GUIAS MAPPA NEUMONIA

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)Narváez-Porras O (Coordinador del Grupo de Análisis), Vázquez-Cortés JJ, Elizondo-Ríos A, López-Estupiñán SH, Castañeda-Godoy R, Novelo-Retana V.

Primera Actualización

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de

Neumonía adquirida en la comunidad

(NAC)

Documento de consenso de Actualización 2010 de las Guías MAPPA (Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto), llevada a cabo

del 26 al 29 de agosto de 2010 en Ixtapa, Guerrero México.

Avalado por la Academia Nacional de Medicina de México

©Primera actualización de las Guías MAPPAMR: 2011.

Dr. Alberto Lifshitz GuinzbergCoordinador general

Dr. José Luis Arredondo GarcíaCoordinador adjunto, Área Clínica

Dr. Alberto Carlos Amábile CuevasCoordinador adjunto, Área Microbiología

Dr. Octavio Narváez PorrasCoordinador del Grupo de Análisis

Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto

Coordinadores

Dr. Alberto Lifshitz GuinzbergCoordinador generalMédico InternistaDirector General de Coordinación de Institutos Nacionales de SaludMiembro de la Academia Nacional de Medicina

Dr. José Luis Arredondo GarcíaCoordinador adjunto, Área ClínicaJefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP)Infectólogo PediatraInvestigador NacionalDirector, Livemed InstituteMiembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría

Dr. Carlos Amábile CuevasCoordinador adjunto, Área de MicrobiologíaDoctor en CienciasPresidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C.

Coordinador del Grupo de Análisis Temático sobre Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Dr. Octavio Narváez PorrasNeumólogo e Intensivista. Postgraduado del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, certificado por el Consejo Nacional de Neumología. Adscrito al Servicio de Recuperación y Corta Estancia, INER (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias).

Con la participación de los doctores

Dr. Jesús Javier Vázquez CortésConsejo Nacional de Neumología.

Dr. Abelardo Elizondo RíosProfesor del Servicio de Neumología y Terapia Intensiva. Jefe de la Unidad de Bron-coscopia e Intervencionismo Pulmonar. Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, NL.

Dr. Sergio Humberto López EstupiñánJefe de la Sección de Terapia Intensiva en la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax.

Dra. Raquel Castañeda GodoyEspecialista en manifestaciones pulmonares del VIH, Hospital Municipal de Tijua-na, México. Profesora del Hospital Universitario del Estado de Baja California, BC, México.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Dra. Virginia Novelo RetanaEspecialista adscrita a la Unidad de Neumología, Hospital General de México, Se-cretaría de Salud.

Participantes en sesión plenaria

Dr. Manuel H. Ruiz de ChávezPresidente de la Academia Nacional de Medicina de México, 2009-2010.

Dr. Alberto Lifshitz GuinzbergCoordinador generalMédico InternistaDirector General de Coordinación de Institutos Nacionales de SaludMiembro de la Academia Nacional de Medicina

Dr. José Luis Arredondo GarcíaCoordinador adjunto, Área ClínicaJefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP)Infectólogo PediatraInvestigador NacionalDirector, Livemed InstituteMiembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría

Dr. Carlos Amábile CuevasCoordinador adjunto, Área de MicrobiologíaDoctor en CienciasPresidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C.

Dr. Favio Gerardo Rico MéndezJefe del Departamento de Neumología, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital General Centro Médico Nacional (CMN) “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Dra. María Alba Cabrera RuizCoordinadora de la Clínica de EPOC, UMAE Hospital General CMN “La Raza”, IMSS.

Dra. María Dolores Ochoa VázquezCoordinadora de la Unidad de Sueño, Departamento de Neumología, Unidad Mé-dica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital General Centro Médico Nacional (CMN) “La Raza”, IMSS.

Dr. Agustín López de Lara DíazNeumólogo del Hospital General de Zona “Dr. Emilio Varela Luján” Número 1, IMSS, Zacatecas, Zac.

Dr. Jorge Arturo Cisneros MartínezNeumólogo adscrito al Hospital General Regional Número 1 del IMSS, Durango, Dgo. Profesor titular de la materia de Neumología de la Universidad Juárez del Es-tado de Durango.

