Harrison, manual de medicina.18.ed

1. LA AUTORIDAD DE HARRISON EN UNA OBRA CONCISA Y MANEJABLE Extrada de la 18 edicin de Harrison. Principios de medicina interna, esta referencia a todo color cubre los aspectos clave del diagnstico, manifestaciones clnicas y tratamiento de las principales enfermedades a las que es probable enfrentarse en la prctica clnica. Harrison. Manual de medicina pone a disposicin del lector una combinacin efectiva de texto conciso, aspectos relevantes destacados con vietas, as como algoritmos y cuadros que permiten cubrir todas las reas de la medicina clnica, incluidas: Etiologa y epidemiologa Fisiopatologa relevante para la clnica Signos y sntomas Diagnstico diferencial Hallazgos fsicos y de laboratorio Tratamiento Gua para la prctica Experimente Harrison en lnea en: 18 edicin HARRISONHARRISON MANUAL DE M E D I C I N A LONGO FAUCI KASPER HAUSER JAMESON LOSCALZO O I N O R R I N 18 edicin MANUALDE MEDICINAHAHARRRRIISSOONN LONGO FAUCI KASPER HAUSER JAMESON LOSCALZO

2. 18a edicin M A N U A L D E M E D I C I N A 3. Editores Dan L. Longo, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Physician, Brigham and Womens Hospital; Deputy Editor, New England Journal of Medicine, Boston, Massachusetts; Adjunct Investigator, National Institute on Aging, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Anthony S. Fauci, MD, ScD(HON) Chief, Laboratory of Immunoregulation; Director, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Dennis L. Kasper, MD, MA(HON) William Ellery Channing Professor of Medicine, Professor of Microbiology and Molecular Genetics, Harvard Medical School; Director, Channing Laboratory, Department of Medicine, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts Stephen L. Hauser, MD Robert A. Fishman Distinguished Professor and Chairman, Department of Neurology, University of California, San Francisco, San Francisco, California J. Larry Jameson, MD, PhD Robert G. Dunlop Professor of Medicine; Dean, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine; Executive Vice-President, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, Pennsylvania Joseph Loscalzo, MD, PhD Hersey Professor of the Theory and Practice of Medicine, Harvard Medical School; Chairman, Department of Medicine; Physician-in-Chief, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts 4. Editores Dan L. Longo, MD Anthony S. Fauci, MD Dennis L. Kasper, MD Sthepen L. Hauser, MD J. Larry Jameson, MD, PhD Joseph Loscalzo, MD, PhD 18a edicin M A N U A L D E M E D I C I N A Traduccin: Sal Lira Albarrn Jos Rafael Blengio Pinto Patricia Talams Rohana Jos Luis Gonzlez Hernndez Martha Elena Araiza Martnez Anah Hurtado Chong Ana Mara Prez Tamayo Ruiz 5. Director editorial: Javier de Len Fraga Editora de desarrollo: Norma Leticia Garca Carbajal Supervisora de produccin: ngela Salas Caada NOTA Los trabajos del doctor Fauci y del doctor Longo como autores se realizaron fuera del mbito de sus funciones como empleados del gobierno estadounidense. Estos trabajos representan sus puntos de vista personales y profesionales y no necesariamente los del gobierno estadounidense. HARRISON. MANUAL DE MEDICINA Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS 2013, respecto a la primera edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C. P. 01376, Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN: 978-1-4562-1720-4 Translated from the eighteenth English edition of: Harrisons. Manual of Medicine. Copyright 2013, 2009, 2005, 2002, 1998, 1995, 1991, 1988 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 978-0-07-174519-2 2013,Obra original: Harrison. Manual de medicina respecto a la decimaoctava edicin en espaol, por McGraw-Hill Interamericana editores, S.A. de C.V. ISBN edicin original: 978-607-15-0950-5 6. v Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii Comit asesor para la revisin cientfica de la edicin en espaol . . . . . . . . . . . . . . . . xv Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xviii SECCIN 1 Atencin del paciente hospitalizado 1 Valoracin inicial e indicaciones de hospitalizacin para el paciente de medicina general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 Electrlitos y equilibrio acidobsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 Imgenes diagnsticas en medicina interna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4 Procedimientos que los internistas realizan a menudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 5 Principios de medicina de cuidados intensivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 6 Dolor y su tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 7 Valoracin del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 8 Nutricin entrica y parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 9 Transfusin y afresis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 10 Cuidados paliativos y terminales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 SECCIN 2 Urgencias mdicas 11 Colapso cardiovascular y muerte sbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 12 Estado de choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 13 Septicemia y estado de choque sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 14 Edema pulmonar agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 15 Sndrome de dificultad respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 16 Insuficiencia respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 17 Confusin, estupor y coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 18 Apopleja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 19 Hemorragia subaracnoidea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 20 Aumento de la presin intracraneal y traumatismo craneoenceflico. . . . . . . . . 105 21 Compresin de la mdula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 22 Encefalopata hipxica isqumica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 CONTENIDO 7. CONTENIDOvi 23 Estado epilptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 24 Cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 25 Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 26 Urgencias en enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 27 Urgencias oncolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 28 Anafilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 29 Mordeduras, venenos, picaduras e intoxicaciones provenientes de organismos marinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 30 Hipotermia y congelacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 31 Mal de las alturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 32 Intoxicacin y sobredosis de frmacos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 33 Bioterrorismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 SECCIN 3 Sntomas iniciales frecuentes 34 Fiebre, hipertermia y exantema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 35 Fatiga generalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 36 Prdida de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 37 Dolor de trax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 38 Palpitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 39 Disnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 40 Cianosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 41 Tos y hemoptisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 42 Edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 43 Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 44 Nuseas, vmito e indigestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 45 Disfagia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 46 Diarrea, estreimiento y malabsorcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 47 Hemorragia de tubo digestivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 48 Ictericia y valoracin de la funcin heptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 49 Ascitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 50 Linfadenopata y esplenomegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 51 Anemia y policitemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 52 Hiperazoemia y anomalas urinarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 53 Dolor y edema de articulaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 54 Dolor de espalda y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 8. CONTENIDO vii 55 Cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 56 Sncope. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 57 Mareo y vrtigo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 58 Prdida visual aguda y diplopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 59 Debilidad y parlisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 60 Temblor y discinesias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 61 Afasias y trastornos relacionados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 62 Trastornos del sueo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 SECCIN 4 Oftalmologa y otorrinolaringologa 63 Trastornos frecuentes de la visin y la audicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 64 Sinusitis, faringitis, otitis y otras infecciones de las vas respiratorias altas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 SECCIN 5 Dermatologa 65 Exploracin general de la piel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 66 Trastornos cutneos frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 SECCIN 6 Hematologa y oncologa 67 Examen de frotis sanguneos y mdula sea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 68 Trastornos de los eritrocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 69 Leucocitosis y leucopenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 70 Trastornos hemorrgicos y trombticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 71 Quimioterapia para cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 72 Leucemias mieloides, mielodisplasia y sndromes mieloproliferativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 73 Neoplasias malignas linfoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 74 Cncer de piel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 75 Cncer de cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 76 Cncer pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 77 Cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 78 Tumores de tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 79 Cncer de vas genitourinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 80 Cnceres ginecolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 81 Hiperplasia y carcinoma prostticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 9. CONTENIDOviii 82 Cncer de sitio primario desconocido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 83 Sndromes paraneoplsicos endocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 84 Sndromes paraneoplsicos neurolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 SECCIN 7 Enfermedades infecciosas 85 Diagnstico de las enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 86 Tratamiento antibacteriano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 87 Infecciones nosocomiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 88 Infecciones en el hospedador inmunodeprimido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 89 Endocarditis infecciosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 90 Infecciones intraabdominales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 91 Diarreas infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 92 Infecciones de transmisin sexual y del aparato reproductor. . . . . . . . . . . . . . . 