Haciendo el diagnóstico La importancia de un diagnóstico temprano

Diagnóstico de la Diabetes, Determinación de los Objetivos

de Glucemia e Iniciación del Automonitoreo de la

Glucosa Sanguínea

Haciendo el Haciendo el diagnósticodiagnóstico

La importancia de un La importancia de un diagnóstico tempranodiagnóstico temprano

Haciendo el Haciendo el diagnósticodiagnóstico

La importancia de un La importancia de un diagnóstico tempranodiagnóstico temprano

Pregunta para el control interactivoPregunta para el control interactivoPregunta para el control interactivoPregunta para el control interactivo

En la actualidad, yo diagnostico la diabetes con base en:1. Síntomas solamente

2. Síntomas + glucosa en plasma casual

3. Niveles de glucosa en ayunas

4. Glucosa en plasma a las 2 horas durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT)

5. Niveles de HbA1c

Criterios de la ADACriterios de la ADA/EASD/EASD para el diagnóstico para el diagnóstico

Criterios de la ADACriterios de la ADA/EASD/EASD para el diagnóstico para el diagnóstico

1. Síntomas clásicos + glucosa en plasma casual ≥200 mg/dL (11,1 mmol/l)

2. Glucosa en ayunas (GPA) ≥126 mg/dL (7,0 mmol/l)

3. Glucosa plasmática a las 2 horas ≥200 mg/dL (11,1 mmol/l) durante una OGTT

American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

GPA, glucosa prandial en ayunas; OGTT, prueba oral de tolerancia a la glucosa

Consideraciones cuando Consideraciones cuando se hace un diagnóstico se hace un diagnóstico

Consideraciones cuando Consideraciones cuando se hace un diagnóstico se hace un diagnóstico

• GPA es el método preferido debido a su facilidad de uso, lo aceptable que es para los pacientes y su bajo costo

• OGTT es más sensible y modestamente más específico que GPA, pero no se puede reproducir con tanta fiabilidad y raramente se realiza en la práctica clínica

NOTA: La gran mayoría de los pacientes que satisfacen los criterios de diagnóstico para la diabetes con OGTT, pero no con GPA, tendrán una HbA1c <7%

No se recomienda usar la HbA1c para diagnóstico


GPA, glucosa plasmática en ayunas; OGTT, prueba oral de tolerancia a la glucosa

Estableciendo los objetivos Estableciendo los objetivos glucémicosglucémicos

Estableciendo los objetivos Estableciendo los objetivos glucémicosglucémicos


En general, durante el tratamiento, se trata de alcanzar un nivel de HbA1c :

1. <8,0%

2. <7,5%

3. <7,0 %

4. <6,5%

5. <6,0%

Objetivos glucémicos Objetivos glucémicos recomendadosrecomendados

Objetivos glucémicos Objetivos glucémicos recomendadosrecomendados

• Meta: Obtener una HbA1C lo más cercana posible a la normal sin hipoglucemia

• Objetivos:– En general: HbA1c <7%

– En el paciente individual: HbA1c <6% sin hipoglucemia importante

• En el estudio DCCT (diabetes tipo 1) y en el estudio UKPDS (diabetes tipo 2), la reducción de la HbA1C promedio a ~7%, redujo el riesgo de complicaciones a largo plazo…


DCCT: HbADCCT: HbA1c 1c más alta asociada con una más alta asociada con una

evolución más rápida de retinopatíaevolución más rápida de retinopatíaDCCT: HbADCCT: HbA1c 1c más alta asociada con una más alta asociada con una

evolución más rápida de retinopatíaevolución más rápida de retinopatía

Adaptado del DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329(14):977-86.

Ensayo sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes (DCCT) de 1.441 pacientes con diabetes tipo 1 y sin retinopatía (n=715) o con una retinopatía leve (n=726) como base de referencia, asignados en forma aleatoria a terapia intensiva o convencional. Resultados ilustrados: grupo de terapia intensiva.

16

12

14

10

4

8

6

0

2

5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5

Hemoglobina glucosilada (%)

Vel

oci

dad

de

evo

luci

ón

de

reti

no

pat

ía(p

or

100

pac

ien

te-a

ño

s)

Línea de regresión95% CI

DCCT: Menor riesgo de evolución de la DCCT: Menor riesgo de evolución de la retinopatía con terapia intensivaretinopatía con terapia intensiva

DCCT: Menor riesgo de evolución de la DCCT: Menor riesgo de evolución de la retinopatía con terapia intensivaretinopatía con terapia intensiva

Ensayo sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes (DCCT) de 1.441 pacientes con diabetes tipo 1 y sin retinopatía (n=715) o con una retinopatía leve (n=726) como base de referencia, asignados en forma aleatoria a terapia intensiva o convencional.

