GUIAS MAPPA BRONQUITIS

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de

Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)Rico-Méndez FG (Coordinador del Grupo de Análisis), Cabrera-Ruiz MA, Ochoa-Vázquez MD, López de Lara Díaz A, Cisneros-Martínez JA, Alemán-González ML, Genis- Zárate JJ, Casillas-Cancino JE.

Primera Actualización

Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto

Diagnóstico y TratamientoAntibacteriano

de Exacerbación de Bronquitis Crónica (EaBC)

Documento de consenso de Actualización 2010 de las Guías MAPPA (Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto), llevada a cabo

del 26 al 29 de agosto de 2010 en Ixtapa, Guerrero México.

Avalado por la Academia Nacional de Medicina de México

©Primera actualización de las Guías MAPPAMR: 2011.

Dr. Alberto Lifshitz GuinzbergCoordinador general

Dr. José Luis Arredondo GarcíaCoordinador adjunto, Área Clínica

Dr. Alberto Carlos Amábile CuevasCoordinador adjunto, Área Microbiología

Dr. Favio Gerardo Rico MéndezCoordinador del Grupo de Análisis

Coordinadores

Dr. Alberto Lifshitz GuinzbergCoordinador generalMédico InternistaDirector General de Coordinación de Institutos Nacionales de SaludMiembro de la Academia Nacional de Medicina

Dr. José Luis Arredondo GarcíaCoordinador adjunto, Área ClínicaJefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP)Infectólogo PediatraInvestigador NacionalDirector, Livemed InstituteMiembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría

Dr. Carlos Amábile CuevasCoordinador adjunto, Área de MicrobiologíaDoctor en CienciasPresidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C.

Coordinador del Grupo de Análisis Temático sobre Exacerbación de Bronquitis Crónica (EaBC)

Dr. Favio Gerardo Rico MéndezJefe del Departamento de Neumología, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital General Centro Médico Nacional (CMN) “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Con la participación de los doctores

Dra. María Alba Cabrera RuizCoordinadora de la Clínica de EPOC, UMAE Hospital General CMN “La Raza”, IMSS.

Dra. María Dolores Ochoa VázquezCoordinadora de la Unidad de Sueño, Departamento de Neumología, Unidad Mé-dica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital General Centro Médico Nacional (CMN) “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Dr. Agustín López de Lara DíazNeumólogo del Hospital General de Zona “Dr. Emilio Varela Luján” Número 1, IMSS, Zacatecas, Zac.

Dr. Jorge Arturo Cisneros MartínezNeumólogo adscrito al Hospital General Regional Número 1 del IMSS, Durango, Dgo. Profesor titular de la materia de Neumología de la Universidad Juárez del Es-tado de Durango.

Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)

Dra. María Luz Alemán GonzálezEspecialista en Neumología adscrita al Hospital General Regional No. 1 del IMSS, Tijuana, BC.

Dr. Julián Jesús Genis ZárateEspecialista en Neumología adscrito al Hospital San Ángel, Unidad Médica Ambula-toria, Nuevo Laredo, Tamaulipas.

Dr. Jesús Ernesto Casillas CancinoInfectólogo. Jefe de Vigilancia Epidemiológica y Control de Antibióticos, UMAE Hos-pital General CMN “La Raza”, IMSS.

Participantes en sesión plenaria

Dr. Manuel H. Ruiz de ChávezPresidente de la Academia Nacional de Medicina de México, 2009-2010.

Dr. Alberto Lifshitz GuinzbergCoordinador generalMédico InternistaDirector General de Coordinación de Institutos Nacionales de SaludMiembro de la Academia Nacional de Medicina

Dr. José Luis Arredondo GarcíaCoordinador adjunto, Área ClínicaJefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP)Infectólogo PediatraInvestigador NacionalDirector, Livemed InstituteMiembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría

Dr. Carlos Amábile CuevasCoordinador adjunto, Área de MicrobiologíaDoctor en CienciasPresidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C.

Dr. Andrés Sánchez GonzálezOtorrinolaringólogo. Presidente de la FESORMEX (Federación Mexicana de Otorri-nolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, AC).

Dr. Javier Dibildox MartínezExpresidente de la FESORMEX. Coordinador Académico del Comité Científico de la Fundación FESORMEX.

Dr. Rubén Ramos AlcocerExpresidente del Grupo ORL “Dr. Adam Politzer” de Petróleos Mexicanos. Otorrino-laringólogo adscrito al Centro Médico del Potosí, SLP, México.

Dr. Jesús Reynoso OthónExprosecretario del Consejo Federado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la República Mexicana, AC. Extesorero del Colegio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Estado de Sonora, AC. Expresidente del Colegio Médico de Hermosillo, AC. Presidente de la Federación Médica de Sonora, Colegio Médico Estatal, AC. Vicepresidente de la Federación Nacional de Colegios de la Pro-fesión Médica, AC, Zona Pacífico (FENACOME).