Dra. María Luz Alemán GonzálezEspecialista en Neumología adscrita al Hospital General Regional No. 1 del IMSS, Tijuana, BC.

Dr. Julián Jesús Genis ZárateEspecialista en Neumología adscrito al Hospital San Ángel, Unidad Médica Ambula-toria, Nuevo Laredo, Tamaulipas.

Dr. Jesús Ernesto Casillas CancinoInfectólogo. Jefe de Vigilancia Epidemiológica y Control de Antibióticos, UMAE Hos-pital General CMN “La Raza”, IMSS.

Dr. Andrés Sánchez GonzálezOtorrinolaringólogo. Presidente de la FESORMEX (Federación Mexicana de Otorri-nolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, AC).

Dr. Javier Dibildox MartínezExpresidente de la FESORMEX. Coordinador Académico del Comité Científico de la Fundación FESORMEX.

Dr. Rubén Ramos AlcocerExpresidente del Grupo ORL “Dr. Adam Politzer” de Petróleos Mexicanos. Otorrino-laringólogo adscrito al Centro Médico del Potosí, SLP, México.

Dr. Jesús Reynoso OthónExprosecretario del Consejo Federado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la República Mexicana, AC. Extesorero del Colegio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Estado de Sonora, AC. Expresidente del Colegio Médico de Hermosillo, AC. Presidente de la Federación Médica de Sonora, Colegio Médico Estatal, AC. Vicepresidente de la Federación Nacional de Colegios de la Pro-fesión Médica, AC, Zona Pacífico (FENACOME).

Dr. José Juan García ParraJefe del Servicio de Otorrinolaringología del Centro Médico del Noreste Número 25 del IMSS, Monterrey, NL.

Dr. Héctor Macías ReyesProsecretario de la FESORMEX. Coordinador de la Especialidad de Otorrinolaringo-logía en el Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”. Profesor de Pregrado y Postgrado en Otorrinolaringología en la Universidad de Guadalajara.

Dr. Carlos M. Radillo Martínez-Sandoval Otorrinolaringólogo experto en oído, nariz y garganta certificado por el Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Guadalajara, Jal.

Dr. Edgard Novelo GuerraOtorrinolaringólogo adscrito al Hospital “Ángeles Lomas”, México, DF. Ex presidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Sociedad Mexicana de Otorri-nolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SMORLCCC); editor en jefe de la revista Anales de otorrinolaringología mexicana.

Dr. Alberto Tueme ArellanoConsejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.


Dr. Daniel Bross SorianoDepartamento de Otorrinolaringología del Hospital General “Dr. Manuel Gea Gon-zález”, Secretaría de Salud. SMORLCCC; director-editor de la revista Anales de oto-rrinolaringología mexicana.

Dr. León Felipe García LaraOtorrinolaringólogo adscrito al Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Ca-beza y Cuello, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos. SMORLCCC; miembro del Consejo Editorial de la revista Anales de otorrinolaringo-logía mexicana.

Dr. Rubén Gleason RodríguezOtorrinolaringólogo. Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Guías MAPPA: un recurso actualizado

Contribuir es un gran verbo: proyecta la idea de cooperación a partir de la convicción, del conocimiento sobre alguna causa, al-gún proyecto, alguna acción. En Bayer nos gusta involucrarnos en la conjugación de ese verbo, contribuir con nuestra cuota de es-fuerzo para hacer concreto algún proyecto que rinda beneficios a la comunidad.

Este es el caso del proyecto Guías MAPPA, nacido hace algunos años como producto del deseo de ayudar al abordaje correcto de las infecciones que se presentan en los pacientes adultos. Esta es la segunda edición de las Guías MAPPA; se trata de una edición exhaustiva, pero concreta y precisa, que los expertos médicos par-ticipantes han hecho para llevarnos al terreno de la actualización y de la incorporación de otras infecciones que no estuvieron inclui-das en las primeras Guías.

El mérito de todos los equipos médicos que intervinieron en la elaboración de cada Guía es digno de reconocimiento sin reservas, puesto que concretaron un trabajo que —sin duda— pone bases, objetivos y elementos de decisión al alcance de los lectores de las Guías para un abordaje más seguro y exitoso de las infecciones de los adultos.

