1. 1. LA AUTORIDAD DE HARRISON EN UNA OBRA CONCISA Y MANEJABLE Extrada de la 18 edicin de Harrison. Principios de medicina interna, esta referencia a todo color cubre los aspectos clave del diagnstico, manifestaciones clnicas y tratamiento de las principales enfermedades a las que es probable enfrentarse en la prctica clnica. Harrison. Manual de medicina pone a disposicin del lector una combinacin efectiva de texto conciso, aspectos relevantes destacados con vietas, as como algoritmos y cuadros que permiten cubrir todas las reas de la medicina clnica, incluidas: Etiologa y epidemiologa Fisiopatologa relevante para la clnica Signos y sntomas Diagnstico diferencial Hallazgos fsicos y de laboratorio Tratamiento Gua para la prctica Experimente Harrison en lnea en: 18 edicin HARRISONHARRISON MANUAL DE M E D I C I N A LONGO FAUCI KASPER HAUSER JAMESON LOSCALZO O I N O R R I N 18 edicin MANUALDE MEDICINAHAHARRRRIISSOONN LONGO FAUCI KASPER HAUSER JAMESON LOSCALZO
2. 2. 18a edicin M A N U A L D E M E D I C I N A
3. 3. Editores Dan L. Longo, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Physician, Brigham and Womens Hospital; Deputy Editor, New England Journal of Medicine, Boston, Massachusetts; Adjunct Investigator, National Institute on Aging, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Anthony S. Fauci, MD, ScD(HON) Chief, Laboratory of Immunoregulation; Director, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Dennis L. Kasper, MD, MA(HON) William Ellery Channing Professor of Medicine, Professor of Microbiology and Molecular Genetics, Harvard Medical School; Director, Channing Laboratory, Department of Medicine, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts Stephen L. Hauser, MD Robert A. Fishman Distinguished Professor and Chairman, Department of Neurology, University of California, San Francisco, San Francisco, California J. Larry Jameson, MD, PhD Robert G. Dunlop Professor of Medicine; Dean, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine; Executive Vice-President, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, Pennsylvania Joseph Loscalzo, MD, PhD Hersey Professor of the Theory and Practice of Medicine, Harvard Medical School; Chairman, Department of Medicine; Physician-in-Chief, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts
4. 4. Editores Dan L. Longo, MD Anthony S. Fauci, MD Dennis L. Kasper, MD Sthepen L. Hauser, MD J. Larry Jameson, MD, PhD Joseph Loscalzo, MD, PhD 18a edicin M A N U A L D E M E D I C I N A Traduccin: Sal Lira Albarrn Jos Rafael Blengio Pinto Patricia Talams Rohana Jos Luis Gonzlez Hernndez Martha Elena Araiza Martnez Anah Hurtado Chong Ana Mara Prez Tamayo Ruiz
5. 5. Director editorial: Javier de Len Fraga Editora de desarrollo: Norma Leticia Garca Carbajal Supervisora de produccin: ngela Salas Caada NOTA Los trabajos del doctor Fauci y del doctor Longo como autores se realizaron fuera del mbito de sus funciones como empleados del gobierno estadounidense. Estos traba- jos representan sus puntos de vista personales y profesionales y no necesariamente los del gobierno estadounidense. HARRISON. MANUAL DE MEDICINA Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS 2013, respecto a la primera edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C. P. 01376, Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN: 978-1-4562-1720-4 Translated from the eighteenth English edition of: Harrisons. Manual of Medicine. Copyright 2013, 2009, 2005, 2002, 1998, 1995, 1991, 1988 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 978-0-07-174519-2 2013,Obra original: Harrison. Manual de medicina respecto a la decimaoctava edicin en espaol, por McGraw-Hill Interamericana editores, S.A. de C.V. ISBN edicin original: 978-607-15-0950-5
6. 6. v Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii Comit asesor para la revisin cientfica de la edicin en espaol . . . . . . . . . . . . . . . . xv Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xviii SECCIN 1 Atencin del paciente hospitalizado 1 Valoracin inicial e indicaciones de hospitalizacin para el paciente de medicina general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 Electrlitos y equilibrio acidobsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 Imgenes diagnsticas en medicina interna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4 Procedimientos que los internistas realizan a menudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 5 Principios de medicina de cuidados intensivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 6 Dolor y su tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 7 Valoracin del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 8 Nutricin entrica y parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 9 Transfusin y afresis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 10 Cuidados paliativos y terminales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 SECCIN 2 Urgencias mdicas 11 Colapso cardiovascular y muerte sbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 12 Estado de choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 13 Septicemia y estado de choque sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 14 Edema pulmonar agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 15 Sndrome de dificultad respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 16 Insuficiencia respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 17 Confusin, estupor y coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 18 Apopleja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 19 Hemorragia subaracnoidea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 20 Aumento de la presin intracraneal y traumatismo craneoenceflico. . . . . . . . . 105 21 Compresin de la mdula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 22 Encefalopata hipxica isqumica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 CONTENIDO