Pacientes sin retinopatía en la basal

Pacientes con retinopatía leve en la basal

60

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Años de estudio

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Años de estudio

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

Intensiva

p<0,001


Convencional

Intensiva

p<0,001

Convencional

50

40

30

20

10

0

DCCT: Menor riesgo de nefropatía DCCT: Menor riesgo de nefropatía con terapia intensiva con terapia intensiva

DCCT: Menor riesgo de nefropatía DCCT: Menor riesgo de nefropatía con terapia intensiva con terapia intensiva

Ensayo sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes (DCCT) de 1.441 pacientes con diabetes tipo 1 y sin nefropatía (n=715) o con nefropatía leve (n=726) como base de referencia, asignados en forma aleatoria a terapia intensiva o convencional.

Pacientes sin nefropatía en la basal

Pacientes con nefropatía leve en la basal

30

25

20

15

10

5

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Años de estudio

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Años de estudio

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes


ConvencionalIntensiva

p<0,04

p=0,4

Microalbuminuria

Albuminuria p=0,1

p=0,001

Microalbuminuria

Albuminuria

ConvencionalIntensiva

DCCT: Menor riesgo de contraer neuropatía DCCT: Menor riesgo de contraer neuropatía con terapia intensivacon terapia intensiva

DCCT: Menor riesgo de contraer neuropatía DCCT: Menor riesgo de contraer neuropatía con terapia intensivacon terapia intensiva

Ensayo sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes (DCCT) de 1.441 pacientes con diabetes tipo 1 y sin retinopatía (n=726) o con una retinopatía leve (n=715) como base de referencia, asignados en forma aleatoria a terapia intensiva o convencional. El análisis incluyó a todos los pacientes del los grupos que no tenían la anormalidad en cuestión como base de referencia.

40

30

20

10

0

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

Examen neurológico

Estudio del sistema nervioso autónomo

Estudio de conducción

nerviosa


p<0,001

p=0,04

p<0,001Terapia intensivaTerapia convencional

Pro

po

rció

n d

e ri

esg

o

10

1

0,5

5% 6% 7% 8% 9% 10%

Concentración media actualizada de HbA1c

Riesgo de puntos finales microvasculares por nivel de HbARiesgo de puntos finales microvasculares por nivel de HbA1c1c

n=3.642# de eventos = 323

Stratton IM et al. BMJ 2000;321(7258):405-12.

La categoría de referencia (HR 1.0) es HbA1c <6% con escalas lineales logarítmicas. El valor p refleja la contribución de glucemia al modelo multivariante. Los datos se han ajustado según la edad en el diagnóstico de diabetes, sexo, grupo étnico, fumadores, presencia de albuminuria, presión arterial sistólica, HDL-C, y triglicéridos.

p<0,0001

37% disminución por 1%de reducción en HbA1c

UKPDS: Reducción de la HbAUKPDS: Reducción de la HbA1c1c asociada asociada

con la reducción en el riesgo de puntos finales con la reducción en el riesgo de puntos finales microvascularesmicrovasculares

UKPDS: Reducción de la HbAUKPDS: Reducción de la HbA1c1c asociada asociada

con la reducción en el riesgo de puntos finales con la reducción en el riesgo de puntos finales microvascularesmicrovasculares

Riesgo de IM fatal y no fatal por nivel de HbARiesgo de IM fatal y no fatal por nivel de HbA1c1c

UKPDS: Reducción de la HbAUKPDS: Reducción de la HbA1c1c asociada con asociada con

la reducción en el riesgo de IM fatal / no fatal la reducción en el riesgo de IM fatal / no fatalUKPDS: Reducción de la HbAUKPDS: Reducción de la HbA1c1c asociada con asociada con

la reducción en el riesgo de IM fatal / no fatal la reducción en el riesgo de IM fatal / no fatal

IM, infarto del miocardio. La categoría de referencia (HR 1.0) es HbA1c <6% con escalas lineales logarítmicas. El valor p refleja la contribución de glucemia al modelo multivariante. Los datos se han ajustado según la edad en el diagnóstico de diabetes, sexo, grupo étnico, fumadores, presencia de albuminuria, presión arterial sistólica, HDL-C, y triglicéridos.