551 93 Infecciones de la piel, partes blandas, articulaciones y huesos . . . . . . . . . . . . . 569 94 Infecciones por neumococo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580 95 Infecciones estafiloccicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 96 Infecciones por estreptococo/enterococo, difteria y otras infecciones causadas por corinebacteria y especies relacionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 97 Infecciones meningoccicas y listeriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603 98 Infecciones causadas por Haemophilus, Bordetella, Moraxella y microorganismos del grupo HACEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608 99 Enfermedades causadas por bacterias entricas gramnegativas, Pseudomonas y Legionella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615 100 Infecciones causadas por diversos bacilos gramnegativos. . . . . . . . . . . . . . . . . 627 101 Infecciones por anaerobios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 102 Nocardiosis y actinomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644 103 Tuberculosis y otras infecciones por micobacterias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649 104 Enfermedad de Lyme y otras infecciones no sifilticas por espiroquetas . . . . . . 663 105 Rickettsiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670 106 Infecciones por Mycoplasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680 107 Infecciones por clamidia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681 108 Infecciones por herpesvirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685 109 Infecciones por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694 110 Influenza (gripe) y otras enfermedades respiratorias virales . . . . . . . . . . . . . . . 699 10. CONTENIDO ix 111 Sarampin, rubola, parotiditis e infecciones por parvovirus . . . . . . . . . . . . . . . 708 112 Infecciones por enterovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714 113 Infecciones virales transmitidas por insectos y animales. . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 114 Infeccin por VIH y SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 115 Infecciones micticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744 116 Infecciones por Pneumocystis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759 117 Infecciones por protozoarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763 118 Infecciones por helmintos y ectoparsitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778 SECCIN 8 Cardiologa 119 Exploracin fsica del corazn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795 120 Electrocardiografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800 121 Exploracin cardiaca sin penetracin corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805 122 Cardiopatas congnitas en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811 123 Valvulopatas cardiacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 124 Miocardiopatas y miocarditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 125 Enfermedad pericrdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828 126 Hipertensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834 127 Sndrome metablico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842 128 Infarto al miocardio con elevacin del segmento ST (STEMI) . . . . . . . . . . . . . . . 844 129 Angina inestable e infarto al miocardio sin elevacin del segmento ST . . . . . . . 855 130 Angina estable crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858 131 Bradiarritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864 132 Taquiarritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 133 Insuficiencia cardiaca y corazn pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879 134 Enfermedades de la aorta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 135 Vasculopatas perifricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890 136 Hipertensin de la arteria pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895 SECCIN 9 Neumologa 137 Fisiologa respiratoria y estudios para el diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899 138 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907 139 Neumopatas de origen ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911 140 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915 11. CONTENIDOx 141 Neumona, bronquiectasias y absceso pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920 142 Tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929 143 Neumopata intersticial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933 144 Enfermedades de la pleura y el mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939 145 Trastornos de la ventilacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945 146 Apnea del sueo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947 SECCIN 10 Nefrologa 147 Estudio del paciente con nefropata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 148 Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954 149 Nefropata crnica y uremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960 150 Dilisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963 151 Trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965 152 Glomerulopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968 153 Nefropatas tubulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978 154 Infecciones de vas urinarias y cistitis intersticial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986 155 Enfermedad vasculorrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991 156 Nefrolitiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998 157 Obstruccin de vas urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001 SECCIN 11 Enfermedades del tubo digestivo 158 lcera pptica y trastornos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005 159 Enfermedad intestinal inflamatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011 160 Enfermedades colnicas y anorrectales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1016 161 Colelitiasis, colecistitis y colangitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021 162 Pancreatitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026 163 Hepatitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032 164 Hepatitis crnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1039 165 Cirrosis y hepatopata alcohlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051 166 Hipertensin portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057 SECCIN 12 Alergia, inmunologa clnica y reumatologa 167 Enfermedades asociadas a hipersensibilidad inmediata. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1061 168 Enfermedades por inmunodeficiencia primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066 12. CONTENIDO xi 169 Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y otras enfermedades del tejido conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1070 170 Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078 171 Espondilitis anquilosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1082 172 Artritis psorisica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1085 173 Artritis reactiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087 174 Osteoartrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089 175 Gota, seudogota y enfermedades relacionadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1091 176 Otros trastornos musculoesquelticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096 177 Sarcoidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1100 178 Amiloidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102 SECCIN 13 Endocrinologa y metabolismo 179 Trastornos de la hipfisis anterior y el hipotlamo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105 180 Diabetes inspida y sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1113 181 Trastornos de la glndula tiroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116 182 Trastornos de la glndula suprarrenal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126 183 Obesidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134 184 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1137 185 Trastornos del aparato reproductor masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144 186 Trastornos del aparato reproductor femenino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1150 187 Hipercalcemia e hipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1159 188 Osteoporosis y osteomalacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167 189 Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1172 190 Hemocromatosis, porfiria y enfermedad de Wilson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1180 SECCIN 14 Neurologa 191 La exploracin neurolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1187 192 Neuroimgenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1197 193 Convulsiones y epilepsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1199 194 Demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1212 195 Enfermedad de Parkinson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221 196 Trastornos atxicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227 197 Esclerosis lateral amiotrfica y otras enfermedades de la neurona motora . . . 