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Patología Tiroidea y Gestación

Juan Francisco Merino TorresEndocrinología y NutriciónHospital Universitario y Politécnico La Fe

Valencia, 29 de noviembre de 2013

Tiroides y Desarrollo Fetal

▸ Hormonas tiroideas regulan el desarrollo y la función del SNC▸ Su déficit conlleva defectos en mielinización, migración y

diferenciación neuronal con retraso mental y síntomas neurológicos irreversibles

▸ Acción de T3 sobre receptores nucleares en cerebro fetal a partir de la s10. Niveles elevados en córtex en s13-20.

Tiroides y Desarrollo Fetal▸ Regla del Tres: ▸ A las tres semanas de la concepción: esbozo del tiroides▸ Al tercer mes de la concepción el tiroides del feto es ya capaz de acumular yodo,

funcionar y producir sus propias hormonas: s18-20 T4 detectable▸ A las tres semanas después del nacimiento el recién nacido ha utilizado las

hormonas que podían provenir de su madre, ha agotado sus depósitos y comienza a funcionar conectado con la hipófisis.

▸ En el nacimiento 40% hormona materna.

Tiroides y Desarrollo Fetal▸ Para el normal desarrollo neuronal fetal es fundamental:

▸ Yodo▸ Hormonas tiroideas maternas

▸ Importancia de la Transferencia materna:▸ El tiroides fetal inicia su secreción a mitad gestación: T4 fetal depende de la

T4 materna▸ En la segunda mitad: la transferencia materna sigue siendo importante (20-

50%).

² Resulta necesario aumentar la producción de hormona tiroidea para mantener un estado eutiroideo en la unidad materno-fetal.

² Hay un Aumento de las necesidades de tiroxina:² Elevación de la TBG materna, inducido por efecto estrogénico² Aumento de la hCG (max 12s): disminuye la TSH² Aumento a nivel de placenta del metabolismo de las hormonas tiroideas por

acción de desyodinasa tipo III² Aumento de excreción de yodo por orina por TFG

Incremento del 30-50% en la producción de hormona tiroidea materna

de los requerimientos de yodo

Fisiología Tiroidea Durante la Gestación

Déficit de yodo y gestación (I)

▸ Las gestantes son más propensas al déficit de yodo, pues en el embarazo aumenta la demanda de yodo (síntesis de hormona tiroidea destinada al feto) y aumenta la pérdida (aclaramiento renal de yodo).

▸ Madre: adaptación, ↑ síntesis T3 respecto a T4.▸ Feto: la maduración cerebral depende exclusivamente

de la T4 materna hasta la semana 20.

▸ Deficiencia leve-moderada de yodo: se asocia a disminución del rendimiento cognitivo del niño.

Yodo y Gestación

▸ Requerimientos en gestación: 250 mcg/día (< 500)▸ Ingesta de alimentos ~ 100-200▸ Suplemento farmacológico 150-200

▸ Suplementación sistemática pre-concepcional, junto con ac. fólico:▸ Natifar®, Yoduk®, Yodocefol® (200 mcg yodo)▸ Sustituirlo en 2º Trimestre por un complejo de vitaminas-

minerales (150 mcg yodo)

▸ Administrarlo a gestantes tratadas con levotiroxina.

▸ No a mujeres con hipertiroidismo.

TSH: cambios fisiológicos en la gestación

² Si el laboratorio no tiene definidos rangos de referencia propios, se acepta:

1º trimestre: 0,1 – 2,5 mUI/ml*2º trimestre: 0,2 – 3 mUI/ml3º trimestre: 0,3 – 3 mUI/ml

TSH durante la Gestación

*TSH < 2,5: P 97,5 Mayor morbilidad por encima de éste. Aborto RR x2 con TSH 2,5-5 vs TSH < 2,5

T4-Libre en la gestación

▸ T4L fisiológicamente va disminuyendo:▸ 1º Trimestre: 1.3 (0.9-1.7) ng/dL▸ 3º Trimestre: 1.0 (0.7-1.3) ng/dL

▸ No se han establecido VR específicos.

