1. LA AUTORIDAD DE HARRISON EN UNA OBRA CONCISA Y MANEJABLE
Extrada de la 18 edicin de Harrison. Principios de medicina
interna, esta referencia a todo color cubre los aspectos clave del
diagnstico, manifestaciones clnicas y tratamiento de las
principales enfermedades a las que es probable enfrentarse en la
prctica clnica. Harrison. Manual de medicina pone a disposicin del
lector una combinacin efectiva de texto conciso, aspectos
relevantes destacados con vietas, as como algoritmos y cuadros que
permiten cubrir todas las reas de la medicina clnica, incluidas:
Etiologa y epidemiologa Fisiopatologa relevante para la clnica
Signos y sntomas Diagnstico diferencial Hallazgos fsicos y de
laboratorio Tratamiento Gua para la prctica Experimente Harrison en
lnea en: 18 edicin HARRISONHARRISON MANUAL DE M E D I C I N A LONGO
FAUCI KASPER HAUSER JAMESON LOSCALZO O I N O R R I N 18 edicin
MANUALDE MEDICINAHAHARRRRIISSOONN LONGO FAUCI KASPER HAUSER JAMESON
LOSCALZO
2. 18a edicin M A N U A L D E M E D I C I N A
3. Editores Dan L. Longo, MD Professor of Medicine, Harvard
Medical School; Senior Physician, Brigham and Womens Hospital;
Deputy Editor, New England Journal of Medicine, Boston,
Massachusetts; Adjunct Investigator, National Institute on Aging,
National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Anthony S. Fauci,
MD, ScD(HON) Chief, Laboratory of Immunoregulation; Director,
National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National
Institutes of Health, Bethesda, Maryland Dennis L. Kasper, MD,
MA(HON) William Ellery Channing Professor of Medicine, Professor of
Microbiology and Molecular Genetics, Harvard Medical School;
Director, Channing Laboratory, Department of Medicine, Brigham and
Womens Hospital, Boston, Massachusetts Stephen L. Hauser, MD Robert
A. Fishman Distinguished Professor and Chairman, Department of
Neurology, University of California, San Francisco, San Francisco,
California J. Larry Jameson, MD, PhD Robert G. Dunlop Professor of
Medicine; Dean, University of Pennsylvania Perelman School of
Medicine; Executive Vice-President, University of Pennsylvania
Health System, Philadelphia, Pennsylvania Joseph Loscalzo, MD, PhD
Hersey Professor of the Theory and Practice of Medicine, Harvard
Medical School; Chairman, Department of Medicine;
Physician-in-Chief, Brigham and Womens Hospital, Boston,
Massachusetts
4. Editores Dan L. Longo, MD Anthony S. Fauci, MD Dennis L.
Kasper, MD Sthepen L. Hauser, MD J. Larry Jameson, MD, PhD Joseph
Loscalzo, MD, PhD 18a edicin M A N U A L D E M E D I C I N A
Traduccin: Sal Lira Albarrn Jos Rafael Blengio Pinto Patricia
Talams Rohana Jos Luis Gonzlez Hernndez Martha Elena Araiza Martnez
Anah Hurtado Chong Ana Mara Prez Tamayo Ruiz
5. Director editorial: Javier de Len Fraga Editora de
desarrollo: Norma Leticia Garca Carbajal Supervisora de produccin:
ngela Salas Caada NOTA Los trabajos del doctor Fauci y del doctor
Longo como autores se realizaron fuera del mbito de sus funciones
como empleados del gobierno estadounidense. Estos traba- jos
representan sus puntos de vista personales y profesionales y no
necesariamente los del gobierno estadounidense. HARRISON. MANUAL DE
MEDICINA Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por
cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS
RESERVADOS 2013, respecto a la primera edicin en espaol por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. Prolongacin Paseo
