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Hacia una política nutricional en el Perú1

María Inés Sánchez-Griñán2

El país se encuentra viviendo un proceso acelerado deurbanización, el cual está acompañado de una transi-ción compleja desde el punto de vista epidemiológico,institucional y sociodemográfico. Los cambios observa-dos en el perfil de la salud se caracterizan por mostrar,aún, una importante presencia de condiciones de defi-ciencia nutricional y enfermedades infecciosas típicasde sociedades en desarrollo, que coexisten en pobla-ciones de bajos recursos con una creciente prevalenciade sobrepeso y obesidad, asociada a enfermedades cró-nicas no transmisibles, típicas de sociedades modernas.

El problema nutricional en el país es de carácter multi-factorial. Para enfrentarlo se requiere un manejo inte-gral y multisectorial que haga confluir lo económico,lo social y lo educativo, con las estrategias de salud.

Características del problemanutricional en el Perú

La tasa de desnutrición crónica en el país pasó de38% en 1984 a 36,5% en 1991, ha continuado redu-ciéndose hasta 1994 y 1996 a 28,2% y 25,8%, res-pectivamente, y se ha mantenido en 25% en el año2000 (ver el gráfico 1).

Entre los indicadores de desnutrición existen clarasdiferencias entre los estratos socioeconómicos de lapoblación, así como entre áreas geográficas. La situa-ción nutricional promedio de la población urbana esmejor que la de la población rural. En el año 2000, ladesnutrición crónica en Lima Metropolitana alcanza-ba el 12%, mientras que en el Trapecio Andino sobre-pasaba el 50%. Asimismo, la situación nutricional delos hogares no pobres es mejor que la de los hogarespobres extremos (ver el gráfico 2).

La anemia por deficiencia de hierro es un daño nutri-cional ampliamente distribuido en todo el país, queafecta a la población de diferentes estratos socioeco-nómicos, principalmente a los menores de 2 años (65%)y a las mujeres gestantes (50%).

La tasa global de fecundidad ha disminuido de 4 a 2,9hijos por mujer entre 1991 y 2000; sin embargo, en elárea rural esta tasa es el doble (4,3) que en el área urba-na (2,2). La edad de la madre al nacimiento del primerhijo constituye también un determinante de la salud ynutrición materna e infantil. En el Perú, el 13% de lasmujeres de 15 a 19 años de edad, ya son madres oestán gestando por primera vez. Una mayor proporciónno tiene instrucción y reside en la selva (26%) y en elárea rural (22%). Estas cifras representarían alrededorde 180 mil gestantes en el país. A pesar de detectarseuna ligera mejoría en los indicadores de salud, las muje-res continúan siendo un grupo vulnerable.

Desnutrición crónica en el Perúen niños menores de 5 años(En porcentaje)

G r á f i c o 1

Fuente: ENNSA, 1984; ENDES 2000 Resultados preliminares; ENDES1996; ENDES 10-91/3-92Elaboración: Ministerio de Salud

1/ Resumen de �Hacia una política nutricional en el Perú: estrategias

alimentarias y no alimentarias�, en Arroyo, Juan (editor) (2002). La salud

peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de política. Lima: CIES, DFID,

The Policy Project.

2/ La autora es M Sc. en Fisiología de la Universidad Peruana Cayetano

Heredia y M Sc. en Nutrición Internacional de Cornell University. Es espe-

cialista en nutrición pública, y evaluación y política alimentaria nutricional.

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El grado de instrucción de las mujeres en edad fértil esuno de los factores que se encuentra, frecuentemen-te, asociado a problemas de salud y nutrición. En elPerú, 51,6% de los niños con desnutrición crónica sonhijos de mujeres sin instrucción. En el año 2000, el13% de las mujeres de las áreas rurales no contabacon ningún grado de instrucción; mientras que en lasáreas urbanas, esta cifra era de 1,7%.

La nutrición y el ciclo de vida

Los problemas nutricionales generalmente se inicianen el útero materno y se extienden a la adolescencia yvida adulta. Una adecuada nutrición durante la gesta-ción permitiría, en el corto plazo, un adecuado desa-rrollo del cerebro, crecimiento y desarrollo físico, y unaadecuada programación metabólica del organismo enel recién nacido. Estos factores, al ser afectados por elentorno sociocultural y económico, en el mediano ylargo plazo, influirán en el rendimiento cognitivo, lacapacidad laboral y la resistencia a las enfermedades y,en la etapa adulta, en el menor riesgo de problemas deobesidad, trastornos cardíacos, elevada presión arterialy otros problemas crónicos asociados a la alimentación(ver el gráfico 3). De otro lado, el embarazo en adoles-centes aumenta el riesgo de bajo peso al nacer y ladificultad de interrumpir el ciclo de desnutrición. Los

«En el Perú, 51,6% de los niñoscon desnutrición crónica son hijosde mujeres sin instrucción»

niños que nacen con bajo peso y que han sufrido retar-do del crecimiento intrauterino en la etapa fetal, ini-cian su vida desnutridos y tienen mayor riesgo de moriren el período neonatal o en la infancia.