7. 7. CONTENIDOvi 23 Estado epilptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 24 Cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 25 Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 26 Urgencias en enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 27 Urgencias oncolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 28 Anafilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 29 Mordeduras, venenos, picaduras e intoxicaciones provenientes de organismos marinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 30 Hipotermia y congelacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 31 Mal de las alturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 32 Intoxicacin y sobredosis de frmacos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 33 Bioterrorismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 SECCIN 3 Sntomas iniciales frecuentes 34 Fiebre, hipertermia y exantema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 35 Fatiga generalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 36 Prdida de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 37 Dolor de trax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 38 Palpitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 39 Disnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 40 Cianosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 41 Tos y hemoptisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 42 Edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 43 Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 44 Nuseas, vmito e indigestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 45 Disfagia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 46 Diarrea, estreimiento y malabsorcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 47 Hemorragia de tubo digestivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 48 Ictericia y valoracin de la funcin heptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 49 Ascitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 50 Linfadenopata y esplenomegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 51 Anemia y policitemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 52 Hiperazoemia y anomalas urinarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 53 Dolor y edema de articulaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 54 Dolor de espalda y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
8. 8. CONTENIDO vii 55 Cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 56 Sncope. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 57 Mareo y vrtigo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 58 Prdida visual aguda y diplopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 59 Debilidad y parlisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 60 Temblor y discinesias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 61 Afasias y trastornos relacionados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 62 Trastornos del sueo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 SECCIN 4 Oftalmologa y otorrinolaringologa 63 Trastornos frecuentes de la visin y la audicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 64 Sinusitis, faringitis, otitis y otras infecciones de las vas respiratorias altas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 SECCIN 5 Dermatologa 65 Exploracin general de la piel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 66 Trastornos cutneos frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 SECCIN 6 Hematologa y oncologa 67 Examen de frotis sanguneos y mdula sea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 68 Trastornos de los eritrocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 69 Leucocitosis y leucopenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 70 Trastornos hemorrgicos y trombticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 71 Quimioterapia para cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 72 Leucemias mieloides, mielodisplasia y sndromes mieloproliferativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 73 Neoplasias malignas linfoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 74 Cncer de piel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 75 Cncer de cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 76 Cncer pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 77 Cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 78 Tumores de tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 79 Cncer de vas genitourinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 80 Cnceres ginecolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 81 Hiperplasia y carcinoma prostticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
