Seminario hemorragias del primer trimestre

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Hemorragias del primer trimestre Coordinador: Dra. Olga Briceño Expositora: Dra. Adalmila Mendoza Garcia UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA INSTITUTO VENEZOLANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL “DR. DOMINGO LUCIANI” POSTGRADO OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Transcript of Seminario hemorragias del primer trimestre

Hemorragias del primer trimestre

Coordinador: Dra. Olga BriceñoExpositora: Dra. Adalmila Mendoza Garcia

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

INSTITUTO VENEZOLANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL “DR. DOMINGO LUCIANI”

POSTGRADO OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

CAUSAS

Obstétricas

No Obstétricas

Hemorragias del primer trimestre

ABORTO

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTI

CA

GESTACIONAL

EMBARAZO ECTÓPICO

Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

Expulsión o extracción del CONCEPTO entre las 20-22 semanas de gestación (154 días) contados a partir de la fecha de la última menstruación, o un peso <500 gr. Independientemente de la existencia o no de vida y de que sea espontáneo o provocado.

Aborto

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Mas del 80 % de los abortos se produce antes de las 12 semanas

I.- FACTORES EMBRIONARIOS y

OVULARES

• Desarrollo anormal del cigoto

• Placenta y membranas.

II.- FACTORES MATERNOS

• Infecciones• Endocrinas• Defectos uterinos

(mullerianos, adquiridos)

• Drogas y factores ambientales

• Factores Inmunológicos

• Edad avanzada• Traumas y cirugía

abdominal

III.- FACTORES PATERNOS

• Translocaciones cromosómicas e infecciones virales

Etiología del aborto

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

I.- EMBRIO-FETALES Y OVULARES

50 % de abortos espontáneos Alteraciones cromosómicas aneuploides: 50-60%: trisomía autosómica, monosomías, triploidías, tetraploidías.

ETIOLOGÍA DEL ABORTO

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

II.- FACTORES MATERNOS

- Infecciones - Alteraciones endocrinas- Defectos uterinos: Müllerianos y

adquiridos- Drogas y factores ambientales- Factores inmunológicos- Edad avanzada- Traumas y cirugía abdominal

ETIOLOGÍA DEL ABORTO

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

III.- FACTORES PATERNOS - Translocaciones cromosómicas - Infecciones virales: adenovirus (abortos recurrentes), virus del herpes citomegalovirus

ETIOLOGÍA DEL ABORTO

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

I.- EDAD GESTACIONAL: -Precoz: < 12 sem. -Tardío: > 12

sem.

-EspontáneoII.- ORIGEN: -Inducido o

Terapéutico Electivo provocado

Clasificación del aborto

Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

Espontáneo:

Amenaza de aborto Aborto en evolución Aborto inminente Aborto inevitable Aborto incompleto Aborto completo Aborto diferido Aborto recurrente

Según el origen

Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

Clínico Ecografía Laboratorio: Determinación

cuantitativa de hcg seriada.

Diagnóstico

Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

SANGRADO: escaso

DOLOR: leve

CUELLO: OCE cerrado

ÚTERO: acorde

Amenaza de aborto

Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

SANGRADO: moderado

DOLOR: leve -moderado

CUELLO: OCE. Apertura + OCI cerrado

ÚTERO: acorde

Aborto en evolución

Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

SANGRADO: abundante

DOLOR: intenso

CUELLO: permeable, palpación del saco gestacional + MSOS íntegras

ÚTERO: acorde

Aborto inminente

Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

SANGRADO: abundante

DOLOR: intenso

CUELLO: permeable, saco gestacional o MsOs rotas y palpación de partes fetales

ÚTERO: acorde

Aborto inevitable

Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

SANGRADO: abundante

DOLOR: intenso

CUELLO: permeable, se palpan restos ovulares o placentarios

ÚTERO: menor

Aborto incompleto

Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

SANGRADO: abundante, disminución progresiva

DOLOR: leve

CUELLO: permeable o cerrado

ÚTERO: menor

Aborto completo

Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

SANGRADO: escaso o ausente

DOLOR: leve o ausente

CUELLO: OCE cerrado

ÚTERO: acorde o menor

Aborto diferido

Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

Es aquel feto que, debido a una mala formación fetal, o por otras circustancias hace que la madre y o pareja  desee continuar el embarazo. 