Pro

po

rció

n d

e ri

esg

o

10

1

0.5

5% 6% 7% 8% 9% 10%

Concentración media actualizada de HbA1c

n=3.642# de eventos = 496

p<0.0001

14% disminución por 1%de reducción en HbA1c

Stratton IM et al. BMJ 2000;321(7258):405-12.

Objetivos glucémicosObjetivos glucémicos (continuación) (continuación)Objetivos glucémicosObjetivos glucémicos (continuación) (continuación)

• Objetivos menos rigurosos pueden ser adecuados para:

– Pacientes con un historial de hipoglucemia grave

– Pacientes con una expectativa de vida limitada

– Niños muy pequeños o adultos muy mayores

– Personas con condiciones comórbidas


¿Por qué no tratar de obtener una ¿Por qué no tratar de obtener una HbAHbA1c1c más baja? más baja?

¿Por qué no tratar de obtener una ¿Por qué no tratar de obtener una HbAHbA1c1c más baja? más baja?

• Es difícil de alcanzar niveles normales de HbA1C con las terapias existentes

• La terapia intensiva eleva el riesgo de aumento de peso y de hipoglucemia

• Los nuevos datos sobre la seguridad de reducir la HbA1c <6.5% (ACCORD y ADVANCE) son conflictivos


Evaluando el control glucémicoEvaluando el control glucémicoEvaluando el control glucémicoEvaluando el control glucémico

¿Por qué analizar la HbA¿Por qué analizar la HbA1C1C??¿Por qué analizar la HbA¿Por qué analizar la HbA1C1C??

• Para evaluar el control del paciente en los 2-3 meses precedentes

• Para verificar la exactitud de los resultados reportados por el paciente y la adecuación del programa de análisis de automonitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG)


La realización de análisis de HbA1C con regularidad permite la detección a tiempo

de las desviaciones del objetivo

Método y FrecuenciaMétodo y FrecuenciaMétodo y FrecuenciaMétodo y Frecuencia• Usar una combinación de los resultados de HbA1c

y los resultados del automonitoreo del paciente

• En la evaluación inicial, documentar el grado de control glucémico

• La frecuencia del seguimiento debe estar basado en el estado clínico, el régimen de tratamiento y la opinión del clínico

– Para pacientes que alcanzan los objetivos: ≥ dos veces al año

– Para pacientes que no alcanzan los objetivos o cuyo tratamiento ha cambiado: 4 veces al año


Análisis de HbAAnálisis de HbA1C1C practicado practicado

en el sitio de atención en el sitio de atenciónAnálisis de HbAAnálisis de HbA1C1C practicado practicado

en el sitio de atención en el sitio de atención• Consiste en tener los resultados de HbA1C

disponibles en el momento en que se ve al paciente

• Permite tomar decisiones a tiempo sobre cambios en la terapia, cuando éstos son necesarios

• Se ha reportado que aumenta la frecuencia de intensificación de la terapia y mejora el control glucémico


Automonitoreo de la glucosa Automonitoreo de la glucosa sanguíneasanguínea

Automonitoreo de la glucosa Automonitoreo de la glucosa sanguíneasanguínea

Pregunta para el control interactivoPregunta para el control interactivoPregunta para el control interactivoPregunta para el control interactivoConsidero que el automonitoreo de la glucosa sanguínea…1. …es muy valioso. Lo enseño y proporciona un

seguimiento para todos mis pacientes.

2. …es muy valioso pero no tengo tiempo para enseñarlo o hacer un seguimiento.

3. …puede tener cierto valor, pero sólo en casos selectos. Sólo lo recomiendo en algunos pacientes.

4. …no tiene ningún valor efectivo. Los pacientes nunca están motivados para hacerlo o el análisis es inexacto.

5. … es demasiado costoso para la mayoría de mis pacientes (no reciben un reembolso por las tiras).

El automonitoreo de la glucosa El automonitoreo de la glucosa sanguínea es …sanguínea es …

El automonitoreo de la glucosa El automonitoreo de la glucosa sanguínea es …sanguínea es …

• Un medio para alcanzar el objetivo primordial de un buen control glucémico (más que un objetivo en sí)

• Para los pacientes que usan inyecciones de insulina menos frecuentes o agentes orales o terapia nutricional médica (MNT) solamente, el automonitoreo de la glucosa sanguínea es útil para alcanzar los objetivos glucémicos

• De valor limitado a menos que se use como parte de un programa de tratamiento integral

American Diabetes Association. Diabetes Care 1994;17(1):81-6.