Estamos convencidos de que la publicación de estas Guías, en su versión actualizada y ampliada, no será un acto más que se ex-travíe en el bosque de trabajos que, por desgracia, al ser rutina-rios, no destacan y tienen como rápido destino la indiferencia o el olvido. Basándonos en las múltiples peticiones que se formularon para entregar las primeras Guías a médicos en lo individual y a gru-pos organizados en lo general, creemos que estas Guías MAPPA, en su segunda versión, cubrirán las expectativas y serán decidi-damente aceptadas como un valioso recurso para seguir procedi-mientos terapéuticos acertados.

Esta última afirmación no es en lo absoluto presuntuosa e in-necesaria; se menciona porque, siendo testigos de las jornadas de discusión y acuerdos que los expertos vivieron para crear este tex-to, nos percatamos directamente de la vocación por la precisión y la exactitud, fundamentadas con toda seriedad, que cada grupo


de trabajo siguió y consolidó para llegar a objetivos, descripcio-nes, propuestas y conclusiones alejados de sesgos o descuidos no profesionales.

Por todo lo anterior, nos entusiasma colaborar con la edición y la difusión de las Guías MAPPA, y a la vez vivir el sano orgullo de constatar el interés social de la Academia Nacional de Medi-cina de México para realizar proyectos que llegan hasta lo ojos y la reflexión de millares de médicos mexicanos, inmersos en la inacabable trayectoria de superación y actualización. La Academia cumple, así, con su responsabilidad dirigente y vanguardista en la medicina mexicana.

Para cerrar este mensaje, no podemos dejar en el silencio nuestra expresión de compromiso que, como empresa responsa-ble ante la sociedad, externamos a los médicos mexicanos en el sentido de estar conscientes y decididos a proseguir con el respal-do activo a la educación permanente y creciente de los médicos de nuestro país, y a la vez desearles que estas Guías no sean un texto cerrado, sino que se abra todos los días para apoyo de su constante y loable trabajo en pos de la salud de los mexicanos.

Carlos Beck

Director de División Bayer Pharmaceuticals

Mensaje del Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud, Miembro de la Academia Nacional de Medicina.

La amplia variabilidad que suele poseer la práctica médica tiene muchas veces su sustento en las diferencias individuales entre uno y otro paciente. No obstante, también puede obedecer a prefe-rencias caprichosas, a diferenciales en la información, a rutinas, accesibilidades y hasta a razones menos estructuradas. Hoy en día, la aportación de la medicina basada en evidencia permite trascender estas divergencias al proponer explícitamente que cada enfermo reciba la mejor alternativa existente, surgida de la investigación científica. La elección de esta opción no es cierta-mente sencilla, dado que no es posible para un médico ocupado posponer las decisiones que tiene que asumir ante un paciente hasta hacer una búsqueda bibliográfica exhaustiva, analizar la validez y confiabilidad de cada investigación y estimar si se pue-de hacer la transferencia del conocimiento al caso individual. La otra alternativa para ejercer una medicina basada en evidencia es verterla en guías clínicas que incorporen lo mejor de la investiga-ción científica, ya validada y seleccionada, en orientaciones para los médicos prácticos en beneficio de sus pacientes. Las guías se distinguen de las normas por su flexibilidad, pero aportan igual-mente lineamientos que tienen las condiciones de validez y confia-bilidad de evidencia. El Sector Salud de nuestro país está hacien-do un gran esfuerzo por elaborar guías clínicas para orientar a los médicos en los principales problemas de salud, aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por la vertiginosa renovación del conocimiento y su rápida obsolescencia. Por supuesto que las guías no son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las de-cisiones cotidianas de los médicos, pero resultan de valor como referente. También será obvio que tienen el riesgo de que halla quien les asigne un valor absoluto, que se manejen como normas, que no se permita la adaptación que la práctica clínica exige y que la resolución de demandas y reclamaciones se apoye rígidamente en ellas. El otro valor de las guías tiene que ver con la planeación de recursos e insumos: en la medida en que se pueda prever la necesidad de ciertos fármacos, por ejemplo, los gerentes y admi-nistradores pueden hacer acopio oportuno de ellos.


