Manejor Rinitis y Rinosinusitis
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Manejo de Rinitis y Rinosinusitis
Dr. German Gago Corrales Asistente ORL – HCG
Cavidad NasalLímites
1- Techo Lámina Cribiforme
2- Piso Proceso Palatino Maxilar Hueso Palatino
3- Medial Septum Nasal
4- Lateral Pared Lateral Nasal
Septum NasalCartílagoCuadrangular
Lámina Perpendicular Etmoides
Lámina cribosaSeno Esfenoidal
Vomer
Premaxila
Cruz Medial(Cart. Alar)
SeptumMembranoso
Pared Lateral NasalHuesos que la conforman:
1- Hueso Etmoidal Cornete Superior Cornete Medio2- Hueso Maxilar Superficie Nasal del Maxilar3- Cornete Inferior4- Hueso Palatino5- Hueso Lacrimal6- Hueso Esfenoideal Procesos Pterigoideos
Pared Lateral Nasal
Cornete Inferior
Seno Esfenoidal
BulaEtmoidal
Celdillas Etmoidales
Receso del Frontal
Agger Nasi
Proceso Uncinado
Infundibulo Etmoidal
Ostium del Maxilar
Drenaje Meatos1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores
2- Medio Seno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal
Receso Esfenoetmoidal Seno Esfenoidal
Complejo Osteo MeatalLámina Cribiforme
Cornete Medio
Concha Bulosa
Seno Frontal
Receso Frontal
Lámina Papilácea
Celdillas Etmoidales Anteriores
OsteumSeno Maxilar
SenoMaxilar
Orbita
Meato Medio Vista Endoscopica
Meato Inferior Vista Endoscopica
Crecimiento Senos Paranasales
Fisiología Nasal
Mucosa: epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado y células sero- sas con gránulos secretorios.
Ph: 5.5 – 6.5
Función Nasal Olfato
Funcion Nasal Calentar aire hacia pulmones
Filtrar Aire
Humedecer Aire
Ciclo de los Cornetes
Constricción y dilatación cíclica de
los cornetes Ciclos de 3-6 horas
Obstrucción Nasal
Inflamatorias 1- Rinitis Infecciosa
2- Rinitis Alérgica
3- Rinitis Vasomotora
4- Rinitis Medicamentosa
5- Rinitis Atrófica
Mecánicas 1- Desviación Septal
2-Hipertrofia Cornetes
3- Pólipos Nasales
4- Tumores
5- Hipertrofia Adenoidea
6- Cuerpos Extraños
7- Atresia Coanas
8- Paladar Hendido
Definición Rinitis: inflamación del revestimiento
interior de la nariz y senos.
Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.
Clasificación Rinitis
Rinitis Infecciosa Rinitis Alérgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Medicamentosa Rinitis Crónica Atrófica
Rinitis InfecciosaViral: Rinovirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus
Sintomas: Congestión nasal Rinorrea Estornudos Cefalea Malestar General Mialgias
Rinitis Infecciosa
Edema y Mucosa Consgestiva
Rinorrea
Nariz Obstruida
Rinitis InfecciosaVista Endoscopica
Rinitis VasomotoraRinitis no alérgicaSe asemeja a la alérgicaPero con Ig E normalSíntomas: Obstrucción nasal Rinorrea Goteo Nasal PosteriorReaccionan: Frío, polvo. Humo, olores fuertes, conta- minación, irritantes ocupacionales y otros no alergenos.
Nariz hiperreactiva, que responde de unamanera exagerada a irritantes no específicossin sensibilización alérgica
Rinitis VasomotoraVista Endoscópica
Rinitis VasomotoraTratamiento Médico: Descongestionantes
Esteroides Tópicos Aerosol Sistémicos
Tratamiento Invasivo: 1- Inyección Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2 (endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)
Rinitis MedicamentosaPor uso prolongado de vasoconstrictores tópicos (oximetasolina).Efecto Rebote: dura menos y reacción es mas intensa.
Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares)
Congestion (mucosa roja)
Hipertrofia cornetes
Inflamación y Edema
Rinitis MedicamentosaVista Endoscópica
Rinitis Crónica AtróficaOcena Fuerte mal olor
Inflamación crónicacon atrofia y fibrosis de capas mucosas
-Destrucción ciliar-Ausencia de estructuras glandulares-Endarteritis obliterativa
Cultivos: Klebsiella ozaenae Proteus vulgaris Bacilos coliformes
Síntomas: -Mal olor nasal -Epistaxis -Obstrucción nasalExamen Físico: -Costras verdosas -Atrofia cornetes -Ensanchamiento de cavidad nasal
Rinitis Crónica AtróficaTratamiento:Irrigaciones Nasales Suero fisiológico + AntibioticoAntibióticos orales TetraciclinaQuirúrgico: -Estrechar cavidades con hueso esponjoso -Cierres de cavidades nasales
Ocena Post-Tx Vista Endoscopica
Rinitis AlérgicaFiebre de Heno
Secreción
Mucosapálida
Edema deCornetes
Estado atópico desensibilidad a alergeno mediadopor Ig E
Rinitis AlérgicaEstado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E
Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos
Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas
Rinitis Alérgica
Saludo Alérgico
Rinitis AlérgicaVista Endoscópica
Rinitis Alérgica
RASTCutireacción
ELISA
Poliposis Nasal
Secundaria a rinitis alérgica o infección crónica
Proviene de: -Celdillas Etmoidales -Antro Maxilar
Poliposis NasalVista Endoscopica
Poliposis Nasal
Tratamiento Médico Antihistamínicos Esteroides
Tx Quirúrgico FESS
Moderada-Graveuno o más
. Sueño anormal
. Alteración de las actividades diarias, deportes, diversión
. Trabajo y escuela anormales.
. Síntomas molestos.
Persistente Persistente > 4 días por semana o> 4 días por semana o
> 4 semanas> 4 semanas
LeveLeve• Sueño normal.Sueño normal.• Sin alteración de las Sin alteración de las
actividades diarias, actividades diarias, deportes, diversióndeportes, diversión
• Trabajo y escuela Trabajo y escuela normales.normales.
• Sin síntomas Sin síntomas molestos.molestos.
IntermitenteIntermitente
< 4 días por semana, o< 4 días por semana, o
< 4 semanas< 4 semanas
ARIA Clasificación
Asma y Rinitis Alérgica 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 30% rinitis alérgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma
y alergia a la aspirina
Asma y Rinitis Alérgica
El 80 % de los asmáticos padecen de rinitis alérgica
Rinitis Alérgica
Asma
Componentes Reacciones Alérgicas
Alergenos Anticuerpos anti-inmunoglobulina E (IgE) Mastocitos Eosinófilos
Cascada Inflamatoria Alérgica
Vasodilatación y formación de edema Ingurgitación de glándulas mucosas y de las
células caliciformes Infiltración de la mucosa y de la submucosa con
eosinófilos
Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.
Slide 1SGA 2001-W-6472-SS
Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones Inflamatorias
Asma Un desorden inflamatorio crónico en el
cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire
Rinitis Alérgica Un desorden inflamatorio mediado por
IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales
Síntomas de Rinitis Pruritos Nasal
Histamina
Prostaglandinas
Estornudos y Rinorrea
Histamina
Leucotrienos
Congestión Nasal
Histamina
Cininas
Leucotrienos
FNTα
Tratamiento 1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental
Terapia No Farmacológica A/C – Cerrar Ventanas Medidas Control de Ácaros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia
Terapia Farmacológica
Antihistamínicos orales Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo)
Medicamentos utilizados en Rinitis alérgica ARIA
++-
++++
-++
---
++
+++++-
++
+-
----
-/ ++-
++
+-
+++-
++
++++++
-+++
+-
--
++++
+++++-
+++
+-
----
ANTIHISTAMINICOS H1
ORAL
TOPICO NASAL
OCULAR
ESTEROIDE TOPICO NASAL
CROMONAS
TOPICO NASAL
OCULAR
DESCONGESTIVOS
TOPICO NASAL
ORAL
ANTICOLINERGICOS
ANTILEUCOTRIENOS
SINTOMAS OCULARES
COMEZONCONGESTIONRINORREAESTORNUDOS
Antihistamínicos Orales
Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal
Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.
Clasificación de Antihistamínicos Primera Generación (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap®) Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina (Atarax®) Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec®) Fexofenadina (Allegra®) Loratadina (Clarityne®) Epinastina (Flurinol®) Tercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación)
Esteroides Nasales
Beclometasona (Beconase®) Budesonida (Rhinocort ®) Flunisolida (Nasarel ®) Fluticasona (Flixonase ®) Mometasona (Nasonex ®) Triamcinolona (Nasacort ®)
Antagonistas de Receptores deLeucotrienos
Montelukast (Singulair®)
Zafirlukast (Accolate®)
Pranlukast (Azlaire®)
Anti IgE
Omalizumad (Xolair®)
Leucotrienos son producidos por células inflamatorias como: Eosinófilos, Células madre, Monocitos y macrófagos (cisteinil-
leucotrienos: LTC4, LTD4, LTE4)
Neutrófilos, monocitos, y macrófagos
(LTB4)
Cisteinil leucotrienos son liberados en sujetos sensitivos como
respuesta a varios estímulos
Alergenos
Ejercicio
Aspirina
Adapted from Pauwels RA et al Allergy 1995;50:615-622.