El ciclo de vida ofrece un sólido marco de trabajopara discutir los desafíos de la nutrición durante lasdiversas fases de la vida. En cada etapa del ciclo devida, se presentan factores de riesgo para la salud,siendo el momento de riesgo principal y el que aca-rrea consecuencias irreparables, el del primer añode vida. De este modo, las intervenciones nutricio-nales deben priorizar a la población materno infantil.En el año 2000, esta población constituye aproxima-damente 1�200 niños menores de 24 meses y aproxi-madamente 700 mil gestantes, de las cuales alrede-dor de 180 mil son adolescentes.

Porcentaje de hogares con niños afectados pordesnutrición crónica y pobreza, 2000

G r á f i c o 2

Fuente: ENNIV 2000

Nutrición a través del ciclo de vida

G r á f i c o 3

Fuente: Naciones Unidas (2000). Cuarto reporte sobre la situación mun-dial de la nutrición. Ginebra, enero.

Marco conceptual

Los problemas de nutrición en las diferentes etapas delciclo de vida son afectados por factores múltiples, talescomo acceso a los alimentos, acceso a los servicios desalud, comercialización de alimentos, educación delos padres, ingreso, contexto sociocultural, hábitos yprácticas de la población, saneamiento básico, entreotros. Es necesario, por ello, formular propuestas efec-tivas para lograr una buena nutrición desde un enfo-que de la alimentación como un derecho humano,ponderando objetivos en torno a tres campos: seguri-dad alimentaria, adecuado cuidado y adecuada pre-vención y control de enfermedades (ver el gráfico 4).

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Disponibilidad, acceso y uso dealimentos

El concepto de seguridad alimentaria se refiere al ac-ceso de toda la población a los alimentos necesariospara llevar adelante una vida activa y sana, para lo cualse deberá asegurar que la disponibilidad de alimentosse mantenga estable y que cada hogar acceda a ali-mentos adecuados e inocuos.

En el ámbito nacional, el análisis del consumo desdela década de 1950, permite apreciar que los nivelesde ingesta promedio de alimentos han estado pordebajo de las cifras recomendadas por la Food andAgriculture Organization (FAO). La disponibilidad dealimentos depende, en gran medida, de la importa-ción de productos derivados del trigo. Los cerealescontribuyen con el 50% del total de calorías disponi-bles en el país, seguido de los azúcares (14%), tubér-culos y raíces (12%). Sin embargo, el 60% de los ce-reales son importados. La fuente alimentaria de ladisponibilidad nacional de proteínas (56 g/día), en

Buena salud y nutrición

G r á f i c o 4

Elaboración propia

«El concepto de seguridadalimentaria se refiere al acceso detoda la población a los alimentosnecesarios para llevar adelante unavida activa y sana»

1994, fue principalmente de origen vegetal (40%)(cereales). Aun cuando en los últimos años ha ocurri-do un ligero aumento en la disponibilidad de proteí-na de origen animal de carnes y huevos, estas repre-sentan solo el 19% del total de proteína disponibleen 1998. Cabe destacar que la contribución de losproductos hidrobiológicos al consumo aparente de pro-teínas en los hogares peruanos, es marginal.

La distribución de los alimentos en el país se caracte-riza por mostrar grandes diferencias entre los distin-tos estratos socioeconómicos de la población. En loshogares rurales existen grandes brechas, entre los es-tratos socioeconómicos, en la disponibilidad y/o ac-ceso a los requerimientos de calorías, ya sean produ-cidas o adquiridas. Las familias rurales pobres consu-men en promedio 670 Kcal/día, mientras que las demayores recursos consumen en promedio 3.748 Kcal/día; y su seguridad alimentaria está relacionada conel acceso al mercado, el precio de los alimentos y losfactores de producción.

En los hogares urbanos, los mecanismos de ajuste semanifiestan a través de un aumento en la proporcióndel gasto del hogar en alimentos. En el año 2001, loshogares pobres urbanos gastaron 58% en alimentos encomparación con los hogares rurales, que gastaron68%; mientras que los hogares no pobres destinaron36% y 52%, respectivamente.

Adecuada prevención y control deenfermedades y saneamiento

El desarrollo cerebral saludable, durante la etapa pre-natal y en el primer año de vida, tendrá un impactodirecto sobre las habilidades cognitivas (ver el gráfico 5).

Una estrategia preventiva e integral de la salud del niñodeberá comprender el manejo nutricional, integradoen las acciones de salud pública para el menor de 2

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años y la gestante, a través del control periódico y nor-mado del crecimiento y desarrollo para el niño y delcontrol prenatal de la gestante. Las evaluaciones de laoferta de este tipo de servicios integrales, que incor-poran el componente de nutrición, son limitadas hastael momento en el país.

