Hemorragias Del Primer Trimestre Del Embarazo.

Hemorragias del Primer Trimestre

del EmbarazoJeraldine lvarez Santiago

Lizeth Paola Amaya

Kattern Yisset Bonilla Gmez

Claribeth Sastoque Guo

Angelo Ferney Rincn Mesa

Ginecologa y Obstetricia

IX SEMESTRE

UPTC

Hemorragias del primer trimestre: todo sangrado vaginal que acontece durante las primeras 13

semanas de embarazo

Deutchman Mark , Tanner Amy; First Trimester Bleeding, American Family Physician, June 1, 2009 Volume 79, Number 11

DEFINICIN

CAUSAS OBSTTRICAS

Aborto

Embarazo ectpico

Enfermedad Trofoblstica

CAUSAS NO OBSTTRICAS

Poliposis Miomatosis Uterina Cervicitis Vaginitis Cncer de cuello uterino Traumatismo Cistitis Hemorroides


ETIOLOGA HEMORRGIAS 1er TRIMESTRE

DIAGNSTICO DE EMBARAZO TEMPRANO

Diagnstico de Embarazo

Sintomatologa Examen Fsico

BHCG ECOGRAFA

Para diagnosticar con certeza el embarazo es necesaria su VISUALIZACIN

ECOGRFICA, lo que es posible a partir de la 4 - 5 semana de gestacin

Proporciona informacin detallada sobre:

1. Decidua y corion

2. Embrin: Vitalidad o ausencia del mismo

3. Latido cardaco fetal

Gracias a la ecografa se detecta el

embarazo a partir de la 4 o 5 semana tras

la FUR.

Fleisher A, Mannier F; Ecografa en obstetricia y ginecologa; Editorial Marban, 2005

ECOGRAFA PLVICA TRANSVAGINAL

INDICACIONES

Confirmar la localizacin y

vitalidad del embrin

Establecer si el embarazo es intrauterino

Evaluacin de un embarazo precoz complicado por

hemorragia retrocorinica, aborto incompleto, gestacin interrumpida precoz con total

reabsorcin o por aborto completo

La localizacin de los DIU en embarazos

precoces

La determinacin de gestaciones mltiples cuando se sospeche

por clnica

Esclarecer la causa de sangrado vaginal


Mohan Paspulati Raj; Bhatt Schweta, Nour Sherif; Sonographic evaluation of first trimester bleeding; Radiol Clin N Am 42 (2004( 297-314

Semanas 4,5 a 5: saco gestacional



Semanas 5 a 5,5: Saco Vitelino

Semanas 5- 6 Embrin



Semanas 7 a 13

ABORTO

Terminacin del embarazo por cualquier medio, dentro

de las primeras 20 semanas de gestacin o cuando el

peso fetal es menor de 500 gms.

EPIDEMIOLOGA DEL ABORTO

2 de cada 5 embarazos NO son planeados, de los cuales se interrumpe

el 58%.

En Colombia, 24% de los embarazos termina en

aborto

28% de las fecundaciones

se pierden antes de la

implantacin

Slo el 15 al 18% de los abortos son

clnicamente evidenciables

La probabilidad de aborto en

mujeres de 20 a 24 aos es de

10% y aumenta al 75% a los 45

aos.

80% antes de las 12 semanas

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), Unsafe Abortion. Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000, 4a Edicin, Ginebra, 2004,

Alfredo Prez Snchez, Enrique Donoso Sina; Obstetricia; Editorial Mediterrneo, 4 edicin.

Clasificacin

Edad gestacional

intencionalidad

Evolucin

Terminacin

Consecuencias

Segn edad

gestacionalTEMPRANO

edad gestacionalmenor de 12

semanas.

TARDO

edad gestacional de

13 a 20

semanas.