1231 13. CONTENIDOxii 198 Trastornos del sistema nervioso autnomo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1235 199 Neuralgia del trigmino, parlisis de Bell y otros trastornos de los pares craneales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1243 200 Enfermedades de la mdula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1251 201 Tumores del sistema nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1257 202 Esclerosis mltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1262 203 Meningitis aguda y encefalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1270 204 Meningitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1283 205 Neuropatas perifricas, incluido el sndrome de Guillain-Barr (GBS) . . . . . . . 1292 206 Miastenia grave (MG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1302 207 Enfermedades musculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1306 SECCIN 15 Psiquiatra y toxicomana 208 Trastornos psiquitricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1315 209 Frmacos psiquitricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1324 210 Trastornos de la conducta alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333 211 Alcoholismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336 212 Abuso de narcticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1340 SECCIN 16 Prevencin de las enfermedades y mantenimiento de salud 213 Deteccin sistemtica y prevencin de enfermedades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345 214 Recomendaciones de salud para viajes internacionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1350 215 Prevencin de las enfermedades cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1361 216 Prevencin y deteccin temprana del cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365 217 Suspensin del tabaquismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372 218 Salud de la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1375 SECCIN 17 Reacciones adversas a los frmacos 219 Reacciones adversas a los frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1379 SECCIN 18 Valores de laboratorio 220 Valores de laboratorio de importancia clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1393 ndice alfabtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1451 14. xiii EDITORES ASOCIADOS GERHARD P. BAUMANN, MD Professor of Medicine Emeritus Division of Endocrinology, Metabolism, and Molecular Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois S. ANDREW JOSEPHSON, MD Assistant Professor of Neurology, Director, Neurohospitalist Program University of California, San Francisco San Francisco, California CAROL A. LANGFORD, MD, MHS Director, Center for Vasculitis Care and Research Department of Rheumatic and Immunologic Diseases Cleveland Clinic Cleveland, Ohio LEONARD S. LILLY, MD Professor of Medicine Harvard Medical School Chief, Brigham and Womens/Faulkner Cardiology Brigham and Womens Hospital Boston, Massachusetts DAVID B. MOUNT, MD Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Associate Physician, Renal Division, Brigham and Womens Hospital Staff Physician, Renal Division, VA Boston Healthcare System Boston, Massachusetts EDWIN K. SILVERMAN, MD, PhD Associate Professor of Medicine Chief, Channing Division of Network Medicine Department of Medicine, Brigham and Womens Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts COLABORADORES 15. xiv COLABORADORES NEERAJ K. SURANA, MD, PhD Instructor in Pediatrics Harvard Medical School Assistant in Medicine Boston Childrens Hospital Boston, Massachusetts Los nmeros indican los captulos en que son autores o coautores. GERHARD P. BAUMANN, MD 1, 3, 4, 7, 8, 24, 25, 30, 32, 35, 36, 127, 179190, 210, 213, 218, 220 ANTHONY S. FAUCI, MD 28, 33, 48, 49, 53, 65, 66, 114, 161178 STEPHEN L. HAUSER, MD 6, 1723, 5463, 84, 191209, 211, 212, 217 J. LARRY JAMESON, MD, PhD 1, 3, 4, 7, 8, 24, 25, 30, 32, 35, 36, 127, 179190, 210, 213, 218, 220 S. ANDREW JOSEPHSON, MD 6, 1723, 5463, 84, 191209, 211, 212, 217 DENNIS L. KASPER, MD 13, 26, 29, 31, 34, 64, 85113, 115118, 141, 154, 214 CAROL A. LANGFORD, MD 28, 33, 48, 49, 53, 65, 66, 114, 161178 LEONARD S. LILLY, MD 11, 12, 14, 37, 38, 40, 119126, 128136, 215 DAN L. LONGO, MD 9, 10, 27, 4347, 50, 51, 6783, 158160, 216 JOSEPH LOSCALZO, MD, PhD 5, 11, 12, 1416, 3742, 52, 119126, 128153, 155157, 215 DAVID B. MOUNT, MD 42, 52, 147153, 155157 EDWIN K. SILVERMAN, MD, PhD 5, 15, 16, 39, 41, 137146 NEERAJ K. SURANA, MD 13, 26, 29, 31, 34, 64, 85113, 115118, 141, 154, 214 16. xv Jos Alberto Sagstegui-Rodrguez Especialista en Medicina Interna y Neurologa Profesor Asociado y Coordinador de Medicina Interna Departamento de Ciencias Clnicas Divisin de Ciencias de la Salud Universidad de Monterrey Monterrey, NL, Mxico Captulos 1, 2, 3, 4, 5 Dr. Jos Antoln Arias Servicio de Medicina Interna Hospital Clnico San Carlos Madrid Captulo 75 Dr. Luis Bianchi-Llave Servicio de Medicina Interna Hospital Punta de Europa Algeciras Cdiz Captulo 80 Dr. Blas Gil Extremera Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario San Cecilio Granada Captulos 67, 68, 69, 70 y 71 Dr. Carlos Ibero Esparza Servicio de Medicina Interna Hospital Garca Orcoyen Estella Navarra Captulos 69 y 70 Dr. Esteban Martn Echevarra Especialista en Medicina Interna Hospital Universitario de Guadalajara Guadalajara Captulos 84, 141 y 142 Dra. Montserrat Morales Conejo Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Mstoles Madrid Captulos 65, 66, 73 y 144 Dr. Vctor Moreno Cuerda Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Mstoles Madrid Captulos 79, 143, 179 y 181 Dr. Jos Ramn Muoz del Rey Laboratorio de Microbiologa Hospital Virgen del Puerto Plasencia Cceres Captulo 94 Dra. Concepcin Murillo Gayo Servicio de Geriatra Hospital Universitario La Paz Madrid Captulos 72, 138 Dr. Francisco Robles Agudo Servicio de Geriatra Hospital Universitario La Paz Madrid Captulos 71, 137 COMIT ASESOR PARA LA REVISIN CIENTFICA DE LA EDICIN EN ESPAOL 17. xvi Dr. Ramn Puchades Rincn de Arellano Mdico especialista en Medicina Interna Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de La Princesa Madrid Captulos 78, 145 y 146 Dra. Prado Salamanca Bautista Unidad de Cuidados crticos y urgencias Hospital Virgen de la Macarena Sevilla Captulos 83, 139 y 140 Dra. ngeles Vidales Migulez Especialista en Endocrinologa y Nutricin Hospital Ro Hortega Valladolid Captulo 77 Dr. Alfredo Cullar Valle Mdico familiar Profesor de Ciencias Clnicas Educacin Mdica Continua, UDEM. Captulos 85 y 95 COMIT ASESORxvi 18. xvii Harrison. Principios de medicina interna (HPMI) brinda una amplia gama de informacin importante para la comprensin de los aspectos biolgicos y clnicos de la atencin de calidad al paciente. Contina siendo el principal libro de texto de medicina para estudian- tes y mdicos. Con la expansin rpida de la base del conocimiento mdico y las limita- ciones de tiempo relacionadas con las grandes responsabilidades del cuidado del paciente en los ambientes modernos de cuidado a la salud, no siempre es posible leer un informe exhaustivo de las enfermedades y sus presentaciones, manifestaciones clnicas y tratamientos antes o incluso inmediatamente despus de encontrarse con el paciente. Fue por estas razones, entre otras, que en 1988 los editores condensaron por primera vez las partes clnicas de HPMI en un volumen de bolsillo, Harrison. Manual de Medicina. Al igual que en las siete ediciones anteriores, esta nueva edicin del Manual, elaborado a partir de la 18 edicin de HPMI, presenta las caractersticas esenciales del diagnstico, manifestaciones clnicas y tratamiento de las principales enfermedades que es comn encontrarse en un servicio mdico. Los editores subrayan que el Manual no debe sustituir a un anlisis a profundidad del problema clnico, pero es til como una fuente de resmenes informativos bien elabora- dos que sern de utilidad en el terreno y que prepararn al lector para un anlisis ms profundo derivado de una lectura ms amplia en un momento posterior. El Manual ha tenido un aumento de preferencia a travs de los aos, su popularidad y valor se deben en parte a su formato abreviado, que ha demostrado ser extremadamente til para el diagnstico inicial, descripcin breve de la patogenia y el resumen del manejo en ambientes clnicos con restricciones de tiempo. El formato a todo color del libro aumentar la velocidad con la que los lectores pueden encontrar y utilizar la informacin dentro de sus captulos. El Manual ha sido escrito para la referencia fcil y constante con el libro de texto completo de la 18 edicin de HPMI, y los editores recomiendan que el libro de tex- to completo (o Harrison Online) se consulte tan pronto como el tiempo lo permita. Como en las anteriores, esta ltima edicin del Manual trata de mantenerse al da con la constante y a veces rpida evolucin de las prcticas de la medicina interna. En este sentido, cada captulo se ha revisado de manera minuciosa y se ha actualizado desde la edicin anterior, con revisiones sustanciales y nuevos captulos en donde ha sido necesario. Nos gustara dar las gracias a nuestro amigo y colega Eugene Braunwald, MD por todas sus contribuciones y aos de sabios consejos para la configuracin del Manual y de hecho para todas las publicaciones en la familia Harrison. PREFACIO 19. Los editores y McGraw-Hill desean agradecer a su personal editorial cuya asistencia y paciencia hicieron que esta edicin saliera oportunamente: Desde las oficinas de los editores: Pat Duffey, Gregory Folkers K.; Julie B. McCoy; Eliza- beth Robbins, MD; Marie E. Scurti; Shontz Kristine, y Stephanie Tribuna. Desde McGraw-Hill: James F. Shanahan, Kim J. Davis y H. Catalina Saggese. Los editores tambin desean agradecer a los colaboradores de las ediciones pasadas de este Manual, cuyo trabajo sirvi de base para muchos de los captulos de este libro: Eugene Braunwald, MD, Joseph B. Martin, MD, PhD; Kurt Isselbacher, MD; Jean Wilson, MD; Tamar F. Barlam, MD; Daryl R. Gress, MD; Michael Sneller, MD; John W. Engstrom, MD; Kenneth Tyler, MD; Sophia Vinogradov, MD; B. Dan Evans, MD; Punit Chadha, MD; Glenn Chertow, MD, y James Woodrow Weiss, MD. AGRADECIMIENTOS xviii NOTA La medicina es una ciencia en cambio constante. Conforme la nueva investigacin y la experiencia clnica amplan el conocimiento, se requieren cambios en el manejo y tratamiento farmacolgico. Los autores y el editor de esta obra verificaron con las fuentes que consideran confiables en sus esfuerzos por presentar informacin completa y en general, acorde con los estndares aceptados al momento de la publicacin. Sin embargo, en vista de la posibilidad de error humano o de cambios en las ciencias mdicas, ni los autores ni el editor ni cualquier otra persona participante en la preparacin o publicacin de este libro garantizan que la informacin contenida en l sea exacta o completa en todos aspectos, y niegan cualquier responsabili- dad por cualquier error u omisin, as como por los resultados obtenidos con el uso de la informacin contenida en ella. Se alienta a los lectores a confirmar en otras fuentes la informacin contenida aqu. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar la hoja de informacin del producto incluida en el empaque de cualquier frmaco que se pla- nee administrar para confirmar que la informacin contenida en este libro es exacta y que no se han hecho cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin tiene importancia especial con respecto a los frmacos nuevos o de uso no frecuente. 20. SECCIN 1 Atencin del paciente hospitalizado CAPTULO 1 Valoracin inicial e indicaciones de hospitalizacin para el paciente de medicina general Los pacientes ingresan al hospital cuando: 1) acuden al mdico con un desafo diagnstico complejo que no puede resolverse en forma segura o efectiva en la institucin ambulato- ria, o 2) padecen alguna enfermedad aguda y requieren pruebas diagnsticas, intervenciones y tratamientos hospitalarios. La decisin de hospitalizar a un paciente incluye la iden- tificacin del servicio clnico ptimo (p. ej., medicina interna, urologa, neurologa), el nivel de atencin (observacin, piso general, telemetra, unidad de cuidados intensivos) y los consultantes necesarios. La hospitalizacin siempre debe ir acompaada de una comunicacin clara con el paciente y su familia, tanto para obtener informacin como para esbozar los acontecimientos que se espera ocurran en el hospital. A menudo los pacientes tienen varios mdicos, y segn la naturaleza de los problemas clnicos deben contactarse para obtener los antecedentes mdicos relevantes y ayudar con la atencin clnica durante o despus de la hospitalizacin. Los registros electrnicos de salud tienen el potencial de facilitar la comunicacin de la informacin mdica entre mdicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud. La variedad de enfermedades que atienden los mdicos internistas es enorme. Durante un solo da en un servicio ordinario de medicina general, no es inusual que los mdicos, sobre todo los residentes en formacin, internen a 10 pacientes con 10 diagnsticos distintos que afectan 10 sistemas orgnicos diferentes. Por esta diversidad de enfermedades, es importante ser sistemtico y consistente en cuanto al abordaje de cualquier hospitalizacin nueva. Muchas veces los mdicos se preocupan por tener errores de comisin. Los ejemplos incluyen la prescripcin de un antibitico inapropiado para un paciente con neumona o hacer un clculo errneo de la dosis de heparina para un paciente con trombosis venosa profunda (DVT) de inicio reciente. Sin embargo, tambin son frecuentes los errores de omisin y pueden hacer que a los pacientes se les nieguen intervenciones que salvaran su vida. Algunos ejemplos sencillos incluyen la falta de verificacin de un perfil de lpidos en un paciente con cardiopata coronaria, la omisin de una prescripcin de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) a un diabtico con albuminuria, u olvi- dar la administracin de calcio, vitamina D y un bisfosfonato oral a un paciente con fractura de cadera secundaria a osteoporosis. La medicina hospitalaria casi siempre se enfoca en el diagnstico y tratamiento de problemas mdicos agudos. Sin embargo, la mayora de los pacientes tiene problemas mdicos mltiples que afectan distintos sistemas orgnicos y tiene importancia idntica prevenir las complicaciones intrahospitalarias. La prevencin de las complicaciones intrahospitalarias frecuentes, como DVT, lceras ppticas, infecciones por catteres, cadas, delirio y lceras de decbito, constituye un aspecto importante de la atencin de todos los pacientes del servicio de medicina general. 1 21. SECCIN 12 Atencin del paciente hospitalizado Una estrategia constante para el proceso de hospitalizacin ayuda a garantizar indicaciones completas y claras, que puedan registrarse e implementarse en forma oportuna. A continuacin se muestra una lista de verificacin sugerida para las indicaciones de hospitalizacin; incluye varias intervenciones enfocadas en la prevencin de complicaciones intrahospitalarias. Los sistemas computadorizados para indicaciones de hospitalizacin tambin son tiles cuando se disean para sugerir conjuntos estructurados de indicaciones para la hospitalizacin. Sin embargo, no deben usarse para excluir otras indicaciones ajustadas segn las necesidades de un paciente especfico. Listado de verificacin: Hospitalizar en: servicio (medicina general, oncologa, unidad de cuidados intensivos); indicar estado (agudo o para observacin). Diagnstico: sealar el diagnstico probable que lleva a esta hospitalizacin en particular. Mdico: nombre del mdico tratante, residente, interno, estudiante, mdico de atencin primaria, as como de los consultantes. Requerimientos de aislamiento: indicar aislamiento respiratorio o de contacto, y razn para tal indicacin. Telemetra: incluir indicaciones para telemetra y especificar parmetros de monitoreo. Signos vitales (VS): frecuencia de verificacin; especificar tambin necesidad de oxime- tra de pulso y VS ortostticos. Acceso intravenoso (IV) y soluciones IV, o indicaciones de nutricin parenteral total (TPN; vase el cap. 2). Terapeutas: necesidad de terapias respiratoria, de lenguaje, fsica u ocupacional. Alergias: especificar tambin el tipo de reaccin adversa. Pruebas de laboratorio: biometra hemtica, qumica sangunea, pruebas de coagula- cin, tipo sanguneo y pruebas cruzadas, anlisis general de orina, pruebas especiales. Estudios: tomografa computadorizada (CT; indicar si requiere contraste), ultrasonido, angiografa, endoscopia, etc. Actividad: instrucciones para soporte de peso y ambulacin, precauciones para cadas o convulsiones, restricciones. Indicaciones de enfermera: llamar al interno si (x/y/z), tambin solicitar registro de ingresos y egresos, peso diario, cuantificacin de glucemia. Dieta: incluir indicaciones de ayuno y alimentacin por sonda. Sealar si se reanuda la dieta despus de las pruebas. Prevencin de lcera pptica: inhibidores de la bomba de protones o misoprostol para pacientes con alto riesgo. Heparina u otra modalidad (warfarina, botas compresivas, medias elsticas) para profilaxis de DVT. Diferir todas las sondas de Foley y catteres centrales que no sean indispensables, para prevenir infecciones yatrgenas. Cuidado de la piel: prevenir lceras por presin mediante protecciones en los talones, colchones de aire y atencin de heridas por parte del personal de enfermera. Espirometra incentiva: prevenir atelectasias y neumona intrahospitalaria. Calcio, vitamina D y bisfosfonatos si se usan esteroides, si hay fractura sea u osteoporosis. Inhibidor de la ACE y cido acetilsaliclico: uso en casi todos los pacientes con enfermedad coronaria o diabetes. Perfil de lpidos: valorar y tratar hiperlipidemia en todos los pacientes con trastornos cardiacos y vasculares. 22. CAPTULO 2 3Electrlitos y equilibrio acidobsico ECG: en casi todos los pacientes mayores de 50 aos al momento del ingreso. Radiografas: radiografa torcica, serie abdominal; evaluar catteres centrales y cnula endotraqueal. Indicaciones con antelacin: reanimacin completa o indicaciones de no reanimar; especificar si se rescinden para algn procedimiento. Frmacos: emitir las indicaciones farmacolgicas con precisin. Podra ser conveniente recordar algunas indicaciones sobre las vas de administracin: de inmediato, una vez al da, con horario, IV y por razn necesaria (prn). Para ayudar a los colegas de otra guardia, incluir indicaciones relevantes para administracin prn de para- cetamol, difenhidramina, ablandadores fecales o laxantes, as como frmacos para dormir. Debe especificarse si algn medicamento deba aplicarse de inmediato, ya que es probable que los frmacos de rutina que se indiquen una vez al da se administren hasta el da siguiente, a menos que se incluya la indicacin de inmediato o la primera dosis ahora. CAPTULO 2 Electrlitos y equilibrio acidobsico SODIO En la mayor parte de los casos, los trastornos de la concentracin del sodio [Na+] se deben a alteraciones en la homeostasis del H2O, las cuales cambian la proporcin relativa entre Na+ y H2O. En contraste, los trastornos propios del equilibrio del Na+ se relacionan con cambios en el volumen del lquido extracelular, ya sea hipovolemia o hipervolemia. El mantenimien- to del volumen circulante efectivo se logra en gran medida por cambios en la excrecin urinaria de sodio, mientras que el equilibrio del H2O se alcanza mediante cambios de su ingesta y excrecin urinaria (cuadro 2-1). Puede haber confusin por la coexistencia de defectos tanto en el equilibrio del H2O como del sodio. Por ejemplo, es posible que un paciente hipovolmico tenga una concentracin urinaria apropiada de sodio debida al aumento de la reabsorcin tubular renal del NaCl filtrado; un aumento concomitante de la arginina vasopresina (AVP) circulante parte del sistema de proteccin del volumen efectivo (cuadro 2-1) induce retencin renal del H2O ingerida y desarrollo de hiponatremia. HIPONATREMIA Se define como una concentracin de sodio ([Na+]) srica 50mg/100ml). Inductores deAGMA HierroLahidratacindelion frrico(Fe3+)generaH+. Elhierroquenose encuentraunidoala transferrinacatalizala formacinderadicales libresloqueprovoca lesinmitocondrial, peroxidacindelpidos, incrementodelaper- meabilidadcapilar,vaso- dilatacinyefectos adversosenlosrganos Alprincipionusea,vmito, dolorabdominal,diarrea.En loscasosgravesseacompaa deAGMA,depresincardio- vascularydelSNC,hepatitis, coagulopatayconvulsiones. Enlaradiografadeabdomen seobservantabletasradiopa- casdehierro. Encasodeunaingestinabundanteserealizalava- dodelaparatodigestivocompleto.Endoscopiay gastrostomacuandoexistendatosclnicosdeintoxi- cacinyseobservaungrannmerodetabletasen laradiografa.HidratacinIV.Bicarbonatodesodio paralaacidemia.DeferoxaminaIVparalosefectos txicosgenerales,concentracindehierro>90 mol/L(>500g/100ml). 