De otro lado, se detecta la coexistencia de proble-mas de obesidad y deficiencias nutricionales entre lapoblación pobre, principalmente la urbana, que re-quiere una atención integral en salud y nutrición, dadoque constituyen una población en riesgo de enfer-medades crónicas circulatorias, dislipidemias y en-fermedad cerebro vascular, cuyos tratamientos repre-sentan costos elevados.

Adecuado cuidado

Los niños que reciben atención cariñosa y constante,generalmente tienen un mejor nivel de nutrición, con-traen menos enfermedades y aprenden mejor que losniños que no reciben esta atención. Estos últimos pre-sentan una mayor tendencia a las enfermedades, a ladesnutrición, y están menos motivados y �equipados�para el aprendizaje. En el país, durante los primeros

«El desarrollo cerebral saludable,durante la etapa prenatal y en elprimer año de vida, tendrá unimpacto directo sobre lashabilidades cognitivas»

Nutrición precoz en la gestación e infancia

G r á f i c o 5

Fuente: UNICEF 1999

meses y años de vida de los niños, se presta limitadaimportancia a su desarrollo físico, mental, social, emo-cional y bienestar general.

De otro lado, reconociendo que la población no sebasa únicamente en factores económicos al tomarlas decisiones sobre los alimentos a ser consumidos,es claro que un acercamiento a las percepciones dela población sobre sus actitudes y hábitos alimenta-rios es indispensable para el diseño y priorizaciónde mensajes adecuados, que tomen en cuenta surealidad y sus creencias. En el caso de las madresgestantes y lactantes, se ha detectado que ellas pa-recen estar más preocupadas por la salud y bienes-tar del niño antes que por ellas mismas, siendo pre-ciso reforzar la necesidad de su propio bienestar yla prevención de la anemia.

Experiencias alimentarias y noalimentarias en el Perú

Las estrategias educativo-comunicacionales, talescomo la promoción de la lactancia materna en hos-pitales y servicios de salud (públicos y privados) y lainstalación de los programas que orientan a la po-blación a una mejor selección y preparación de losalimentos nutritivos y económicos, desempeñan unpapel central en el cambio de comportamiento. Unade las modalidades que favorece este cambio esaquella que ofrece la oportunidad de aprender a tra-vés de la experiencia personal, usando mecanismosparticipativos y demostrativos. Los lineamientos parael diseño de intervenciones educativo-comunicacio-nales en alimentación y nutrición, constituyen unrecurso valioso que ha definido prácticas saludablesde alimentación para los diferentes grupos vulnera-bles a ser promovidos desde diversos sectores, pú-blicos y privados, en el país.

En cuanto a las intervenciones en atención integral enlos servicios de salud, experiencias limitadas desde elMinisterio de Salud, a través de los servicios de aten-ción integral de salud dirigidos a la población infantilde zonas priorizadas, han mostrado resultados alenta-dores a través del control del crecimiento y el desarro-llo infantil, la lactancia materna exclusiva, el controlprenatal, la suplementación con hierro dirigida a lapoblación materno infantil y, adicionalmente, la suple-mentación con vitamina A, así como las acciones deprevención y control de la deficiencia de yodo dirigi-das a toda la población. Sin embargo, ello ha requeri-do importantes esfuerzos en el fortalecimiento de lascapacidades del personal de salud y agentes comuni-

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tarios, en atención integral en salud y nutrición y edu-cación nutricional, que debe ser mantenido.

Es fundamental que los operadores de los diversos sec-tores (públicos y privados) cuenten con competen-cias básicas en materia de prevención y promociónde prácticas y estilos de vida saludables en alimenta-ción y nutrición. Estos prestadores se constituirán enagentes de cambio y promoción de conductas salu-dables, a través de los diversos servicios, programas yproyectos sociales en el país.

De otro lado, existen experiencias e iniciativas im-portantes, desarrolladas a través de estrategias co-munitarias, y lideradas por las organizaciones no gu-bernamentales, las cuales han desarrollado estrate-gias en salud, alimentación y nutrición, fortalecien-do la participación organizada de los agentes comu-nitarios, organizaciones de base y de las poblacio-nes beneficiarias.

Desde el sector público, entre los años 1991 y 2001,se han invertido considerables recursos en el paísen programas de asistencia alimentaria. Sin embar-go, la baja cobertura en zonas rurales y en pobrezaextrema; la superposición de programas en la mis-ma población objetivo, las �filtraciones� y alto por-centaje de personas no pobres que recibe estos be-neficios; los diseños fragmentados de estos progra-mas y su enfoque parcial del problema nutricional;y su implementación sectorizada y desarticulada;requiere importantes ajustes. El seguimiento y laevaluación del impacto de estos programas han sidolimitados y la focalización en la población de niñosmenores de 2 años y mujeres gestantes, no ha sidomateria de prioridad pública.

