respecto a la amenorrea, saco gestacional desestructurado o desproporcionado con respecto al embrión. Se habla de huevo huero o gestación anembrionada cuando no se visualiza embrión en una vesícula gestacional >25mm., pero la actitud es la misma que en el aborto diferido.

• · Hemograma, coagulación, grupo y Rh.• Manejo:• · Ingreso para legrado evacuador o aspirado. (cuello no permeable? – misoprostol 200-600ug)• · Informar a la paciente y procurar el consentimiento informado para legrado.• Se colocan 2 comprimidos de Misoprostol intravaginales (medicamento de uso compasivo) 6h antes del

legrado.• · Dieta absoluta (valorando sueroterapia).• · Analgesia si presenta dolor• · En algunos casos puede usarse profilaxis antibiótica.

• SIGNOS DE ALARMA• Fiebre,

desvanecimiento• Signos de

hipotensión y shock

• ALTA• Estable hemodinàm,

bien FV,camina,s/síntomas,come,actividad• Orientaciòn• MAC

• PRONOSTICO• Depende de

complic-hemorrágica o infecciosa• Y Pronta

intervenciòn

• COMPLICACIONES

• SHOCK HIPOVOLÈMICO, Shock séptico,Perforaciòn uterina, Desgarros de cérvix, pelviperitonitis

ABORTO TERAPEUTICO

PROCEDIMIENTO

• ANAMNESIS• EXAMEN CLINICO• EX AUXILIARES• IG ANTI RH• ORIENTACION Y CONSEJERIA• COSENTIMIENTO INFORMADO• CUIDADOS POSTINTEVENCIÒN• SEGUIMIENTO

OPINIONES

Entidad autoinmune que presenta características clínicas definidas y que se asocia a la existencia Medible de auto anticuerpos. Schwarz

Complicaciones obstétricas

Pèrdida de 1 o mas emb-cualquier EGOBITO FETALDPPRCIUPREECLAMPSIA-ECLAMPSIAS.HELLPPREMATUREZ

Tratamiento

• AC ANTIFOSFOLIP+S/ANTECDNTS MOV NI TROMBOSIS Ac acetilsalicílico VO 100mg/dìa – seguimiento• AC ANTIFOSFOLIP+ANTEC MOV TROMBOSIS

Ac acetilsalicílico IDEM+ HEPARINA BPM 40mlgr/dia enoxaparina

• SIN AC ANTIFOSFOLIPIDICOS,C/ANTECD SAFE AC ACETILISALICILICO/enoxaparina 40mlgr

• CON SAFE Y PERDIDA DE EMBARAZOTriple plan (ac acetilsalicílico+enoxaprina+GAMMA GLOBULINA

HIPERINMUNE 0.4gr/kg peso)

EMBARAZO ECTÒPICO.- Nidaciòn y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad del ùtero

TubàricaTuboovàrica – SG x ambos tejidos-fimbrias adheridas en fertilizaciòn

Ovàrica- rotura temprana

Abdominal-1ª o 2ª>Intraligamentaria-rompe la trompa

Cervical-general aborto

• FRECUENCIA• >MULTIPARAS• 1/100 NACIDOS VIVOS

• ETIOPATOGENIA• La fecundación normal-TROMPA-impide o retarde el pasaje del huevo a la

cavidad uterina será factor etiológico• SALPINGITIS-estrechez o oclusión,impiden el paso• ALT CONGENITAS-divertículo,atresia, hipoplàsicas• ACODADURAS TRAYETO TUBARIO-miomas,quistes,histerosalpingo..• ALTERACIONES FUNCIONALES-x contracciones musculares q estrechan la luz• DISCINESIAS, CONTRACCIONES ANTIPERSTALTICAS

EVOLUCIÒN

Clínica: Desde asintomática hasta shock. La tríada clásica es:

amenorrea + dolor abdominal + sangrado vaginal.

El test de embarazo es positivo.

- Exploración:

anejo engrosado y doloroso junto a un saco de Douglas ocupado y doloroso.

POCOS DÌAS O SEMANAS PERSISTENTE EN FI IRREGULAR OSCURO

NO COMPLICADO COMPLICADO

SINTOMAS

*DOLOR*SANGRADO*CANTIDAD

+ -No

ESCASA

++ +++OSCURO

EXTERNA ESCASASIGNOS

*TUMOR ANEXIAL*SIGNOS DE SHOCK HIPOVOLÈMICO

?NO

?SI

EXAMENES AUXILIARES

ECOGRAFÌA No saco gestacional en endometrioSaco gestacional en anexos?B-HCG (- - -)

Sangrado en FDSV

MANEJO MTX <2CM CULDOCENTESISB-HCGGrupo RhPruebas d ehemostasiaRQCVLAPARATOMIACAUSA?

Peticiones:- ECO vaginal: El único signo de certeza es saco gestacional con vesícula vitelina y a veces con embrión y hasta con latido cardiofetal (+) fuera del útero (20%). Si no, podemos guiarnos de signos indirectos, como visualizar una masa anexial próxima al ovario, con una corona de doppler color que la rodea (corona trofoblástica), un útero vacío + endometrio engrosado y líquido intraperitoneal en Douglas.- Hemograma y coagulación: Control de constantes, principalmente de la hemoglobina y del hematocrito: “SHOCK INDEX” (Frecuencia cardiaca/presión arterial sistólica > 0,70), predictores de accidente tubárico y de sangrado en la cavidad abdominal.- β-HCG: ausencia saco gestacional intraútero con β-HCG > 1000-2000 UI/L en gestaciones correctamente datadas por encima de semana 5. Debe valorarse conjuntamente con la ecografía, ya que cifras absolutas no tienen valor.Manejo:- Si sospecha no confirmada, paciente asintomática y estable, ALTA. Deberá volver en 48 h. Para repetir ECO y β-HCG. Alertarla de los posibles síntomas de rotura.- Si confirmo diagnóstico y paciente sintomática, INGRESO. Pido grupo y Rh. Venoclisis (Ringer-lactato).· Si descompensación hemodinámica, líquido libre intraabdominal (ecografía) o signos de

shock, valorar CIRUGÍA URGENTE: Laparoscopia o laparotomía.-salpingectomia total· Si estable: TRATAMIENTO MÉDICO, valorando administración de Metotrexato a dosis única intramuscular de 1mg/kg (50mg/m2) y control de β-HCG a los 4-7 días.· Si es Rh negativo: Profilaxis anti-D 50 μgrs (en gestaciones >8semanas).

ÉXITOGESTACION <6SEM, MASA NO >4CM,BHG <15000mUIY EMBRION MUERTO

SIGNOS DE ALARMASANGRADO VAGINALDOLOR PÈLVICO ABDOMINALDISTENSIÒN ABDOMINALPALIDEZ MARCADADESMAYOS O PÈRDIDA DE CONOCIMIENTO

ALTALos mismos q toda cx abdm.Educar a pac sobre sg.alarmaRiesgo nuevo embarazo PRONÒSTICO

FAVORABLE

COMPLICACIONESSHOCK HIPOVOLEMICOPERITONITIS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• ABORTO-hemorragia,coagulos, loc dolor,amenorrea, utero, cu• ANEXTIS-antec infecciones,fiebre, leucocitosis• TUMORES OVARIO-indoloros,tamño no modifica• Embarazo angular Piskacek??• Apendicitis aguda- epigastrio-FID/Sg (-)Tº axilar y rectal