En la actualidad, en los países con mayores poblaciones del mundo (China, India) ocurre una ‘Preferencia cultural' por los hombres.

El aborto selectivo de niñasha aumentado en la India en los últimas décadas, y ha contribuido a un desequilibrio cada vez mayor en la relación entre el número de féminas y varones. 

Aborto selectivo

Teodora ZAMUDIO Cuestiones jurídicas y bioéticas entorno a la Muerte Material U.M.S.A.

MEDIDAS GENERALES

QUIRÚRGICOSMÉDICOS

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Historia clínica: anamnesis + Ex físico

Establecer diagnostico Probable.

Indicación de reposo, ropa adecuada, abstinencia relaciones sexuales.

Tomar muestras de laboratorio, hidratación, instauración de medicamentos, sangre, antibióticos.

Medidas generales

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Exámenes paraclínicos: Laboratorio general, sub-unidad b HCG.

Utrasonografía ginecológica

Hidratación

Atibióticoterapia

Derivados sanguíneos (Hemorragia)

Legrado uterino o por aspiración

Enviar material a estudio Anatomía Patológica

Medidas específicas

Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

• Tto. Conservador• Medidas Generales• Medidas Específicas: Control

ecográfico, laboratorio, etc.

* Amenaza de A.* A. en Evolución* A. Inminente

• Evacuación: Médicos ó Qx (legrado, aspiración uterina.)

• Medidas Generales• Medidas Específicas: Antibiótico

Terapia, Transfusión, Terapia I, etc.

* Resto de los tipos de Aborto

Tratamientos

Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

• Oxitocina• Prostaglandina

análogos (E2, F2a)• Mifepristona (RU-

486)

Médicos

• Legrado• Aspiración• Micro-cesárea

Quirúrgicos

Evacuación uterina

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Tratamiento quirúrgico

Curetaje o legrado uterino: cureta cortante o roma

Cánulas para aspiración (Karman)

Adyuvantes:

• Bujías de Hegar, • Tallo de laminaria

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Informar a la paciente

Reposo relativo y abstinencia de

relaciones sexuales.

Progesterona Micronizada 300mg/día vía oral o vía vaginal.

Antiespasmodicos

Vigilar sangrado

Valoración 1-2 sem.

Amenaza de aborto manejo

Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

OBSERVACIÓN.

Laboratorio: Hematología completa, química, serología, tipeaje sanguíneo

Hidratación IV. Antiespasmódicos S.O.S

Signos vitales. Sangrado genital

HCG seriada ( pronóstica )

Aborto en evolución e inminente

Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

Conducta y tratamiento

OBSERVACIÓN, PRUDENCIA (SEGÚN EVOLUCIÓN HOPITALIZAR O TRATAMIENTO AMBULATORIO)

Igual que Amenaza de Aborto

Constatar Diagnostico

Tratamiento Ambulatorio con seguimiento.

•Laboratorio: Hematología completa, química, serología, tipeaje sanguíneo•Hidratación IV. Antiespasmódicos S.O.S•Signos vitales. Sangrado genital•HCG seriada ( pronóstica )•Ecografía periódica. Observación

En el A. Inminente se pudiera dejar en observación por 24 hr. y observar su evolución

Aborto en evolución e inminente

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Conducta y tratamiento

HOSPITALIZACIÓN. Medidas generales y específicas.

Historia Cínica Anamnesis y Ex Físico, Examenes paraclínicos y laboratorio y medidas Específicas.

Si comprobamos Rotura de MsOs > EVACUAR

Si hay infección:

•Embarazos < 12 semanas (primer trimestre): aspiración o legrado uterino. (si es necesario: Dilatación previa con bujías de Hegar, tallo laminaria)

•Embarazos > 14 semanas (segundo trimestre): Expulsión por medicamentos como la Oxitocina IV o Prostaglandinas y luego Legrado Uterino o Revisión Uterina.