197. CAPTULO 32 179Intoxicacin y sobredosis de frmacos MetanolElmetanolprovocadepre- sindelSNCsimilaral etanolyaumentodela osmolalidadsrica.Su metabolitocidofrmico provocaAGMAyposee efectosadversossobrela retina Intoxicacininicialsimilaral etanol,nusea,vmitosy mayordesequilibrioosmolar. AGMAtarda,anormalidades visuales(nublados,manchas, ceguera)yretinianas(edema, hiperemia).Coma,convulsiones,depresincardiovascular enloscasosmsgraves. Posiblepancreatitis. Aspiracingstricaparalaingestinreciente. Bicarbonatodesodioparacorregirlaacidemia.Dosis altasdecidofolnicoofolatoparafacilitarelmetabo- lismo.EtanolofomepizolparalaAGMA,lossntomas visuales,unaconcentracindemetanol>6mmol/L (>20mg/100ml)yparalaintoxicacinsimilaraletanol oelmayordesequilibrioosmolalsinosepuedemedir laconcentracindeinmediato.Hemodilisisparala AGMApersistente,faltademejoraclnicaydisfuncin renal.Lahemodilisistambinestilparareforzarla eliminacindemetanolyacortarladuracindeltrata- mientocuandolaconcentracindemetanoles>15 mmol/L(50mg/100ml). SalicilatoLamayorsensibilidaddel centrorespiratoriodel SNCaloscambiosdela PO2yPCO2estimulala respiracin.Laseparacin delafosforilacinoxidati- va,lainhibicindelas enzimasdelciclode Krebsyelestmulodel metabolismodecarbohi- dratosylpidosgenera anionesendgenosque nosehancalculadoy AGMA Enuninicio,nusea,vmito, hiperventilacin,potasemia, alcaluria.Posteriormente potasemiaconalcalosis respiratoriayAGMA,ascomo aciduriaparadjica.Acidemia tardacondepresindelSNCy aparatorespiratorio.Edema cerebralypulmonarenlos casosgraves.Enocasiones ocurrenhipoglucemia,hipocalcemia,hipopotasemiay convulsiones. HidratacinIVyglucosacomplementaria.Bicarbonato desodioparacorregirlaacidemia.Diuresisalcalina paralosefectosadversosgeneralizados.Hemodilisis paraelcoma,edemacerebral,convulsiones,edema pulmonar,insuficienciarenal,alteracionesprogresivas delequilibrioacidobsicooefectosadversosclnicos, concentracindesalicilatos>7mmol/L(>100mg/100 ml)despusdeunasobredosisaguda. (contina) 198. SECCIN 2180 Urgencias mdicas CUADRO32-3Caractersticasfisiopatolgicasytratamientodeciertossndromestxicoseintoxicaciones(Continuacin) Estado fisiolgico,causasEjemplosMecanismodeaccinCaractersticasclnicasTratamientosespecficos Discordantes SndromesdelSNC Reacciones extrapiramidales Antipsicticos(vase antes),algunosantide- presivoscclicosy antihistamnicos Actividaddopaminrgica reducidadelSNCcon excesorelativodeactivi- dadcolinrgica Acatisia,distona, parkinsonismo. Anticolinrgicosoralesoparenteralescomobenzo- tropinaodifenhidramina. IsoniazidaInterfiereconlaactivacin yelaportede5-fosfato depiridoxal,cofactorpara ladescarboxilasadel cidoglutmico,que conviertealcidoglut- micoenGABA,loque generaunamenorcon- centracindeesteneuro- transmisorinhibidordel SNC;formacindecom- plejosconpiridoxinay reduccindelamisma; inhibicindellactato supeditadoaldinucletido nicotina-adenina Nusea,vmito,agitacin, confusin;coma,depresin respiratoria,convulsiones, cetoacidosislcticaenlos casosgraves. Dosisaltasdepiridoxinaintravenosa(vitaminaB6) paralaagitacin,confusin,comayconvulsiones. Diazepamobarbitricosparalasconvulsiones. 199. CAPTULO 32 181Intoxicacin y sobredosis de frmacos ydelasdeshidrogenasas dehidroxibutirato,loque generaacumulacindel sustrato LitioInterfiereconeltransporte deionesatravsdela membrana,conlaactivi- daddelaciclasade adenilatoylaNa+, K+-ATPasayconlalibe- racindeneurotransmiso- res Nusea,vmito,diarrea, ataxia,coreoatetosis,encefalopata,hiperreflexia,mioclo- no,nistagmo,diabetes inspidanefrgena,cloruro sricoconaumentofalsoy desequilibrioaninicoreduci- do,taquicardia.Enloscasos graves,coma,convulsiones, arritmias,hipertermiayence- falopataprolongadaoperma- nente,ascomocinetosis. Comienzotardodespusde unasobredosisaguda,en especialconpresentaciones deliberacinprolongada.Enla intoxicacincrnicalosefec- tosadversosaparecenauna menorconcentracindel frmacoqueenlaintoxicacin aguda. Lavadodelaparatodigestivocompletocuandola ingestinhasidoabundante.HidratacinIV. Hemodilisisparaelcoma,lasconvulsiones,la encefalopatagrave,progresivaopersistenteola disfuncinneuromuscular,concentracinmximade litio>8meq/L(mmol/L)despusdeunasobredosis aguda. (contina) 200. SECCIN 2182 Urgencias mdicas CUADRO32-3Caractersticasfisiopatolgicasytratamientodeciertossndromestxicoseintoxicaciones(Continuacin) Estado fisiolgico,causasEjemplosMecanismodeaccinCaractersticasclnicasTratamientosespecficos Discordantes Sndrome porserotonina Anfetaminas,cocana, dextrometorfano,meperidina,inhibidoresdela MAO,inhibidoresselec- tivosdelacaptacinde serotonina(5HT),anti- depresivostricclicos, tramadol,triptanos, triptfano Refuerzalaliberacinde serotonina,inhibela captacindeserotoninao estimulademaneradirec- taalSNCyalosrecepto- resperifricosde serotonina(sobretodo 5HT-1ay5HT-2)solao combinada Alteracionesmentales(agitacin,confusin,mutismo, coma,convulsiones),hiperacti- vidadneuromuscular(hiperreflexia,mioclona,rigidez, temblores)ydisfuncinaut- noma(dolorabdominal,diarrea,diaforesis,fiebre,rubor, hipertensinlbil,midriasis, lagrimeo,salivacin,taquicardia).Algunascomplicaciones sonhipertermia,acidosis lctica,rabdomilisiseinsufi- cienciamultiorgnica. Antagonistasdelosreceptoresdeserotonina comociproheptadina,discontinuaragentes lesivos. Sustanciasactivasen lamembrana Amantadina,antiarrtmi- cos(clasesIyIII;algu- nosbloqueadores), anti-psicticos(vase antes),antihistamnicos (enespecialdifenhidra- mina),carbamazepina, anestsicoslocales (incluidalacocana), opiceos(meperidina, propoxifeno),orfenadri- Elbloqueodelosconduc- tosrpidosdesodio prolongalafase0(despo- larizacindelpotencialde accincardiaco,que prolongaladuracindel QRSyrefuerzalataqui- cardiaventricularde reentrada(monomrfica). Losantiarrtmicosdelas clasesIa,IcyIIItambin ProlongacindelQRSyJT(o ambos)conhipotensin, taquiarritmiasventriculares, depresindelSNC,convulsiones.Efectosanticolinrgicos conamantadina,antihistamnicos,carbamazepina,disopiramida,antipsicticosy antidepresivoscclicos(vase antes).Efectosopioidescon meperidinaypropoxifeno Bicarbonatodesodiohipertnico(osolucin fisiolgicahipertnica)paralosretrasosdela conduccincardiacaylataquicardiaventricular monomrfica.Lidocanaparalataquicardia ventricularmonomrfica(exceptocuandola causasonantiarrtmicosdelaclaseIb). Magnesio,isoproterenolysobrestimulacincon marcapasosparalataquicardiaventricular polimrfica.Fisostigminaparalosefectosantico- linrgicos(vaseantes).Naloxonaparalos efectosopioides(vaseHPMI,18aed.cap.393). 201. CAPTULO 32 183Intoxicacin y sobredosis de frmacos na,antipaldicosderi- vadosdelaquinolina (cloroquina,hidrocloro- quina,quinina),antidepresivoscclicos(vase antes) bloqueanlosconductos delpotasiodurantelas fases2y3(repolariza- cin)delpotencialde accin,loqueprolongael intervaloJTyfacilitala aparicindeposdespola- rizacionestempranasy taquicardiaventricular polimrfica(taquicardia ventricularenentorcha- do).Losefectossimilares enloscanalesneuronales provocandisfuncindel SNC.Algunosfrmacos tambinbloqueanlos receptoresadrenrgicos ycolinrgicosoposeen efectosopioides(vase antesyHPMI,18aed. cap.393) (vaseHPMI,18ed.cap. 393).Cinconismo(hipoacusia, acfenos,nusea,vmito, ataxia,cefalea,rubor,diaforesis)ycegueraconantipaldi- cosderivadosdelaquinolina. Extraccinextracorporaldealgunassustancias (vaseeltexto). Abreviaturas:AGMA,acidosismetablicacondesequilibrioaninico;ARDSsndromedeinsuficienciarespiratoriadeladulto;ATPasa,adenosinatrifosfatasa;SNC,sistemanerviosocentral; 5-HT,5-hidroxitriptamina(serotonina);GABA,cidoaminobutricogamma;G6PD,glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa;MAO,monoaminooxidasa;SIADH,sndromedesecrecininapropiadade hormonaantidiurtica;VX,agentepersistenteextremadamenteneurotxico(sinunnombrecomn). 202. SECCIN 2184 Urgencias mdicas CUADRO32-4Metalespesados FuentesprincipalesMetabolismoEfectosadversosDiagnsticoTratamiento Arsnico Industriasdelafundiciny microelectrnica;conserva- doresdemadera,plaguici- das,herbicidas,fungicidas; contaminantesdepozos profundos;remediostradi- cionales;ycarbn;incine- racindeestosproductos. Enlospescadosymariscos seingierearsnicoorgnico (arsenobentana,arsenocoli- na),perocarecedeefectos adversos;elarsnicoinorg- nicoseabsorbeconrapidez (pulmonesyaparatodigesti- vo);essecuestradoenel hgado,elbazo,losriones, lospulmonesyelaparato digestivo;persistenresiduos enlapiel,elpeloylasuas; labiometilacinprovoca destoxificacin,peroeste procesosesatura. Laintoxicacinagudacon arsnicoprovocanecrosisde lamucosaintestinalcon gastroenteritishemorrgica, prdidadelquidos,hipoten- sin,miocardiopatatarda, necrosistubularaguday hemlisis. Elcontactocrnicoconarsni- coprovocadiabetes,vasoes- pasmo,insuficienciavascular perifricaygangrena,neuro- pataperifricaycncerde piel,pulmn,hgado(angiosar- coma),vejiga,rin Dosisletal:120a200mg (adultos);2mg/kg(nios). Nusea,vmito,diarrea,dolor abdominal,delirio,coma,convulsiones;alientoconoloraajo; hiperqueratosis,hiperpigmenta- cin,dermatitisexfoliativaylneas deMees(estrasblancastransver- salesenlasuas);polineuritis sensitivaomotora,debilidad distal.Signoradiopacoenla radiografaabdominal;ECGQRS ancho,QTprolongado,STdepri- mido,aplanamientodelaondaT; arsnicoenorinade24h>67 mol/dao50g/da;(sinmaris- cospor24h);cuandoelcontacto esreciente,arsnicosricomayor de0.9mol/L(7g/100ml). Arsnicoaltoenpeloouas. Encasodeingestinaguda, lavadogstrico,carbn activadoconalgnlaxante. Tratamientocomplementario enlaunidaddecuidados intensivos. Dimercaprol3a5mg/kgIM cada4hpordosdas;cada 6hporunda,luegocada 12hpor10das;otraopcin: succmerooral. 