En el terreno de las enfermedades infecciosas comunes, la necesidad de contar con una orientación resulta particularmente importante, no sólo por la gran cantidad de alternativas que se ofrecen —con y sin fundamento científico—, sino por la constante variación de los agentes infecciosos y de su susceptibilidad a los fármacos antiinfecciosos. El uso de antimicrobianos, aun el buen uso, conlleva riesgos ecológicos que repercuten en los futuros pa-cientes. No se trata sólo de eficacia y seguridad para el paciente, pues las consecuencias los trascienden. La resistencia bacteriana se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más impor-tantes del mundo y no se han encontrado los caminos apropiados para menguarlo, o éstos resultan absolutamente teóricos. Por su-puesto que este riesgo puede justificarse cuando se trata de salvar vidas o prevenir complicaciones y secuelas, pero no con el uso dis-pendioso, injustificado, equivocado, excesivo y mal seleccionado.

Una parte del problema es, ciertamente, la autoprescripción por el público, y en este sentido la autoridad sanitaria ha inicia-do la aplicación de medidas para reducirla. Sin embargo, la mayor proporción de usos inadecuados deriva de la prescripción profe-sional y de que los médicos no solemos utilizar correctamente los medicamentos. Ésta es, precisamente, una de las virtudes de estas Guías Mappa. Ponen al alcance del médico práctico, el que tiene que tomar decisiones ante el paciente, los elementos necesarios para elegir la conducta apropiada con sustento tanto en la evi-dencia científica reciente, debidamente ponderada, como en la experiencia de los verdaderos entendidos, con la flexibilidad que el caso requiere.

Esta es la segunda edición de las Guías. La primera tuvo muy buena aceptación y asumimos que contribuyó con una mejor aten-ción de los pacientes por parte de quienes fueron sus lectores y seguidores. Esta edición no sólo actualiza los conceptos, sino que además adiciona otras infecciones frecuentes. Se trata de trascen-der la recomendación, el consenso, la inclinación, la predilección, el interés, para desviarlos hacia la orientación basada en eviden-cia científica. Nuevamente, es producto de jornadas de trabajo de expertos, bajo la guía de los coordinadores, con acceso a fuentes primarias de información y de largas discusiones y reflexiones que permitieron madurar un producto refinado que se somete a las pruebas de su aplicación exitosa.

Contenido

Alcances de la Guía

Objetivos específicos

Definición de la enfermedad

Epidemiología

Factores de riesgo y diagnóstico

Etiología

Estratificación de gravedad en NAC

Elección de antibioticoterapia

Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en la antibioticoterapia local

Terapia coadyuvante

Prevención

Referencias bibliohemerográficas

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10 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Alcances de la Guía

La información proporcionada en esta publicación orienta la prác-tica clínica en términos generales, ya que el médico tratante es quien, a partir de su criterio profesional y las condiciones clínicas y sociales de cada paciente, determina el manejo individualizado específico.

Objetivos específicos

1. Proporcionar elementos para el diagnóstico y el tratamien-to de la neumonía comunitaria.

2. Que esta Guía sea una herramienta útil para decidir de ma-nera precisa la severidad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y que permita tomar decisiones para el manejo ambulatorio u hospitalario de esta entidad.

3. Aportar elementos para la apropiada selección del trata-miento antibiótico.

4. Impactar favorablemente en el pronóstico y la sobrevida del paciente con NAC.

5. Fomentar medidas preventivas pertinentes para disminuir la morbimortalidad de la neumonía comunitaria y, de esta manera, disminuir los costos directos e indirectos en el cui-dado de la salud.

Definición de la enfermedad

Neumonía se define como una inflamación del parénquima pul-monar causada por un agente infeccioso. Esta entidad nosológica se ha clasificado, tomando como base su origen, en dos grandes grupos:

• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

• Neumonía intrahospitalaria (neumonía nosocomial).

