HISTORIA CLINICA EN CIRUGIA ORTOPEDICA

DR CARLOS L. UGARTE AYALACIRUGIA DEL APARATO LOCOMOTOR

CHICLAYO-2010

¿QUÉ ES LA HISTORIA CLINICA?

ES UN CONJUNTO DE DOCUMENTOS QUE REGISTRA

INFORMACIÓN DE ORDEN ADMINISTRATIVO Y

MÉDICO DE PACIENTES AMBULATORIOS Y HOSPITALIZADOS

¿QUÉ CARACTERISTICAS?

CARACTERISTICAS:DEBE SER ÚNICACONFIDENCIALINTEGRADAACUMULATIVACON FORMATO UNIFICADOORDENACIÓN DE LOS DOCUMENTOSLOS DATOS EXPUESTOS CON RIGUROSIDADTIPO DE HISTORIA CLÍNICA (ORIENTADA AL

PROBLEMA)REALIZADOS CON LETRA LEGIBLE

FUNCIONES:ASISTENCIALDOCENCIAESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN Y

EPIDEMIOLOGIAEVALUACIÓN DE CALIDAD ASISTENCIALPLANIFICACIÓN Y GESTIÓN SANITARIAUTILIDAD MÉDICO-LEGAL

¿QUÉ ES LA CIRUGIA ORTOPÉDICA?

ES UNA RAMA DE LA CIRUGIA QUE SE OCUPA DEL

DIAGNOSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO (MÉDICO O

QUIRÚRGICO) DE LAS AFECCIONES DEL SISTEMA

MUSCULOESQUELETICO (MÚSCULOS, ARTICULACIONES,

TENDONES, CARTILAGO, HUESOS)

ORTOPEDIA

ORTHOS: RECTO

PAIDOS: NIÑO

PRESENTADO EN PARIS,POR NICOLAS ANDRY,EN 1741

CIRUGIA ORTOPEDICA:KARL JÄGER,ANTROPOLOGO ALEMAN,

ENCUENTRA QUE EL 53.8% DE HUESOS FRACTURADOS CON BUEN RESULTADO

HIPOCRATES 460-365 AC. LIBRO CORPUS HIPPOCRATICUS EN UN 40% TRATA DE HUESOS Y ARTICULACIONES.USO TRACCION,VENDAJES.DESCRIBE PIE BOT Y LCC.

EL PRIMER HOSPITAL ORTOPEDICO INAGURADO POR VENEL,EN ORBE-SUIZA,1790

LOGOTIPO DE LA ORTOPEDIA

PROPUGNADO POR ANDRY EN 1743. ENSU LIBRO” ORTOPEDIA O EL ARTE DE PREVENIRY CORREGIR EN LOS NIÑOS LAS DEFORMIDADES

DEL CUERPO”

DATOS DE PACIENTE:NOMBRE COMPLETOEDADSEXODIRECCION Y PROCEDENCIAOCUPACIONDOMINANCIAANTECEDENTES PATOLOGICOS Y

FAMILIARESHABITOS(drogas, dieta, alcohol, ejercicios)

MANIFESTACIONES CLINICASDOLORDEFORMIDADDISCREPANCIA DE EXTREMIDADESAUMENTO DE VOLUMENAUMENTO DE TEMPERATURA CUTANEAINFLAMACIONEQUIMOSISMOVILIDAD ANORMALCREPITACIONIMPOTENCIA FUNCIONAL

ANAMNESIS:

¿CUÁNDO?¿CÓMO?¿DÓNDE?

¿QUÉ?

EXAMEN FISICO:FUNCIONES VITALESESTADO GENERALCABEZA-CUELLOAP RESPIRATORIOAP CARDIOVASCULARABDOMENAP URINARIO-GENITALESAP LOCOMOTORSIST NEUROLOGICO

EQUIPAMIENTO DE EVALUACION

CINTA METRICA GONIOMETRO

APARATO LOCOMOTOR:

SEMIOLOGIA

INSPECCION

PALPACION

CINCO “M”

COMPLICACIONES VASCULONERVIOSAS

ADENOPATIAS

ACTITUDEJES CLINICOSFORMA TAMAÑOPIELMUSCULOS

TEMPERATURAEDEMAPUNTOS CLAVEANATOMIA REGIONAL

MOVILIDADMEDICIONESMUSCULOSMANIOBRAS ESPECIALESMARCHA

ACTITUD ACTITUD POSTURAL ACTITUD COMPENSADORA ACTITUD ANTALGICA ACTITUD ESTRUCTURAL ACTITUD APARENTE ( ANTES DE CORREGIR LA COMPENSACION) ACTITUD REAL (DESPUES DE SUPRIMIR LA COMPENSACION)

ACTITUD ANTALGICA DEDESSAULT POR FX DE CLAVICULA

ESCOLIOSIS APARENTECONPENSADORA

ACORTAMIENTO REAL PORFRACTURA DE CADERA

CIFOSISPOSTURAL PORUSO DE MOCHILA

EJES CLINICOS:

