Historia Clínica

Ateneo Pediátrico

Sociedad Colombiana de Pediatría - Regional Bogotá

Natural: El Banco (Magdalena) Procedente: Tenjo (Cundimarca) Edad: 13 años Sexo: Masculino Informante: Mamá

Motivo de Consulta "Tengo unas bolas en el cuello" Enfermedad Actual Cuadro de un año de evolución que inició con aparición de lesiones pustulosas en piel

principalmente en cuello que drenan espontáneamente y luego mejoran. Inicialmente consultó a

centro de salud de El Banco en donde al parecer prescriben antibióticos y realizan drenaje. Sin

embargo, las lesiones aparecen nuevamente y hace un mes notan gran lesión submandibular por lo

que consultan en Clínica de Chía en donde realizan drenaje quirúrgico y administran antibióticos

nuevamente. A pesar de esto hace 1 semana notan aumento progresivo de la lesión por lo que

reconsultan, remiten para continuar estudio y manejo en nivel superior.

Revisión por sistemas No fiebre, no diaforesis, no síntomas respiratorios, no diarrea, no vomito.

Antecedentes

Perinatales: Fruto de segunda gestación, madre con 4 hijos. Refiere gestación con

controles completos, desconoce resultados de laboratorios realizados. Nacimiento genital a

término, adaptación neonatal inmediata espontanea. Alojamiento y egreso con su madre.

Patológicos: Linfadenitis desde hace 1 año. Se han realizado 2 biopsias que reportan

granulomas no caseificantes. ZN y PAS negativos.

Quirúrgicos: Drenaje y biopsia de lesiones en cuello

Alérgicos: Niega.

Inmunizaciones: Madre refiere vacunas completas, no tiene el carnet.

Psicosociales: Vive con su madre y hermano de 16 años desde hace 6 meses en habitación

en arriendo en Tenjo (Cundinamarca). Duermen los tres en la misma habitación. Padres no

consanguíneos. Abandonó el colegio hace 3 meses, relacionan que por enfermedad actual.

Estaba en tercero de primaria, refiere buen rendimiento.

Examen Físico Buen estado general, hidratado, afebril, sin dificultad respiratoria.

Signos vitales: TA: 100/70 FC: 80 X min FR: 20 X min Temp: 36,7ºC SatHb: 93%

Peso: 29 Kg Talla: 140 cms

Mucosa oral húmeda,

Amígdalas Grado II simétricas, sin exudados, no lesiones en cavidad oral

Otoscopia bilateral normal,

Se palpa masa submandibular izquierda de aproximadamente 5 cms de diámetro con signos de

secreción purulenta por dos orificios sobre la misma. Hay además múltiples adenopatías de menos

de 1 cm en cadenas cervical anterior, posterior y supraclavicular, blandas, móviles, no dolorosas sin

supuración.

Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios simétricos, no agregados.

Extremidades eutróficas, buena perfusión, no edemas. Xerodermia generalizada.

Alerta, orientado, sin déficit motor focal, no hay hallazgos relevantes a la exploración neurológica.

Se hospitaliza para estudio, se inicia cubrimiento antibiótico con Clindamicina y Amikacina

Estudios al ingreso Hemograma: Leucocitos 9730, Neutrófilos 48%, Linfocitos 48%, Monocitos 13%, Hemoglobina

12,1, Hematocrito 37%, Plaquetas 551.000

Velocidad de Sedimentación Globular 49 mm

ALT 14,7, AST 23,5

LDH 370

Creatinina 0,41, BUN 14,1

Gram de secreción de la lesión: negativo

Ziehl Neelsen negativo para BAAR

Radiografía de tórax: “Múltiples imágenes sugestivas de adenopatías en hilio pulmonar"

Ecografía de cuello: “A nivel infra parotídeo imagen redondeada, heterogénea de diámetro 4X7X1

cms, con áreas de aspecto quístico en su interior que sugiere adenomegalia, sin descartar otros

diagnósticos diferenciales como malformaciones venolinfáticas o trastornos linfoproliferativos. En

cadena yugular interna se observan adenomegalias de 7 a 9 mm. Estructuras vasculares del cuello

permeables, sin signos de trombosis. Glándulas parotídeas, submandibulares y tiroides de aspecto

normal”

Estudios adicionales durante su estancia hospitalaria

IgA: 442 (60-300), IgG1810 (630-1400), IgM 138 (30-148), IgE 511 (0 - 60)

IgG Rubeola: >500, AgS-HB: >1000

Estudio fagocitosis 84% (>60%), Adherencia 68% (>60%)

CD3 2505, CD3 1389, CD8 879, Relación CD4/CD8 1,59

CH50: 681.7 (REF 75-160)

Cultivo de secreción absceso de cuello: S. aureus sensible.

Ziehl Neelsen y cultivos para micobacterias en esputo #1,2 y 3 negativos

PT 13.9 (14.6), INR 0.94. PTT 35.3 (31.3)

Sodio 137,8, Potasio 4.2, Cloro 99, Calcio total 9.2, Magnesio 2.1, Fosforo 5.0,

Ácido Úrico 3.5

Tac tórax contraste:“Adenomegalias visualizadas en hueco supraclavicular del lado derecho,

espacio retrocavo pretraqueal, ventana aorto pulmonar, receso pleuroacigo esofágico y espacio

subcarinal, algunas presentan un centro hipodenso, que sugieren la posibilidad de necrosis central.

No hallazgos en parénquima pulmonar. Pleura normal. Opérculo torácico normal.

RNM cuello: Adenopatías con áreas quísticas probablemente por componente necrótico con

cambios inflamatorios peris nodales, sugestivas de proceso inflamatorio infeccioso. Compromiso

de las cadenas cervicales descritas con extensión en región axilar derecha y mediastino.

Siringohidromelia focal con lesiones de aspecto quístico central en el cordón medular a la altura de

C6 y T4.