Claves para un automonitoreo exitosoClaves para un automonitoreo exitosoClaves para un automonitoreo exitosoClaves para un automonitoreo exitoso

• Los profesionales de la salud que supervisan deben definir claramente los objetivos del tratamiento

• El paciente (o el cuidador ) debe:

– Ser capaz de aprender la técnica correcta

– Estar motivado y dispuesto a hacer el esfuerzo para asegurar que las mediciones sean precisas

– Estar comprometido/a a modificar el plan de tratamiento en respuesta a los resultados del automonitoreo


Ventajas del automonitoreoVentajas del automonitoreoVentajas del automonitoreoVentajas del automonitoreo

• Ayuda a que los pacientes y sus familias tengan una mejor comprensión de la diabetes

• Permite que los pacientes participen en la evaluación de sus respuestas individuales a la terapia y evalúen si están alcanzando los objetivos

• Los resultados pueden ser útiles para: – Prevenir la hipoglucemia

– Ajustar los medicamentos

– Ajustar la alimentación y la actividad física



¿Quién está capacitado para enseñar ¿Quién está capacitado para enseñar el automonitoreo a los pacientes?el automonitoreo a los pacientes?

¿Quién está capacitado para enseñar ¿Quién está capacitado para enseñar el automonitoreo a los pacientes?el automonitoreo a los pacientes?

Alguien que:

• Demuestre el conocimiento adecuado de las características de los métodos de automonitoreo disponibles

• Demuestre la técnica de análisis de la glucosa sanguínea exacta y precisa con el sistema que se está usando para capacitación

• Participe en programas continuos de habilidades en análisis y monitoreo


Componentes del programa de capacitaciónComponentes del programa de capacitaciónComponentes del programa de capacitaciónComponentes del programa de capacitación

• Explicación y demostración de la técnica adecuada por un instructor calificado

• Demostración recíproca por parte del aprendiz (con práctica hasta adquirir una técnica correcta)

• Verificación de la habilidad del aprendiz para realizar el procedimiento de análisis con precisión

• Re-evaluaciones periódicas de las habilidades del aprendiz

• Capacitación sobre cómo usar los datos para ajustar la ingestión de alimentos, el ejercicio o la terapia farmacológica para alcanzar los objetivos glucémicos específicos



Frecuencia del automonitoreoFrecuencia del automonitoreoFrecuencia del automonitoreoFrecuencia del automonitoreo

• La frecuencia y el horario del automonitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG) deben ser determinados según las necesidades y los objetivos del paciente

• Los pacientes con diabetes tipo 2 que usan múltiples inyecciones de insulina: ≥3 veces al día

• Los pacientes con diabetes tipo 1 y las mujeres embarazadas que se administran insulina: ≥3 veces al día

• Cuando se hagan adiciones o modificaciones en la terapia, los pacientes deberán realizar el automonitoreo más frecuentemente

• Los pacientes con inyecciones menos frecuentes o con tratamiento oral: no se conoce la frecuencia ideal, pero debería ser lo suficiente como para ayudar a alcanzar los objetivos de glucosa


Autotitulación de insulinaAutotitulación de insulinaAutotitulación de insulinaAutotitulación de insulina

• La evidencia obtenida de varios Ensayos Aleatorios de Control (RCT) indican que la autotitulación de insulina basada en el automonitoreo (SMBG) …

– Puede mejorar el control de HbA1C 1,2

– Puede mejorar las reducciones en glucosa sanguínea en ayunas (FBG)1,2

– No aumenta el riesgo de hipoglucemia1-3

1.Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.2.Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.

3.Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.

HipoglucemiaHipoglucemiaHipoglucemiaHipoglucemia


Cuando se trata de seleccionar un agente anti-hiperglucémico, el riesgo de hipoglucemia ____________ para mí.

1. Es extremadamente importante

2. Es muy importante

3. Es bastante importante

4. No es importante en absoluto


Cuando discuto los agentes anti-hiperglucémicos con mis pacientes, ellos consideran que el riesgo de hipoglucemia ____________ .

