Hemorragias 1er trimestre

Generalidades

MPSS Demian Sinue Aburto Quiroz

Generalidades

La hemorragia genital en el primer trimestre puede llegar a ser frecuente, sin embargo causa alarma por sus posibles implicaciónes patológicas...

● Implantación del embrion en el endometrio● Modificaciónes propias del cuello uterino al ser

expuesto la mucosa enocervical● Otras

Causas principales de hemorragiagenital femenina:

Obstetricas:● Aborto● Embarazo ectópico● Enfermedades del trofoblasto

No obstetricas:● Cervicitis● Cancer de cuello uterino● Miomatosis● Poliposis● Trauma genital

Arias F. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Madrid: Editorial Mosby/Doyma, 2003.

Aborto

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define el aborto como la expulsión o la extracción de un embrión o un feto con un peso igual o menor a 500 g, o con menos de 20 semanas de gestación contadas a partir de la FUM (WHO, 1977)

“la terminación del embarazo, por cualquier medio, antes que el feto esté lo suficiente desarrollado para sobrevivir”

Aborto espontáneo: perdida en 2 o más ocasiones, consecutivos o alternados.

O03.X Aborto Espontáneo GPC Tratamiento del Aborto Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente

Aborto

Aborto incidencia

“hasta hace unas décadas se consideraba que hasta el 25% de las mujeres embarazadas estaban en

riesgo de presentar hemorragia del primer trimestre y de ellas el 12% presentar complicaciones que

terminarían en aborto espontáneo”.(1)

Los métodos actuales de diagnostico como el USG transvaginal de alta reso-lución y la determinación cuantitativa seriada de HGC han permitido el descen-so hasta un 12 a 20% de éstas. (2)

(1) Goldstein RS. New insights into the early pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1994; 39:42-50(2) Lineamiento técnico para la prevención, control y manejo de la hemorragia obstétrica. Comité nacional para el estudio de

la mortalidad materna y perinatal, Mexico, SSA, 2009.

Etiología

● Presencia de pólipos >2cm● Presencia de miomas submucosos proporcional al

numero de estos● Aborto previo aumenta posibilidad +5%● Edad materna 25-40 (RM 2-3)● Edad paterna >40 años (RM 1.6)● Anormalidades cromosómicas=49%● DM 1 y 2 descontroladas● Consumo de alcohol, tabaco, cocaína (RM 1,2 a 2)● IMC >25 Kg/m2


Diagnóstico del aborto espontáneo(no inducido)

1. Corroborar que la paciente está (o estuvo) embarazada HCG-b cuantitativa y estadificar contra edad gestacional. Los niveles se deben duplicar en 48 hrs.

2. Solicitar USG transvaginal para corroborar presencia intrauterina del producto o abdominal para sospecha de embarazo ectopico, la FC se sensa desde las 6 SDG transvag y 7 SDG abdominal.

3. Si sospechamos aborto séptico, solicitar BH y reactantes de fase aguda (VSG,PCR, fibrinogeno, DHL) de forma seriada.

Lineamiento técnico para la prevención, control y manejo de la hemorragia obstétrica. Comité nacional para el estudio de la mortalidad materna y perinatal, Mexico, SSA, 2009.

Diagnóstico

De acuerdo al tipo de aborto varían los signos clínicos, pero los mas generales incluyen:

(signos clínicos de amenaza de aborto)

● Sangrado transvaginal variable● Dolor suprapúbico tipo cólico


Diagnóstico

Amenaza de aborto: se presentará en 25% de los casos y de ellas aproximadamente la mitad abortará;

● Aborto en evolución: cambios cervicales con dilatación y boramiento.● Aborto inevitable: rotura de membranas con o sin cambios cervicales.● Aborto inompleto: el feto y la placenta siguen total o parcialmente

dentro de cavidad uterina o canal cervical.● Aborto completo: el feto y la placenta son expulsados en su totalidad.● Aborto diferido: retención de un producto muerto sin cambios

cervicales● Aborto recurrente: 2 o mas embarazos interrumpidos seriados o

alternados


Diagnóstico

Aborto séptico: (signos sépticos)

Fiebre-escalofríos-malestar general-dolor abdominal-contracciónes-sangrado

transvaginal{sanguino.purulento}-taquicardia-taquipnea-dolor a la palpación-dilatación cervical.

● Staphilococcus aureus● Grammnegativos, generalmente polibacteriana●

● Se asocia con abortos ilegales, cerclaje, amniocentesis, biopsia de vellosidades etc.


Tratamiento

Cambia de forma significativa según el tipo de aborto.