de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn C. P. 01376, Mxico, D. F. Miembro de la
Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN: 978-1-4562-1720-4 Translated from the eighteenth English
edition of: Harrisons. Manual of Medicine. Copyright 2013, 2009,
2005, 2002, 1998, 1995, 1991, 1988 by The McGraw-Hill Companies,
Inc. All Rights Reserved ISBN: 978-0-07-174519-2 2013,Obra
original: Harrison. Manual de medicina respecto a la decimaoctava
edicin en espaol, por McGraw-Hill Interamericana editores, S.A. de
C.V. ISBN edicin original: 978-607-15-0950-5
14. xiii EDITORES ASOCIADOS GERHARD P. BAUMANN, MD Professor of
Medicine Emeritus Division of Endocrinology, Metabolism, and
Molecular Medicine Northwestern University Feinberg School of
Medicine Chicago, Illinois S. ANDREW JOSEPHSON, MD Assistant
Professor of Neurology, Director, Neurohospitalist Program
University of California, San Francisco San Francisco, California
CAROL A. LANGFORD, MD, MHS Director, Center for Vasculitis Care and
Research Department of Rheumatic and Immunologic Diseases Cleveland
Clinic Cleveland, Ohio LEONARD S. LILLY, MD Professor of Medicine
Harvard Medical School Chief, Brigham and Womens/Faulkner
Cardiology Brigham and Womens Hospital Boston, Massachusetts DAVID
B. MOUNT, MD Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School
Associate Physician, Renal Division, Brigham and Womens Hospital
Staff Physician, Renal Division, VA Boston Healthcare System
Boston, Massachusetts EDWIN K. SILVERMAN, MD, PhD Associate
Professor of Medicine Chief, Channing Division of Network Medicine
Department of Medicine, Brigham and Womens Hospital Harvard Medical
School Boston, Massachusetts COLABORADORES
15. xiv COLABORADORES NEERAJ K. SURANA, MD, PhD Instructor in
Pediatrics Harvard Medical School Assistant in Medicine Boston
Childrens Hospital Boston, Massachusetts Los nmeros indican los
captulos en que son autores o coautores. GERHARD P. BAUMANN, MD 1,
3, 4, 7, 8, 24, 25, 30, 32, 35, 36, 127, 179190, 210, 213, 218, 220
ANTHONY S. FAUCI, MD 28, 33, 48, 49, 53, 65, 66, 114, 161178
STEPHEN L. HAUSER, MD 6, 1723, 5463, 84, 191209, 211, 212, 217 J.
LARRY JAMESON, MD, PhD 1, 3, 4, 7, 8, 24, 25, 30, 32, 35, 36, 127,
179190, 210, 213, 218, 220 S. ANDREW JOSEPHSON, MD 6, 1723, 5463,
84, 191209, 211, 212, 217 DENNIS L. KASPER, MD 13, 26, 29, 31, 34,
64, 85113, 115118, 141, 154, 214 CAROL A. LANGFORD, MD 28, 33, 48,
49, 53, 65, 66, 114, 161178 LEONARD S. LILLY, MD 11, 12, 14, 37,
38, 40, 119126, 128136, 215 DAN L. LONGO, MD 9, 10, 27, 4347, 50,
51, 6783, 158160, 216 JOSEPH LOSCALZO, MD, PhD 5, 11, 12, 1416,
3742, 52, 119126, 128153, 155157, 215 DAVID B. MOUNT, MD 42, 52,
147153, 155157 EDWIN K. SILVERMAN, MD, PhD 5, 15, 16, 39, 41,
137146 NEERAJ K. SURANA, MD 13, 26, 29, 31, 34, 64, 85113, 115118,
141, 154, 214
16. xv Jos Alberto Sagstegui-Rodrguez Especialista en Medicina
Interna y Neurologa Profesor Asociado y Coordinador de Medicina
Interna Departamento de Ciencias Clnicas Divisin de Ciencias de la
Salud Universidad de Monterrey Monterrey, NL, Mxico Captulos 1, 2,
3, 4, 5 Dr. Jos Antoln Arias Servicio de Medicina Interna Hospital
Clnico San Carlos Madrid Captulo 75 Dr. Luis Bianchi-Llave Servicio
de Medicina Interna Hospital Punta de Europa Algeciras Cdiz Captulo
80 Dr. Blas Gil Extremera Servicio de Medicina Interna Hospital
Universitario San Cecilio Granada Captulos 67, 68, 69, 70 y 71 Dr.