203. CAPTULO 32 185Intoxicacin y sobredosis de frmacos Cadmio Industriasderecubrimien- tosdemetales,pigmentos, fundicin,baterasyplsti- cos;tabaco;incineracinde estosproductos;ingestin dealimentosqueconcen- trancadmio(granos,cerea- les). Seabsorbeporingestino inhalacin;esfijadoporla metalotionena,filtradoenel glomrulo,peroreabsorbido porlostbulosproximales (porlotanto,seexcretamuy poco).Vidabiolgicamedia de10a30aos.Fijagrupos sulfhidrilocelulares,compite conelzinc,calcioporlos sitiosdefijacin.Seconcen- traenhgadoyriones. Lainhalacinagudadecadmio provocaneumonitisdespus de4a24h;suingestin agudacausagastroenteritis. Laexposicincrnicagenera anosmia,dientesamarillos, enfisema,aumentomnimode lasenzimashepticas,anemia hipocrmicamicrocticaque norespondealtratamientocon hierro,proteinuria,microglobu- lina2urinariaalta,calciuria quegenerainsuficienciarenal crnica,osteomalaciayfractu- ras. Coninhalacin:dolortipopleurti- co,disnea,cianosis,fiebre,taquicardia,nusea,edemapulmonar nocardigeno.Coningestin: nusea,vmito,clicos,diarrea. Dolorseo,fracturasconosteo- malacia.Sielcontactohasido reciente,cadmiosrico>500 nmol/L(5g/100ml).Cadmio urinario>100nmol/L(10g/gde creatinina)omicroglobulina2 urinaria>750g/gdecreatinina (perolamicroglobulina2urinaria tambinseincrementaenotras nefropatascomopielonefritis). Noexisteuntratamiento eficazparalaintoxicacin porcadmio(laquelacines intil;eldimercaprolexacer- baenocasioneslosefectos nefrotxicos). Evitarelcontactoulterior, tratamiento,complementario, vitaminaDparalaosteo- malacia. Plomo Elaboracindebateras automotrices,cristalde plomo,cermica,pesas parapescar,etc;demoli- cinolijadodecasaso puentespintadoscon pinturadeplomo;elabora- cindelvidriodecolor, plomera,soldadura; Seabsorbeporingestino inhalacin;elplomoorgnico (p.ej.,plomotetraetilo)se absorbeporvatransdrmica. Enlasangre,95a99%es secuestradoenloseritrocitos; porlotanto,elplomosedebe medirensangrecompleta(no ensuero). Laexposicinagudaconuna concentracinsanguneade plomo(BPb)>60a80g/100 mlprovocadeficienciadela neurotransmisinymuertede lasneuronas(conefectos sobreelSNCyperifrico); hematopoyesisdeficientey disfuncintubularrenal. Dolorabdominal,irritabilidad, letargia,anorexia,anemia,sndro- medeFanconi,piuria,hiperazoe- miaenniosconuna concentracinsanguneadeplomo (BPb)>80g/100ml;algunas vecesseobservanlneasde plomoenlaplacaepifisariadelos huesoslargosenlaradiografade trax.Convulsionesycomacon unaBPb>120g/100ml. Esindispensableidentificarla fuenteycorregirla.Enalgu- nosestadosdelaUnin Americana,esobligatorio someteradeteccineinfor- maralasinstitucionesde saludlocalessobrenioscon unaBPb>10g/100mly trabajadoresconunaBPb >40g/100ml.Enelpacien- tequesufreunagranexposi- cinyexhibesntomas, (contina) 204. SECCIN 2186 Urgencias mdicas CUADRO32-4Metalespesados(Continuacin) FuentesprincipalesMetabolismoEfectosadversosDiagnsticoTratamiento Plomo exposicinambientalatrozos depintura,polvocasero(en casasconstruidasantesde 1975),camposdetiro(porel polvodelasbalas),alimentos oaguaalmacenadosen cermicaglaseada;tuberade plomo;remedioscaserosy dulcescontaminadoscon plomo;exposicinalacom- bustindeloshumosde plomo. Sedistribuyeampliamenteen lostejidosblandos,conuna vidamedia~30das;15%de ladosisessecuestradaen huesoconunavidamedia>20 aos.Seexcretasobretodopor laorina,peroapareceenotros lquidoscomolechemamaria. Interfiereconlafosforilacin oxidativamitocondrial, ATPasas,mensajerossupedita- dosalcalcio;refuerzalaoxida- cinylaapoptosiscelular. Cuandolaconcentracinde exposicinesmayor(estoes, BPb>80a120g/100ml), encefalopataagudaconconvul- siones,comaymuerte.La exposicinsubclnicaennios (BPb25a60g/100mlse acompaadeanemia;retraso mental;ydeficienciasenel lenguaje,lafuncinmotriz,el equilibrio,laaudicin,laconduc- tayelrendimientoescolar.Al parecerelIQsedeterioraincluso conunaconcentracinmenorde plomoyenlamayorpartedelos anlisisnosehalogradomedir unumbralporarribadelmites dedeteccinde1g/100ml. Retrasosignificativodelneurodesa- rrolloconunaBPbde40a80 g/100ml;seobservantambin sntomasasociadosaunaconcen- tracinmsaltadeplomo.En EstadosUnidos,losCDCrecomien- danrealizarunadeteccinentodos losnioscuandoempiezanagatear (~6meses).SilaBPbes>10 g/100ml,seidentificalafuentey sellevanacabolasacciones correspondientes.Enlosadultos,la exposicinagudaprovocasntomas similaresalosdelosnios,adems decefalea,artralgias,mialgias, depresin,alteracionesdelamemo- riadecortoplazo,prdidadela libido.Laexploracinfsicarevela unalneadeplomoenelborde gingivodental,palidez,mueca pndulaydisfuncincognitiva(p. ej.,algunadeficiencia serecomiendalaquelacin conDMSA(succmero)oral; encasodeintoxicacin aguda,sehospitalizayse realizaquelacinIVoIMcon calcioedentatodisdico (CaEDTA);seagregadimer- caprolparaevitarelavance delaencefalopata.Nose sabesilosniosconexposi- cinasintomticaalplomo (p.ej.,BPbde20a40 g/100ml)obtienenalgn beneficiodelaquelacin.La correccindelasdeficiencias alimenticiasenhierro,calcio, magnesioyzincreducenla absorcindeplomoymejo- ranlosefectosadversos.La vitaminaCesunquelante dbilperonatural. 205. CAPTULO 32 187Intoxicacin y sobredosis de frmacos Enlosadultos,laexposicin subclnicacrnica(BPb>40 g/100ml)seacompaade mayorriesgodeanemia,neuro- pataperifricadesmielinizante (sobretodomotriz),alteraciones eneltiempodereaccin,hipertensin,retrasosenlaconduc- cinECG,nefritisintersticiale insuficienciarenalcrnica, reduccindelnmerodeesper- matozoides,abortoespontneo. enelminiexamenmental);los anlisisrevelananemianormoctica normocrmica,basfilospunteados, aumentodelaprotoporfirinasangu- nea(libredeeritrocitosocinc)y retrasomotrizenlosexmenesde laconduccinnerviosa.EnEstados Unidos,laOSHAobligaarealizar pruebasconregularidadalostraba- jadoresexpuestosalplomo,elimi- nndolocuandolaBPbes>40 g/100ml.Lasnuevasdirectrices hanpropuestoelrecomendarla vigilanciadelosparmetrosde exposicinacumulativa(Kosnett, 2007). Lossuplementosdecalcio (1200mgalahorade acostarse)hanmostradoque disminuyenlasconcentracio- nesdeplomoensangreen mujeresembarazadas. Mercurio Enalgunasindustriasqumi- cas,metalrgicas,deequipos electrnicosyautomotrices lostrabajadoresseexponena mercuriometlico,mercurio- soymercrico(Hg,Hg+, Hg2+);tambinseencuentran enlostermmetros,amalga- masdentalesybateras. Elmercurioelemental(Hg)no seabsorbebien;sinembargo, sevolatilizahastaformarun vaporabsorbible.Elmercurio inorgnicoseabsorbeatravs delintestinoylapiel.Elmercu- rioorgnicoseabsorbepor inhalacineingestin.Elmer- curioelementalyorgnico atraviesalabarrera Lainhalacinagudadevaporde Hgprovocaneumonitisyedema pulmonarnocardigenoque causalamuerte,sntomasdel SNCypolineuropata. Laexposicincrnicaesneuro- txica(eretismomercurial,vase Diagnstico); Laexposicincrnicaalvaporde mercuriometlicogenerauntem- blorintencionalcaractersticoy eretismo:excitabilidad,prdidadela memoria,insomnio,timidezydelirio (lococomounacabra:losfabri- cantesdesombrerosusaronmercu- rioensuprocesodemanufactura). Enlaspruebasneuroconductuales: reduccindelavelocidadmotora, recorridovisual, Laingestinagudadesales mercricassecorrigeconla induccindelvmitooun lavadogstricoyconresinas depolitiol(parafijarelmer- curioalaparatodigestivo). Adems,quelacincon dimercaprol(hasta24mg/ kg/daIMdivididoenvarias dosis),DMSA(succmero)o penicilamina,conesquemas decincodasseparadospor variosdasdereposo. (contina) 206. SECCIN 2188 Urgencias mdicas CUADRO32-4Metalespesados(Continuacin) FuentesprincipalesMetabolismoEfectosadversosDiagnsticoTratamiento Mercurio Elmercuriosedispersapor mediodeincineracinde desechos.Lasbacteriasdel ambienteconviertenal mercurioinorgnicoen orgnico,quesebiocon- centraenlacadenaalimen- ticiaacuticahasta contaminaralatn,elpez espadayotrospecesde altamar. hematoenceflica ylaplacenta.Elmercurioes excretadoenorinayheces fecalesytieneunavida mediaensangrede~60 das;sinembargo,algunos depsitospermanecenenel rinyelcerebrodurante aos.Elcontactoconel mercurioprovocaqueelrin produzcametalotionena,que ofrececiertosbeneficiosde destoxificacin.Elmercurio sefijaalosgrupossulfhidrilo einterfiereconunagran variedaddeprocesosenzi- mticosimportantes. laexposicinmenorprovoca deficienciadelafuncinrenal, lavelocidadmotriz,lamemo- riaylacoordinacin. Laingestinagudademercu- rioinorgnicoprovocagas- troenteritis,sndromenefrtico oinsuficienciarenalaguda, hipertensin,taquicardia,as comocolapsocardiovasculary muerteconunadosisde10a 42mg/kg. Laingestindemercurio orgnicoprovocagastroenteri- tis,arritmiasylesionesenlos gangliosbasales,materiagris ycerebeloconunadosis mayorde1.7mg/kg. memoriasverbalyvisualyla coordinacinvisuomotora. Losniosqueseexponenal mercurioencualquierforma desarrollanacrodinia(enferme- dadrosa):rubor,prurito,edema, taquicardia,hipertensin,saliva- cinosudoracinexcesivas, irritabilidad,debilidad,eritemas morbiliformes,descamacinde palmasdelasmanosyplantasde lospies. Losefectosadversosdelmercurio elementaloinorgnicocomienzan cuandolaconcentracinsangu- neaesmayorde180nmol/L(3.6 g/100ml)ylaconcentracin urinariaes>0.7mol/L(15 g/100ml). Encasodeinsuficiencia renal,corregircondilisis peritoneal,hemodilisiso hemodilisisregionalextra- corporalysuccmero. Elmejortratamientodela intoxicacincrnicapor mercurioinorgnicoesla N-acetilpenicilamina. 207. CAPTULO 32 189Intoxicacin y sobredosis de frmacos Laexposicinacantidades abundantesduranteelemba- razoprovocaalteracionesdela migracinneuronalfetal,lo quegeneraretrasomental grave. Laexposicinleveduranteel embarazo(porconsumode pescado)seacompaade deterioroneuroconductualen loshijos. Eldimetilmercurio,compuesto queseencuentrasloenlos laboratoriosdeinvestigacin, essupertxico,unascuantas gotasatravsdelapielo inhaladasprovocandegenera- cincerebelosagraveyla muerte. Unaexposicinqueterminhace unaopuedeprovocarunincre- mentomayorde20genlaorina de24hdespusdeunadosisde 2gdesuccmero. Elmejormtodoparamedirla exposicinalmercurioorgnicoes suconcentracinensangre(cuan- doesreciente)opelo(cuandoes crnica);losefectosneurotxicos enlosniossederivandelaexpo- sicinfetalporelcontenidode mercurioenelpelomaterno>30 nmol/g(6g/g). Abreviaturas:IQ,coeficienteintelectual;CDC,CentrosparaelControlyPrevencindeEnfermedades;OSHA,OccupationalSafetyandHealthAdministration;SNC,sistemanerviosocentral; ATPasa,adenosinatrifosfatasa;DMSA,cidodimercaptosuccnico;ECG,electrocardiograma;GI,gastrointestinal;LFT,pruebasdefuncinheptica;RBC,eritrocito. 