La NAC incluye también infecciones contraídas en asilos y cen-tros de atención a la salud (como unidades de hemodiálisis, qui-mioterapia y cuidados prolongados extrahospitalarios). Es impor-

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tante definir dónde se adquirió la infección para fines de selección del tratamiento antimicrobiano.

Epidemiología

La NAC es considerada como la octava causa de muerte en la Re-pública Mexicana, de acuerdo con las estadísticas del INEGI, sien-do más frecuente en población menor de 4 y mayor de 65 años.

La incidencia reportada en nuestro medio es de 2 a 4 casos por cada 1 000 habitantes, por lo que puede estimarse para la pobla-ción mexicana entre 200 000 a 400 000 casos/año. La mortalidad del paciente tratado en forma ambulatoria es de aproximadamen-te 5%, de 15% en el paciente que requiere de hospitalización, de hasta 45% en aquellos que requieren manejo en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI).

Un grupo especialmente vulnerable es aquel con edad mayor a 65 años y enfermedades coexistentes, en el que la mortalidad aumenta de manera significativa.

Factores de riesgo y diagnóstico

Existen factores de riesgo plenamente conocidos para desarrollar NAC; los más frecuentes son:

• Sexo masculino.

• Edad mayor de 65 años.

• Obesidad.

• Tabaquismo.

• Presencia de comorbilidades, como diabetes mellitus, insu-ficiencia cardiaca, nefropatía, hepatopatía, enfermedad pul-monar obstructiva crónica (EPOC), cáncer, uso de esteroides o inmunosupresores, alcoholismo, desnutrición y hospitali-zación por neumonía en el último año.

Algunos de estos factores son importantes también para de-finir a aquellos candidatos para su manejo ambulatorio u hospi-talario.


El diagnóstico de NAC se basa, predominantemente, en la his-toria clínica y el examen físico, y es apoyado por estudios paraclíni-cos y radiológicos. Los síntomas mas frecuentes incluyen:

• Tos productiva mucopurulenta.

• Fiebre.

• Disnea.

• Dolor torácico.

• En ocasiones: mialgias, artralgias y ataque al estado general.

• Con menor frecuencia, pueden agregarse diarrea, náuseas o vómito, todos ellos de instalación aguda.

La radiografía de tórax es fundamental para el diagnóstico ade-cuado de neumonía; además, permite distinguirla de la bronquitis aguda y la crónica, las cuales no siempre requieren antibioticote-rapia. El patrón radiológico permite sospechar su etiología y, con frecuencia, proporciona indicios sobre la severidad. El estudio ra-diológico deberá obtenerse siempre y es útil para establecer diag-nósticos diferenciales, o bien para detectar complicaciones como derrame pleural o absceso pulmonar.1

Las patologías que deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial de NAC incluyen, entre otras:

• Atelectasias.

• Enfermedad difusa del parénquima pulmonar.

• Insuficiencia cardiaca.

• Neoplasias.

• Tuberculosis.

• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada.

• Vasculitis.

• Tromboembolismo pulmonar.

• Hemorragia pulmonar.

• Neumonía eosinofílica.

El diagnóstico microbiológico (mediante tinción de Gram y cul-tivo de esputo) en NAC ofrece un rendimiento de hasta 50% en

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el mejor de los casos; sin embargo, este estudio debe realizarse rutinariamente para conocer los patógenos locales, así como sus patrones de resistencia; lo mismo ocurre con los hemocultivos, en los que sólo en 20% de los casos es posible aislar un agente etioló-gico.2 Ante la sospecha de gérmenes atípicos, es necesario evaluar la necesidad de realizar pruebas serológicas (para Mycoplasma y Chlamydophila pneumoniae), o bien determinar antígeno urinario ante la sospecha de Legionella pneumophila.

Muestras de mejor calidad pueden conseguirse mediante as-piración transtraqueal o aspiración transtorácica con aguja (poco empleadas), o por broncoscopia, cultivando el fluido recuperado de un lavado broncoalveolar o directamente cultivando cepillos protegidos.

Debido a la naturaleza invasiva de estos procedimientos y a que no están al alcance de todos los centros, se reservan para el paciente hospitalizado cuya respuesta al tratamiento no es la es-perada a las 72 horas de haber iniciado éste.1 En situaciones espe-ciales, es factible realizar incluso biopsia pulmonar para establecer un diagnóstico de certeza.