Segn la

intencionalidad

Aborto inducido

Aborto espontneo

Segn la

evolucin

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO INMINENTE

ABORTO RETENIDO

ABORTO HABITUAL

Segn la evolucin

AMENAZA DE ABORTO

Sangrado vaginal que ocurre durante las primeras 20 semanas de embarazo, sin el paso de tejido o ruptura de membranas.

orificio cervical interno se encuentra cerrado.

Se puede presentar sangrado escaso y rutilante a la especuloscopia en el canal endocervical.

dolor tipo clico.

ABORTO INMINENTE

Es una amenaza de aborto con orificio cervical interno abierto

hemorragia en mayor cantidad,

dolor ms severo

prolapso de membranas sin ruptura.

Segn la evolucin

ABORTO RETENIDO

Prdida del embarazo sin expulsin espontnea La duracin de la retencin

es de semanas a meses.

Diagnstico diferencial

1. Error de clculo en caso de embarazo normal

2. Embarazo Ectpico

3. Embarazo Molar

Segn la evolucin

ABORTO HABITUAL

Dos o ms abortos espontneos

consecutivos o tres no consecutivos.

Segn su

terminacin COMPLETO

INCOMPLETO

ABORTO INCOMPLETO

Expulsin parcial de los productos de la concepcin y retencin de restos ovulares.

Se puede presentar tejido en la vagina o el canal endocervical.

Puede ocurrir sangrado abundante, sncope e hipotensin, anemia.

Diagnostico diferencial

1 Aborto completo: El diagnstico se confirmara mediante el ultrasonido.

Segn su terminacin

ABORTO COMPLETO

Expulsin de todo el contenido de la cavidad uterina durante el periodo abortivo, y el cuello se ha cerrado.

Diagnostico diferencial :

1. Aborto incompleto: Diagnstico por ultrasonido.

2. Embarazo Ectpico.

Segn su terminacion

Segn las

consecuencias

ABORTO NO COMPLICADO.

ABORTO COMPLICADO:

infeccin (aborto sptico),

hemorragia.

Aborto sptico : infeccin del tero antes, durante, o

despus del aborto.

ETIOLOGA

Alteraciones Genticas 50-60 %

Alteraciones Uterinas y de la implantacin 8-12%

Causas Exgenas

5-10%

Infecciones 3-5%

Causas Inmunolgicas

3-5%

Endocrinopatas 5-10%

F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven, et Al; Obstetrcia de Williams, Editorial Mc Graw Hill ,23 edicin, 2010

CAUSAS GENTICAS

ESTUDIO

CROMOSMICO

PORCENTAJE

NORMAL

(EUPLOIDE)

46 XY y 46 XX

46

ANORMAL

Trisoma

autosmica

Monosoma X (45X)

Triploida

Tetraploidia

Anomala

estructural

Trisoma doble o

triple

31

10

2

2

2

2

80% Huevo anembrionado(trisomas).

Muerte temprana

F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven, et Al; Obstetrcia de Williams, Editorial Mc Graw Hill ,23 edicin, 2010

ANOMALAS ANATMICAS UTERINAS

Alte

rac

ion

es

Ute

rin

as tero tabicado

Miomas submucosos-intramurales

Alteracin de la irrigacin

Reaccin inflamatoria

Isquemia pos legrado (22- 66%)

Sndrome de Asherman 15- 30%

Incompetencia cervical

Aguilar MT, Bajo J, Manzanares S. Fundamentos en obstetricia, Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 2007

DEFECTOS EN LA IMPLANTACIN

Defectos en la fase lutenica

La edad cronolgica

del blastocisto

Fibrosis endometrial

Enfermedades autoinmunes-coagulopatas


CAUSAS EXGENAS

Alcohol Cigarrillo

Cafeina

Radiaciones

Traumatismos

Edad Materna y trabajo

Dficit de Oligoelementos

Iatrogenia


ENDOCRINOPATAS

Sdrome de Ovario

Poliquistico

Diabetes

Trastornos Tiroideos


INFECCIN

FETOTOXICIDAD

Rubeola

Parvovirus B19

Coxsaquie B

Varicela

EMBRIOPATA

CMV

Herpes

Sfilis

Borreliosis

ENDOMETRITIS

Chlamydia

Ureaplasma urealyticum

Micoplasma hominis

AMNIONITIS O DIU INFECTADO

Listeria monocytogenes

Infecciones causantes de aborto


DIAGNOSTICO

Diagnostico

Fundamentalmente clnico, con un importante apoyo

de la ultrasonografa.