9. 9. CONTENIDOviii 82 Cncer de sitio primario desconocido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 83 Sndromes paraneoplsicos endocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 84 Sndromes paraneoplsicos neurolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 SECCIN 7 Enfermedades infecciosas 85 Diagnstico de las enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 86 Tratamiento antibacteriano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 87 Infecciones nosocomiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 88 Infecciones en el hospedador inmunodeprimido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 89 Endocarditis infecciosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 90 Infecciones intraabdominales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 91 Diarreas infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 92 Infecciones de transmisin sexual y del aparato reproductor. . . . . . . . . . . . . . . 551 93 Infecciones de la piel, partes blandas, articulaciones y huesos . . . . . . . . . . . . . 569 94 Infecciones por neumococo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580 95 Infecciones estafiloccicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 96 Infecciones por estreptococo/enterococo, difteria y otras infecciones causadas por corinebacteria y especies relacionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 97 Infecciones meningoccicas y listeriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603 98 Infecciones causadas por Haemophilus, Bordetella, Moraxella y microorganismos del grupo HACEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608 99 Enfermedades causadas por bacterias entricas gramnegativas, Pseudomonas y Legionella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615 100 Infecciones causadas por diversos bacilos gramnegativos. . . . . . . . . . . . . . . . . 627 101 Infecciones por anaerobios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 102 Nocardiosis y actinomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644 103 Tuberculosis y otras infecciones por micobacterias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649 104 Enfermedad de Lyme y otras infecciones no sifilticas por espiroquetas . . . . . . 663 105 Rickettsiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670 106 Infecciones por Mycoplasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680 107 Infecciones por clamidia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681 108 Infecciones por herpesvirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685 109 Infecciones por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694 110 Influenza (gripe) y otras enfermedades respiratorias virales . . . . . . . . . . . . . . . 699
10. 10. CONTENIDO ix 111 Sarampin, rubola, parotiditis e infecciones por parvovirus . . . . . . . . . . . . . . . 708 112 Infecciones por enterovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714 113 Infecciones virales transmitidas por insectos y animales. . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 114 Infeccin por VIH y SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 115 Infecciones micticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744 116 Infecciones por Pneumocystis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759 117 Infecciones por protozoarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763 118 Infecciones por helmintos y ectoparsitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778 SECCIN 8 Cardiologa 119 Exploracin fsica del corazn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795 120 Electrocardiografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800 121 Exploracin cardiaca sin penetracin corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805 122 Cardiopatas congnitas en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811 123 Valvulopatas cardiacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 124 Miocardiopatas y miocarditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 125 Enfermedad pericrdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828 126 Hipertensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834 127 Sndrome metablico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842 128 Infarto al miocardio con elevacin del segmento ST (STEMI) . . . . . . . . . . . . . . . 844 129 Angina inestable e infarto al miocardio sin elevacin del segmento ST . . . . . . . 855 130 Angina estable crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858 131 Bradiarritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864 132 Taquiarritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 133 Insuficiencia cardiaca y corazn pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879 134 Enfermedades de la aorta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 135 Vasculopatas perifricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890 136 Hipertensin de la arteria pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895 SECCIN 9 Neumologa 137 Fisiologa respiratoria y estudios para el diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899 138 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907 139 Neumopatas de origen ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911 140 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915