Etiología

Debido a las dificultades para obtener una muestra apropiada para fines microbiológicos, en alrededor de la mitad de los casos de neumonía comunitaria la etiología es desconocida. En la otra mitad, en la que se logra aislar gérmenes patógenos, 20 a 60% de los casos son atribuibles a Streptococcus pneumoniae, 3 a 10% a Haemophilus influenzae, y 20% a una diversidad de otras bacterias que incluyen a los patógenos “atípicos”, como Legionella pneumo-phila (2 a 8%), Mycoplasma pneumoniae (1a 6%) y Chlamydophila pneumoniae (antes Chlamydia pneumoniae, 4 a 6%), así como a patógenos de virulencia “media”, como Moraxella catarrhalis.

Otros patógenos, como Staphylococcus aureus o Pseudomonas aeruginosa, se consideran menos comunes en la etiología de la NAC. Se piensa que en 2 a 15% de los casos la etiología es viral. En diversos estudios efectuados en países distantes geográfica-mente, no se reportan diferencias relevantes en la frecuencia de microorganismos aislados como causa más frecuente de NAC.3-5


La etiología de la neumonía nosocomial es completamente diferente: se atribuye 50 a 70% de los casos a bacilos gramnega-tivos (Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias); 15 a 30% a Staphylococcus aureus; 10 a 20% a H. influenzae y otro tanto a S. pneumoniae, y 4% a L. pneumophila. En 10 a 20% de los casos, la etiología se atribuye a virus, y menos de 1% a hongos.

Conocer la frecuencia de estos patógenos es valioso en la toma de decisiones terapéuticas epidemiológicamente orientadas.

Estratificación de gravedad en NAC

Una vez establecido el diagnóstico de neumonía, debemos deter-minar la gravedad del proceso infeccioso. Para ello, existe una se-rie de escalas de medición, entre las que se encuentran la FINE, la SOAR y la CURB-65; esta última es de las más empleadas, por ser un método sencillo y reproducible en cualquier escenario de pri-mer contacto con un paciente portador de NAC. La escala CURB-65 implica la evaluación de los siguientes parámetros:6

• Confusión.

• Urea (BUN > 7 mmol/L).

•Respiratory rate (frecuencia respiratoria > 30/min).

•Blood pressure (T/A sistólica < 90 mm/Hg, o diastólica < 60 mm/Hg).

• 65 (edad > 65 años).

Evaluados dichos parámetros, se estadifica la gravedad con base en el puntaje obtenido. En el Cuadro 1, se muestra la rela-ción entre puntaje, porcentaje de mortalidad y recomendaciones de manejo.

Elección de antibioticoterapia

La elección adecuada del antibiótico es de suma importancia, ya que impacta en la morbimortalidad y en la reducción de costos en la atención médica;1 el antibiótico elegido deberá cubrir a los gérmenes más comunes, incluidos los atípicos.3

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La gran mayoría de pacientes con NAC son candidatos para tratamiento ambulatorio. La terapia recomendada por las orga-nizaciones médicas con reconocimiento internacional (Centers for Disease Control: CDC; American Thoracic Society: ATS; Infectious Disease Society of America: IDSA; Canadian Infectious Disease Society: CIDS, Asociación Latinoamericana del Tórax: ALAT) y las nacionales (Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología: AMI-MIC; Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax: SMNyCT) para el manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye el uso de macrólidos (azitromicina o claritromicina) o fluoroqui-nolonas (moxifloxacino, levofloxacino y gemifloxacino). (Figura 1.)

En el Consenso Mexicano para el Tratamiento de la NAC pu-blicado en 2004, se destaca el hecho de que organismos como la IDSA, la AMI-MIC y la ALAT recomiendan iniciar el tratamiento de NAC en el paciente ambulatorio con una fluoroquinolona “respi-ratoria”.

En pacientes que ameritan hospitalización, se recomienda una cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona, cefotaxima, cefdito-ren, entre otras) más macrólido, o fluoroquinolona como mono-terapia. Los pacientes con neumonía grave que no requieren de manejo en terapia intensiva, pueden ser manejados combinando una cefalosporina de 3ª generación con fluoroquinolona.