GENU VARO GENU VALGO GENU RECURVATUM

FORMA Y TAMAÑO:DEFORMIDADESTAMAÑO: CIRCUNFERENCIAL O

LONGITUDINAL

DORSO DE TENEDOR(FX MUÑECA)

SECUELA DE POLIO

PIEL:

HERIDA

EQUIMOSISFLICTENAS

GANGRENA

FISTULA

MUSCULOS:TONISMO: POTENCIA DE CONTRACCION

ACTIVA,SE PALPATROFISMO: VOLUMEN CIRCUNFERENCIALCONTRACTURA MUSCULAR: RESPUESTA

INVOLUNTARIA A UNA ESTIMULACION NERVIOSA EXCESIVA

ATROFIA TENARSIND. TUNEL DELCARPO

PALPACION:EDEMA: POSTRAUMA(NO CALOR LOCAL)EN FLOGOSIS O

TUMORES(^ Tº)

FLUCTUACIONESTEMPERATURA LOCALPUNTOS DOLOROSOS: HOMBRO(SUPRAESPINOSO),

CODO(EPICONDILITIS), MUÑECA(QUERVAIN), RODILLA(OSGOOD SCHLATTER), TOBILLO ANTEROLATERAL(ESGUINCE PERONEO ASTRAGALINO ANT) CALCANEO(ESPOLON CALCANEO)

EVALUAR SECTORES ANATOMICOS CONOCIDOS.

MOVILIDADACTIVA: CAUSA

NEUROLOGIA,MUSCULAR,TENDINOSA,ARTICULAR,OSEA,SIMULACION

PASIVA: EL MEDICO TOMA EL SEGMENTO A EXAMINAR Y COMPRUEBA LA AMPLITUD DE CADA MOVIMIENTO

ANORMAL: ACTIVA,EN CASOS DE ATETOSIS, EN EL TIPO PASIVO EN FRACTURAS,LESIONES CAPSULOLIGAMENTARIA,EN HIPERLAXITUD.

MEDICIONES

LONGITUDINALES: CONOCER LOS PUNTOS DE REFERENCIA . MIEMBRO SUPERIOR : ACROMION,EPICONDILO,AP ESTILOIDES RADIAL . MIEMBRO INFERIOR: EIAS,ROTULA,MALEOLO INTERNO

CIRCUNFERENCIALES: UBICAR EL SECTOR MAS MUSCULADO DEL SEGMENTO Y COMPARAR: MIEMBRO SUPERIOR: 15 CM DEBAJO DE ACROMION,10CM DEBAJO DE OLECRANON; MIEMBRO INFERIOR: 30 CM DEBAJO EIAS, Y A15 CM DEBAJO DE LA ROTULA

EXAMEN FUNCIONAL MUSCULAR DE DUCHENNE:O o NULO:NO CONTRACCION

1 o VESTIGIO (10%)CONTRACCION LEVE.NO MOVIMIENTO ARTICULAR

2 o POBRE (25%)MOVIMIENTO ELIMINANDO LA GRAVEDAD

3 o REGULAR (50%)MOVIMIENTO CONTRA GRAVEDAD,PERO NO CONTRA RESISTENCIA.

4 o BUENO (75%)MOVIMIENTO CON CIERTA RESISTENCIA

5 o NORMAL (100%) MOVIMIENTO CONTRA RESISTENCIA FUERTE

MANIOBRAS ESPECIALES:

LESION LCA RODILLALACHMANCAJON ANTERIORPIVOSHIFT

MARCHA

VALORACION NEUROVASCULARCOMPROMISO VASCULAR: APLICAR LA 4 P

DE GRIFFITHS: PAIN(DOLOR);PALIDEZ LOCAL; PARALISIS SENSITIVA Y MOTORA;PULSO AUSENTE.

EXPLORACION NEUROLOGICA: a) LESION DE NERVIO PERIFERICO; b) DISTRIBUCION SENSITIVO-MOTORA ; c)SIGNO ESPECIFICOS

DERMATOMAS

INERVACION MIEMBRO SUPERIOR

INERVACION MIEMBRO INFERIOR

PRUEBA DE LASEGUE

PRUEBA DE BABINSKI

REFLEJO ROTULIANO

REFLEJO AQUILIANO

ADENOPATIAS

CUADROS INFECCIOSOS

PROBLEMAS NEOPLASICOS

EXAMEN FISICO

HIPOTESIS DIAGNOSTIC

AANAMNESIS

ESTUDIOS DIAGNOSTICOSRADIOGRAFIASTOMOGRAFIASECOGRAFIASRESONANCIA MAGNETICAGAMAGRAFIAESTUDIOS DE LABORATORIOBIOPSIASESTUDIOS ELECTRODIAGNOSTICOS

PLAN DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO INCRUENTO

TRATAMIENTO CRUENTO

¿CUÁL ES LA FUNCIÓN

BÁSICA DEL MÉDICO?

DIAGNOSTICO