208. SECCIN 2190 Urgencias mdicas El jarabe de ipecacuana, uno de los procedimientos de descontaminacin utilizados de manera ms frecuente, no tiene lugar en el mbito hospitalario y no se recomienda ms para el tratamiento de intoxicacin. La irrigacin del intestino en su totalidad puede ser til en casos de ingesta de cuerpos extraos, paquetes de drogas, medicamentos de liberacin lenta y metales pesados. La solucin de polietilenglicol y electrlitos se administra por va oral o por sonda gstrica a una velocidad de 2 L/h. Las sales catrticas (citrato de magnesio) y los sacridos (sorbitol, manitol) promueven la evacuacin del recto pero no se ha obser- vado que sean de beneficio en la descontaminacin por venenos. La dilucin de cidos corrosivos y de lcalis se logra mediante el consumo de 5 ml de agua por kilogramo de peso corporal del paciente. Se puede necesitar endoscopia o intervencin quirr- gica en casos de ingesta de cuerpos extraos grandes, acumulacin de material inge- rido (metales pesados, litio, salicilatos o tabletas de liberacin prolongada) y cuando los paquetes de drogas ingeridos se filtran o se rompen. La piel y los ojos se descontaminan lavndolos con abundante agua o solucin fisiolgica. REFUERZO DE LA ELIMINACIN Ante la ingestin de frmacos con circulacin intestinal, como carbamazepina, dapsona, diazepam, digoxina, glutetimida, meprobama- to, metotrexato, fenobarbital, difenilhidantona, salicilatos, teofilina y cido valproico, se administra carbn activado en dosis de 1 g/kg cada 2 a 4 h. La alcalinizacin urinaria forzada aumenta la eliminacin de herbicidas de cido clorfenoxiactico, clorpropamida, diflunisal, fluoruros, metotrexato, fenobarbital, sulfonamidas y salicilatos de ionizacin continua e inhibicin de reabsorcin tubular. Se administra una o dos ampolletas de bicarbonato de sodio por litro de NaCl al 0.45% a una velocidad suficiente como para mantener el pH urinario por arriba de 7.5 y el gasto urinario en 3 a 6 ml/kg/h. Ya no se recomienda la diuresis cida. La hemodilisis puede ser til en la intoxicacin por barbitricos, bromo, hidrato de cloral, etanol, etilenglicol, alcohol isoproplico, litio, metales pesados, metanol, procainamida y salicilatos. La dilisis peritoneal es menos efectiva. La hemoperfusin puede estar indicada para cloranfenicol, disopiramida y sobredosis de hipnticos- sedantes, sin embargo, no est ampliamente disponible. La exsanguinotransfusin elimina los venenos de los glbulos rojos (arsnico, clorato de sodio que ocasiona hemlisis, metahemoglobinemia y sulfohemoglobinemia). En el cuadro 32-3 se resumen las caractersticas de los sndromes de intoxicacin y su tratamiento. En el cuadro 32-4 se describen las caractersticas de las intoxicaciones por ciertos metales pesados y sus tratamientos. Se recomienda consultar a los centros de control de intoxicaciones (www.aapcc.org/DNN/) para obtener ms informacin. Para una revisin ms detallada, vase Hu H: Intoxicacin por metales pesados, cap. e49 y Mycyk MB: Intoxicacin y sobredosis, cap. e50, en Harrison. Principios de medicina interna, 18 ed. 209. CAPTULO 33 191Bioterrorismo CAPTULO 33 Bioterrorismo BIOTERRORISMO MICROBIANO El trmino bioterrorismo microbiano se refiere al uso de microorganismos patgenos como armas de terror contra la poblacin civil. Las muertes en gran escala no constituyen uno de los principales objetivos del bioterrorismo, sino destruir la moral de la sociedad creando temor e incertidumbre. Los acontecimientos del 11 de septiembre de 2001, segui- dos de los ataques con carbunco a travs del correo estadounidense, ilustran la vulnerabi- lidad de la poblacin norteamericana a los ataques terroristas, incluidos los que utilizan microorganismos. La clave para combatir un ataque bioterrorista es un sistema funcional de salud pblica y orientacin que permita identificar en forma rpida y contener con eficacia el ataque. Los microorganismos que se utilizan para el bioterrorismo se pueden emplear en su forma natural o bien modificarse para reforzar su efecto nocivo. Algunas de estas modificaciones son alteraciones genticas para generar resistencia a los antimicrobianos, la crea- cin de aerosoles de partculas finas, el tratamiento qumico para estabilizar y prolongar su potencial de transmisin y las modificaciones en la diversidad de hospedadores mediante cambios en los receptores protenicos de superficie. Ciertos mtodos caen dentro de la categora de armamentar, trmino que describe la transformacin de microorganismos o toxinas para acentuar su efecto nocivo una vez que son liberadas. En el cuadro 33-1 se resumen las caractersticas esenciales de un arma biolgica eficaz. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) clasificaron a los microorganismos que se pudieran utilizar como armas biolgicas en ataques bioterroristas en tres cate- CUADRO 33-1 Caractersticas principales de las sustancias utilizadas como armas biolgicas 1. Mortalidad y morbilidad altas 2. Potencial de transmisin de una persona a otra 3. Dosis infecciosa baja y muy infecciosa por aerosol 4. Imposibilidad de un diagnstico rpido 5. Falta de vacuna universal eficaz 6. Potencial para causar ansiedad 7. Disponibilidad del microorganismo y facilidad de produccin 8. Estabilidad ambiental 9. Base de datos de investigacin y elaboracin previas 10. Posibilidad de utilizarlo como armamento Fuente: Tomado de L. Borio et al: JAMA 287:2391, 2002; con autorizacin. 210. SECCIN 2192 Urgencias mdicas goras: A, B y C (cuadro 33-2). Los elementos de la categora A son los microorganismos de mayor prioridad. Representan el mayor riesgo para la seguridad nacional ya que: 1) se pueden diseminar o transmitir con facilidad de una persona a otra, 2) tienen un ndice de letalidad muy alto, 3) poseen el potencial de provocar pnico considerable y desorganiza- cin social y 4) requieren acciones especiales y de la disposicin de salud pblica. CUADRO 33-2 Productos de las categoras A, B y C de los CDC Categora A Carbunco (Bacillus anthracis) Botulismo (toxina de Clostridium botulinum) Peste (Yersinia pestis) Viruela (Variola mayor) Tularemia (Francisella tularensis) Fiebres hemorrgicas virales Arenavirus: Lassa, Nuevo Mundo (Machupo, Junin, Guanarito y Sabia) Bunyaviridae: Crimea-Congo, valle del gran Rift Filoviridae: bola, Marburgo Categora B Brucelosis (Brucella spp.) Toxina psilon de Clostridium perfringens Alimentos contaminados (p. ej., Salmonella spp., Escherichia coli 0157:H7; Shigella) Muermo (Burkholderia mallei) Melioidosis (B. pseudomallei) Psitacosis (Chlamydia psittaci) Fiebre Q (Coxiella burnetii) Toxina risina de Ricinus communis (semilla de ricino) Enterotoxina B de estafilococo Tifo (Rickettsia prowazekii) Encefalitis viral [virus (p. ej., encefalitis venezolana, equina oriental y occidental)] Agua contaminada (p. ej., Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum) Categora C Riesgo de infecciones nuevas como Nipah, hantavirus, coronavirus del sndrome respiratorio agudo grave e influenza pandmica. Abreviatura: SARS, sndrome respiratorio agudo grave. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention y el National Institute of Allergy and Infectious Diseases. 211. CAPTULO 33 193Bioterrorismo MICROORGANISMOS DE LA CATEGORA A Carbunco (Bacillus anthracis) Carbunco como arma biolgica De muchas formas, el carbunco constituye el prototipo de arma biolgica. Rara vez se disemina por contacto de una persona a otra, pero posee muchas de las caractersticas del arma biolgica ideal enumeradas en el cuadro 33-1. Su repercusin potencial como arma biolgica se ilustra con la liberacin aparentemente accidental en 1979 de esporas de carbunco de las instalaciones de armas biolgicas en Sverdlosk, Rusia. Como resultado de esta liberacin ambiental de esporas de carbunco, se produjeron cuando menos 77 casos de carbunco (de los cuales 66 fueron letales) en individuos que habitaban dentro de un rea localizada a 4 km de las instalaciones y con el viento a favor. Muri ganado situado hasta a 50 km de las instalaciones. El intervalo entre la exposicin probable y el inicio de los sntomas vari de dos a 43 das y la mayor parte de los casos se produjo en las siguientes dos semanas. En septiembre de 2001, los ciudada- nos estadounidenses sufrieron una exposicin a esporas de carbunco trasladadas por el correo de Estados Unidos. Se confirmaron 22 casos: 11 casos de carbunco inhalado (cinco murieron) y 11 casos de carbunco cutneo (no hubo muertes). Tales casos se produjeron en individuos que abrieron cartas contaminadas y en empleados de correos dedicados al manejo de la correspondencia. Microbiologa y manifestaciones clnicas (Vanse tambin caps. 138 y 221, Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed.) El carbunco es causado por infecciones con B. anthracis, bacilo grampositivo inmvil y formador de esporas que se encuentra en la tierra y causa enfermedades sobre todo en el ganado vacuno, caprino y bovino. Las esporas pueden permanecer viables durante varias dcadas en el ambiente y son difciles de destruir con las tcnicas tradicionales de descontaminacin. Estas propieda- des convierten al carbunco en un arma biolgica ideal. La infeccin natural en el ser humano casi siempre es consecuencia del contacto con animales infectados o productos animales contaminados. Hay tres variedades clnicas principales de carbunco: 1. El carbunco digestivo es poco comn y no suele ser resultado de un ataque bioterrorista. 2. El carbunco cutneo aparece tras la introduccin de las esporas a travs de una solucin de continuidad en la piel. La lesin comienza como ppula seguida de una escara negra. Antes del advenimiento de los antibiticos, ~20% del carbunco cutneo era letal. 3. El carbunco por inhalacin es la variedad con mayor probabilidad de generar enfermedades graves y muerte en un ataque bioterrorista. Aparece despus de la inhalacin de esporas que se depositan en los espacios alveolares. Las esporas son fagocitadas por los macrfagos alveolares y transportadas hasta los ganglios linfticos regionales donde germinan. Despus de la germinacin, las bacterias crecen en forma rpida y producen toxinas. Su diseminacin hematgena ulterior provoca colapso cardiovascular y muerte. Los primeros sntomas constan de un sndrome viral tpico caracterizado por fiebre, malestar general y sntomas abdominales/torcicos que avanzan con rapidez hasta un cuadro de choque sptico. En la radiografa de trax se observa mediastino ancho y derrames pleurales. Antes considerada 100% letal, la experiencia en Sverdlosk y los brotes por el correo estadounidense indican que si los antibiticos se inician de inmediato, la supervivencia es mayor de 50%. Sin embargo, es muy importante contemplar la posibilidad del diagnstico de carbunco para iniciar el tratamiento a la brevedad. 