Producción de Leucotrienos
Función del Cisteinil Leucotrienos en Tejidos Respiratorios y Nasales
Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16:304-309, 1995.Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S; Lemanske RF JAMA 1997; 278(22):1855-1873; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.
EpitelioAereo
Aumento deSecreción Mucosa
Disminución delTransporte Mucoso
Proteinas Cationicas(Daño Celulas epitaliaes)
Fibras Sensoriales C
Músculo liso(Pulmón)
Contracción y proliferaciónCélulas Inflamatorias
(e.g., Cel. Madre, eosinofilos)
VasoSanguíneo
Edema
Cisteinil leucotrienos
ReclutamientoEosinofilos
Aumentada liberaciónde tachykinins
Antagonista de Receptor de Leucotrienos Efecto Anti-inflamatorio de los Antagonistas de Receptores de Leucotrienos
Suprime producción de Citokinas
(IL-4, IL-5) Reduce eosinófilos en moco y sangre
periférica Reduce llegada de monocitos/macrófago Atenúa la hiperrespuesta a la histamina y
produce efectos benéficos contra el aire frio
Adapted from Salvi SS et al Chest 2001;119:1533-1546; Meltzer EO Ann Allergy Asthma Immunol 2000;84:176-187.
SGA 2001-W-6418-SS Slide 34
Tratamiento InvacivoRinitis
1- Inyección Submucosa corticoesteroides
2- Termoreducción con cauterrio
3- Plástia de Cornetes
4- Vaporización Rayo laser CO2(endoscópico)
5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)
Reducción de Cornetes con Rayo Laser de CO2
Reduccion de cornetes con Shaver
Rinosinusitis
RinosinusitisUna condición manifestada como una respuesta inflamatoria que compromete las membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.
Clasificación de acuerdo a la duración de sintomas:Aguda: síntomas que duran menos de 4 semanasSubaguda: síntomas que duran de 4 a 12 semanasCrónica: síntomas mayores de 3 mesesRecurrente: 4 o mas episodios de sinusitis aguda 6 meses
Patofisiología Permiabilidad de los ostium
Aparato mucociliar
(transporte de secreciones)
PatofisiologíaPermiabilidad de los Ostium
Receso delFrontal
Ostium delMaxilar
Aparato MucociliarTransporte Secreciones
Transporte Secreciones
Transporte Secreciones
Transporte Secreciones
Transporte Secreciones
Complejo Osteomeatal
Proceso Uncinado Infundibulo Etmoidal Hiato Semilunar Receso del Frontal Celdillas Etmoidales Bula Etmoidal Ostium Antro Maxilar Lámina fundamental
Pared Lateral Nasal
Complejo Osteomeatal
Pared Lateral Nasal
Cortes Coronales
Histología de Rinosinusitis
Rinosinusitis aguda se caracteriza por ser un proceso exudativo asociado a necrosis, hemorragia y/o ulceración con predominio de neutrófilos.
Rinosinusitis crónica es predominantemente un proceso proliferativo que está asociado con una fibrosis de la lámina propia, en que predominan los linfocitos, las células plasmáticas y los eosinófilos con unos posibles cambios en el hueso.
Causas Rinosinusitis Factores del huésped:
Anormalidades anatómicas Condiciones genéticas (fibrosis quística) Condiciones inmunológicas y alérgicas Anormalidades sistémicas (Diabetes mellitus). Problemas de origen dentario
Factores ambientales: Agentes infecciosos Traumatismos Cuerpos extraños Baños en aguas contaminadas. Sustancias irritantes (tabaco enlentece transporte ciliar) Bajas temperaturas (parálisis ciliar) Iatrogénicas (taponamiento nasal)
Factores del huespedAnomalías Anatómicas
Obstrucción del drenaje
masas
tumores
pólipos Obstrucción del Infundíbulo
celdilla de Haller
desviación septal
concha bulosa
Factores del HuespedCondiciones Genéticas
Fibrosis quística
Síndrome del cilio inmóvil (Kartagener)
Factores del HuespedCondiciones inmunológicas y
alérgicas Rinitis Alérgica Alteraciones inmunológicas en general Alteraciones a nivel de subclases de
inmunoglobulinas IgG3, IgG2 Déficit de IgA Déficit en la fabricación de anticuerpos
contra antígenos polisacáridos como pneumococos, VIH positivos
Condiciones del HuespedProblemas de origen dentario
infecciones o extracción de piezas dentarias cuyas raíces puedan estar en relación al seno maxilar, como el primer y segundo premolar y primer y segundo molares superiores (excepcionalmente el tercer molar).