Dr. José Juan García ParraJefe del Servicio de Otorrinolaringología del Centro Médico del Noreste Número 25 del IMSS, Monterrey, NL.

Dr. Héctor Macías ReyesProsecretario de la FESORMEX. Coordinador de la Especialidad de Otorrinolaringo-logía en el Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”. Profesor de Pregrado y Postgrado en Otorrinolaringología en la Universidad de Guadalajara.

Dr. Carlos M. Radillo Martínez-Sandoval Otorrinolaringólogo experto en oído, nariz y garganta certificado por el Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Guadalajara, Jal.

Dr. Edgard Novelo GuerraOtorrinolaringólogo adscrito al Hospital “Ángeles Lomas”, México, DF. Ex presidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Sociedad Mexicana de Otorri-nolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SMORLCCC); editor en jefe de la revista Anales de otorrinolaringología mexicana.

Dr. Alberto Tueme ArellanoConsejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Dr. Daniel Bross SorianoDepartamento de Otorrinolaringología del Hospital General “Dr. Manuel Gea Gon-zález”, Secretaría de Salud. SMORLCCC; director-editor de la revista Anales de oto-rrinolaringología mexicana.

Dr. León Felipe García LaraOtorrinolaringólogo adscrito al Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Ca-beza y Cuello, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos. SMORLCCC; miembro del Consejo Editorial de la revista Anales de otorrinolaringo-logía mexicana.

Dr. Rubén Gleason RodríguezOtorrinolaringólogo. Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Dr. Octavio Narváez PorrasNeumólogo e Intensivista. Postgraduado del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, certificado por el Consejo Nacional de Neumología. Adscrito al Servicio de Recuperación y Corta Estancia, INER (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias).


Dr. Jesús Javier Vázquez CortésConsejo Nacional de Neumología.

Dr. Abelardo Elizondo RíosProfesor del Servicio de Neumología y Terapia Intensiva. Jefe de la Unidad de Bron-coscopia e Intervencionismo Pulmonar. Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, NL.

Dr. Sergio Humberto López EstupiñánJefe de la Sección de Terapia Intensiva en la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax.

Dra. Raquel Castañeda GodoyEspecialista en manifestaciones pulmonares del VIH, Hospital Municipal de Tijua-na, México. Profesora del Hospital Universitario del Estado de Baja California, BC, México.

Dra. Virginia Novelo RetanaEspecialista adscrita a la Unidad de Neumología, Hospital General de México, Se-cretaría de Salud.

Guías MAPPA: un recurso actualizado

Contribuir es un gran verbo: proyecta la idea de cooperación a partir de la convicción, del conocimiento sobre alguna causa, al-gún proyecto, alguna acción. En Bayer nos gusta involucrarnos en la conjugación de ese verbo, contribuir con nuestra cuota de es-fuerzo para hacer concreto algún proyecto que rinda beneficios a la comunidad.

Éste es el caso del proyecto Guías MAPPA, nacido hace algunos años como producto del deseo de ayudar al abordaje correcto de las infecciones que se presentan en los pacientes adultos. Ésta es la segunda edición de las Guías MAPPA; se trata de una edición exhaustiva, pero concreta y precisa, que los expertos médicos par-ticipantes han hecho para llevarnos al terreno de la actualización y de la incorporación de otras infecciones que no estuvieron inclui-das en las primeras Guías.

El mérito de todos los equipos médicos que intervinieron en la elaboración de cada Guía es digno de reconocimiento sin reservas, puesto que concretaron un trabajo que —sin duda— pone bases, objetivos y elementos de decisión al alcance de los lectores de las Guías para un abordaje más seguro y exitoso de las infecciones de los adultos.

Estamos convencidos de que la publicación de estas Guías, en su versión actualizada y ampliada, no será un acto más que se ex-travíe en el bosque de trabajos que, por desgracia, al ser rutina-rios, no destacan y tienen como rápido destino la indiferencia o el olvido. Basándonos en las múltiples peticiones que se formularon para entregar las primeras Guías a médicos en lo individual y a gru-pos organizados en lo general, creemos que estas Guías MAPPA, en su segunda versión, cubrirán las expectativas y serán decidi-damente aceptadas como un valioso recurso para seguir procedi-mientos terapéuticos acertados.

Esta última afirmación no es en lo absoluto presuntuosa e in-necesaria; se menciona porque, siendo testigos de las jornadas de discusión y acuerdos que los expertos vivieron para crear este tex-to, nos percatamos directamente de la vocación por la precisión y la exactitud, fundamentadas con toda seriedad, que cada grupo


de trabajo siguió y consolidó para llegar a objetivos, descripcio-nes, propuestas y conclusiones alejados de sesgos o descuidos no profesionales.