CUADRO 1Escala CURB-65: relación entre puntaje, porcentaje de mortalidad y

recomendaciones de manejo.

Estadificación (puntos)

Porcentaje de mortalidad Recomendaciones

0 0.7 Manejo ambulatorio

1 2.1 Manejo ambulatorio

2 9.2 Manejo ambulatorio o internamiento hospitalario breve

3 14.5 Hospitalización; valorar ingreso a UTI

4 40 Hospitalización; valorar ingreso a UTI

5 57 Hospitalización; valorar ingreso a UTI


FIG

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La terapia antimicrobiana recomendada en el paciente con NAC severa que requiere de ingreso a la UTI es diferente por las características propias de los patógenos involucrados. El uso de moxifloxacino se asocia con una más rápida respuesta clínica cuando se compara con un tratamiento estándar basado en ce-ftriaxona con o sin macrólido.7 Está demostrada la equivalencia en eficacia, pero con mejor tolerabilidad, del tratamiento oral con moxifloxacino, comparado con amoxicilina o claritromicina en el manejo de la NAC.8

En un análisis de las recomendaciones emitidas por las dife-rentes organizaciones relacionadas con el tratamiento de la NAC (CDC, ATS, IDSA, CIDS, ERS/ESCMID), se determinó que la duración óptima del tratamiento con antibióticos comprende un rango de 7 a 10 días. Aun con ello, algunas bacterias intracelulares deberán tratarse durante por lo menos 14 días. Con el objetivo de evitar la aparición de resistencias bacterianas a los antibióticos, la ten-dencia actual es la de dar tratamientos por tiempo corto a dosis adecuadas. La recomendación general es continuar el antibiótico hasta que el paciente tenga un periodo afebril de 3 a 5 días. (Cua-dro 2.)

CUADRO 2Antimicrobianos actualmente recomendados para NAC.

Agente Posología recomendada

Cefuroxima500 mg, VO, c/12 ho750 a 1 500 mg, IV, c/8 h

Cefditoren pivoxilo 400 mg, VO, c/12 h

Cefotaxima 1g, IV, c/6 a 8 h

Ceftriaxona 1 g, IV o IM, c/12 o 24 h

Azitromicina 500 mg, c/24 h

Claritromicina 500 mg, c/12 h

Clindamicina 300 mg, VO, c/6 h

Levofloxacino 750 mg, IV o VO, c/24 h

Moxifloxacino 400 mg, IV o VO, c/24 h

Gemifloxacino 320 mg, VO, c/24 h


De acuerdo con las organizaciones antes mencionadas, y consi-derando las similitudes y algunas diferencias en las guías emitidas por cada una de ellas, con la finalidad de facilitar la decisión para la elección del antibiótico se recomiendan los siguientes puntos clave:

1. Los macrólidos (azitromicina y claritromicina) son útiles para pacientes jóvenes o adultos previamente sanos y sin comorbilidad que no han recibido antimicrobianos en los últimos 3 meses. Es importante tomar en cuenta las resis-tencias reportadas a macrólidos en nuestro medio como una limitante para su uso.

2. Las cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima) y tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima, cefditoren) se recomiendan en asociación con macrólidos en el tratamien-to de la NAC que requiere hospitalización. Como monotera-pia, no están justificadas, ya que no cubren la posibilidad de gérmenes atípicos.

3. Las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, moxi-floxacino, gemifloxacino) se recomiendan como monotera-pia en pacientes ambulatorios u hospitalizados no graves. Su eficacia y su seguridad, así como por los bajos índices de resistencia bacteriana, los hacen una alternativa confiable y costoefectiva; además, permiten llevar a cabo una terapia secuencial con efectos farmacocinéticos y farmacodinámi-cos adecuados.

4. El empleo de quinolonas no respiratorias, como ciprofloxa-cino, así como aminoglucósidos como amikacina, se reco-mienda exclusivamente en aquellos pacientes con NAC gra-ve que requieren de manejo en terapia intensiva con riesgo para Pseudomonas, en combinación con otro agente que produzca sinergia (ceftazidima, carbapenémicos, piperacili-na-tazobactam, etc.).