Carlos Ibero Esparza Servicio de Medicina Interna Hospital Garca
Orcoyen Estella Navarra Captulos 69 y 70 Dr. Esteban Martn
Echevarra Especialista en Medicina Interna Hospital Universitario
de Guadalajara Guadalajara Captulos 84, 141 y 142 Dra. Montserrat
Morales Conejo Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario
de Mstoles Madrid Captulos 65, 66, 73 y 144 Dr. Vctor Moreno Cuerda
Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Mstoles
Madrid Captulos 79, 143, 179 y 181 Dr. Jos Ramn Muoz del Rey
Laboratorio de Microbiologa Hospital Virgen del Puerto Plasencia
Cceres Captulo 94 Dra. Concepcin Murillo Gayo Servicio de Geriatra
Hospital Universitario La Paz Madrid Captulos 72, 138 Dr. Francisco
Robles Agudo Servicio de Geriatra Hospital Universitario La Paz
Madrid Captulos 71, 137 COMIT ASESOR PARA LA REVISIN CIENTFICA DE
LA EDICIN EN ESPAOL
17. xvi Dr. Ramn Puchades Rincn de Arellano Mdico especialista
en Medicina Interna Servicio de Medicina Interna Hospital
Universitario de La Princesa Madrid Captulos 78, 145 y 146 Dra.
Prado Salamanca Bautista Unidad de Cuidados crticos y urgencias
Hospital Virgen de la Macarena Sevilla Captulos 83, 139 y 140 Dra.
ngeles Vidales Migulez Especialista en Endocrinologa y Nutricin
Hospital Ro Hortega Valladolid Captulo 77 Dr. Alfredo Cullar Valle
Mdico familiar Profesor de Ciencias Clnicas Educacin Mdica
Continua, UDEM. Captulos 85 y 95 COMIT ASESORxvi
18. xvii Harrison. Principios de medicina interna (HPMI) brinda
una amplia gama de informacin importante para la comprensin de los
aspectos biolgicos y clnicos de la atencin de calidad al paciente.
Contina siendo el principal libro de texto de medicina para
estudian- tes y mdicos. Con la expansin rpida de la base del
conocimiento mdico y las limita- ciones de tiempo relacionadas con
las grandes responsabilidades del cuidado del paciente en los
ambientes modernos de cuidado a la salud, no siempre es posible
leer un informe exhaustivo de las enfermedades y sus
presentaciones, manifestaciones clnicas y trata- mientos antes o
incluso inmediatamente despus de encontrarse con el paciente. Fue
por estas razones, entre otras, que en 1988 los editores
condensaron por primera vez las partes clnicas de HPMI en un
volumen de bolsillo, Harrison. Manual de Medicina. Al igual que en
las siete ediciones anteriores, esta nueva edicin del Manual,
elaborado a partir de la 18 edicin de HPMI, presenta las
caractersticas esenciales del diagnstico, manifestacio- nes clnicas
y tratamiento de las principales enfermedades que es comn
encontrarse en un servicio mdico. Los editores subrayan que el
Manual no debe sustituir a un anlisis a profundidad del problema
clnico, pero es til como una fuente de resmenes informativos bien
elabora- dos que sern de utilidad en el terreno y que prepararn al
lector para un anlisis ms profundo derivado de una lectura ms
amplia en un momento posterior. El Manual ha tenido un aumento de
preferencia a travs de los aos, su popularidad y valor se deben en
parte a su formato abreviado, que ha demostrado ser extremadamente
til para el diag- nstico inicial, descripcin breve de la patogenia
y el resumen del manejo en ambientes clnicos con restricciones de
tiempo. El formato a todo color del libro aumentar la velo- cidad
con la que los lectores pueden encontrar y utilizar la informacin
dentro de sus captulos. El Manual ha sido escrito para la
referencia fcil y constante con el libro de texto completo de la 18
edicin de HPMI, y los editores recomiendan que el libro de tex- to
completo (o Harrison Online) se consulte tan pronto como el tiempo
lo permita. Como en las anteriores, esta ltima edicin del Manual
trata de mantenerse al da con la constan- te y a veces rpida
evolucin de las prcticas de la medicina interna. En este sentido,
cada captulo se ha revisado de manera minuciosa y se ha actualizado
desde la edicin anterior, con revisiones sustanciales y nuevos
captulos en donde ha sido necesario. Nos gustara dar las gracias a
nuestro amigo y colega Eugene Braunwald, MD por todas sus
contribuciones y aos de sabios consejos para la configuracin del
Manual y de hecho para todas las publicaciones en la familia
Harrison. PREFACIO
19. Los editores y McGraw-Hill desean agradecer a su personal
editorial cuya asistencia y paciencia hicieron que esta edicin
saliera oportunamente: Desde las oficinas de los editores: Pat
Duffey, Gregory Folkers K.; Julie B. McCoy; Eliza- beth Robbins,
MD; Marie E. Scurti; Shontz Kristine, y Stephanie Tribuna. Desde
McGraw-Hill: James F. Shanahan, Kim J. Davis y H. Catalina Saggese.