Por todo lo anterior, nos entusiasma colaborar con la edición y la difusión de las Guías MAPPA, y a la vez vivir el sano orgullo de constatar el interés social de la Academia Nacional de Medi-cina de México para realizar proyectos que llegan hasta lo ojos y la reflexión de millares de médicos mexicanos, inmersos en la inacabable trayectoria de superación y actualización. La Academia cumple, así, con su responsabilidad dirigente y vanguardista en la medicina mexicana.

Para cerrar este mensaje, no podemos dejar en el silencio nuestra expresión de compromiso que, como empresa responsa-ble ante la sociedad, externamos a los médicos mexicanos en el sentido de estar conscientes y decididos a proseguir con el respal-do activo a la educación permanente y creciente de los médicos de nuestro país, y a la vez desearles que estas Guías no sean un texto cerrado, sino que se abra todos los días para apoyo de su constante y loable trabajo en pos de la salud de los mexicanos.

Carlos Beck

Director de División Bayer Pharmaceuticals

Mensaje del Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud, Miembro de la Academia Nacional de Medicina.

La amplia variabilidad que suele poseer la práctica médica tiene muchas veces su sustento en las diferencias individuales entre uno y otro paciente. No obstante, también puede obedecer a prefe-rencias caprichosas, a diferenciales en la información, a rutinas, accesibilidades y hasta a razones menos estructuradas. Hoy en día, la aportación de la medicina basada en evidencia permite trascender estas divergencias al proponer explícitamente que cada enfermo reciba la mejor alternativa existente, surgida de la investigación científica. La elección de esta opción no es cierta-mente sencilla, dado que no es posible para un médico ocupado posponer las decisiones que tiene que asumir ante un paciente hasta hacer una búsqueda bibliográfica exhaustiva, analizar la validez y confiabilidad de cada investigación y estimar si se pue-de hacer la transferencia del conocimiento al caso individual. La otra alternativa para ejercer una medicina basada en evidencia es verterla en guías clínicas que incorporen lo mejor de la investiga-ción científica, ya validada y seleccionada, en orientaciones para los médicos prácticos en beneficio de sus pacientes. Las guías se distinguen de las normas por su flexibilidad, pero aportan igual-mente lineamientos que tienen las condiciones de validez y confia-bilidad de evidencia. El Sector Salud de nuestro país está hacien-do un gran esfuerzo por elaborar guías clínicas para orientar a los médicos en los principales problemas de salud, aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por la vertiginosa renovación del conocimiento y su rápida obsolescencia. Por supuesto que las guías no son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las de-cisiones cotidianas de los médicos, pero resultan de valor como referente. También será obvio que tienen el riesgo de que halla quien les asigne un valor absoluto, que se manejen como normas, que no se permita la adaptación que la práctica clínica exige y que la resolución de demandas y reclamaciones se apoye rígidamente en ellas. El otro valor de las guías tiene que ver con la planeación de recursos e insumos: en la medida en que se pueda prever la necesidad de ciertos fármacos, por ejemplo, los gerentes y admi-nistradores pueden hacer acopio oportuno de ellos.


En el terreno de las enfermedades infecciosas comunes, la necesidad de contar con una orientación resulta particularmente importante, no sólo por la gran cantidad de alternativas que se ofrecen —con y sin fundamento científico—, sino por la constante variación de los agentes infecciosos y de su susceptibilidad a los fármacos antiinfecciosos. El uso de antimicrobianos, aun el buen uso, conlleva riesgos ecológicos que repercuten en los futuros pa-cientes. No se trata sólo de eficacia y seguridad para el paciente, pues las consecuencias los trascienden. La resistencia bacteriana se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más impor-tantes del mundo y no se han encontrado los caminos apropiados para menguarlo, o éstos resultan absolutamente teóricos. Por su-puesto que este riesgo puede justificarse cuando se trata de salvar vidas o prevenir complicaciones y secuelas, pero no con el uso dis-pendioso, injustificado, equivocado, excesivo y mal seleccionado.

Una parte del problema es, ciertamente, la autoprescripción por el público, y en este sentido la autoridad sanitaria ha inicia-do la aplicación de medidas para reducirla. Sin embargo, la mayor proporción de usos inadecuados deriva de la prescripción profe-sional y de que los médicos no solemos utilizar correctamente los medicamentos. Ésta es, precisamente, una de las virtudes de estas Guías Mappa. Ponen al alcance del médico práctico, el que tiene que tomar decisiones ante el paciente, los elementos necesarios para elegir la conducta apropiada con sustento tanto en la evi-dencia científica reciente, debidamente ponderada, como en la experiencia de los verdaderos entendidos, con la flexibilidad que el caso requiere.

