GUIAS MAPPA RINOSINUSITIS

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de

Rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA)Novelo-Guerra E (Coordinador del Grupo de Análisis), Tueme-Arellano A, Bross-Soriano D, García-Lara LF, Gleason-Rodríguez R.

Primera Actualización

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de

Rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA)

Documento de consenso de Actualización 2010 de las Guías MAPPA (Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto), llevada a cabo

del 26 al 29 de agosto de 2010 en Ixtapa, Guerrero México.

Avalado por la Academia Nacional de Medicina de México

©Primera actualización de las Guías MAPPAMR: 2011.

Dr. Alberto Lifshitz GuinzbergCoordinador general

Dr. José Luis Arredondo GarcíaCoordinador adjunto, Área Clínica

Dr. Alberto Carlos Amábile CuevasCoordinador adjunto, Área Microbiología

Dr. Edgard Novelo GuerraCoordinador del Grupo de Análisis

Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto

Coordinadores

Dr. Alberto Lifshitz GuinzbergCoordinador generalMédico InternistaDirector General de Coordinación de Institutos Nacionales de SaludMiembro de la Academia Nacional de Medicina

Dr. José Luis Arredondo GarcíaCoordinador adjunto, Área ClínicaJefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP)Infectólogo PediatraInvestigador NacionalDirector, Livemed InstituteMiembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría

Dr. Carlos Amábile CuevasCoordinador adjunto, Área de MicrobiologíaDoctor en CienciasPresidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C.

Coordinador del Grupo de Análisis Temático sobre Rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA)

Dr. Edgard Novelo GuerraOtorrinolaringólogo adscrito al Hospital “Ángeles Lomas”, México, DF. Ex presidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Sociedad Mexicana de Otorri-nolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SMORLCCC); editor en jefe de la revista Anales de otorrinolaringología mexicana.

Con la participación de los doctores

Dr. Alberto Tueme ArellanoConsejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Dr. Daniel Bross SorianoDepartamento de Otorrinolaringología del Hospital General “Dr. Manuel Gea Gon-zález”, Secretaría de Salud. SMORLCCC; director-editor de la revista Anales de oto-rrinolaringología mexicana.

Dr. León Felipe García LaraOtorrinolaringólogo adscrito al Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Ca-beza y Cuello, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos. SMORLCCC; miembro del Consejo Editorial de la revista Anales de otorrinolaringo-logía mexicana.

Dr. Rubén Gleason RodríguezOtorrinolaringólogo. Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.


Participantes en sesión plenaria

Dr. Manuel H. Ruiz de ChávezPresidente de la Academia Nacional de Medicina de México, 2009-2010.

Dr. Alberto Lifshitz GuinzbergCoordinador generalMédico InternistaDirector General de Coordinación de Institutos Nacionales de SaludMiembro de la Academia Nacional de Medicina

Dr. José Luis Arredondo GarcíaCoordinador adjunto, Área ClínicaJefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP)Infectólogo PediatraInvestigador NacionalDirector, Livemed InstituteMiembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría

Dr. Carlos Amábile CuevasCoordinador adjunto, Área de MicrobiologíaDoctor en CienciasPresidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C.

Dr. Favio Gerardo Rico MéndezJefe del Departamento de Neumología, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital General Centro Médico Nacional (CMN) “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Dra. María Alba Cabrera RuizCoordinadora de la Clínica de EPOC, UMAE Hospital General CMN “La Raza”, IMSS.

Dra. María Dolores Ochoa VázquezCoordinadora de la Unidad de Sueño, Departamento de Neumología, Unidad Mé-dica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital General Centro Médico Nacional (CMN) “La Raza”, IMSS.

Dr. Agustín López de Lara DíazNeumólogo del Hospital General de Zona “Dr. Emilio Varela Luján” Número 1, IMSS, Zacatecas, Zac.

Dr. Jorge Arturo Cisneros MartínezNeumólogo adscrito al Hospital General Regional Número 1 del IMSS, Durango, Dgo. Profesor titular de la materia de Neumología de la Universidad Juárez del Es-tado de Durango.

Dra. María Luz Alemán GonzálezEspecialista en Neumología adscrita al Hospital General Regional No. 1 del IMSS, Tijuana, BC.