11. 11. CONTENIDOx 141 Neumona, bronquiectasias y absceso pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920 142 Tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929 143 Neumopata intersticial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933 144 Enfermedades de la pleura y el mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939 145 Trastornos de la ventilacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945 146 Apnea del sueo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947 SECCIN 10 Nefrologa 147 Estudio del paciente con nefropata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 148 Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954 149 Nefropata crnica y uremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960 150 Dilisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963 151 Trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965 152 Glomerulopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968 153 Nefropatas tubulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978 154 Infecciones de vas urinarias y cistitis intersticial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986 155 Enfermedad vasculorrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991 156 Nefrolitiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998 157 Obstruccin de vas urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001 SECCIN 11 Enfermedades del tubo digestivo 158 lcera pptica y trastornos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005 159 Enfermedad intestinal inflamatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011 160 Enfermedades colnicas y anorrectales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1016 161 Colelitiasis, colecistitis y colangitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021 162 Pancreatitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026 163 Hepatitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032 164 Hepatitis crnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1039 165 Cirrosis y hepatopata alcohlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051 166 Hipertensin portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057 SECCIN 12 Alergia, inmunologa clnica y reumatologa 167 Enfermedades asociadas a hipersensibilidad inmediata. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1061 168 Enfermedades por inmunodeficiencia primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066
12. 12. CONTENIDO xi 169 Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y otras enfermedades del tejido conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1070 170 Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078 171 Espondilitis anquilosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1082 172 Artritis psorisica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1085 173 Artritis reactiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087 174 Osteoartrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089 175 Gota, seudogota y enfermedades relacionadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1091 176 Otros trastornos musculoesquelticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096 177 Sarcoidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1100 178 Amiloidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102 SECCIN 13 Endocrinologa y metabolismo 179 Trastornos de la hipfisis anterior y el hipotlamo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105 180 Diabetes inspida y sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1113 181 Trastornos de la glndula tiroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116 182 Trastornos de la glndula suprarrenal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126 183 Obesidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134 184 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1137 185 Trastornos del aparato reproductor masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144 186 Trastornos del aparato reproductor femenino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1150 187 Hipercalcemia e hipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1159 188 Osteoporosis y osteomalacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167 189 Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1172 190 Hemocromatosis, porfiria y enfermedad de Wilson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1180 SECCIN 14 Neurologa 191 La exploracin neurolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1187 192 Neuroimgenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1197 193 Convulsiones y epilepsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1199 194 Demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1212 195 Enfermedad de Parkinson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221 196 Trastornos atxicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227 197 Esclerosis lateral amiotrfica y otras enfermedades de la neurona motora . . . 1231