Ésta es la segunda edición de las Guías. La primera tuvo muy buena aceptación y asumimos que contribuyó con una mejor aten-ción de los pacientes por parte de quienes fueron sus lectores y seguidores. Esta edición no sólo actualiza los conceptos, sino que además adiciona otras infecciones frecuentes. Se trata de trascen-der la recomendación, el consenso, la inclinación, la predilección, el interés, para desviarlos hacia la orientación basada en eviden-cia científica. Nuevamente, es producto de jornadas de trabajo de expertos, bajo la guía de los coordinadores, con acceso a fuentes primarias de información y de largas discusiones y reflexiones que permitieron madurar un producto refinado que se somete a las pruebas de su aplicación exitosa.

Contenido

Objetivos específicos

Definición de la enfermedad

Diagnóstico y factores de riesgo

Etiología

Posibilidades de antibioticoterapia

Ventilación asistida

Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en la antibioticoterapia local

Calidad de vida en exacerbación de EPOC

Referencias bibliohemerográficas

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10 Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)

Objetivos específicos

1. Proporcionar elementos de diagnóstico y tratamiento de la bronquitis crónica agudizada por infección bacteriana agre-gada.

2. Recomendar un manejo antibiótico óptimo en los diferen-tes niveles de atención.

3. Proporcionar una guía práctica que permita un control per-manente con el fin de evitar las recaídas.

Definición de la enfermedad

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) abarca a las enfermedades respiratorias que cursan con obstrucción no total-mente reversible del flujo aéreo cuya evolución es progresiva y asociada con un proceso inflamatorio de la vía aérea. La EPOC in-cluye un conjunto de entidades en el que se ubican la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar y la enfermedad de la pequeña vía aérea.1

Esta definición de EPOC es básicamente fisiológica; a ella, de-ben sumarse antecedentes y aspectos clínicos. Para confirmar el diagnóstico, se requiere obtener resultado del estudio espiromé-trico en el que se evidencien las siguientes alteraciones:2

• Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) menor de 80% del valor teórico normal.

• Una relación VEF1/capacidad vital forzada (CVF) menor de 70%, sin respuesta o parcialmente reversible a la medicación broncodilatadora.

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir con la gravedad en pacientes individuales.3

Para el objeto del presente documento, el enfoque estará en la entidad denominada bronquitis crónica, para la cual la definición vigente es: presencia de tos y expectoración la mayor parte de los días por al menos 3 meses durante 2 años consecutivos, después de excluir otras enfermedades pulmonares relacionadas con esta sintomatología.2

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La exacerbación o agudización de la bronquitis crónica (EaBC) se define por aumento de disnea, de la expectoración o por mayor purulencia de ésta en presencia o ausencia de fiebre.4,5

Diagnóstico y factores de riesgo

El incremento en la inflamación de las vías aéreas es el evento cen-tral en la patogénesis de las exacerbaciones. Cualquier estímulo que de manera aguda aumenta la inflamación causa incremento del tono bronquial, edema de la pared bronquial y producción de moco, y origina las manifestaciones cardinales de exacerbación. Varios estímulos infecciosos y no infecciosos incrementan de ma-nera aguda la inflamación en pacientes con EPOC (Cuadro 1).6

Los contaminantes ambientales, como materia en partículas de < 10 micras de diámetro o los gases (ozono, óxido nítrico y dióxido de azufre, entre otros) inducen inflamación. Los agentes infeccio-sos (virus, bacterias y patógenos atípicos) están involucrados en 80% de casos de exacerbación; la exposición a estos agentes es habitual, pero en sujetos normales la depuración mucociliar y los mecanismos inmunitarios innatos evitan la colonización de estos agentes en las vías aéreas inferiores.8

Entre los factores no infecciosos, se consideran como princi-pales: aspectos genéticos, hiperreactividad bronquial, contamina-ción ambiental, exposición laboral, humo de leña y tabaquismo. Los episodios de exacerbación severa también son precipitados por enfermedad concomitante, como insuficiencia cardiaca, em-bolia pulmonar o neumotórax.2,9,10

Las infecciones, en especial los procesos virales, intervienen en la lesión celular por destrucción ciliar de las proteínas de superfi-cie y de receptores específicos; así, las infecciones alteran el me-canismo mucociliar desde la etapa infantil. El proceso infeccioso, el mal manejo, la persistencia de la infección y la resistencia a an-tibióticos causan incremento en el número de hospitalizaciones.9

En general, el paciente con bronquitis crónica sólo acude al médico cuando las manifestaciones clínicas ya son importantes, molestas o en ocasiones graves. Se ha descrito un estado prelimi-nar de hipersecreción mucosa de las vías aéreas con producción de expectoración matutina, denominada depuración faríngea ma-


tinal; conforme progresa la enfermedad, los síntomas bronquiales aumentan en frecuencia y duración, y la expectoración se torna mucopurulenta. En estadios más avanzados, la tos y la expectora-ción persisten por más de 3 meses durante 2 años; de ese modo, se reúnen los criterios para establecer el diagnóstico de bronquitis crónica. El progreso de la enfermedad se asocia con diversos gra-dos de disnea.11