Los editores tambin desean agradecer a los colaboradores de las
ediciones pasadas de este Manual, cuyo trabajo sirvi de base para
muchos de los captulos de este libro: Eugene Braunwald, MD, Joseph
B. Martin, MD, PhD; Kurt Isselbacher, MD; Jean Wilson, MD; Tamar F.
Barlam, MD; Daryl R. Gress, MD; Michael Sneller, MD; John W.
Engstrom, MD; Kenneth Tyler, MD; Sophia Vinogradov, MD; B. Dan
Evans, MD; Punit Chadha, MD; Glenn Chertow, MD, y James Woodrow
Weiss, MD. AGRADECIMIENTOS xviii NOTA La medicina es una ciencia en
cambio constante. Conforme la nueva investigacin y la expe- riencia
clnica amplan el conocimiento, se requieren cambios en el manejo y
tratamiento farmacolgico. Los autores y el editor de esta obra
verificaron con las fuentes que consideran confiables en sus
esfuerzos por presentar informacin completa y en general, acorde
con los estndares aceptados al momento de la publicacin. Sin
embargo, en vista de la posibilidad de error humano o de cambios en
las ciencias mdicas, ni los autores ni el editor ni cualquier otra
persona participante en la preparacin o publicacin de este libro
garantizan que la informa- cin contenida en l sea exacta o completa
en todos aspectos, y niegan cualquier responsabili- dad por
cualquier error u omisin, as como por los resultados obtenidos con
el uso de la in- formacin contenida en ella. Se alienta a los
lectores a confirmar en otras fuentes la informacin contenida aqu.
Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar
la hoja de informacin del producto incluida en el empaque de
cualquier frmaco que se pla- nee administrar para confirmar que la
informacin contenida en este libro es exacta y que no se han hecho
cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la
administra- cin. Esta recomendacin tiene importancia especial con
respecto a los frmacos nuevos o de uso no frecuente.
20. SECCIN 1 Atencin del paciente hospitalizado CAPTULO 1
Valoracin inicial e indicaciones de hospitalizacin para el paciente
de medicina general Los pacientes ingresan al hospital cuando: 1)
acuden al mdico con un desafo diagnstico complejo que no puede
resolverse en forma segura o efectiva en la institucin ambulato-
ria, o 2) padecen alguna enfermedad aguda y requieren pruebas
diagnsticas, intervencio- nes y tratamientos hospitalarios. La
decisin de hospitalizar a un paciente incluye la iden- tificacin
del servicio clnico ptimo (p. ej., medicina interna, urologa,
neurologa), el nivel de atencin (observacin, piso general,
telemetra, unidad de cuidados intensivos) y los consultantes
necesarios. La hospitalizacin siempre debe ir acompaada de una
comu- nicacin clara con el paciente y su familia, tanto para
obtener informacin como para esbozar los acontecimientos que se
espera ocurran en el hospital. A menudo los pacientes tienen varios
mdicos, y segn la naturaleza de los problemas clnicos deben
contactarse para obtener los antecedentes mdicos relevantes y
ayudar con la atencin clnica durante o despus de la hospitalizacin.