Cuadro clnico:

Puede ser silencioso, diagnostico en control ecogrfico de rutina

Contracciones uterinas dolorosas con o sin sangrado concomitante.

Aborto inevitable (Completo e incompleto)

Criterios diagnsticos:

Cuello borrado y dilatado sobre 1 cm

Metrorragia masiva

Desprendimiento ovular

Rotura ovular

Infeccin del saco amnitico y de su contenido

La ultrasonografa en el diagnostico del

aborto

Signos ecogrficos de mal pronostico:

Saco gestacional discordante con la edad gestacional

Saco gestacional deformado

Reaccin decidual

Desprendimiento ovular

Ausencia de embrin


aborto

Mediante transductor vaginal, signos de mal pronostico:

Dilatacin cervical

Borramiento del cuello

Signo del embudo (funneling)

Protrusin de las membranas a travs del cuello

Presencia de saco vitelino y ausencia de embrin


aborto

Cavidad anteroposterior del tero, la mas importante.

La ecografa es de gran utilidad cuando se asocia a mediciones de la

subunidad beta plasmtica.

No se observa saco gestacional + subunidad beta > 1500 UI/ml =

patognomnico de un embarazo ectpico

Amenaza de aborto

Presente de cualquier intensidad, con franca hemorragia vaginal, en ocasiones cogulos. Sangrado trans vaginal

Sin cambios Cambios cervicales

Integras Membranas amniticas

LeveDolor clico

Embrin con vitalidad, OCI cerrado , tero vacoDatos USG

Elevacin exponencial normalNiveles sricos de hCG

No es necesario hospitalizar, reposo a domicilio. un control clnico y ecogrfico a la semanaTratamiento:

Aborto en evolucin

Abundante, frecuentemente con cogulos. Sangrado trans vaginal

Dilatacin 3cm, borramiento 50%. Cambios cervicales

Rotas.Membranas amniticas

Intenso.Dolor clico

OCI abierto, saco gestacional en proceso de expulsin. Datos USG

Variable, usualmente en meseta. Niveles sricos de hCG

Dilatacin y legrado uterino. Tratamiento:

Aborto incompleto

Sangrado moderado, con tejido organizado. Pasaje incompleto del tejido gestacional.Sangrado trans vaginal

Crvix dehiscente Cambios cervicales

Rotas.Membranas amniticas

Moderado. Dolor clico

No embrin, si placenta y membranas. Engrosamiento tpico e irregular del endometrio. Datos USG

Descenso lento o meseta. Niveles sricos de hCG

Dilatacin y legrado uterino. Tratamiento:

Aborto completo

Escaso, pasaje completo del embrin y tejido gestacional. Sangrado trans vaginal

No hay. Cambios cervicales

No hay.Membranas amniticas

Leve.Dolor clico

Ausencia de embrin y anexos. Datos USG

Cada rpida. Niveles sricos de hCG

Si no se tiene USG dilatacin y legrado. Tratamiento:

Aborto inducido

Anamnesis

Embarazo no deseado

Ictericia sin causa aparente

Falla de mtodo anticonceptivo

Antecedentes de aborto inducido

Problemas conyugales, personales o familiares graves

Historia de la enfermedad bizarra.

Examen fsico: descartar compromiso de otros

rganos

Examen abdominal; dolor hipogastrio, signos de irritacin peritoneal, signos de procedimiento medico sobre el abdomen.

Ginecolgico: pinzamiento del cuello uterino laceraciones de la vagina u otras huellas dejadas por quien realizo el procedimiento.