212. SECCIN 2194 Urgencias mdicas Carbunco (Vase el cuadro 33-3)TRATAMIENTO El tratamiento del carbunco es satisfactorio siempre y cuando la enfermedad se diag- nostique en forma oportuna y se administren los antibiticos correspondientes. En la actualidad el uso de penicilina, ciprofloxacina y doxiciclina est aprobado para el tratamiento del carbunco. La clindamicina y la rifampicina poseen actividad in vitro contra el microorganismo y se pueden utilizar como parte del tratamiento. Los pacientes con carbunco por inhalacin no son contagiosos y no requieren tcnicas especiales de aislamiento. Inmunizacin y prolaxis En la actualidad existe una sola vacuna autorizada: se produce a partir del sobrenadan- te de un cultivo sin clulas de una cepa atenuada de B. anthracis (cepa de Stern). La recomendacin actual para la profilaxis despus de la exposicin es de 60 das de antibiticos (cuadro 33-1); los estudios recientes en animales sugieren que la vacuna despus de la exposicin ofrece algunos beneficios adicionales. Peste (Yersinia pestis) (Vase tambin el cap. 100) Peste como arma biolgica Aunque la peste carece de la estabilidad ambiental del carbunco, su naturaleza en extremo infecciosa y su ndice tan alto de mortalidad la convierten en un microorganismo potencialmente importante de bioterrorismo. Como arma biolgica, la peste se propagara por aerosol y generara peste neumnica primaria. En este tipo de ataque, la transmisin de una persona a otra por el aerosol respiratorio dara lugar a un gran nmero de casos secundarios. Microbiologa y caractersticas clnicas. Vase el captulo 100. Peste. Vase el cuadro 33-3 y el captulo 100TRATAMIENTO Viruela (Viruela mayor y viruela menor) (Vanse tambin caps. 183 y 221, Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed.) Viruela como arma biolgica La viruela como enfermedad se erradic hacia 1980 mediante un programa mundial de vacunacin. Sin embargo, una vez que se interrumpieron los programas de vacunacin en Estados Unidos en 1972 (y en todo el mundo en 1980), casi 50% de la poblacin estadounidense es vulnerable hoy a sufrir viruela. En vista de la naturaleza infecciosa y la mortalidad de 10 a 30% de la viruela en aquellos no vacunados, la liberacin deliberada del virus podra tener efectos devastadores en la poblacin. En ausencia de medidas eficaces para contenerla, la infeccin inicial de 50 a 100 personas en una primera generacin de casos, se multiplicara por 10 a 20 veces con cada generacin ulterior. Estas caractersticas convierten a la viruela en un arma biolgica formidable. Microbiologa y caractersticas clnicas Esta enfermedad es producida por uno de dos virus de DNA de doble cadena, muy similares, V. mayor y V. menor. Ambos virus son miembros del gnero Orthopoxvirus y la familia Poxviridae. La infeccin por V. menor es menos grave y su ndice de mortalidad es menor; por lo tanto, V. mayor es el nico que se considera un arma biolgica potencial. La infeccin por V. mayor suele ocurrir despus 213. CAPTULO 33 195Bioterrorismo CUADRO33-3EstrategiasteraputicasenlasenfermedadescausadaspormicroorganismosdelacategoraA MicroorganismoSndromeclnico Periodode incubacinDiagnsticoTratamientoProfilaxis Bacillus anthracis (carbunco) Lesincutnea1-12dasCultivo, tincindeGram, PCR,tincindeWright defrotisperifrico DespusdelaexposicinVacuna decarbunco adsorbida Ppulaqueinvolucra escara Ciprofloxacina,500mgVOc/12hpor 60daso Lasvacunas protectorasde antgenos recombinantes seestn estudiando Enfermedadporinhalacin1-6dasDoxiciclina,100mgVOc/12hpor 60daso Fiebre,malestargeneral, dolortorcicoyabdominal Amoxicilina,500mgVOc/8h, talvezeseficazsilacepaes sensiblealapenicilina Derrame pleural,ensanchamiento delmediastinoenla radiografiadeltrax Enfermedadactiva: Ciprofloxacina,400mgIVc/12ho Doxiciclina,100mgIVc/12hms Clindamicina,900mgIVc/8hy/o rifampicina,300mgIVc/12h;cambiar aVOcuandoseestabilicedurante60 dasentotal Estrategiasantitoxina: Laneutralizacindelosanticuerpos monoclonalesypoliclonalesseencuen- trabajoestudio (contina) 214. SECCIN 2196 Urgencias mdicas CUADRO33-3EstrategiasteraputicasenlasenfermedadescausadaspormicroorganismosdelacategoraA(Continuacin) MicroorganismoSndromeclnico Periodode incubacinDiagnsticoTratamientoProfilaxis Yersiniapestis (pesteneum- nica) Fiebre,tosdisnea, hemoptisis 1-6dasCultivo,tincinde Gram,anticuerpos fluorescentesdirectos, PCR Gentamicina,2mg/kgIVdecargay luego1.7mg/kgc/8hIVo Doxiciclina,100mg VOc/12h(tambinla ciprofloxacinaesactiva) Infiltradosyconsolidacin enlaplacadetrax Estreptomicina,1.0gc/12hIMoIVVacunafijadaen formalina(autorizadapor laFDA;nodisponible) Otrasopcionessondoxiciclina100mg c/12hporvaoraloIV;cloranfenicol, 500mgc/6hporvaoraloIV Variolamayor (viruela) Fiebre,malestargeneral, cefalea,dolordeespalda, vmito 7-17dasCultivo,PCR,microsco- piaelectrnica Medidasdeapoyo;posiblecidofovir, inmunoglobulinacontraviruela Vacuna Enlapielmaculoppulas queevolucionanavescu- lasydespusapstulas Francisella tularensis (tularemia) Fiebre,escalofos,malestar,mialgias,dolortorci- co,disnea,cefalea, exantema,faringitis, conjuntivitis 1-14dasTincindeGram,cultivo,inmunohistoqumi- ca,PCR Estreptomicina,1gIMc/12hoDoxiciclina,100mgVO c/12hpor14daso Gentamicina,5mg/kgpordadividido c/8hIVpor14daso Ciprofloxacina,500mg VOc/12hpor14das Infiltradosyconsolidacin enlaplacadetrax Doxiciclina100mgIVc/12ho Cloranfenicol,15mg/kghasta1gIVc/6h o Ciprofloxacina,400mgIVc/12h 215. CAPTULO 33 197Bioterrorismo Fiebres hemorrgicas virales Fiebre,mialgia,exantema, encefalitis, 2-21dasRT-PCR,estudios serolgicosdeantge- nosoanticuerpos MedidasdeapoyoNoexistequimioproflaxis conocida Aislamientoviralporlos CDCoelU.S.Army MedicalInstituteof InfectiousDiseases (US-AMRIID) Ribavirina30mg/kghasta2gdiarios, seguidode16mg/kgIVhasta1gc/6h por4das,seguidode8mg/kgIVhasta 0.5gc/8hpor6das Considerarlaposibilidad deadministrarribavirina ensituacionesdealto riesgo Toxinabotulni- ca (Clostridium botulinum) Bocaseca,visinborrosa, ptosis,debilidad,disartria, disfagia,mareos,insufi- cienciarespiratoria, parlisisprogresiva, pupilasdilatadas 12-72hBioanlisis enratones, inmunoanlisis detoxinas Medidasdeapoyoqueincluyenventila- cin,antitoxinaequinaHBAT,delos EmergencyOperationsCenterCDC, 770-488-7100 Administracin deantitoxina Abreviaturas:CDC,CentersforDiseaseControlandPrevention;FDA,FoodandDrugAdministration;HBAT,antitoxinabotulnicaheptavalente;PCR,reaccinencadenadelapolimerasa; RT-PCR,PCRdetranscriptasainversa. 216. SECCIN 2198 Urgencias mdicas del contacto con una persona infectada desde el momento en el que aparece el eritema maculopapular por la descamacin de las lesiones pustulosas. Se cree que tambin se puede infectar por la inhalacin de las gotitas de saliva que contienen virus provenientes de las lesiones bucofarngeas. La ropa o ropa de cama contaminadas tambin diseminan la infeccin. Entre 12 y 14 das despus del contacto inicial, el paciente comienza con fiebre alta, malestar general, vmito, cefalea, lumbalgia y un eritema maculopapular que comienza en la cara y extremidades y se extiende hasta el tronco. Las lesiones cutneas se convierten en vesculas que a la larga se tornan pustulosas con costras. En la mucosa bucal se forman lesiones maculares que degeneran en lceras. La viruela tiene una mortalidad de 10 a 30%. Desde el punto de vista histrico, entre 5 y 10% de los casos naturales se mani- fiesta en forma atpica muy virulenta, clasificada como hemorrgica y maligna. stas son difciles de reconocer por sus manifestaciones atpicas. Ambas variedades comienzan de forma similar como enfermedad postrante grave que se caracteriza por fiebre alta, cefalea intensa, dolor abdominal y lumbalgia. En la variedad hemorrgica, aparece eritema cutneo seguido de petequias y hemorragia en la piel y mucosas. En la variedad maligna, se forman lesiones cutneas confluentes que no avanzan hasta la fase pustulosa. Ambas variedades suelen ser letales en un lapso de cinco a seis das. ViruelaTRATAMIENTO El tratamiento es slo de apoyo. No hay tratamiento antiviral especfico autorizado para la viruela. Algunos frmacos parecen prometedores en estudios preclnicos de modelos en animales. Es muy infecciosa para los contactos cercanos, as que los pacientes con sospecha de esta enfermedad se sometern a tcnicas de aislamiento estrictas. Vacunacin y prolaxia La viruela se puede evitar por medio de la vacuna. La experiencia antigua y actual indica que la vacuna de la viruela se acompaa de una frecuencia muy reducida de complicaciones graves (vase el cuadro 221-4 p. 1775, Harrison. Principios de medicina interna, 18 ed). El dilema actual que enfrenta nuestra sociedad sobre la valoracin del riesgo/beneficio de la vacuna de la viruela es que, mientras se conocen los riesgos de sta, se desconoce el riesgo de que alguna persona libere en forma intencional y efectiva el virus de la viruela dentro de la poblacin general. En vista de las complicaciones raras pero potencialmente graves de la vacuna frente al nivel actual de peligro, las autoridades de salud pblica han decidido que no est indicado vacunar a la poblacin general. Tularemia (Francisella tularensis) (Vase tambin el cap. 100) Tularemia como arma biolgica La tularemia se ha estudiado como elemento biolgico desde mediados del siglo XX. Segn se informa, tanto Estados Unidos como la antigua Unin Sovitica tenan programas de investigacin sobre este microorganismo como posible arma biolgica. Se dice que el programa sovitico se extendi hasta la era de la biologa molecular y que quiz algunas cepas de F. tularensis se sometieron a ingeniera gentica para que fueran resistentes a los antibiticos ms utilizados. F. tularensis es muy transmisible y puede causar morbilidad y mortalidad considerables. Tales hechos convierten a este microorganismo en una posible arma biolgica que se puede diseminar por aerosol o al contaminar el agua y los alimentos. 217. CAPTULO 33 199Bioterrorismo Microbiologa y caractersticas clnicas. Vase el captulo 100 Tularemia. Vase el cuadro 33-3 y

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