Los registros electrnicos de salud tienen el potencial de facilitar
la comunicacin de la informacin mdica entre mdicos, hospitales y
otros proveedores de servicios de salud. La variedad de
enfermedades que atienden los mdicos internistas es enorme. Durante
un solo da en un servicio ordinario de medicina general, no es
inusual que los mdicos, sobre todo los residentes en formacin,
internen a 10 pacientes con 10 diagnsticos distintos que afectan 10
sistemas orgnicos diferentes. Por esta diversidad de enfermedades,
es impor- tante ser sistemtico y consistente en cuanto al abordaje
de cualquier hospitalizacin nueva. Muchas veces los mdicos se
preocupan por tener errores de comisin. Los ejemplos incluyen la
prescripcin de un antibitico inapropiado para un paciente con
neumona o hacer un clculo errneo de la dosis de heparina para un
paciente con trombosis venosa profunda (DVT) de inicio reciente.
Sin embargo, tambin son frecuentes los errores de omisin y pueden
hacer que a los pacientes se les nieguen intervenciones que
salvaran su vida. Algunos ejemplos sencillos incluyen la falta de
verificacin de un perfil de lpidos en un paciente con cardiopata
coronaria, la omisin de una prescripcin de un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina (ACE) a un diabtico con
albuminuria, u olvi- dar la administracin de calcio, vitamina D y
un bisfosfonato oral a un paciente con frac- tura de cadera
secundaria a osteoporosis. La medicina hospitalaria casi siempre se
enfoca en el diagnstico y tratamiento de pro- blemas mdicos agudos.
Sin embargo, la mayora de los pacientes tiene problemas mdicos
mltiples que afectan distintos sistemas orgnicos y tiene
importancia idntica prevenir las complicaciones intrahospitalarias.
La prevencin de las complicaciones intrahospitalarias frecuentes,
como DVT, lceras ppticas, infecciones por catteres, cadas, delirio
y lceras de decbito, constituye un aspecto importante de la atencin
de todos los pacientes del servicio de medicina general. 1
21. SECCIN 12 Atencin del paciente hospitalizado Una estrategia
constante para el proceso de hospitalizacin ayuda a garantizar
indica- ciones completas y claras, que puedan registrarse e
implementarse en forma oportuna. A continuacin se muestra una lista
de verificacin sugerida para las indicaciones de hospi- talizacin;
incluye varias intervenciones enfocadas en la prevencin de
complicaciones intrahospitalarias. Los sistemas computadorizados
para indicaciones de hospitalizacin tambin son tiles cuando se
disean para sugerir conjuntos estructurados de indicacio- nes para
la hospitalizacin. Sin embargo, no deben usarse para excluir otras
indicaciones ajustadas segn las necesidades de un paciente
especfico. Listado de verificacin: Hospitalizar en: servicio
(medicina general, oncologa, unidad de cuidados intensivos);
indicar estado (agudo o para observacin). Diagnstico: sealar el
diagnstico probable que lleva a esta hospitalizacin en particular.
Mdico: nombre del mdico tratante, residente, interno, estudiante,
mdico de atencin primaria, as como de los consultantes.
Requerimientos de aislamiento: indicar aislamiento respiratorio o
de contacto, y razn para tal indicacin. Telemetra: incluir
indicaciones para telemetra y especificar parmetros de monitoreo.
Signos vitales (VS): frecuencia de verificacin; especificar tambin
necesidad de oxime- tra de pulso y VS ortostticos. Acceso
intravenoso (IV) y soluciones IV, o indicaciones de nutricin
parenteral total (TPN; vase el cap. 2). Terapeutas: necesidad de
terapias respiratoria, de lenguaje, fsica u ocupacional. Alergias:
especificar tambin el tipo de reaccin adversa. Pruebas de
laboratorio: biometra hemtica, qumica sangunea, pruebas de coagula-
cin, tipo sanguneo y pruebas cruzadas, anlisis general de orina,
pruebas especiales. Estudios: tomografa computadorizada (CT;
indicar si requiere contraste), ultrasonido, angiografa,
endoscopia, etc. Actividad: instrucciones para soporte de peso y
ambulacin, precauciones para cadas o convulsiones, restricciones.