Paraclnicos:

Ecografa: saco intacto/saco gestacional abortivo (material ecorrefringente heterogneo)

Hemograma: leucocitosis (>10.000/mm3) leucopenia (50mm en la primera hora.

Aborto sptico

Escaso. Sangrado trans vaginal

Dependiente del tiempo de evolucin. Cambios cervicales

Rotas. Puede haber salida de liquido purulento. Membranas amniticas

Intenso acompaado de fiebre.Dolor clico

Puede haber no restos ovulares. Datos USG

. Niveles sricos de hCG

A/B IV por 12 hrs. Dilatacin y legrado uterino. Histerectoma. Tratamiento:

Tratamiento del Aborto

Aborto. Tratamiento

Etiologa

Espontneo

Factores fetales

Factores maternos

Factores ambientales

Provocado

Individualizado a cada paciente.

Toda paciente con aborto provocado debe manejarse como sptico

Observacin

Legrado Uterino

Tratamiento antibitico

Anexo-histerectoma

Manejo UCI

Misoprostol

Misoprostol (PGE1): maduracin del cuello uterino e intensa actividad contrctil

200 400 g, en fondo de saco posterior de la vagina o OCE (si esta abierto)

Trabajo de aborto en siguientes 24 horas, 70%.

20% aborto completo sin necesidad de legrado

Laminaria.

Tratamiento para aborto provocado

Maniobras abortivas fallidas (embarazo viable) = t.to A/B por 10 das.

Tratamiento psicolgico

Indicaciones de alarma (fiebre, metrorragia, etc.)

Tratamiento medico o quirrgico, dependiente de complicaciones.

Tratamiento aborto sptico de bajo

riesgo

< 8 smg, fiebre

Tratamiento aborto sptico de alto

riesgo

>8smg, fiebre >24hrs, signos de compromiso miometrial, anexial o peritoneal, flujo purulento por OCE:

Hx + CH + VHS + parcial de orina + PTT y PT + hidratacin parenteral + A/B

LA TRIPLE COMBINACIN

1. Penicilina G sdica 5M UI C/6hrs IV, en bolos +

2. Succinato de cloranfenicol 1g C/8hrs IV +

3. Gentamicina 3mg/kg IM C/12 hrs

Hasta por 72 hrs o hasta tener 24 hrs afebriles, luego continuacin con Pen G Sdica 2M UI C/6hrs IM + Cloranfenicol 500mg C/6hrs VO por 5-7 das.

En caso de alergia a penicilina

Clindamicina 20-40 mg/kg 3 dosis IV/IM + Gentamicina 3mg/kg IM en una dosis hasta 3 das. Mantener Clindamicina VO hasta 5-7 das.

Metronidazol 500mg C/6hrs VO/IV + gentmamicina 3mg/kg IM en una dosis hasta 3 dias. Por 7 das.

Ceftriaxona 1g C/12hrs IV el 1er dia, luego 1g IV/IM al dia + Metronidazol 500mg C/8hrs IV por 24 a 48 hrs luego VO. 5 - 7 Das los dos.

LUIAMEU

Es la evacuacin del contenido uterino por medio de aspiracin con cnulas.

La AMEU slo se puede hacer sin riesgo las primeras 12 semanas (3 meses) del embarazo

Es la extraccin del contenido uterino a

travs del raspado por medio de una

cureta.

AMEU

INDICACIONES:

1. Tratamiento de aborto con fondo uterino menos 12cm y

dilatacin menor de 2cm.

2. Biopsia de endometrio.

Quiroz-Mendoza G, Billings DL, Gasman-Zylbermann N .Aspiracin Manual Endouterina (AMEU): Tecnologa adecuada para la atencin de calidad a mujeres

en situacin de aborto Gac Med Mex 2003; 139 (Supl 1): 65-72

Aborto. Complicaciones

Aborto espontneo:

Shock hipovolmico

Sndrome anmico agudo

Derivadas del legrado uterino

Perforacin uterina

Desgarro cervical

Infeccin

Psicolgicas

Aborto provocado:

Infeccin

Infertilidad

Factor tubrico

Factor peritoneal

Embarazo ectpico.