Estando en UMF, derivar a 2o o 3er nivel si se dispone


Tratamiento

En caso de ocurrir amenaza de aborto no existe tratamiento que haya corroborado ser exitoso

(reposo o suplementos con progesterona).

Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010

Tratamiento

En aborto inevitable, incompleto o diferidoel manejo puede ser médico o quirúrgico:

● QUIRURGICO: dilatacion cervical, LUI.● MEDICO: Misoprostol intravaginal 1200-1400mcg 95%

Mefepristona 600 mg y 48 horas posterior 800 μgr Misoprostol oral es efectivo para el aborto médico.El régimen de metotrexate y misoprostol es apropiado para manejo del aborto sólo en embarazos mayores de 9 semanas. Debiendo esperar en promedio 4 semanas para lograr aborto completo...

Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010O03.X Aborto Espontáneo GPC Tratamiento del Aborto Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente

Tratamiento

En aborto séptico: estabilizar hemodinamicamente a la paciente de acuerdo a su estado, iniciar doble esquema de antibiotico IV: Clindamicina 900 mg c/8hrs + Gentamicina 5mg/kg/24hrs (+) Ampicilina 2g c/4 hrs.

Hasta lograrse afebril por 48 hrs.

Continuar hasta por 10-14 dias.


Tratamiento


Embarazo ectópico

Tiene una incidencia del 2%:● Tuba uterina (Falopio) 95%

[intesticial=3%, itsmo=12%, ampular=70%, fimbria 11%]● Ovario 3%● Abdominal 1%● Cicatriz uterina previa y cuello <1%

Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-182-09 Diagnóstico y tratamiento del embarazo tubario


Factores de riesgo

Elevado: ectopico previo, patologia tubarica, reconeccion tras OTB, DIU.Moderado: infecciónes genitales (Chlamyidia), infertilidad, parejas sexuales multiplex. TabaquismoBajo: fertilizacion in vitro, duchas vaginales, edad >35 años.


Cuadro clínico

Amenorrea, dolor abdominal difuso, sangrado transvaginal variable. En caso de rotura: cuadro compatible con abdomen agudo c/s choque hipovolemico.

E.F. Dolor abominal, tacto vaginal: fondo de saco posterior abmobado, dolor a la movilización de utero y anexos, se palpan masas anexiales. Cuando son pequeños o no estan rotos no se palpa nada.


Diagnóstico

● Preguntar FUM y riesgo de embarazo, solicitar HGC-b cuantitativa y comparar (realizar USG transvaginal con niveles de 1500 UI ó 6500 transabdominal) esp y sens 90% para dx de embarazo;

● Solicitar en caso de duda progesterona sérica: <5ng/mL es casi patognomonico de producto no viable (cualfuere su implantación) >20ng/mL=embarazo no ectopico.

●

● Estandar de oro: laparoscopia diagnóstica-quirurgica.


Tratamiento

● De la UMF: derivar a 2o o 3er nivel según el caso de gravedad.

● Solo en casos muy seleccionados por las características de implantación y estadío del embarazo se puede resolver espontáneamente (49-73%) por lo que el tratamiento es expectante.

● Cuidar el aspecto hemodinamico de la paciente.● Vigilar el exito del tratamiento HCG-b >20 ng/mL


Tratamiento

MEDICO:● Estabilidad hemodinamica● Metotrexato 1mg/kg/dia IM en los dias 1,3,5,7 + Acido

folinico 0.1mg/kg dia VO en los dias 2,4,6,8 + seguimiento de HGC-b esperando que para el dia 7 haya reducido el 25% de su valor inicial.


Tratamiento

QUIRÚRGICO:● Cuando falla el tratamiento medico, cuando hay embarazo

con producto>5cm en tuba uterina, cuando a pesar del tratamiento se observa frecuencia cardiaca.


Enfermedad trofoblastica

Se aplica esta clasificación a un amplio grupo de condiciones benignas o malignas, las cuales presentan degeneración del corion con abundante producción de HCG (de origen paterno) y que usualmente responden bien al tratamiento:

● Mola hidatiforme completa● Mola hidatiforme parcial● Coriocarcinoma● Tumor trofoblastico del lecho placentario

Cunnignham F, Kenneth J Steven L, John C Williams. Obstetricia 23 edicion, Mc Graw Hill 2010CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales femeninos


Mola hidatiforme: es una de las patologías que mas ha llamado la atención desde la antigúedad, los griegos la describieron como una forma anormal de embarazo y le dieron el nombre debido a las caracteristicas de las vellosidades edematizadas (vesiculas) con sangre que asemejaban a gotas de agua, de ahi hidatiforme.