CUADRO 1Factores de riesgo para exacerbación recurrente de bronquitis crónica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).7

Factores de los patógenos

• Resistencia a antimicrobianos• Capacidad para persistir en el tracto respiratorio:

— Invasión al tejido bronquial — Proliferación en biopelícula (biofilm)

Factores del hospedero

• Exposición a patógenos comunes de las vías respiratorias: — Institucionalización — Exposición de niños en guarderías

• Deficiencias inmunitarias: — Inespecíficas:

– Lisozima de la saliva – Estados de inmunodeficiencia – Infección por VIH

— Específicas: – En la proliferación linfocitaria – En la producción de anticuerpos

— Comorbilidad: – Cardiopatía – Diabetes mellitus

— Inflamación de las vías aéreas: – Incremento de la inflamación en las vías aéreas – Respuesta inflamatoria exagerada a la infección

— Sinusitis crónica: – Hiperreactividad de vías aéreas – Falta de apego a la farmacoterapia – Aspiración recurrente

Factores del tratamiento

• Antibioticoterapia inadecuada• Tratamiento antiinflamatorio inadecuado

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En estadios tempranos de la EPOC, el esputo no es purulento y no hay evidencia de obstrucción de las vías aéreas. En los esta-dios siguientes, sobre todo en las etapas de agudización, el esputo suele tornarse purulento y es posible evidenciar obstrucción peri-férica de las vías aéreas mediante pruebas de función respiratoria. En general, se considera que en esta etapa clínica existe alguna reversibilidad. Por razones no explicadas con claridad, los sínto-mas acompañantes, como fatiga, pérdida de peso y depresión, son más comunes en personas con EPOC que en individuos con otras enfermedades crónicas.12

De acuerdo con la clasificación de Anthonisen y colaboradores, elaborada en 1987, que hasta la actualidad contiene sólo criterios eminentemente clínicos, las manifestaciones de exacerbación se dividen en síntomas mayores y síntomas menores. Los síntomas mayores son:2,5

• Incremento en el volumen del esputo.

• Cambio en las características del esputo hacia la purulen-cia.

• Incremento de la disnea.

Los síntomas menores son:2,5

• Infección en vías aéreas superiores en los 5 días previos.

• Fiebre sin otra causa aparente.

• Incremento en las sibilancias.

• Aumento de la tos.

• Incremento de la frecuencia cardiaca 20% arriba de la basal, o de la frecuencia respiratoria 20% arriba de la basal.

Con base en tales manifestaciones, la agudización se clasifica en:2,5

• Leve: presencia de 1 síntoma mayor y al menos 1 síntoma menor.

• Moderada: presencia de 2 síntomas mayores.

• Severa: presencia de 3 síntomas mayores.

Adaptando lo anterior a la clasificación de la GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), sin considerar los


criterios de espirometría y con base en los datos clínicos, la agudi-zación moderada de bronquitis crónica corresponde a los estadios II y III. Por su parte, la agudización severa de la bronquitis crónica correspondería al estadio IV de dicha clasificación.3

• Radiografía (Rx) de tórax. La bronquitis crónica exacerba-da con frecuencia se acompaña de datos de atrapamiento aéreo, lo cual dificulta atribuir los datos radiológicos exclu-sivamente a la bronquitis crónica. Los datos característicos son: hiperinsuflación y oligohemia (disminución de la vas-culatura), acentuación broncovascular y engrosamiento de las paredes bronquiales. El engrosamiento de las paredes bronquiales se caracteriza por la presencia de sombras anu-lares y líneas paralelas. No existe una correlación patológica establecida. Se visualiza con mayor frecuencia en las ramas anteriores y posteriores de los bronquios segmentarios de lóbulos superiores y bronquios segmentarios superiores de lóbulos inferiores. La acentuación broncovascular es el mal llamado “tórax sucio”; suele deberse a mala definición de los vasos pulmonares. Ésta es secundaria a la existencia de un depósito de células inflamatorias y pigmentos antracóticos y minerales; además, el engrosamiento de las paredes de los bronquiolos añade densidad de fondo que, junto con la hipe-rinsuflación en parches, no permite distinguir a los vasos. Los anteriores cambios radiológicos son comunes; sin embargo, su ausencia no implica la inutilidad de la radiología de tórax para descartar otras entidades nosológicas, como neumotó-rax, neumonía o cor pulmonale.13,14

• Tomografia computarizada (TC) y TC helicoidal multicorte (TCHMC). El empleo de estos recursos permite visualizar el patrón de distribución del daño pulmonar y correlaciona con los hallazgos de patología y función pulmonar. Puede medir-se, si así se requiere, la extensión por medio de la densito-metría cuantitativa midiendo el valor del pixel en la región de interés, teniendo así como resultado positivo: desviacio-nes estándar (DE) de más de 2 por debajo del promedio de densidad normal, lo cual da un valor que oscila aproximada-mente entre -900 y -950.15,16