Dr. Julián Jesús Genis ZárateEspecialista en Neumología adscrito al Hospital San Ángel, Unidad Médica Ambula-toria, Nuevo Laredo, Tamaulipas.

Dr. Jesús Ernesto Casillas CancinoInfectólogo. Jefe de Vigilancia Epidemiológica y Control de Antibióticos, UMAE Hos-pital General CMN “La Raza”, IMSS.

Dr. Andrés Sánchez GonzálezOtorrinolaringólogo. Presidente de la FESORMEX (Federación Mexicana de Otorri-nolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, AC).

Dr. Javier Dibildox MartínezExpresidente de la FESORMEX. Coordinador Académico del Comité Científico de la Fundación FESORMEX.

Dr. Rubén Ramos AlcocerExpresidente del Grupo ORL “Dr. Adam Politzer” de Petróleos Mexicanos. Otorrino-laringólogo adscrito al Centro Médico del Potosí, SLP, México.

Dr. Jesús Reynoso OthónExprosecretario del Consejo Federado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la República Mexicana, AC. Extesorero del Colegio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Estado de Sonora, AC. Expresidente del Colegio Médico de Hermosillo, AC. Presidente de la Federación Médica de Sonora, Colegio Médico Estatal, AC. Vicepresidente de la Federación Nacional de Colegios de la Pro-fesión Médica, AC, Zona Pacífico (FENACOME).

Dr. José Juan García ParraJefe del Servicio de Otorrinolaringología del Centro Médico del Noreste Número 25 del IMSS, Monterrey, NL.

Dr. Héctor Macías ReyesProsecretario de la FESORMEX. Coordinador de la Especialidad de Otorrinolaringo-logía en el Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”. Profesor de Pregrado y Postgrado en Otorrinolaringología en la Universidad de Guadalajara.

Dr. Carlos M. Radillo Martínez-Sandoval Otorrinolaringólogo experto en oído, nariz y garganta certificado por el Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Guadalajara, Jal.

Dr. Octavio Narváez PorrasNeumólogo e Intensivista. Postgraduado del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, certificado por el Consejo Nacional de Neumología. Adscrito al Servicio de Recuperación y Corta Estancia, INER (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias).

Dr. Jesús Javier Vázquez CortésConsejo Nacional de Neumología.

Dr. Abelardo Elizondo RíosProfesor del Servicio de Neumología y Terapia Intensiva. Jefe de la Unidad de Bron-coscopia e Intervencionismo Pulmonar. Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, NL.

Dr. Sergio Humberto López EstupiñánJefe de la Sección de Terapia Intensiva en la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax.


Dra. Raquel Castañeda GodoyEspecialista en manifestaciones pulmonares del VIH, Hospital Municipal de Tijua-na, México. Profesora del Hospital Universitario del Estado de Baja California, BC, México.

Dra. Virginia Novelo RetanaEspecialista adscrita a la Unidad de Neumología, Hospital General de México, Se-cretaría de Salud.

Guías MAPPA: un recurso actualizado

Contribuir es un gran verbo: proyecta la idea de cooperación a partir de la convicción, del conocimiento sobre alguna causa, al-gún proyecto, alguna acción. En Bayer nos gusta involucrarnos en la conjugación de ese verbo, contribuir con nuestra cuota de es-fuerzo para hacer concreto algún proyecto que rinda beneficios a la comunidad.

Éste es el caso del proyecto Guías MAPPA, nacido hace algunos años como producto del deseo de ayudar al abordaje correcto de las infecciones que se presentan en los pacientes adultos. Ésta es la segunda edición de las Guías MAPPA; se trata de una edición exhaustiva, pero concreta y precisa, que los expertos médicos par-ticipantes han hecho para llevarnos al terreno de la actualización y de la incorporación de otras infecciones que no estuvieron inclui-das en las primeras Guías.

El mérito de todos los equipos médicos que intervinieron en la elaboración de cada Guía es digno de reconocimiento sin reservas, puesto que concretaron un trabajo que —sin duda— pone bases, objetivos y elementos de decisión al alcance de los lectores de las Guías para un abordaje más seguro y exitoso de las infecciones de los adultos.