●

● Mola hidatiforme completa● Mola hidatiforme incompleta



Mola hidatiforme completa● Resulta de la fertilización de un ovulo vacío por dos

espermatozoides o un espermatozoide unico que se duplica con un cariotipo 46XX o 46XY y carece de feto.

●

● Mola hidatiforme incompleta● Resulta de la fertilización de un ovulo haploide por dos

espermatozoides o uno que se duplica, resultando un cariotipo 69XXX ó 69XXY cuenta con la presencia de feto, del cual se puede detectar F.C.



Coriocarcinoma: ●

● Tumor epitelial altamente maligno que puede crecer a partir del trofoblasto de embarazos normales aunque mas frecuente de una mola hidatiforme, consistente principalmente de citotrofoblasto y siciciotrofoblasto en ausencia de vellosidades coriales.



Tumor trofoblastico del lecho placentario:●

● Neoplasia compuesta principalmente por trofoblasto intermedio de carácter benigno, ocasionalmente altamente maligno, similar al trofoblasto que infiltra al endometrio y miometrio del lecho placentario pero sin vellosidades coriales.


Incidencia

Frecuente en países asiaticos y latinos, con incidencia de 1-2 por cada 1000 embarazos, de las cuales aproximadamente una quinta parte de las mujere que lo presentan presentarán secuelas malignas.


Factores de riesgo

● Edad materna (5 veces mas frec en >40 años)● Embarazo molar previo (+2-3% posibilidades)● Nuliparidad (Palmer, 1994)● Citogenética (asociado a triploidias, microftalmia, sindactilia,

paladar hendido, y SxDown)


Diagnostico clinico

Salida de granulos o vesículas acompañadas de sangre en grado variable,

● amenorrea que sugiere embarazo concurrente, ● Utero hipotonico y grande● Casos severos: anemia, signos de alto gasto por perdida

aguda de sangre, HTA, proteinuria (27% de los casos), hiperemesis gravidica (26% de los casos), hipertiroidismo (6%), insuficiencia respiratoria (2%).

● Los casos de mole incompleta pueden pasar por desapercibidos, el diagnostico lo hace el patólogo mientras se sospecha de aborto incompleto.


Diagnostico

En los mismos casos de mola incompleta el utero es casi normal de tamaño

● La HGC-b solo hace diagnóstico entre el 4-11% en estos casos (>100 000 ui/ml GoldsteinBorowitz,1994)

● USG: imagen en panal de abejas o tormenta de nieve, en ovarios se observan quistes tecaluteinicos gigantes (6-12cm) los cuales remiten espontaneamente (Montz, 1988)


Diagnostico

Examen fisico completo● B.H,● Q.S. Con funciones hepaticas, renales y tiroides● Nivel HGC● Placa simple de torax● USG pelvico obstetrico


Tratamiento

Referir a 3o nivel desde la sospecha.● AMEU● Quimioterapia profilactica

-criterios de malignidad-● HGC inicial >100 000ui/ml● Altura FU muy elevada● Madre >40 años● Quistes tecaluteinicos gigantes● Complicaciones medicas asociadas (toxemias,

hiperemesis, hipertiroidismo)● Embarazos molares previos.


seguimiento

Seguimiento semanal a fin de descartar enfermedad residual por medio de HCG-b hasta lograr valores normales por 3 semanas -> 1 mensual por 6 meses->1 cada año.

● Mantener anticoncepción durante este periodo con metodos orales, no DIU (Curry, 1989)


Coriocarcinoma

Es la forma maligna de las enferedades trofoblasticas, muy maligno y puede suceder con cualquier tipo de embarazo

● Molar (50%)● Aborto incompleto o ectópico (25%)● Embarazo normal a termino (25%)

● Siempre pensar mal en sangrado uterino con placa anormal o alto grado de sospecha, la clave es la cuantificacion HGC.


Tumor trofoblastico del lecho placentario

Es la forma mas rara de presentacion de este tipo de enfermedades Kurman,1988 lo describe pero se presentan tan pocos casos que casi no se documentan.

● Se presenta de una forma muy variada e inespecífica por lo que el dato pivote es el sangrado unicamente que aparece en el puerperio o años despues, o bien amenorrea con aumento del volumen uterino, los valores de HGC-b no son significativos, en cuyo caso se mide el lactógeno placentario.

● Se decide histerectomía y las metastasis son mas agresivas.


Como actuar?

Si se sospecha, referir a 2o nivel


Hemorragias 1er trimestre

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