1. Es extremadamente importante

2. Es muy importante

3. Es bastante importante

4. No es importante en absoluto

Tratamiento para la hipoglucemiaTratamiento para la hipoglucemiaTratamiento para la hipoglucemiaTratamiento para la hipoglucemia

• El tratamiento preferido es el de glucosa (15-20 g) – Usar un tipo carbohidrato que contenga glucosa– Una respuesta glucémica aguda tiene mayor

correlación con el contenido de glucosa que con el contenido de carbohidratos en los alimentos

– La proteína no afecta la respuesta glucémica– La grasa puede retardar y luego prolongar una

respuesta glucémica aguda

• Los efectos del tratamiento deben ser aparentes en 15 minutos


Paquetes de GlucagonPaquetes de GlucagonPaquetes de GlucagonPaquetes de Glucagon

• Deben ser prescritos para todos los pacientes con un alto riesgo de hipoglucemia grave

• Aquellos que estén en contacto cercano con personas con diabetes (por ejemplo, familiares, compañeros de cuarto, personal del colegio) deben ser capacitados para su uso

– No es necesario que una persona sea un profesional de la salud para administrar glucagon en forma segura

• Es necesario tener cuidado con la fecha de caducidad de los paquetes de glucagon


Cómo minimizar el riesgo Cómo minimizar el riesgo de hipoglucemia de hipoglucemia

Cómo minimizar el riesgo Cómo minimizar el riesgo de hipoglucemia de hipoglucemia

• El automonitoreo (SMBG) puede aumentar la detección de hipoglucemia por parte del paciente

• El automonitoreo (SMBG) puede ayudar a minimizar el riesgo de hipoglucemia en pacientes que toman sulfonilureas e insulina

• Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos, pueden disminuir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina basal…


Perfiles de infusión de glucosa Perfiles de infusión de glucosa en la Diabetes Tipo 1 en la Diabetes Tipo 1

Perfiles de infusión de glucosa Perfiles de infusión de glucosa en la Diabetes Tipo 1 en la Diabetes Tipo 1

Adaptado de Lepore M et al. Diabetes 2000;49:2142-8.

0 4 8 12 16 20 24

Tas

a d

e in

fusi

ón

de

glu

cosa

(mg

/kg

/min

)

4

Horario (horas)

3

2

1

0

(n=20)

Ultralente 0.3 U/kgGlargina 0.3 U/kgNPH 0.3 U/kg

Pico 4-6 horas Pico 8-14 horas

HbAHbA1c1c 7% sin hipoglucemia (punto final 7% sin hipoglucemia (punto final

compuesto) en dos estudios de compuesto) en dos estudios de Treat-to-TargetTreat-to-TargetHbAHbA1c1c 7% sin hipoglucemia (punto final 7% sin hipoglucemia (punto final

compuesto) en dos estudios de compuesto) en dos estudios de Treat-to-TargetTreat-to-Target

Definición de hipoglucemia : niveles de glucosa ≤4 mmol/L (72 mg/dL) o que requieren ayuda 1. Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.

2. Hermansen K et al. Diabetes Care 2006;29:1269-74.

0

5

10

15

20

25

30

35

Dosis una vez al día Dosis dos veces al día2

p<0.05

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

qu

e al

can

zan

Hb

A1c

7%

33.2

26.7

Insulinaglargina

NPH NPHInsulinadetemir

0

5

10

15

20

25

30

35

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

qu

e al

can

zan

Hb

A1c

7%

p=0.00826.0

16.0

Mensajes para llevarse consigoMensajes para llevarse consigoMensajes para llevarse consigoMensajes para llevarse consigo

• El método preferido para diagnosticar la diabetes es el de la glucosa plasmática en ayuno

• Los objetivos de HbA1C son <7% en general y <6% en pacientes individuales sin hipoglucemia significativa

Mensajes para llevarse consigoMensajes para llevarse consigoMensajes para llevarse consigoMensajes para llevarse consigo

• El automonitoreo de la glucosa sanguínea puede ayudar a prevenir la hipoglucemia, permite un ajuste a tiempo de las intervenciones y proporciona a los pacientes una mejor sensación de control sobre su tratamiento

• La autotitulación siguiendo un algoritmo simple descrito claramente por el médico puede mejorar el control glucémico sin aumentar el riesgo de hipoglucemia

• Es importante que un profesional capacitado enseñe la técnica de automonitoreo y que las habilidades del aprendiz se reevalúen periódicamente

Haciendo el diagnóstico La importancia de un diagnóstico temprano

Documents

Transcript of Haciendo el diagnóstico La importancia de un diagnóstico temprano