Anestesia general o conductiva. + Antibiótico Terapia + Derivados sanguíneos SOS

Estudio Anatomía Patológica de restos

Aborto inevitable e incompleto

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Embarazos < 8 semanas: puede haber control ecográfico de no constatarse restos ovulares. Observación estricta

Embarazos > 8 semanas: dependiendo de la ecografía y presencia de restos, edad gestacional, clínica, etc., se procede iguales medidas que A. Incompleto, evacuación uterina .

Conducta y tratamiento

Aborto completo

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Hospitalización. Historia Clínica Ex Físico, Medidas Generales y Específicas, Laboratorio rutina, Pruebas coagulación y Estudio Ecográfico

Embarazos hasta <10 semanas: dilatación cervical: Bujías de Hegar, Tallo de laminaria. Curetaje o Legrado Uterino.

Embarazos entre 10-14 semanas: Expulsión con Fármacos y Legrado posterior

Embarazos >14 sem y < 20 sem, Expulsión con Fármacos y Revisión Uterina, si se fracasa existe posibilidad de microcesárea.

Conducta y tratamiento

Aborto diferido

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Embarazo Ectópico

Se produce cuando el ovocito fertilizado se

implanta fuerade la cavidad endometrial

Primera causa de mortalidad materna

en el primer trimestre de la gestación

En el 95% de los casos los ectópicos

son tubáricos(80% ampular)

Ectos : fuera Topos: lugar

Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

• EPI• Infertilidad previa• DIU• Endometriosis• Abortos previos• ectópico anterior• Cirugía abdominal y de las trompas uterinas

Factores de riesgo

• Desde asintomática hasta shock. • La tríada clásica es: amenorrea +dolor abdominal + sangrado vaginal. • B-Hcg es positivo

Clínica

• Anexo engrosado y doloroso. • Saco de Douglas ocupado y doloroso.• Evolución: hipersensibilidad a un abdomen agudo.

Exploración

• Prueba de embarazo orina, determinación b-hcg, ecografía trans vaginal, doppler, culdocentesis, laparoscópia, anat- patológica

Diagnostico

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Otros signos: Taquicardia, fiebre Signo de Chadwick (color violáceo vagina

y cérvix) Hipoactividad ruidos hidroaereos

disminuidos. Masa pélvica anexial palpable Fondo de saco y anexos dolorosos

Signos sugestivos de EE Roto: Usualmente 6 a 12 sem gestación Abdomen agudo e irritación peritoneal Shock hipovolemico Palidez cutaneo-mucosa Sudoración y taquicardia

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Diagnósticos diferenciales

AbortoEnfermedad trofoblástica gestacionalCuerpo luteo hemorrágicoHemorragia uterina disfuncionalEnfermedad inflamatoria pelvica.ApendicitisRuptura o torción de quiste o TU ovarioEndometritisNefrolitiasisEmbarazo intrauterinoEndometriosis

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Culdocentesis

Tratamiento:

Resolución espontánea , expectante.

Tratamiento médico: metrotexate

Quirúrgico: laparotomía o laparoscopia + salpingotomia + salpingoplastia

Combinado

Radical: salpingectomia, extracción del producto, histerectomía.

Elizabeth Baxley, Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia, Comité de Consejo, Academia Americana de Médicos de Familia 2001

Manejo expectante Dolor o sangrado mínimo. Paciente responsable para las visitas de

seguimiento. No evidencia de ruptura tubárica. Comienza el nivel de βhCG a menos de 1000

mlU/ml Embarazo ectópico o masas anexas menores de

tres centímetros, o no son detectadas. No se auscultan las pulsaciones cardiacas.

Elizabeth Baxley, Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia, Comité de Consejo, Academia Americana de Médicos de Familia 2001

Control: ecográfico, b-hcg, hasta normalización hcg, clínica y ecografia.

Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatología.

No contraindicaciones médicas para la terapia con metotrexate (enzimas hepáticas normales, biometría hemática completa y recuento de plaquetas).