• Electrocardiograma. Para determinar las alteraciones he-modinámicas secundarias a la exacerbación que se reflejan por cambios eléctricos en el corazón, es útil el estudio elec-

15

trocardiográfico, el cual muestra la presencia de “P” pulmo-nar (P > 2.5 mm en DII) en 70% de pacientes con edema y fallo respiratorio.17

• Gasometría. La hipoxemia, acompañada o no por hipercap-nia, es dato característico de la enfermedad en etapa mo-derada a severa y es una de las alteraciones funcionales con mayor repercusión e implicación pronóstica.18

• Espirometría. El estudio funcional respiratorio es importan-te porque, por medio de sus resultados, es posible determi-nar el grado de lesión pulmonar y su proceso evolutivo. El estudio inicial del paciente con EPOC implica espirometría que demuestra patrón obstructivo de grado variable acorde con la severidad de la lesión. Las variables más importantes son el VEF1 y la relación VEF1/CVF. En caso de agudización, la espirometría no proporciona resultados certeros; por tanto, su uso rutinario no está indicado; además, el diagnóstico de exacerbación es clínico.3,17,19,20

• Biomarcadores. El uso de éstos en las enfermedades respi-ratorias va tomando mas énfasis, siendo la procalcitonina el prototipo de las hormoquinas, tomando en cuenta los crite-rios clínicos y con un corte de < 0.25 µg para no dar antibió-ticos, o > 0.25 µg para dar antibióticos; esto se halla validado ya en el estudio ProCOLD.21,22

Etiología

Los factores causales de la EaBC asociada con EPOC son de dos tipos: no infecciosos (30%) e infecciosos (70%); de éstas, la rela-ción bacteriana/viral es de 3 a 1.

Los gérmenes más frecuentemente observados son Haemo-philus influenzae, Moxarella catarrhalis y Streptococcus pneu-moniae, y con menor frecuencia Klebsiella pneumoniae, virus, Chlamydophila pneumoniae (antes Chlamydia pneumoniae), Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y gramnegati-vos aerobios.

En el medio hospitalario predomina Pseudomonas aeruginosa;23 no obstante, existen pacientes con bronquitis crónica portadores crónicos de P. aeruginosa en los que este patógeno causa exacer-


baciones. Además, el antecedente de antibioticoterapia previa (4 o más en el último año) para el tratamiento de diversos episodios de exacerbación, hospitalización previa reciente o presencia de diabe-tes mellitus en personas de edad avanzada son factores de riesgo para experimentar exacerbación por P. aeruginosa.24

Posibilidades de antibioticoterapia

En las diferentes guías internacionales (SEPAR, GOLD, argentinas, uruguayas, ACP, ALAT, etcétera), la elección de antimicrobianos se recomienda a partir de las formas moderadas o severas de la exa-cerbación aguda (Figura 1). La elección de un antimicrobiano debe individualizarse considerando los beneficios de su administración con base en el perfil del paciente.

FIGURA 1Algoritmo para el manejo del paciente con exacerbaciones

de bronquitis crónica.

Paciente con bronquitis crónica

Infecciosa

Viral Bacteriana

Amoxicilina-clavulanatoMoxifloxacinoLevofloxacino

CefditorenCefuroximaCeftriaxona

AzitromicinaClaritromicina

MoxifloxacinoLevofloxacinoCeftazidimaPiperacilina

CarbapenémicoCefepima

Moderada Severa

Tratamiento específico

No infecciosa

Exacerbación de bronquitis crónica

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De acuerdo con algunos autores (GOLD, Chodosh, Palm y co-laboradores), la principal condición para prescribir antibacteriano corresponde a la identificación de esputo purulento. Como es sa-bido, existen tres etapas en el proceso que conlleva la infección: expectoración mucosa, expectoración amarilla que sugiere proce-so inflamatorio descamativo y expectoración verde-grisácea; esta última sugiere la presencia de bacterias, las cuales están involu-cradas hasta en 60% de los casos de exacerbación.7,25,26

Para iniciar la antibioticoterapia, en todo proceso infeccioso de naturaleza bacteriana, antes de administrar la antibioticoterapia empírica, más aún en pacientes que no responden a la antibioti-coterapia inicial, se recomienda obtener muestras de secreciones bronquiales para los siguientes estudios: tinción de Gram, cultivo de expectoración con técnicas y medios de cultivo adecuados para todas las bacterias citadas en la sección de etiología y antibiogra-ma.

Conforme con el microorganismo encontrado y su susceptibi-lidad a los antimicrobianos, podrá modificarse o no la terapéutica empírica en la siguiente consulta de control, dentro de las siguien-tes 48 a 72 horas.6,27

La identificación de comorbilidad por enfermedades cronico-degenerativas, el tipo de microorganismo (bacterias, incluyendo atípicos, y virus), el uso previo de antimicrobianos, el estado inmu-nitario y si el paciente recibe atención médica en forma ambulato-ria o se encuentra en un área de hospitalización, proporcionan una idea de la magnitud del daño y determinan la antibioticoterapia específica.