Dolor plvico crnico

Sx Asherman.

Anexo-histerectoma

Sepsis y muerte

EMBARAZO ECTPICO

CONCEPTO

Implantacin del vulo

fecundado en cualquier

lugar distinto al endometrio

INCIDENCIA

3,8 muertes por 1000

Ectpicos

Principal causa de muerte

materna en el 1er trimestre

Profamilia informa tasa de 15

por 1000 embarazos en

Colombia

EMBARAZO ECTPICO

ETIOLOGIA

Incremento ETS

Afecta la actividad ciliar y motilidad tubrica

EIP

Produce acodamiento, estrechamiento y fibrosis

Aumenta riesgo 10 veces

Ciruga TubaricaPrevia

(Esterilizacin)

Electrocoagulacin: formacin fistulas tubricas

DIU: no protege de ETSAnticoncepcin

ETIOLOGIA

Altera contractilidad y actividad ciliar de la trompa

Libera mltiples ovocitos en distintas fases

Aumenta grosor corona radiata

Induccin a la Ovulacin

Altos niveles de estrgenos

Aumenta contractilidad por irritacin con la cnula en cavidad

Fecundacin Asistida

LOCALIZACIN

LOCALIZACIN

TUBARICO 98%

Ampular: 79%

Itsmica: 12%

Fimbrias: 6%

Zona intersticial:

2%

LOCALIZACIN

Abdominal 1,4%

Ovrico 0,15%

Cervical 0,15%

CLINICA

EE NO ROTO

Dolor difuso en hipogastrio o fosas iliacas

Amenorrea o metrorragia

Tacto vaginoabdominal doloroso

Masa plvica anexial

EE ROTO

Dolor abdominal intenso

Metrorragia constante

Blumberg positivo

Schock hipovolemico

Palidez piel, mucosas

Taquicardia

Hipotensin

DIAGNOSTICO

-HCG

Enzimunoensayo

Anticuerpos monoclonales

EcografaTV

Endometrio decidualizado

Varan dependiendo del estado

Laparoscopia

til en casos dudosos

Tratamiento quirrgico

Ecografas

Signos sospechosos de EE

Presencia de tero vaco, endometrio

grueso

Pseudosacointratero

Signo de doble halo en la

trompa

Doppler color +

Saco gestacional fuera del tero

Doppler color +

Lquido en el espacio de

Douglas mayor de lo habitual

TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO

Metrotexate

RU-483

Prostaglandinas

Cloruro sdico

Acido folnico

QUIRURGICO

Radical: Salpinguectoma total o parcial, Histerectoma

Conservador: Salpingostoma lineal y Expresin tubrica

EXPECTANTE

EE pequeos y HCG en descenso

METROTEXATE

Metrotexate 50 mg/m2 Sup Corporal monodosiso IM

Dosis mltiples: 1mg/kg peso los das 1,3,5,7, con cuatro dosis de rescate de cido folnicoIM (0,1 mg/kg) los das 2,4,6,8

Efectos Secundarios: Dolor abdominal, dispepsia, nauseas, vmito, diarrea, estomatitis

Dosis altas: hepatotoxicidad, estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia y fotosensibilidad

METROTEXATE

Quirrgico

CRITERIOS

Paciente q no cumple con criterios de

tratamiento mdico

Necesidad de utilizar laparoscopia

para dx de EE

Rotura o sospecha de rotura de EE

Mujeres que no desean mantener la

fertilidad

Hemorragia obliga hemostasia rpida

Esterilidad previa

Expectante

Esperanza de resolucin espontnea

ante riesgo quirrgico

REQUISITOS:

Paciente asintomtica y

hemodinamicamente estable

hCG < 1500 mU/ml y en descenso

Localizacin conocida del embarazo

Consentimiento informado

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA

GESTACIONAL

Definicin

Espectro de enfermedades interrelacionadas que se originan del

trofoblasto placentario.