Estamos convencidos de que la publicación de estas Guías, en su versión actualizada y ampliada, no será un acto más que se ex-travíe en el bosque de trabajos que, por desgracia, al ser rutina-rios, no destacan y tienen como rápido destino la indiferencia o el olvido. Basándonos en las múltiples peticiones que se formularon para entregar las primeras Guías a médicos en lo individual y a gru-pos organizados en lo general, creemos que estas Guías MAPPA, en su segunda versión, cubrirán las expectativas y serán decidi-damente aceptadas como un valioso recurso para seguir procedi-mientos terapéuticos acertados.

Esta última afirmación no es en lo absoluto presuntuosa e in-necesaria; se menciona porque, siendo testigos de las jornadas de discusión y acuerdos que los expertos vivieron para crear este tex-to, nos percatamos directamente de la vocación por la precisión y la exactitud, fundamentadas con toda seriedad, que cada grupo


de trabajo siguió y consolidó para llegar a objetivos, descripcio-nes, propuestas y conclusiones alejados de sesgos o descuidos no profesionales.

Por todo lo anterior, nos entusiasma colaborar con la edición y la difusión de las Guías MAPPA, y a la vez vivir el sano orgullo de constatar el interés social de la Academia Nacional de Medi-cina de México para realizar proyectos que llegan hasta lo ojos y la reflexión de millares de médicos mexicanos, inmersos en la inacabable trayectoria de superación y actualización. La Academia cumple, así, con su responsabilidad dirigente y vanguardista en la medicina mexicana.

Para cerrar este mensaje, no podemos dejar en el silencio nuestra expresión de compromiso que, como empresa responsa-ble ante la sociedad, externamos a los médicos mexicanos en el sentido de estar conscientes y decididos a proseguir con el respal-do activo a la educación permanente y creciente de los médicos de nuestro país, y a la vez desearles que estas Guías no sean un texto cerrado, sino que se abra todos los días para apoyo de su constante y loable trabajo en pos de la salud de los mexicanos.

Carlos Beck

Director de División Bayer Pharmaceuticals

Mensaje del Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud, Miembro de la Academia Nacional de Medicina.

La amplia variabilidad que suele poseer la práctica médica tiene muchas veces su sustento en las diferencias individuales entre uno y otro paciente. No obstante, también puede obedecer a prefe-rencias caprichosas, a diferenciales en la información, a rutinas, accesibilidades y hasta a razones menos estructuradas. Hoy en día, la aportación de la medicina basada en evidencia permite trascender estas divergencias al proponer explícitamente que cada enfermo reciba la mejor alternativa existente, surgida de la investigación científica. La elección de esta opción no es cierta-mente sencilla, dado que no es posible para un médico ocupado posponer las decisiones que tiene que asumir ante un paciente hasta hacer una búsqueda bibliográfica exhaustiva, analizar la validez y confiabilidad de cada investigación y estimar si se pue-de hacer la transferencia del conocimiento al caso individual. La otra alternativa para ejercer una medicina basada en evidencia es verterla en guías clínicas que incorporen lo mejor de la investiga-ción científica, ya validada y seleccionada, en orientaciones para los médicos prácticos en beneficio de sus pacientes. Las guías se distinguen de las normas por su flexibilidad, pero aportan igual-mente lineamientos que tienen las condiciones de validez y confia-bilidad de evidencia. El Sector Salud de nuestro país está hacien-do un gran esfuerzo por elaborar guías clínicas para orientar a los médicos en los principales problemas de salud, aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por la vertiginosa renovación del conocimiento y su rápida obsolescencia. Por supuesto que las guías no son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las de-cisiones cotidianas de los médicos, pero resultan de valor como referente. También será obvio que tienen el riesgo de que halla quien les asigne un valor absoluto, que se manejen como normas, que no se permita la adaptación que la práctica clínica exige y que la resolución de demandas y reclamaciones se apoye rígidamente en ellas. El otro valor de las guías tiene que ver con la planeación de recursos e insumos: en la medida en que se pueda prever la necesidad de ciertos fármacos, por ejemplo, los gerentes y admi-nistradores pueden hacer acopio oportuno de ellos.