13. 13. CONTENIDOxii 198 Trastornos del sistema nervioso autnomo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1235 199 Neuralgia del trigmino, parlisis de Bell y otros trastornos de los pares craneales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1243 200 Enfermedades de la mdula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1251 201 Tumores del sistema nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1257 202 Esclerosis mltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1262 203 Meningitis aguda y encefalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1270 204 Meningitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1283 205 Neuropatas perifricas, incluido el sndrome de Guillain-Barr (GBS) . . . . . . . 1292 206 Miastenia grave (MG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1302 207 Enfermedades musculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1306 SECCIN 15 Psiquiatra y toxicomana 208 Trastornos psiquitricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1315 209 Frmacos psiquitricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1324 210 Trastornos de la conducta alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333 211 Alcoholismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336 212 Abuso de narcticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1340 SECCIN 16 Prevencin de las enfermedades y mantenimiento de salud 213 Deteccin sistemtica y prevencin de enfermedades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345 214 Recomendaciones de salud para viajes internacionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1350 215 Prevencin de las enfermedades cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1361 216 Prevencin y deteccin temprana del cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365 217 Suspensin del tabaquismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372 218 Salud de la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1375 SECCIN 17 Reacciones adversas a los frmacos 219 Reacciones adversas a los frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1379 SECCIN 18 Valores de laboratorio 220 Valores de laboratorio de importancia clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1393 ndice alfabtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1451
14. 14. xiii EDITORES ASOCIADOS GERHARD P. BAUMANN, MD Professor of Medicine Emeritus Division of Endocrinology, Metabolism, and Molecular Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois S. ANDREW JOSEPHSON, MD Assistant Professor of Neurology, Director, Neurohospitalist Program University of California, San Francisco San Francisco, California CAROL A. LANGFORD, MD, MHS Director, Center for Vasculitis Care and Research Department of Rheumatic and Immunologic Diseases Cleveland Clinic Cleveland, Ohio LEONARD S. LILLY, MD Professor of Medicine Harvard Medical School Chief, Brigham and Womens/Faulkner Cardiology Brigham and Womens Hospital Boston, Massachusetts DAVID B. MOUNT, MD Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Associate Physician, Renal Division, Brigham and Womens Hospital Staff Physician, Renal Division, VA Boston Healthcare System Boston, Massachusetts EDWIN K. SILVERMAN, MD, PhD Associate Professor of Medicine Chief, Channing Division of Network Medicine Department of Medicine, Brigham and Womens Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts COLABORADORES
15. 15. xiv COLABORADORES NEERAJ K. SURANA, MD, PhD Instructor in Pediatrics Harvard Medical School Assistant in Medicine Boston Childrens Hospital Boston, Massachusetts Los nmeros indican los captulos en que son autores o coautores. GERHARD P. BAUMANN, MD 1, 3, 4, 7, 8, 24, 25, 30, 32, 35, 36, 127, 179190, 210, 213, 218, 220 ANTHONY S. FAUCI, MD 28, 33, 48, 49, 53, 65, 66, 114, 161178 STEPHEN L. HAUSER, MD 6, 1723, 5463, 84, 191209, 211, 212, 217 J. LARRY JAMESON, MD, PhD 1, 3, 4, 7, 8, 24, 25, 30, 32, 35, 36, 127, 179190, 210, 213, 218, 220 S. ANDREW JOSEPHSON, MD 6, 1723, 5463, 84, 191209, 211, 212, 217 DENNIS L. KASPER, MD 13, 26, 29, 31, 34, 64, 85113, 115118, 141, 154, 214 CAROL A. LANGFORD, MD 28, 33, 48, 49, 53, 65, 66, 114, 161178 LEONARD S. LILLY, MD 11, 12, 14, 37, 38, 40, 119126, 128136, 215 DAN L. LONGO, MD 9, 10, 27, 4347, 50, 51, 6783, 158160, 216 JOSEPH LOSCALZO, MD, PhD 5, 11, 12, 1416, 3742, 52, 119126, 128153, 155157, 215 DAVID B. MOUNT, MD 42, 52, 147153, 155157 EDWIN K. SILVERMAN, MD, PhD 5, 15, 16, 39, 41, 137146 NEERAJ K. SURANA, MD 13, 26, 29, 31, 34, 64, 85113, 115118, 141, 154, 214
16. 16. xv Jos Alberto Sagstegui-Rodrguez Especialista en Medicina Interna y Neurologa Profesor Asociado y Coordinador de Medicina Interna Departamento de Ciencias Clnicas Divisin de Ciencias de la Salud Universidad de Monterrey Monterrey, NL, Mxico Captulos 1, 2, 3, 4, 5 Dr. Jos Antoln Arias Servicio de Medicina Interna Hospital Clnico San Carlos Madrid Captulo 75 Dr. Luis Bianchi-Llave Servicio de Medicina Interna Hospital Punta de Europa Algeciras Cdiz Captulo 80 Dr. Blas Gil Extremera Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario San Cecilio Granada Captulos 67, 68, 69, 70 y 71 Dr. Carlos Ibero Esparza Servicio de Medicina Interna Hospital Garca Orcoyen Estella Navarra Captulos 69 y 70 Dr. Esteban Martn Echevarra Especialista en Medicina Interna Hospital Universitario de Guadalajara Guadalajara Captulos 84, 141 y 142 Dra. Montserrat Morales Conejo Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Mstoles Madrid Captulos 65, 66, 73 y 144 Dr. Vctor Moreno Cuerda Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Mstoles Madrid Captulos 79, 143, 179 y 181 Dr. Jos Ramn Muoz del Rey Laboratorio de Microbiologa Hospital Virgen del Puerto Plasencia Cceres Captulo 94 Dra. Concepcin Murillo Gayo Servicio de Geriatra Hospital Universitario La Paz Madrid Captulos 72, 138 Dr. Francisco Robles Agudo Servicio de Geriatra Hospital Universitario La Paz Madrid Captulos 71, 137 COMIT ASESOR PARA LA REVISIN CIENTFICA DE LA EDICIN EN ESPAOL