En relación con los microorganismos, deberán considerarse factores tales como la capacidad de invasión del tracto respirato-rio, la facilidad para generar resistencia y su presencia como colo-nización, coinfección o infección secundaria.28

Tomando como base la combinación de los factores menciona-dos, se determinará si el tratamiento antimicrobiano adecuado es administrado por vía oral o parenteral; esto, a su vez, se relaciona con la magnitud de la respuesta al tratamiento. Deberá tenerse en mente la aplicación de vacunas, que en forma preventiva se admi-nistran en los periodos invernales, contra Streptococcus pneumo-niae y virus de la influenza.29


Los siguientes son indicadores de elección adecuada de anti-microbiano: curación completa (por ausencia de expectoración purulenta), disminución de la sintomatología respiratoria y erra-dicación bacteriana del tracto respiratorio, confirmada mediante cultivos específicos.

Una vez que se registra éxito terapéutico con respecto a la exa-cerbación aguda, conviene continuar el manejo del paciente en forma ambulatoria, establecer medidas de terapia respiratoria e identificar los factores modificables que reduzcan el riesgo de otro proceso infeccioso.30

Para el manejo de la exacerbación aguda en su forma modera-da, se indica el uso de antimicrobianos (Cuadro 2).

Deben considerarse aquellos antimicrobianos conocidos de menor costo, cuya eficacia está probada y con actividad contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae; en la litera-tura mundial, se reconocen como frecuentes a estos patógenos; sin embargo, en nuestro medio (datos de la División de Epidemio-logía, Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Na-cional “La Raza”, IMSS) encontramos que predominan Klebsiella pneumoniae y Moraxella catarrhalis. En la exacerbación severa, en la que se identifica resistencia bacteriana, infección nosocomial o uso reciente de antimicrobianos, los agentes de amplio espectro tienen indicación para su uso (Cuadro 2).

El paciente con bronquitis crónica leve puede ser atendido por el médico de primer contacto; en la exacerbación moderada, debe ser tratado de preferencia en forma ambulatoria, y en caso de exacerbación severa debe ser manejado en el hospital; aun con ello, la decisión de hospitalizar al paciente con EaBC se basa en la evaluación clínica global, incluyendo: severidad de la agudiza-ción, enfermedad pulmonar subyacente, comorbilidad, factores ambientales y sociales.31

19

Cuadro 2Antibioticoterapia recomendada en función del grado de severidad de

la exacerbación de bronquitis crónica (EaBC).*,3,27

Elección de antimicrobianos para la forma MODERADA de exacerbación aguda

Antibiótico (vía de adminis-tración)

Posología recomen-dada

Duración del tra-tamiento (días)

Amoxicilina/clavulanato (VO)500 mg c/8 h,

u 875 mg c/12 h10 a 14

Moxifloxacino (VO) 400 mg/día 5

Levofloxacino (VO) 500 mg/día 7

Cefditoren (VO) 200 mg c/12 h 5

Cefuroxima (VO) 500 mg c/12 h 7 a 10

Ceftriaxona (IM) 500 mg a 1 g c/12 h 7 a 10

Azitromicina (VO) 500 mg c/24 h 4

Claritromicina (VO) 500 mg c/12 h 10 a 14

Elección de antimicrobianospara la forma SEVERA de exacerbación aguda

Moxifloxacino (VO/IV) 400 mg/día 5

Levofloxacino (VO/IV) 750 mg/día 7

Ceftazidima 1 a 2 g, c/12 h 7

Piperacilina 18 g/día 7

Carbapenémico 1 a 4 g/día 7

Cefepima 2 g/día 7 a 10

* Se recomienda utilizar un antimicrobiano cuya formulación y presentación per-mitan iniciar su administración parenteral (IM: intramuscular o IV: intravenosa) y continuarla por vía oral (VO). Todo paciente con síntomas de exacerbación de EPOC debe recibir tratamiento adicional con broncodilatador y/o corticosteroide. Susten-to y ampliación referidos al texto.


Ventilación asistida

La ventilación con presión positiva no invasiva en insuficiencia res-piratoria agudizada secundaria a exacerbación de bronquitis cró-nica es una de las indicaciones más precisas y con mejores resulta-dos. Es un tratamiento de primera línea en la agudización severa, especialmente cuando se presenta con insuficiencia respiratoria hipercápnica y acidosis respiratoria que no responde al manejo convencional, disminuyendo la necesidad de intubación, así como el tiempo de estancia hospitalaria y la mortalidad.