Conclusiones

Los problemas nutricionales en el país tienen comocausas inmediatas la ingesta inadecuada de alimen-tos y su inapropiada utilización por el organismo, loque está condicionado por el estado de salud y porlos procesos infecciosos, lo cual desencadena un cír-culo vicioso de desnutrición-infección. Las restriccio-nes en la disponibilidad y acceso a alimentos ade-cuados puede tener consecuencias, tanto en los pro-cesos de desnutrición como de obesidad. Esto últimoafecta, en especial, a la población pobre urbana.

El país ha venido asignando importantes recursos des-tinados a programas de asistencia alimentaria. Estosprogramas cuentan con mecanismos de monitoreolimitados, escasa articulación con otros sectores so-ciales, duplicidad de acciones, reducida efectividaden el logro de sus objetivos nutricionales e imple-mentación de estrategias costosas. Por otro lado, seha contado con valiosas experiencias educativo-co-municacionales en el campo de la alimentación ynutrición. Sin embargo, estas intervenciones consti-tuyen iniciativas aisladas, cuya capitalización e insti-tucionalización es limitada en el país.

El efecto del nivel educativo de la madre y su papelen la toma de decisiones familiares sobre el bienes-tar de salud y nutrición de sí misma, de sus hijos y desu familia, debe ser reconocido en el diseño de polí-ticas. Asimismo, es indispensable que presten aten-ción a todas las etapas del ciclo de vida, especial-mente en el caso de niñas y mujeres durante el em-barazo y la niñez temprana. Inversiones en nutriciónmaterno infantil tendrán efecto a corto y largo plazo,y reducirán los costos de atención de salud a travésdel ciclo de vida, aumentando la capacidad educati-va e intelectual y la productividad en el adulto.

«...programas de asistenciaalimentaria. Estos programascuentan con mecanismos demonitoreo limitados, escasaarticulación con otros sectoressociales, duplicidad de acciones,reducida efectividad en el logrode sus objetivos nutricionales eimplementación de estrategiascostosas»

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«...nivel educativo de la madre ysu papel en la toma dedecisiones familiares sobre elbienestar de salud y nutrición desí misma, de sus hijos y de sufamilia, debe ser reconocido enel diseño de políticas»

Lineamientos de política nutricional

Es urgente revisar las prioridades nacionales para ase-gurar no solo inversiones en intervenciones de asis-tencia alimentaria, sino también garantizar inversio-nes sostenibles en intervenciones no alimentarias, po-tenciando efectos sinérgicos de múltiples acciones di-rigidas a la población vulnerable. Para ello, es precisoretomar los lineamientos planteados desde la Comi-sión Multisectorial de Alimentación y Nutrición en elaño 2001, con énfasis en:

� Priorizar la protección del potencial de desarrollohumano de la población peruana, a través de ac-ciones integradas con un enfoque de salud y nutri-ción pública y según el ciclo de vida, que tenganen cuenta principalmente a la población maternoinfantil, gestantes y adolescentes. El reto consisteen reducir las desigualdades de salud y nutrición,con énfasis en la desnutrición crónica y anemia, yasegurar una protección integral y financiera de lapoblación vulnerable, a través del uso racional delos recursos sociales.

� Las intervenciones educativo-comunicacionalesdeben contar con un enfoque preventivo promo-cional, cuya prioridad sea la población materno in-fantil. El desarrollo de la consejería básica en ali-mentación y nutrición de la gestante y del niñopequeño, deberá formar parte del paquete preven-tivo de atención integral.

� La sostenibilidad de las inversiones sociales debebasarse en el fortalecimiento de la gestión y lascapacidades locales y comunitarias de acción yauto cuidado. La formación de recursos humanosdeberá incorporar estos enfoques, ampliándose adiversas profesiones, y así fortalecer una forma-ción en cultura alimentaria, promoviendo el con-sumo de alimentos locales y recursos como los pro-ductos hidrobiológicos.

� Los procesos de supervisión, seguimiento y medi-ción del impacto nutricional deben ser garantiza-dos en los ámbitos local y regional, para verificar losefectos de las inversiones sociales, involucrando alos diversos sectores comprometidos de la socie-dad civil como principales agentes de cambio.

� Las inversiones sociales deben actuar tempranamen-te sobre los riesgos, a través de acciones preventi-vo-promocionales, y reflejar las preocupaciones ypercepciones de la población generalmente exclui-da de los programas de inversión social.

� Los objetivos nutricionales y de seguridad alimen-taria deben ser considerados como derechos yobligaciones relevantes para el desarrollo del po-tencial individual, comunal, regional o nacionaldel Perú.