▸ En gestación, existe una imprecisión en la medida de T4L por los métodos habituales. El mejor parámetro de función tiroidea en la gestación es la TSH.

▸ Sólo determinar T4L si TSH está fuera de rango.

Disfunción Tiroidea y Gestación

▸ La disfunción tiroidea en gestantes es frecuente

(>10%).

▸ Se asocia a morbilidad materna y, sobre todo,

fetal.

▸ Las medidas de prevención y tratamiento son

sencillas y eficaces.

Benardi LA , S coccia B. Curr Opin Obstet Gynecol 2013; 25: 267-73.

Valoración Tiroidea y Gestación

Cribado universal es rentable: n=40 para prevenir 1 episodio Cribado selectivo: se escapan hasta 30% casos tratables

Posibilidades Diagnosticas

TSH alta + T4L baja hipotiroidismoTSH alta + T4L normal hipotiroidismo subclínicoTSH baja + T4L normal hipertiroidismo subclínicoTSH baja + T4L alta hipertiroidismoTSH normal + T4L baja (déficit yodo)

hipotiroxinemia aislada

Hiperemesis Gravídica

•Hipertiroidismo leve y transitorio, en el 1º trimestre.

•Debido a la hCG.

•Ocurre en 1–3% embarazos.

•Tratamiento sintomático

Otros Hipertiroidismos

•Remitir a Endocrinología.

•HiperT Subclínico (T4L normal): no tratar

•Enf. Graves-Basedow: Ac-TSI (+) en 3º trimestre: riesgo

neonato

Hipertiroidismo y Gestación

Hipotiroidismo y Gestación

▸ Complicaciones ▸ Infertilidad▸ Aborto / muerte fetal▸ Parto prematuro▸ Desprendimiento de placenta▸ Pre-eclampsia▸ Afectación neurológica en recién nacido

Screening Tiroideo en gestante y función cognitiva en los hijos

Lazarus J H et al. N E ngl J Med 2012; 366: 493-501.

N= 21.846E valuación a los 3 años de edad

Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and

Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum

Alex Stagnaro-Green et al.

THYROID Volume 21, Number 10, 2011

ATA. 2011

Protocolo: Manejo por Matronas

Servicio de Endocrinología y Nutrición

PROTOCOLO TIROIDES Y GESTACIÓN 1. Suplementación de yodo: Sistemática a todas las mujeres con plan de gestación o gestantes Excepto pacientes con hipertiroidismo actual

Requerimientos de yodo en embarazo y lactancia: 250 mcg/día Suplemento farmacológico: 150-200 mcg/día

– Preconcepción y 1º Trimestre: 200 mcg – A partir de 2º Trimestre: 150 mcg

2. Cribado: Universal: todas las mujeres con plan de gestación o gestantes El cribado consiste en TSH preconcepcional y/o 1º trimestre 1T (<8semanas) TSH 1ºT normal: cribado (-), no hay que repetir TSH en 2T y 3T. Excepción: mujeres con factores de riesgo de disfunción tiroidea:

- Antec personales de enfermedad tiroidea o Ac-TPO + - Antec personales de enfermedad autoinmune - Antec familiares de enfermedad tiroidea autoinmune

En estos casos habrá que monitorizar TSH en los 3 trimestres TSH: valores de referencia específicos:

1 T: 0.1 – 2.5 mcU/mL 2 T: 0.2 – 3.0 mcU/mL

3 T: 0.3 – 3.0 mcU/mL 3. Diagnóstico:

Si TSH es anormal: Determinar nueva TSH con T4-Libre y Ac-TPO Resultados: TSH alta + T4L baja: hipotiroidismo

TSH alta + T4L normal: hipotiroidismo subclínico TSH baja + T4L normal: hipertiroidismo subclínico TSH baja + T4L alta: hipertiroidismo * TSH normal + T4L baja: hipotiroxinemia aislada (déficit yodo)