17. 17. xvi Dr. Ramn Puchades Rincn de Arellano Mdico especialista en Medicina Interna Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de La Princesa Madrid Captulos 78, 145 y 146 Dra. Prado Salamanca Bautista Unidad de Cuidados crticos y urgencias Hospital Virgen de la Macarena Sevilla Captulos 83, 139 y 140 Dra. ngeles Vidales Migulez Especialista en Endocrinologa y Nutricin Hospital Ro Hortega Valladolid Captulo 77 Dr. Alfredo Cullar Valle Mdico familiar Profesor de Ciencias Clnicas Educacin Mdica Continua, UDEM. Captulos 85 y 95 COMIT ASESORxvi
18. 18. xvii Harrison. Principios de medicina interna (HPMI) brinda una amplia gama de informacin importante para la comprensin de los aspectos biolgicos y clnicos de la atencin de calidad al paciente. Contina siendo el principal libro de texto de medicina para estudian- tes y mdicos. Con la expansin rpida de la base del conocimiento mdico y las limita- ciones de tiempo relacionadas con las grandes responsabilidades del cuidado del paciente en los ambientes modernos de cuidado a la salud, no siempre es posible leer un informe exhaustivo de las enfermedades y sus presentaciones, manifestaciones clnicas y trata- mientos antes o incluso inmediatamente despus de encontrarse con el paciente. Fue por estas razones, entre otras, que en 1988 los editores condensaron por primera vez las partes clnicas de HPMI en un volumen de bolsillo, Harrison. Manual de Medicina. Al igual que en las siete ediciones anteriores, esta nueva edicin del Manual, elaborado a partir de la 18 edicin de HPMI, presenta las caractersticas esenciales del diagnstico, manifestacio- nes clnicas y tratamiento de las principales enfermedades que es comn encontrarse en un servicio mdico. Los editores subrayan que el Manual no debe sustituir a un anlisis a profundidad del problema clnico, pero es til como una fuente de resmenes informativos bien elabora- dos que sern de utilidad en el terreno y que prepararn al lector para un anlisis ms profundo derivado de una lectura ms amplia en un momento posterior. El Manual ha tenido un aumento de preferencia a travs de los aos, su popularidad y valor se deben en parte a su formato abreviado, que ha demostrado ser extremadamente til para el diag- nstico inicial, descripcin breve de la patogenia y el resumen del manejo en ambientes clnicos con restricciones de tiempo. El formato a todo color del libro aumentar la velo- cidad con la que los lectores pueden encontrar y utilizar la informacin dentro de sus captulos. El Manual ha sido escrito para la referencia fcil y constante con el libro de texto completo de la 18 edicin de HPMI, y los editores recomiendan que el libro de tex- to completo (o Harrison Online) se consulte tan pronto como el tiempo lo permita. Como en las anteriores, esta ltima edicin del Manual trata de mantenerse al da con la constan- te y a veces rpida evolucin de las prcticas de la medicina interna. En este sentido, cada captulo se ha revisado de manera minuciosa y se ha actualizado desde la edicin anterior, con revisiones sustanciales y nuevos captulos en donde ha sido necesario. Nos gustara dar las gracias a nuestro amigo y colega Eugene Braunwald, MD por todas sus contribuciones y aos de sabios consejos para la configuracin del Manual y de hecho para todas las publicaciones en la familia Harrison. PREFACIO
19. 19. Los editores y McGraw-Hill desean agradecer a su personal editorial cuya asistencia y paciencia hicieron que esta edicin saliera oportunamente: Desde las oficinas de los editores: Pat Duffey, Gregory Folkers K.; Julie B. McCoy; Eliza- beth Robbins, MD; Marie E. Scurti; Shontz Kristine, y Stephanie Tribuna. Desde McGraw-Hill: James F. Shanahan, Kim J. Davis y H. Catalina Saggese. Los editores tambin desean agradecer a los colaboradores de las ediciones pasadas de este Manual, cuyo trabajo sirvi de base para muchos de los captulos de este libro: Eugene Braunwald, MD, Joseph B. Martin, MD, PhD; Kurt Isselbacher, MD; Jean Wilson, MD; Tamar F. Barlam, MD; Daryl R. Gress, MD; Michael Sneller, MD; John W. Engstrom, MD; Kenneth Tyler, MD; Sophia Vinogradov, MD; B. Dan Evans, MD; Punit Chadha, MD; Glenn Chertow, MD, y James Woodrow Weiss, MD. AGRADECIMIENTOS xviii NOTA La medicina es una ciencia en cambio constante. Conforme la nueva investigacin y la expe- riencia clnica amplan el conocimiento, se requieren cambios en el manejo y tratamiento farmacolgico. Los autores y el editor de esta obra verificaron con las fuentes que consideran confiables en sus esfuerzos por presentar informacin completa y en general, acorde con los estndares aceptados al momento de la publicacin. Sin embargo, en vista de la posibilidad de error humano o de cambios en las ciencias mdicas, ni los autores ni el editor ni cualquier otra persona participante en la preparacin o publicacin de este libro garantizan que la informa- cin contenida en l sea exacta o completa en todos aspectos, y niegan cualquier responsabili- dad por cualquier error u omisin, as como por los resultados obtenidos con el uso de la in- formacin contenida en ella. Se alienta a los lectores a confirmar en otras fuentes la informacin contenida aqu. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar la hoja de informacin del producto incluida en el empaque de cualquier frmaco que se pla- nee administrar para confirmar que la informacin contenida en este libro es exacta y que no se han hecho cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administra- cin. Esta recomendacin tiene importancia especial con respecto a los frmacos nuevos o de uso no frecuente.