Ausencia de ruptura del embarazo ectópico. Ausencia de la actividad cardiaca del embrión. Masa ectópica de 4 centímetros o menos

Tratamiento médico

Elizabeth Baxley, Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia, Comité de Consejo, Academia Americana de Médicos de Familia 2001

Metrotexate. IM 1 mg/k/ peso dosis única con ac fólico 1mg/k dosis única

Metrotexate intrasacular 50 mg en 2cc suero fisiol. x punción guiada ecografía

Resumen opciones terapéuticas

Indicaciones para manejo expectante◦ Dolor o sangrado mínimo◦ bHCG menor 1000 IU/L y bajando. ◦ Sin signos de ruptura tubarica ni irritación peritoneal.◦ Masa <3 cm ◦ Sin frecuencia cardiaca embrionaria

Manejo Médico: Methotrexate (anti-metabolito)◦ Laboratorio normal◦ EE no roto, sin actividad cardíaca◦ Ectopico masa <4.0 cm ◦ βHCG <1000 IU/L

Indicaciones manejo quirúrgico ó combinado◦ Contraindicaciones manejo médico◦ Clínica◦ Eco Tvaginal DUDOSO y βHCG >1500 ◦ Hemoperitoneo.◦ Diagnostico poco claro. ◦ Ectópico avanzado◦ Inestabilidad signos vitales

Enfermedad Trofoblastica Gestacional

Corio- carcinom

a

Mola Hidatidifor

me

Mola Invasiva

Países pobres

Edades extremas

Abortos espontáneos

Nulíparas

Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma

Epidemiologia

Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

Embarazo molar(1/1000-2000)

Transformación maligna

6-19%

80% Mola hidatiforme

Mola invasiva15%

5% Coriocarcinoma

Enfermedad Trofoblastica Gestacional

Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Mola Hidatidiforme

Hidatidiformevesículas = gotas de aguaGriego: hidátide

Anormal proliferación de tejido trofoblástico

asociado a gestación

Características de la mola

Hidatidiforme.

Complicación común de la gestación. 1 de cada 1000

a 2000 embarazos. (+ oriente)

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Caracteristica Mola completa Mola parcial

cariotipo 46 xx (46 xy) Triploide

Edema velloso Todas las vellosidades Algunas vellosidades

Proliferacion trofoblastica

Difusa, circunferencial Focal, ligera

Atipia Presente a menudo Ausente

HCG serica Elevada Menos elevada

HCG en tejido ++++ +

Conducta 2% coriocarcinoma Coriocarcinoma raro

Características De La Mola Completa Y Parcial

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Amenorrea con sintomatología de toxemia: hiperemesis, preeclampsia precoz, hipertiroidismo.

Hemorragia vaginal escasa, discontinua, persistente con posible expulsión de vesículas.

Hallazgo ecográfico. Dolor en hipogastrio

Útero de tamaño mayor al esperado para la EG

Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Mola Hidatidiforme Parcial

Mola Hidatidiforme completa

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Exploración: tamaño uterino grande consistencia blanda, cérvix cerrado, engrosamiento de anexos. Expulsión de vesículas (patognomónico)

- Hemograma: anemia (en función de hemorragia).-Coagulación, grupo y Rh.

-β-HCG sérica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con mola).

Ecografía: trofoblasto con vesículas (imagen nevada o panal de abejas),ausencia de LCF, Quistes tecaluteínicos ováricos. La ecografía doppler puede detectar recurrencia o invasión del miometrio.

Diagnostico

-Radiografía tórax: descartar extensión pulmonar.

• USG: Tormenta de nieve

• Quistes tecaluteinicos

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Tratamiento

Aspiración Manual Endouterina

Legrado Uterino Instrumental por aspiración.

Infusión de Oxitocina

Histerectomía Total Abdominal

Seguimiento

Determinación del nivel de fracción b-hGC a las 48 horas de la evacuación.

Determinaciones de fracción b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.

Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción b-hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción b.

John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

Bibliografia John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011,

McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico Rodríguez Villoria, Williams / OBSTETRICIA, Manejo del Aborto

UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000 Juan Aller OBSTETRICIA MODERNA, McGRAW-HILL

INTERAMERICANA Frank Netter, Aborto, Enero 2012

http://netterimagesblog.blogspot.com/2012/01/aborto.html Elizabeth Baxley, Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia

(ALSO), Comité de Consejo, Academia Americana de Médicos de Familia 2001

Teodora ZAMUDIO Cuestiones jurídicas y bioéticas entorno a la Muerte Material U.M.S.A.