5. Hipertiroidismo: Remitir a Endocrinología 6. Hipotiroidismo (clínico y subclínico): Control Endocrinología Mujeres con hipotiroidismo previo tratado: control en Endocrinología

Al inicio de gestación: subir un 25% la dosis Si hay analítica reciente con TSH < 1: no subir dosis

Mujeres con hipotiroidismo no tratado o diagnóstico de novo (algoritmo de

derivación al final): Tratamiento con levotiroxina. La dosis depende de: - Cifras de TSH - Peso corporal - Momento: más agresivo en 1º T > 2º T > 3º T > pregestación (en pregestación, demorar embarazo hasta normalizar fx tiroidea)

Servicio de Endocrinología y Nutrición

Dosis inicial de EUTIROX (mcg/día) (Tomar 30’ antes del desayuno, no con hierro)

7. Seguimiento: Controles analíticos (TSH + T4L). Frecuencia aproximada:

Durante ajuste de dosis Ya normalizada

1ª mitad gestación: < 20 semanas 4 semanas 8 semanas

2ª mitad gestación: semanas 20-40 6 semanas 12 semanas

8. Postparto. Mantener suplemento de yodo si hay lactancia

Eutirox: volver a dosis pre-gestación Control analítico: TSH:

– a los 3 meses: mujeres con tratamiento durante el embarazo, para ajuste. – a los 6 meses: todas las gestantes, para cribado de tiroiditis postparto.

ALGORITMO HIPOTIROIDISMO

TSH < 5 TSH 5-10 TSH > 10

Peso < 60 kg 25 50 75…

Peso > 60 kg 50 75 100…

DETERMINACION DE TSH 1º trimestre

TSH NORMAL

NO REPETIR*

TSH: 2.5-5

Repetir de forma urgente TSH, T4L Y

AC-ATPO y remitir si se confima TSH alta

Remitir a Endocrino previa determinación de T4L, TSH Y AC-ATPO

TSH>5

*Excepto pacientes de riesgo

Diagnóstico de Disfunción Tiroidea en Gestación▸ Parámetro principal: TSH

▸ perfil pre-concepcional▸ perfil 1º trimestre: debe ser precoz (< semana 8)

▸ TSH normal (< 2.5 mUI/ml): ▸ En general: no se repite en 2 T y 3 T▸ Mujeres con riesgo de disfunción tiroidea: sí se repite▸ AP enfermedad tiroidea y/o Ac TPO +▸ AP enfermedad autoinmune▸ AF enfermedad tiroidea autoinmune

▸ TSH patológica: ▸ T4-Libre ▸ Ac-TPO: sólo 1 determinación en cada paciente

Cribado Hipotiroidismo

TSH Primer Trimestre

TSH Normal

No repetir*

TSH 2,5-5

Laboratorio determina T4L

Repetir TSH,T4L y Ac

TPO

Remitir Endocrinología si se confirma valor de TSH

TSH > 5

Laboratorio determina T4L

RepetirTSH, T4L y Ac

TPO

Remitir a Endocrinología

* E xcepto pacientes de riesgo

Mujeres con Hipotiroidismo Tratado

▸ Al inicio de gestación: aumentar un 25% la dosis▸ Excepto si disponemos de analítica reciente con TSH

< 1

▸ Con Posterioridad: ▸ Ajustes individualizados según controles analíticos

▸ Al final del embarazo suele alcanzarse un incremento medio de dosis del 30-40%.

Inicio tratamiento. La dosis depende de:ü Cifras de TSHü Peso corporalü Momento: más agresivo en 1º T > 2º T > 3º T >

pregestación*

TSH < 5 TSH 5-10 TSH > 10

Peso < 60 kg 25 50 75…

Peso > 60 kg 50 75 100…

Tratamiento en Mujeres con Hipotiroidismo de Nuevo Diagnóstico

*E n pregestación demorar embarazo hasta normo función

Durante ajuste de dosis Ya normalizada

1ª mitad gestación:< 20 semanas

4 semanas 8 semanas

2ª mitad gestación:semanas 20-40

6 semanas 12 semanas

Monitorización de Función Tiroidea en Gestantes Tratadas con Levotiroxina

Post-parto

▸ Mantener suplemento yodo si hay lactancia.