20. 20. SECCIN 1 Atencin del paciente hospitalizado CAPTULO 1 Valoracin inicial e indicaciones de hospitalizacin para el paciente de medicina general Los pacientes ingresan al hospital cuando: 1) acuden al mdico con un desafo diagnstico complejo que no puede resolverse en forma segura o efectiva en la institucin ambulato- ria, o 2) padecen alguna enfermedad aguda y requieren pruebas diagnsticas, intervencio- nes y tratamientos hospitalarios. La decisin de hospitalizar a un paciente incluye la iden- tificacin del servicio clnico ptimo (p. ej., medicina interna, urologa, neurologa), el nivel de atencin (observacin, piso general, telemetra, unidad de cuidados intensivos) y los consultantes necesarios. La hospitalizacin siempre debe ir acompaada de una comu- nicacin clara con el paciente y su familia, tanto para obtener informacin como para esbozar los acontecimientos que se espera ocurran en el hospital. A menudo los pacientes tienen varios mdicos, y segn la naturaleza de los problemas clnicos deben contactarse para obtener los antecedentes mdicos relevantes y ayudar con la atencin clnica durante o despus de la hospitalizacin. Los registros electrnicos de salud tienen el potencial de facilitar la comunicacin de la informacin mdica entre mdicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud. La variedad de enfermedades que atienden los mdicos internistas es enorme. Durante un solo da en un servicio ordinario de medicina general, no es inusual que los mdicos, sobre todo los residentes en formacin, internen a 10 pacientes con 10 diagnsticos distintos que afectan 10 sistemas orgnicos diferentes. Por esta diversidad de enfermedades, es impor- tante ser sistemtico y consistente en cuanto al abordaje de cualquier hospitalizacin nueva. Muchas veces los mdicos se preocupan por tener errores de comisin. Los ejemplos incluyen la prescripcin de un antibitico inapropiado para un paciente con neumona o hacer un clculo errneo de la dosis de heparina para un paciente con trombosis venosa profunda (DVT) de inicio reciente. Sin embargo, tambin son frecuentes los errores de omisin y pueden hacer que a los pacientes se les nieguen intervenciones que salvaran su vida. Algunos ejemplos sencillos incluyen la falta de verificacin de un perfil de lpidos en un paciente con cardiopata coronaria, la omisin de una prescripcin de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) a un diabtico con albuminuria, u olvi- dar la administracin de calcio, vitamina D y un bisfosfonato oral a un paciente con frac- tura de cadera secundaria a osteoporosis. La medicina hospitalaria casi siempre se enfoca en el diagnstico y tratamiento de pro- blemas mdicos agudos. Sin embargo, la mayora de los pacientes tiene problemas mdicos mltiples que afectan distintos sistemas orgnicos y tiene importancia idntica prevenir las complicaciones intrahospitalarias. La prevencin de las complicaciones intrahospitalarias frecuentes, como DVT, lceras ppticas, infecciones por catteres, cadas, delirio y lceras de decbito, constituye un aspecto importante de la atencin de todos los pacientes del servicio de medicina general. 1
21. 21. SECCIN 12 Atencin del paciente hospitalizado Una estrategia constante para el proceso de hospitalizacin ayuda a garantizar indica- ciones completas y claras, que puedan registrarse e implementarse en forma oportuna. A continuacin se muestra una lista de verificacin sugerida para las indicaciones de hospi- talizacin; incluye varias intervenciones enfocadas en la prevencin de complicaciones intrahospitalarias. Los sistemas computadorizados para indicaciones de hospitalizacin tambin son tiles cuando se disean para sugerir conjuntos estructurados de indicacio- nes para la hospitalizacin. Sin embargo, no deben usarse para excluir otras indicaciones ajustadas segn las necesidades de un paciente especfico. Listado de verificacin: Hospitalizar en: servicio (medicina general, oncologa, unidad de cuidados intensivos); indicar estado (agudo o para observacin). Diagnstico: sealar el diagnstico probable que lleva a esta hospitalizacin en particular. Mdico: nombre del mdico tratante, residente, interno, estudiante, mdico de atencin primaria, as como de los consultantes. Requerimientos de aislamiento: indicar aislamiento