En el terreno de las enfermedades infecciosas comunes, la necesidad de contar con una orientación resulta particularmente importante, no sólo por la gran cantidad de alternativas que se ofrecen —con y sin fundamento científico—, sino por la constante variación de los agentes infecciosos y de su susceptibilidad a los fármacos antiinfecciosos. El uso de antimicrobianos, aun el buen uso, conlleva riesgos ecológicos que repercuten en los futuros pa-cientes. No se trata sólo de eficacia y seguridad para el paciente, pues las consecuencias los trascienden. La resistencia bacteriana se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más impor-tantes del mundo y no se han encontrado los caminos apropiados para menguarlo, o éstos resultan absolutamente teóricos. Por su-puesto que este riesgo puede justificarse cuando se trata de salvar vidas o prevenir complicaciones y secuelas, pero no con el uso dis-pendioso, injustificado, equivocado, excesivo y mal seleccionado.

Una parte del problema es, ciertamente, la autoprescripción por el público, y en este sentido la autoridad sanitaria ha inicia-do la aplicación de medidas para reducirla. Sin embargo, la mayor proporción de usos inadecuados deriva de la prescripción profe-sional y de que los médicos no solemos utilizar correctamente los medicamentos. Ésta es, precisamente, una de las virtudes de estas Guías Mappa. Ponen al alcance del médico práctico, el que tiene que tomar decisiones ante el paciente, los elementos necesarios para elegir la conducta apropiada con sustento tanto en la evi-dencia científica reciente, debidamente ponderada, como en la experiencia de los verdaderos entendidos, con la flexibilidad que el caso requiere.

Ésta es la segunda edición de las Guías. La primera tuvo muy buena aceptación y asumimos que contribuyó con una mejor aten-ción de los pacientes por parte de quienes fueron sus lectores y seguidores. Esta edición no sólo actualiza los conceptos, sino que además adiciona otras infecciones frecuentes. Se trata de trascen-der la recomendación, el consenso, la inclinación, la predilección, el interés, para desviarlos hacia la orientación basada en eviden-cia científica. Nuevamente, es producto de jornadas de trabajo de expertos, bajo la guía de los coordinadores, con acceso a fuentes primarias de información y de largas discusiones y reflexiones que permitieron madurar un producto refinado que se somete a las pruebas de su aplicación exitosa.

Contenido

Objetivos específicos

Definición de la enfermedad

Fisiopatología

Epidemiología

Diagnóstico y factores de riesgo

Etiología

Objetivos del tratamiento médico

Tratamiento antimicrobiano

Medidas complementarias

Referencias bibliohemerográficas

10

10

11

11

11

14

15

15

16

19

10 Rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA)

Objetivos específicos

1. Proporcionar al médico de primer contacto los elementos iniciales de diagnóstico de la rinosinusitis bacteriana aguda.

2. Definir los lineamientos generales del uso de antibióticos para el manejo de la RSBA y promover su uso racional.

3. Difundir el concepto de terapia médica máxima para RSBA.

4. Determinar el criterio clínico para referir al paciente con RSBA al especialista.

Definición de la enfermedad

• Rinosinusitis es la inflamación de la mucosa nasal y de uno o varios de los senos paranasales, los cuales se comportan como una unidad anatomo-funcional, por lo que el término sinusitis simple es incorrecto.1

• Rinosinusitis aguda es aquella que se caracteriza por rino-rrea (independiente del color de la secreción nasal) anterior, posterior o mixta, y que se acompaña de obstrucción nasal y/o sensación de plenitud, presión o dolor facial por una du-ración menor a 4 semanas (Cuadro 1).1,2

• La rinosinusitis viral se sospecha cuando los signos y sínto-mas están presentes por menos de 10 días y no se agravan en ese lapso.

• La rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA) se sospecha cuan-do la sintomatología de las vías aéreas superiores tiene una duración mayor a 10 días y/o cuando los signos y síntomas se agravan en este lapso.1,2

CUADRO 1Clasificación cronológica de la rinosinusitis.