▸ Eutirox: volver a dosis pre-gestación.

▸ Control analítico:▸ A los 3 meses: mujeres con tratamiento durante el

embarazo, para ajuste.

▸ A los 6 meses: todas las gestantes, para cribado de tiroiditis postparto.

Paciente de Riesgo

Resultados del estudio de la Función Tiroidea en Gestantes tras la Implementación

Recomendaciones ATA-SEEN-SEGO

HOSPITAL UNIVERSITARIO Y POLITÉCNICO LA FE DE VALENCIA

Pacientes y Métodos▸ Estudio unicéntrico, descriptivo y longitudinal

de una cohorte formada por 192 gestantes remitidas por TSH superior a 2,5 en 1er Trimestre.

▸ Periodo de mayo 2012 a abril 2013.▸ Se recogieron datos demográficos, clínicos y

analíticos. ▸ Las variables cuantitativas con distribución

normal se presentan como media (DS); aquellas con distribución no normal, como mediana [cuartiles], y las variables cualitativas como porcentaje.

Resultados

Pre-protocolo Pos-protocolo

Hipotiroidismo de nuevo diagnóstico (%)*

20,7 79,3

TSH basal (mU/L) 6,96 [4,9-7,31] 3,9 [3,23-5,21]Levotiroxina de inicio (mcg/día)

50 [25-57,14] 25 [0-50]

TPO positivos (%) 55 34,824,3% no recibieron

tratamiento por TSH 2,5-3,0 mUI/L y TPO

negativos

* Porcentaje sobre el total de hipotiroidismos seguidos en la consulta gestantes

Valores de Referencia Hormonas Tiroideas.

• N=136 1erT• No antecedentes de patología tiroidea, ni

positividad TPO• Se excluyeron 16 por TPO > 6 U/mL

• TSH 0,168 (P 2.5) 3,465 (P 97.5) mU/L• T4L 0,81 (P 2.5) 1,33 (P 97.5) ng/dL

• Valores Internacionales recomendados• TSH 0,1-2,5 U/mL• T4L 0,7-1,48 ng/mL

Hospital Universitario La Fe

Valores de Referencia Hormonas Tiroideas 1er Trimestre.

VR propios VR Internacionales

TSH U/mL//T4L ng/dL 0,168-3,465//0,81-1,33 0,1-2,5//0,7-1,48Hipotiroidismo Subclinico 1 7Hipotiroidismo 1

Hipertiroidismo Subclinico

1 2

Hipertiroidismo 1

Valores de Referencia Hormonas Tiroideas 2º Trimestre.

VR propios VR Internacionales

TSH U/mL//T4L ng/dL 0,507-4,335//0,70-1,13 0,3-3,0//0,7-1,48Hipotiroidismo Subclinico 2 20Hipotiroidismo 1 1Hipertiroidismo Subclinico

1 2

Hipertiroidismo 1

Valores de Referencia TSH en 1er Trimestre

Aller Granda J et al. E ndocrinol Nutr 2013; 60: 404-11

Hipotiroidismo (TSH alta)

Clínico (T4L baja)

Subclínico(T4L normal)

Tratamiento (++) Ac-TPO (+):Tratamiento (+)

Ac-TPO (-):Tratamiento (+/-)

Hipotiroidismo en Gestación: ¿Siempre se trata?

CONCLUSIONES

ü La disfunción tiroidea en el embarazo es una patología frecuente (>10%)

ü El suplemento de yodo en el embarazo conlleva beneficios fetales

ü El control de las hormonas tiroideas maternas durante el embarazo es importante

ü El Cribado Universal en la gestación es coste-efectivo

ü Sigue existiendo una importante controversiasobre los niveles de TSH de referencia y

cuando se debe iniciar tratamiento.

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