Hipertensión Intra-abdominal y Síndrome compartimental abdominal

Definición De Consenso Y Guía De Practica Clínica De La Sociedad Mundial Del Síndrome Compartimental Abdominal

Intensive Care Medicine (2013) 39:1190

introducción

Reconocimiento de la entidad

Investigaciones relacionadas y creación de una sociedad científica

Desarrollo de definiciones de consenso, guias clinicas y guias para la investigacion (2006-2009)

Actualizacion y estandarizacion de las recomendaciones.

Métodos

Según sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) para desarrollo de guias de practica clinica Dirección: favor, en contra, sin recomendación Fuerza: recomendación, sugerencia Grado de evidencia: A (alto), B (moderado), C

(bajo) y D (muy bajo)

Definiciones de Consenso 2013

Presión intraabdominal (PIA) es la presión estable dentro de la cavidad abdominal

El estándar de referencia para las mediciones intermitentes de PIA es a través de la vejiga con una instilación máxima de 25 mL de SF estéril

PIA debe ser expresada en mmHg y medida al final de la espiración, en posición supina tras asegurar que la contracción muscular es ausente y con el transductor alineado (cero) a nivel de la línea axilar media

PIA es aproximadamente 5-7 mmHg en adultos críticamente enfermos

Hipertensión intra-abdominal (HIA) se define por la elevación sostenida o repetida patológica de la PIA ≥12 mmHg

Síndrome compartimental abdominal (SCA) se define como una PIA >20 mmHg (con o sin una presión de perfusión abdominal <60 mmHg) que esta asociada con una nueva disfunción de órganos

Definiciones de Consenso 2013 (II)

HIA se clasifica en grados Grado I: PIA 12-15 mmHg Grado II: PIA 16-20 mmHg Grado III: PIA 21-25 mmHg Grado IV: PIA >25 mmHg

HIA o CSA primaria en una condición asociada con lesión o enfermedad en la región abdominopélvica que frecuentemente requiere una intervención quirúrgica o de radiología intervencional precoz.

HIA o CSA secundaria se refiere a condiciones que no se originan en la región abdominopélvica

HIA o CSA recurrente se refiere a la condición en que HIA o CSA resurge luego de un tratamiento médico o quirurgico previo de una HIA o CSA

Presión de perfusión abdominal= PAM - PIA

Nuevas definiciones 2013

Síndrome policompartimental es una condición donde 2 o más compartimentos tienen presiones compartimetales elevadas

Compliance abdominal es la medida de la facilidad de la expansión abdominal, que se determina por la elasticidad de la pared abdominal y diafragma. Debe ser expresada como el cambio de volumen intraabdominal por unidad de cambio de PIA

El abdomen abierto es uno que requiere un cierre abdominal temporal debido a que la piel y la fascia no han sido cerrados despues de la laparotomía

La lateralizacion de la pared abdominal es un fenómeno donde la musculatura y la fascia de la pared abdominal, ejemplificada por los músculos rectos abdominales y su fascia envolvente, se mueven lateralmente lejos de la linea media con el tiempo.

Factores de riesgo para HIA y SCA

Disminución de la compliance de la pared abdominal Cirugía abdominal Trauma mayor Quemaduras mayores Posición prono

Aumento del contenido intraluminal Gastroparesia / distensión gástrica / íleo Ileo Pseudo-obstrucción colónica Vólvulo

Aumento del contenido intra-abdominal Pancreatitis aguda Abdomen distendido Hemoperitoneo /Pneumoperitoneo o

colecciones de líquido intra-peritoneal Absceso/infección intraabdominal Tumores intra-abdominales o

retroperitoneales Laparoscopía con excesiva presión de

insuflación Ascitis Diálisis peritoneal

Filtración capllar / Resuscitacion de fluidos Acidosis Laparotomia de control de daños Hipotermia Puntaje APACHE II o SOFA elevados Balance positivo o resuscitación

masiva Politransfusión

Otros / Misceláneos Edad Bacteremia Coagulopatía Angulo excesivo de incllinacion de la

cabecera Reparación de hernia incisional masiva Ventilacion mecanica Obesidad o aumento del IMC PEEP >10 Peritonitis Neumonia Sepsis Shock o hipotensión

Clasificación de la complejidad del abdomen

1. Sin fijaciónA. Limpio no fijo

B. Contaminado no fijo

C. Filtracion entérica, no fijo

2. Fijación en desarrolloA. Limpio

B. Contaminado

C. Filtración entérica

3. Abdomen congeladoA. Limpio

B. Contaminado

4. Fístula enteroatmosférica establecida, abdomen congelado

Definiciones pediátricas propuestas

SCA en niños se define como una elevación sostenida en la PIA mayor a 10 mmHg asociada con disfunción de órganos nueva o deterioro que pueda ser atribuido a la elevación de la PIA

El estándar de referencia para la medicion intermitente de la PIA en niños es via vesical usando una instilación de 1 mL/kg, con un volumen mínimo de 3 ml y un máximo de 25 ml de SF.

PIA en niños criticamente enfermos es de 4-10 mmHg

HIA en niños se define como una elevación patologica de la PIA sostenida o repetida >10 mmHg

Postulados de consenso WSACS 2013

Recomendaciones Medir PIA en todo paciente crítico con cualquier factor de

riesgo conocido para HIA/SCA (1C) Estudios deberan adoptar la técnica trans-vesical como

estándar de técnica de medición (sin gradacion) Monitorizacion y manejo protocolizados (1C) Evitar la HIA sostenida en pacientes criticos (1C) Laparotomia descompresiva en casos de SCA establecido

comparados con estrategias mas conservadoras en adultos criticamente enfermos con CSA(1D)

Cierre precoz del abdomen (1D) Uso de presión negativa (1C)

Sugerencias Alivio optimo del dolor y ansiedad (2D) Bloqueo neuromuscular breve como medida temporal en el manejo de HIA/SCA Cambios de posicion corporal en pacientes con, o en riesgo de HIA/SCA Uso libre de la descompresion enteral con sondas nasogastricas o rectales cuando el

estómago o colon esten dilatados en presencia de HIA/SCA Uso de neostigmina para el tratamiento del ileo colonico que no responde a otras medidas

simples y asociado con HIA Uso de protocolo para evitar el balance positivo acumulado en pacientes criticos con, o en

riesgo de HIA, despues de que la resuscitacion se ha completado y otros factores asociados se han resuelto

Uso de hemoderivados con razon mejorada de GR/plasma para resuscitacion de hemorragias masivas

Uso de drenaje percutaneo para remover fluidos (en el setting de liquido intraperitoneal obvio) cuando sea tecnicamente posible ya que puede aliviar la necesidad de una laparotomia descompresiva

Uso de abdomen abierto profilactico en pacientes que sean laparotomizados por trauma versus cierre abdominal y manejo expectante PIA

No usar de rutina el abdomen abierto para pacientes con contaminacion intraperitoneal severa en laparotomia de emergencia por sepsis intraabdominal a menos que HIA sea una preocupación específica

No utilizar rutinariamente las mallas bioprotesicas en el cierre precoz del abdomen abierto

Sin recomendación