Aguda Menos de 4 semanas

Subaguda De 4 a 12 semanas

Crónica Más de 12 semanas

Aguda-recurrente 4 o más episodios agudos en 1 año

11

Fisiopatología

El proceso de la rinosinusitis aguda inicia con inflamación de la mucosa nasosinusal, edema, acúmulo de células inflamatorias, vasodilatación, aumento en la producción de moco, deterioro de la función ciliar y obstrucción de los ostia (orificios de drenaje de los senos paranasales), con disminución de la ventilación y acúmu-lo de secreciones. De ese modo, se dan las condiciones propicias para la colonización y el crecimiento bacterianos. Si la ventilación y la función mucociliar no se restablecen, el proceso inflamatorio y la infección sinusal empeoran.1,2

Epidemiología

Las infecciones del tracto respiratorio superior corresponden a la tercera causa más común de consulta médica general y, de ellas, 30% se diagnostica como rinosinusitis aguda.

En Estados Unidos de América (EUA), 1 de cada 7 adultos su-fre de un cuadro de RSBA al año, haciendo un total de más de 31 millones de casos/año, con un costo de 6 000 millones de dólares estadounidenses. La condición representa 21% de las prescripcio-nes de antibióticos al año en ese país.

Solamente entre 0.5 y 2% de las rinosinusitis virales evolucio-nan a RSBA.2,3

Diagnóstico y factores de riesgo

• Diagnóstico. El diagnostico de RSBA se basa en un pa-ciente que presenta síntomas de infección aguda de nariz y senos paranasales, y que no se resuelve después de 10 días o que empeora después de 5 a 7 días. Algunos da-tos de participación bacteriana son: rinorrea purulenta, hipersensibilidad maxilar y/o frontal, dolor facial, dolor dental superior.

El curso de la enfermedad es lo más importante para es-tablecer el diagnóstico, ya que el cambio del color del moco no es específico de RSBA.2,4


Cabe señalar que un dato relevante para el diagnóstico de RSBA es el empeoramiento de la sintomatología después de una mejoría inicial.

Los signos y síntomas de RSBA se dividen en principales y secundarios, siendo los primeros: rinorrea purulenta, do-lor o presión facial y obstrucción nasal. Los secundarios son: alteraciones del olfato, fiebre, plenitud ótica, tos y cefalea. (Cuadro 2.)4-6

• Factores de riesgo. Cualquier afectación que produzca un proceso inflamatorio de la mucosa nasosinusal, obstrucción nasal, obstrucción del complejo osteomeatal o alteración del patrón de aclaramiento mucociliar predispone a la apari-ción de rinosinusitis. Entre estos factores se encuentran los siguientes:2,4,5

— Infección de vías aéreas superiores.

— Rinitis (alérgica o no).

— Alteraciones estructurales que modifiquen el drenaje de los ostia.

— Enfermedades sistémicas (diabetes, inmunodeficiencias, desnutrición, etcétera).

— Otras (embarazo, reflujo laringofaríngeo, infecciones dentales, cuerpos extraños, etcétera).

— Factores ambientales (tabaquismo, natación, contamina-ción, drogas inhaladas, etcétera).

— Factores laborales (guarderías, escuelas, hospitales, ma-dererías, almacenes de pintura, ocupaciones que tienen que ver con estos ámbitos, etcétera).

CUADRO 2. Signos y síntomas de RSBA.

Principales Secundarios

Rinorrea purulentaDolor o presión facial

Obstrucción nasal

Alteraciones del olfatoFiebre

Plenitud óticaTos

Cefalea

13

• Exploración física. Idealmente, deberá realizarse bajo visión endoscópica (Figura 1). Sin embargo, la rinoscopia anterior (previa aplicación de un vasoconstrictor local) proporciona información suficiente.

Los hallazgos posibles de esta exploración son: hipertro-fia de cornetes, hiperemia de la mucosa, rinorrea purulenta y descarga retronasal.

El dolor facial se identifica con los puntos de Válery, al in-ducirlo mediante palpación en las siguientes localizaciones: frontal (por arriba de las cejas), etmoidal (en el área intero-cular) y maxilar (en la mejilla). La hipersensibilidad puede ocurrir en forma unilateral o bilateral.1,6

Las radiografías simples no son necesarias en la RSBA. La tomografía computarizada y la resonancia magnética se re-servan para la enfermedad crónica y/o las complicaciones.1

FIGURA 1Exploración endoscópica nasal.