Indicaciones de enfermera: llamar al interno si (x/y/z), tambin
solicitar registro de ingresos y egresos, peso diario,
cuantificacin de glucemia. Dieta: incluir indicaciones de ayuno y
alimentacin por sonda. Sealar si se reanuda la dieta despus de las
pruebas. Prevencin de lcera pptica: inhibidores de la bomba de
protones o misoprostol para pacientes con alto riesgo. Heparina u
otra modalidad (warfarina, botas compresivas, medias elsticas) para
pro- filaxis de DVT. Diferir todas las sondas de Foley y catteres
centrales que no sean indispensables, para prevenir infecciones
yatrgenas. Cuidado de la piel: prevenir lceras por presin mediante
protecciones en los talones, colchones de aire y atencin de heridas
por parte del personal de enfermera. Espirometra incentiva:
prevenir atelectasias y neumona intrahospitalaria. Calcio, vitamina
D y bisfosfonatos si se usan esteroides, si hay fractura sea u
osteopo- rosis. Inhibidor de la ACE y cido acetilsaliclico: uso en
casi todos los pacientes con enfer- medad coronaria o diabetes.
Perfil de lpidos: valorar y tratar hiperlipidemia en todos los
pacientes con trastornos cardiacos y vasculares.
22. CAPTULO 2 3Electrlitos y equilibrio acidobsico ECG: en casi
todos los pacientes mayores de 50 aos al momento del ingreso.
Radiografas: radiografa torcica, serie abdominal; evaluar catteres
centrales y cnula endotraqueal. Indicaciones con antelacin:
reanimacin completa o indicaciones de no reanimar; especificar si
se rescinden para algn procedimiento. Frmacos: emitir las
indicaciones farmacolgicas con precisin. Podra ser conveniente
recordar algunas indicaciones sobre las vas de administracin: de
inmediato, una vez al da, con horario, IV y por razn necesaria
(prn). Para ayudar a los colegas de otra guardia, incluir
indicaciones relevantes para administracin prn de para- cetamol,
difenhidramina, ablandadores fecales o laxantes, as como frmacos
para dormir. Debe especificarse si algn medicamento deba aplicarse
de inmediato, ya que es probable que los frmacos de rutina que se
indiquen una vez al da se administren hasta el da siguiente, a
menos que se incluya la indicacin de inmediato o la primera dosis
ahora. CAPTULO 2 Electrlitos y equilibrio acidobsico SODIO En la
mayor parte de los casos, los trastornos de la concentracin del
sodio [Na+] se deben a alteraciones en la homeostasis del H2O, las
cuales cambian la proporcin relativa entre Na+ y H2O. En contraste,
los trastornos propios del equilibrio del Na+ se relacionan con
cambios en el volumen del lquido extracelular, ya sea hipovolemia o
hipervolemia. El mantenimien- to del volumen circulante efectivo se
logra en gran medida por cambios en la excrecin urinaria de sodio,
mientras que el equilibrio del H2O se alcanza mediante cambios de
su ingesta y excrecin urinaria (cuadro 2-1). Puede haber confusin
por la coexistencia de defectos tanto en el equilibrio del H2O como
del sodio. Por ejemplo, es posible que un paciente hipovolmico
tenga una concentracin urinaria apropiada de sodio debida al
aumento de la reabsorcin tubular renal del NaCl filtrado; un
aumento concomitante de la arginina vasopresina (AVP) circulante
parte del sistema de proteccin del volumen efectivo (cuadro 2-1)
induce retencin renal del H2O ingerida y desarrollo de
hiponatremia. HIPONATREMIA Se define como una concentracin de sodio
([Na+]) srica