5. Ante sospecha de broncoaspiración, se recomienda el uso de clindamicina más fluoroquinolona respiratoria.

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Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en la antibioticoterapia local

A diferencia de otros países occidentales, en México existen re-portes de cepas de neumococos, Haemophilous y Moraxella ca-tharralis resistentes a penicilinas e incluso a macrólidos, lo que obliga a utilizar diferentes esquemas antimicrobianos con el fin de erradicar dichas cepas.

El estudio SENTRY reportó una resistencia de neumococo a pe-nicilina y derivados de 25%; el estudio LASER reportó hasta 41%; otros estudios han demostrado neumococos resistentes a eritro-micina en 28% y a claritromicina en 31%.

El tratamiento de la NAC debe estar orientado hacia el pató-geno más probable y en función del conocimiento de los patrones de resistencia local. En el caso de S. pneumoniae, el mecanismo de resistencia más importante se relaciona con cambios en las proteí-nas fijadoras de penicilina de la pared celular bacteriana.

Estos cambios son de dos tipos:

• Resistencia elevada: en ella, se considera que no hay res-puesta a β-lactámico alguno (CIM ≥ 4 µg/mL).

• Resistencia intermedia, en la que es posible obtener res-puesta con el uso de β-lactámico a dosis elevadas.

La resistencia a penicilina en ocasiones se define como multi-farmacorresistencia por el incremento en la resistencia a antibió-ticos de otras clases. La prevalencia de resistencia a penicilina en nuestro país ha sido estudiada extensamente por varios grupos y, en promedio, es de 22%;9 la prevalencia de resistencia a macróli-dos es muy similar.

Afortunadamente, la resistencia a fluoroquinolonas “respira-torias” es menor a 1% en Latinoamérica. En el caso de moxifloxaci-no, la potencia fue significativamente mayor que la de levofloxaci-no (CIM90 de 0.19 vs. 1.5 μg/mL, respectivamente, y concentración que previene la mutación [CEM] de 1 vs. 8 μg/mL).

En el caso de H. influenzae, el mecanismo de resistencia más importante es la producción de β-lactamasas, lo que se ha en-contrado que ocurre en 25% de las cepas infectantes aisladas en


México, contrariamente a lo que sucede con S. pneumoniae. Este mecanismo puede contrarrestarse con el uso de inhibidores de β-lactamasas. La resistencia de H. influenzae a fluoroquinolonas “respiratorias” en nuestra región es prácticamente inexistente, a diferencia de la resistencia a macrólidos, que es elevada.

Es muy importante mencionar que en los casos de neumonía que requieren hospitalización, incluso en UTI, existe la posibilidad de infección por virus de la influenza A, tanto estacional como por influenza A H1N1, por lo que será necesaria la búsqueda inten-cionada del antígeno. Ante la sospecha, se recomienda tratar con oseltamivir por 5 a 10 días más terapia antimicrobiana contra neu-mococo y/o estafilococo.

Terapia coadyuvante

Es recomendable asegurar un estado de hidratación y nutricional óptimos, así como el uso de oxígeno suplementario, en caso nece-sario, y de rehabilitación pulmonar (inhaloterapia y fisioterapia). El empleo de mucolíticos, mucocinéticos, antitusígenos o corticoes-teroides sistémicos aún no está aprobado por la literatura inter-nacional.

Prevención

Se recomienda el uso de vacuna antineumococo cada 5 años para población mayor de 65 años portadora de enfermedades car-diorrespiratorias crónicas, diabetes mellitus, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, enfermedades reumatológicas, esplenec-tomizados, pacientes bajo tratamiento con esteroides e inmuno-supresores, infección por VIH y enfermos con cáncer.

El uso de la vacuna antiinfluenza se recomienda durante los meses de octubre y noviembre, con aplicación anual, para la po-blación mencionada anteriormente; además, en la de niños de 6 a 36 meses y el personal de salud y de guarderías, entre otras po-blaciones de riesgo.

Hasta la fecha, ningún inmunomodulador ha demostrado efi-cacia real para prevenir neumonía.

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