Cuando se considera necesario el estudio bacteriológico, de acuerdo con Benninger y colaboradores (2006), el pro-cedimiento ideal es la obtención de la muestra del material de cultivo directamente del meato afectado bajo visión en-doscópica; aun con ello, el método considerado en general válido es la punción.1,7

• Datos de alarma. Los datos que indican la necesidad de re-ferir a un especialista son la evolución a la cronicidad, o la presentación de alguna complicación ocular o neurológica, según se indica en el Cuadro 3.3,5,8

Etiología

En la RSBA, los agentes causales son:5-7

• Streptococcus pneumoniae (20 a 40% de casos).

• Haemophilus influenzae (20 a 35%).

• Moraxella catarrhalis (2 a 10%).

• Staphylococcus aureus (hasta 8%).

• Otras especies de Streptococcus, organismos anaerobios y bacilos gramnegativos se aíslan hasta en 20% de casos (Fi-gura 2).

CUADRO 3RSBA: datos de alarma para referencia al especialista.

• Edema e hiperemia facial sobre el seno involucrado.• Cambios en la percepción visual.• Alteraciones en la movilidad ocular.• Proptosis.• Inflamación periorbitaria.• Absceso subperióstico.• Celulitis orbitaria.• Absceso orbitario.• Trombosis del seno cavernoso.• Meningitis.• Empiema subdural.• Absceso cerebral.

15

En alrededor de 25% de pacientes, la infección es causada por más de una bacteria, usualmente por la combinación S. pneumo-niae + H. influenzae.

Objetivos del tratamiento médico

Las metas en el tratamiento médico consisten en reducir la infla-mación de la mucosa y controlar la infección.

El logro de este doble objetivo facilita el drenaje de las secre-ciones, con lo que se restablece la permeabilidad de los ostia y se evitan las complicaciones, además de la evolución hacia la croni-cidad.

Otros resultados adicionales consisten en la minimización de la resistencia a los antibióticos y la reincorporación del paciente a sus actividades normales en el menor tiempo posible.3

Tratamiento antimicrobiano

En la actualidad, para la elección del antibiótico se clasifica a los pacientes en dos grupos:

• Aquellos que NO han recibido tratamiento antimicrobiano en las últimas 4 a 6 semanas.

S. pneumoniae

H. influenzae

Especies de Streptococcus

Anaerobios

M. catarrhalis

S. aureus

Otros

FIGURA 2Microorganismos frecuentemente involucrados en la etiología de la RSBA.


• Los que SÍ lo han recibido, dada la elevada probabilidad de resistencia bacteriana.

En los pacientes del primer grupo, se recomienda (Cuadro 4, Figura 3):1,2,4,5,9

• Amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulánico, cefuroxima, ce-fdinir, cefditoren, cefixime, cefpodoxima.

• En caso de alergia a β-lactámicos: eritromicina, claritromici-na, azitromicina, doxiciclina, trimetroprim + sulfametoxazol, moxifloxacino, levofloxacino o gemifloxacino.

• En caso de empeoramiento o falta de mejoría en las prime-ras 72 horas: amoxicilina + ácido clavulánico (dosis altas), moxifloxacino, levofloxacino, gemifloxacino, ceftriaxona, ri-fampicina + clindamicina.

Para los pacientes ubicados en el segundo grupo, es válido (Cuadro 4, Figura 3):

• Como tratamiento inicial: moxifloxacino, levofloxacino, ge-mifloxacino, amoxicilina + ácido clavulánico (dosis altas), ce-ftriaxona, cefditoren.

• En caso de alergia a β-lactámicos: moxifloxacino, levofloxaci-no, gemifloxacino, rifampicina + clindamicina.

Algunos casos deberán considerarse de manera especial, entre ellos infecciones nosocomiales u odontógenas y pacientes inmu-nodeficientes.

Medidas complementarias

La antibioticoterapia es parte fundamental de lo que se conoce como “terapia médica máxima” para la RSBA.

En ésta, debe incluirse —dependiendo del cuadro clínico de cada paciente—: descongestivos tópicos y/o sistémicos, mucoeva-cuantes, antiinflamatorios y analgésicos.