Mola hidatiforme

Mola invasiva.

Coriocarcinomas.

Tumores trofoblsticos de localizacin placentaria.

Anatoma y fisiologa placentarias

Citotrofoblasto (CT)

Sincitiotrofoblasto (ST)

Trofoblasto intermedio (TI)

Gonadotropina corinica humana (hCG)

Lactgeno placentario humano (hPL)

Estradiol

Progesterona

Fosfatasa alcalina placentaria (FAP)

Factores de riesgo

Extremos inferior y superior de la edad materna.

Antecedentes obsttricos.

Clasificacin celular

OMS Mola hidatiforme completa o parcial

Mola hidatiforme invasiva

Coriocarcinoma

Tumor trofoblstico del lecho placentario

Lesiones trofoblsticas diversas:

Reaccin exagerada del lecho placentario. Ndulos y placas del lecho placentario.

Lesiones trofoblsticas no clasificadas

Clasificacin celular

Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos

Mola Hidatiforme Completa Parcial

Tumores Trofoblsticos Gestacionales No metastsicos Metastsicos Bajo riesgo sin factores de riesgo. Alto riesgo algn factor de riesgo. Niveles de hCG previos al tratamiento >40000mU/mL

Duracin > 4 meses Metstasis en hgado o cerebro Fracaso de tratamiento quimiterpico previo Antecedente de embarazo a trmino.

MOLA

HIDATIFORME

Embarazos anormales caracterizados

histolgicamente por cambios

placentarios

Proliferacin trofoblstica.

Edema del estroma velloso.

Mola hidatiforme

COMPLETA

11-25 semanas de gestacin.

Sangrado vaginal

Tamao uterino mayor.

-hCG >50.000 mUl/ml

Ecografa: Tormenta de nieve

Vellosidades > tamao

INCOMPLETA

9-34 semanas de gestacin.

Contienen tejido fetal y amnios.

Aborto incompleto.

Patognesis

de las molas

completa y

parcial

Shorge, Shaffer, Halvorson, et al; Ginecologa de Williams , Editorial Mc Graw Hill, 2009.

Bajo Arenas, Melchor Marcos, Merc, Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Diagnstico

Anamnesis

Exploracin general y ginecolgica

Ecografa

Determinacin de -HCG

Tratamiento

Tratamiento general

Tratamiento especfico. Evacuacin

de la mola

Seguimiento

MOLA HIDATIFORME

MOLA INVASIVA

Secuela mola hidatiforme

Neoplasia trofoblstica gestacional

Vellosidades corinicas completas

20% metstasis

Dato diagnstico: Vellosidades

molares y trofoblasto en miometrio.

CORIOCARCINOMA

Tumor maligno.

Clulas anaplsicas del CT y el ST.

Hemorragia, necrosis, invasin

vascular .

No vellosidades corinicas.

Metstasis sistmicas.

TUMOR

TROFOBLASTICO DEL

LECHO PLACENTARIO

O SITIO PLACENTARIO

Forma ms rara de ETG.

Infiltran tero

Bajas [] -hCG

Tratamiento:

Histerectoma (No metastsico)

Quimioterapia combinada enrgica (metastsico)

Radiacin

REFERENCIAS

Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven, et Al; Obstetrcia de Williams, Editorial Mc Graw Hill ,23 edicin, 2010.




Mohan Paspulati FRaj; Bhatt Schweta, Nour Sherif; Sonographic evaluation of firsttrimester bleeding; Radiol Clin N Am 42 (2004( 297-314

REFERENCIAS

Alfredo Prez Snchez, Enrique Donoso Sina; Obstetricia; Editorial Mediterrneo, 4 edicin.


Johns Hopkins University, school of medicine; Johns Hopkins Ginecologa y obstetricia, editorial Marbn, 2005.


Hemorragias Del Primer Trimestre Del Embarazo.

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Transcript of Hemorragias Del Primer Trimestre Del Embarazo.