La aplicación de la ventilación con presión positiva en estos pacientes se asocia con aumento del volumen corriente, descenso de la frecuencia respiratoria, reducción de la actividad diafragmá-tica y mejoría del intercambio gaseoso al disminuir la PCO2 por in-cremento de la ventilación alveolar y aumento del pH sanguíneo. La respuesta de la actividad diafragmática ante la presión positiva inspiratoria es rápida. Los cambios electromiográficos ocurren en forma más significativa en aquellos pacientes con FEV1 más bajo (FEV1 < 0.55 L).

Finalmente, los objetivos que se persiguen son, sobre todo, reducir el trabajo respiratorio al mejorar la relación ventilación/perfusión, y abatir las complicaciones, el tiempo de estancia y los costos de atención.32,33

La progresión de la exacerbación sin respuesta al tratamiento médico, manifestada por signos clínicos relacionados con el dete-rioro de los gases en sangre (hipoxemia, hipercapnia progresiva y disminución del pH), así como incremento de la disnea y la ta-quipnea, uso de músculos accesorios de la respiración, evidencia de agotamiento muscular respiratorio y alteración del estado de consciencia, orientan a la necesidad de apoyo ventilatorio invasivo e ingreso a Cuidados Intensivos, lo cual se asocia con incremento en la morbimortalidad.34

En cuanto al pronóstico a mediano o largo plazo, se ha demos-trado que, en las agudizaciones severas que cursan con acidosis respiratoria, los pacientes que reciben tratamiento con ventilación no invasiva (VMNI) tienen una mayor supervivencia y una menor necesidad de ingresos hospitalarios. A pesar de ello, en un estudio se muestra que, en el año siguiente, los pacientes con falla respira-toria aguda o crónica que precisaron VMNI por exacerbación seve-

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ra son un grupo de mal pronóstico en el mediano plazo, ya que al año 80% de estos pacientes tuvo nuevas hospitalizaciones por exa-cerbaciones, 63% presentó agudización severa y 49% falleció.35,36

Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en la antibioticoterapia local

Cabe mencionar que la no-susceptibilidad de Streptococcus pneu-moniae a penicilina es de alrededor de 50%, en tanto que la re-sistencia va de 10 a 12%. Haemophilus influenzae y Moraxella ca-tarrhalis producen β-lactamasas de amplio espectro en al menos 40% de los aislamientos (datos de la División de Epidemiología, Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS). En estos casos, deben considerarse como fármacos de elección las fluoroquinolonas respiratorias (por ejemplo, moxi-floxacino).

En caso de aislamiento de Pseudomonas aeruginosa o en pa-cientes con factores de riesgo de infección por este patógeno, deberán considerarse alternativas como ciprofloxacino, cefepima, ceftazidima, piperacilina, ticarcilina, imipenem, meropenem o do-ripenem.

Las cefalosporinas orales de tercera generación, como cefdito-ren, se incorporan por su perfil de seguridad para el tratamiento de las exacerbaciones de bronquitis crónica causadas por Haemo-philus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumo-niae en pacientes sin factores de riesgo.

Algunos autores han demostrado diversas hipótesis de trabajo, entre ellos Stols, quien con base en la prescripción de antimicro-bianos en 85% de los pacientes hospitalizados por exacerbaciones agudas de EPOC en 360 hospitales de Estados Unidos de América, consideró que puede administrárseles para una rápida recupe-ración de una infección bacteriana, o de manera defensiva para evitar los riesgos de una infección de las vías aéreas que pueda progresar a neumonía.

Sin embargo, dicho autor también menciona que el uso excesi-vo e indiscriminado disemina la resistencia bacteriana e incremen-ta la incidencia de efectos adversos relacionados con antibióticos


(de 18 a 24% en las exacerbaciones agudas). Aun con ello, luego de revisar la literatura, únicamente se ha observado que es razona-ble utilizar antimicrobianos en pacientes que requieren cuidados intensivos por exacerbación aguda de EPOC.37

Por su parte, Rothberg concluyó que, en 84 000 casos de exa-cerbación de EPOC, quienes recibieron antibióticos en los prime-ros 2 días luego del ingreso al hospital (quinolonas, cefalosporinas o macrólidos) tuvieron menor probabilidad de asistencia mecá-nica, menor mortalidad, reducción en el número de fracasos y readmisión hospitalaria, y por ende menor costo.38

Calidad de vida en exacerbación de EPOC

Existen pocos estudios que determinen la calidad de vida de los pacientes con EPOC, situación que recientemente ha sido puesta en la palestra por Miravitlles y colaboradores, quienes estudiaron en forma prospectiva la utilización de moxifloxacino vs. amoxicili-na-clavulanato en pacientes con exacerbación de la enfermedad durante 2 años. Si bien NO se observaron diferencias significativas en el número de exacerbaciones, SÍ se registraron diferencias signi-ficativas en cuanto a calidad de vida e intervalos entre episodios.39

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ISBN: 978-607-8075-06-5

Ésta es una de ocho Guías Mappa

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