Además, pueden utilizarse irrigaciones con soluciones salinas, de preferencia hipertónicas, ya que éstas (además del efecto me-cánico) realizan una función descongestiva tópica.2

17

CUADRO 4Posibilidades de antibioticoterapia en pacientes con rinosinusitis

bacteriana aguda.

SIN uso reciente (4 a 6 semanas antes) de antibióticos

Tratamiento inicial

Amoxicilina 500 mg/8 h 10 a 15 díasAmoxicilina/clavulanato 500 mg/8h (con

base en el conte-nido de amoxi-cilina)

10 a 15 días

Cefpodoxima 200 mg/12 h 10 a 15 díasCefuroxima 500 mg/12 h 10 a 15 díasCefdinir 300 mg/12 h 10 a 15 díasCefditoren 200 mg/12 h 10 a 15 díasCefixime 400 mg/24 h 10 a 15 días

Alergia aβ-lactámicos

Eritromicina 500 mg/8 h 10 a 15 díasAzitromicina 500 mg/24 h 3 a 5 díasClaritromicina 500 mg/12 h 10 a 15 díasDoxiciclina 500 mg/12 h 10 a 15 díasTrimetoprim-sulfame-toxazol

160 mg/800 mg/12 h

10 a 15 días

Moxifloxacino 400 mg/24 h 7 a 14 díasLevofloxacino 500 mg/24 h 7 a 14 díasGemifloxacino 320 mg/24 h 5 a 10 días

Opciones de tratamiento secuencial,

por empeora-miento o falta

de mejoría después de

72 h

Amoxicilina/clavulanato 4 g/24 h 10 a 15 díasMoxifloxacino 400 mg/24 h 7 a 14 díasLevofloxacino 500 mg/24 h 7 a 14 díasGemifloxacino 320 mg/24 h 5 a 10 díasCeftriaxona 1 g/24 h 7 a 10 díasRifampicina + clindami-cina

300 mg/12 h + 300 mg/8 h

10 a 15 días

CON uso reciente (4 a 6 semanas antes) de antibióticos

Tratamiento inicial

Amoxicilina/clavulanato 4 g/24 h 10 a 15 díasMoxifloxacino 400 mg/24 h 7 a 14 díasLevofloxacino 500 mg/24 h 7 a 14 díasGemifloxacino 320 mg/24 h 5 a 10 díasCeftriaxona 1 g/día 7 a 10 díasCefditoren 400 mg/12 h 10 a 15 días

Alergia aβ-lactámicos

Moxifloxacino 400 mg/24 h 7 a 14 díasLevofloxacino 500 mg/24 h 7 a 14 díasGemifloxacino 320 mg/24 h 5 a 10 días

Rifampicina + clindami-cina

300 mg/12 h + 300 mg/8 h

10 a 15 días


FIGURA 3Algoritmo para el manejo de pacientes con rinosinusitis bacteriana aguda.

19

Referencias bibliohemerográficas

1. Anon JB. Upper respiratory infections. Am J Med 2010; 123 (4 Sup-pl): S16-25.

2. Rosenfeld RM. Clinical practice guideline on adult sinusitis. Otolar-yngol Head Neck Surg 2007; 137 (3): 365-77.

3. Benson V, Marano MA. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1993. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 1995; 10 (190).

4. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137 (3 Suppl): S1-31.

5. Marple BF, Brunton S, Ferguson BJ. Acute bacterial rhinosinusitis: a review of US treatment guidelines. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135 (3): 341-8.

6. Chan Y, Kuhn FA. An update on the classifications, diagnosis, and treatment of rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 17 (3): 204-8.

7. Benninger MS, Payne SC, Ferguson BJ, et al. Endoscopically di-rected middle meatal cultures versus maxillary sinus taps in acute bacterial maxillary rhinosinusitis: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134 (1): 3-9.

8. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: establish-ing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131 (6 Suppl): S1-62.

9. Karageorgopoulos DE, Giannopoulou KP, Grammatikos AP, et al. Fluoroquinolones compared with beta-lactam antibiotics for the treatment of acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of random-ized controlled trials. CMAJ 2008; 178 (7): 845-54.

L.MX.GM.03.2012.0994 NE.123300202C0948

GUIAS MAPPA RINOSINUSITIS

Health & Medicine

Transcript of GUIAS MAPPA RINOSINUSITIS