respiratorio o de contacto, y razn para tal indicacin. Telemetra: incluir indicaciones para telemetra y especificar parmetros de monitoreo. Signos vitales (VS): frecuencia de verificacin; especificar tambin necesidad de oxime- tra de pulso y VS ortostticos. Acceso intravenoso (IV) y soluciones IV, o indicaciones de nutricin parenteral total (TPN; vase el cap. 2). Terapeutas: necesidad de terapias respiratoria, de lenguaje, fsica u ocupacional. Alergias: especificar tambin el tipo de reaccin adversa. Pruebas de laboratorio: biometra hemtica, qumica sangunea, pruebas de coagula- cin, tipo sanguneo y pruebas cruzadas, anlisis general de orina, pruebas especiales. Estudios: tomografa computadorizada (CT; indicar si requiere contraste), ultrasonido, angiografa, endoscopia, etc. Actividad: instrucciones para soporte de peso y ambulacin, precauciones para cadas o convulsiones, restricciones. Indicaciones de enfermera: llamar al interno si (x/y/z), tambin solicitar registro de ingresos y egresos, peso diario, cuantificacin de glucemia. Dieta: incluir indicaciones de ayuno y alimentacin por sonda. Sealar si se reanuda la dieta despus de las pruebas. Prevencin de lcera pptica: inhibidores de la bomba de protones o misoprostol para pacientes con alto riesgo. Heparina u otra modalidad (warfarina, botas compresivas, medias elsticas) para pro- filaxis de DVT. Diferir todas las sondas de Foley y catteres centrales que no sean indispensables, para prevenir infecciones yatrgenas. Cuidado de la piel: prevenir lceras por presin mediante protecciones en los talones, colchones de aire y atencin de heridas por parte del personal de enfermera. Espirometra incentiva: prevenir atelectasias y neumona intrahospitalaria. Calcio, vitamina D y bisfosfonatos si se usan esteroides, si hay fractura sea u osteopo- rosis. Inhibidor de la ACE y cido acetilsaliclico: uso en casi todos los pacientes con enfer- medad coronaria o diabetes. Perfil de lpidos: valorar y tratar hiperlipidemia en todos los pacientes con trastornos cardiacos y vasculares.
22. 22. CAPTULO 2 3Electrlitos y equilibrio acidobsico ECG: en casi todos los pacientes mayores de 50 aos al momento del ingreso. Radiografas: radiografa torcica, serie abdominal; evaluar catteres centrales y cnula endotraqueal. Indicaciones con antelacin: reanimacin completa o indicaciones de no reanimar; especificar si se rescinden para algn procedimiento. Frmacos: emitir las indicaciones farmacolgicas con precisin. Podra ser conveniente recordar algunas indicaciones sobre las vas de administracin: de inmediato, una vez al da, con horario, IV y por razn necesaria (prn). Para ayudar a los colegas de otra guardia, incluir indicaciones relevantes para administracin prn de para- cetamol, difenhidramina, ablandadores fecales o laxantes, as como frmacos para dormir. Debe especificarse si algn medicamento deba aplicarse de inmediato, ya que es probable que los frmacos de rutina que se indiquen una vez al da se administren hasta el da siguiente, a menos que se incluya la indicacin de inmediato o la primera dosis ahora. CAPTULO 2 Electrlitos y equilibrio acidobsico SODIO En la mayor parte de los casos, los trastornos de la concentracin del sodio [Na+] se deben a alteraciones en la homeostasis del H2O, las cuales cambian la proporcin relativa entre Na+ y H2O. En contraste, los trastornos propios del equilibrio del Na+ se relacionan con cambios en el volumen del lquido extracelular, ya sea hipovolemia o hipervolemia. El mantenimien- to del volumen circulante efectivo se logra en gran medida por cambios en la excrecin urinaria de sodio, mientras que el equilibrio del H2O se alcanza mediante cambios de su ingesta y excrecin urinaria (cuadro 2-1). Puede haber confusin por la coexistencia de defectos tanto en el equilibrio del H2O como del sodio. Por ejemplo, es posible que un paciente hipovolmico tenga una concentracin urinaria apropiada de sodio debida al aumento de la reabsorcin tubular renal del NaCl filtrado; un aumento concomitante de la arginina vasopresina (AVP) circulante parte del sistema de proteccin del volumen efectivo (cuadro 2-1) induce retencin renal del H2O ingerida y desarrollo de hiponatremia. HIPONATREMIA Se define como una concentracin de sodio ([Na+]) srica