Causas Obstrucción Complejo Osteomeatal
Inflamatorios
1-Rinitis Infecciosa**
2-Rinitis Alérgica
3-Rinitis Vasomotora Mecánica
1-Desviación Septal
2-Hipertrofia Cornetes
3-Pólipos Nasales
4-Tumores
5-Cuerpo Extraño
6-Paladar Hendido
Sistémicas
1- Fibrosis Quística
2-Sind. Cilia Inmovil
3-Inmunodeficiencia Miscelaneos
1-Natación-Buceo
Inflamatoria
Desviación Septal
Desviación Septal
Cuerpo Extraño Nasal
Tumor Nasal
Metástasis Tumor Nasal
Hipertrofia Adenoidea
Atresia de Coana
Bacterias Rinosinusitis Sinusitis Aguda Estreptococo pneumoniae Haemofilus influenzae Moraxella catarrhalis Sinusitis Crónica Estafilococos aerius Anaerobios: Bacteroides sp. Fusobacterium sp.
Diagnóstico Rinorrea Obstrucción Nasal Tos Otitis Media Dolor Facial
Mucosa Nasal Edematosa
Descarga Post-Nasal Mucopurulenta
Edema Facial Dolor a la Presión
sobre SPN Halitosis Fiebre
CLINICO EXAMEN FISICO
Diagnóstico
Hechos mayores: Dolor o sensación de presión
facial Congestión facial Obstrucción nasal Rinorrea, que puede ser
purulenta, o descarga posterior Hiposmia/anosmia Pus en la cavidad nasal en el
examen Fiebre, sólo en la rinosinusitis
aguda
Hechos menores: Cefalea Fiebre, en todas las no
agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia
Presencia de 2 o más hechos mayores, o un hecho mayor y dos menores. El único elemento diagnóstico per se es la presencia de secreción purulenta al examen.
Rinoscopía Anterior
Endoscopía Rigida
Endoscopia NormalRinosinusal
Estudio por Imágenes SPN (Waters, Caldwel, lateral)
Nivel Hidroaereo
Opacidad Uniforme Unilateral
Mucosa Polipoidea Engrosada
Estudios por Imágenes Tomografía Computarizada
Demuestra Patología no demostrada en Rx Simples
Evalua estructuras inaccesibles en Rx Simples
Muestra variaciones anatómicas
Gran ayuda en planeamiento Qx
TC Sagital
Sencibilidad Estudios SPN
Rinoscopía anterior 27% Endoscopía rigida 87% Radiografía simple 61% Tomografía Computarizada 97%
Según Lusk: 55 % Rx SPN normales tienen patologia en la TC 35 % Rx SPN anormales son normales en la TC
Rx Simples de SPNWaters
Tomografía Computadorizada
Waters-TAC-RMN
Rinosinusitis Crónica o Recurrente
AlergiasObstrucciones (Pólipos,
Tumores)Micótica
Alergias y Rinosinusitis Crónica o Recurrente
Rinitis Alérgica Tendencia Familiar Surco Transversal Suprapunta Saludo Alérgico Mucosa pálida Rinorrea espesa y transparente Reacción alérgica Obstrucción complejo Osteomeatal
Triada Samter
Polipos Nasales
Asma
Alergia Aspirina
Polipos Nasales
Poliposis Nasal
Sinusitis Micotica Alérgica Descrita en 1983 Inicialmente “Sinusitis Alérgica por Aspergillus” Adultos jóvenes sanos con sinusitis bacteriana TC: opacidades o calcificaciones en placas Elevada Ig E total, Eosinofilia y Cutirreacción + Dx Histológico: cristales de Charcot – Lyden, pocas
hifas micóticas, mucina alérgica, no invación tisular. Entidad diferente al Aspergiloma Tx: FESS y Esteroides
Sinusitis Micótica Alergica
Sinusitis Micotica AlérgicaDIAGNOSTICO TAC con opacificación de seno unilateral, con masa
expansiva (no invasiva). Sin respuesta al tratamiento. Atenuación en el seno en la TAC, con regiones
hiperdensas. Señal hipointensa dentro del seno en la RMN (T1 y T2). Cultivo de moco positivo para hongos. Moco positivo con tinción de metenamina de plata.
Sinusitis Micotica Alérgica
©2000 Mosby, Inc.
©2001 Mosby, Inc.DIAGNOSTICO
Complicaciones Sinusitis
Orbitarias1- Edema Palpebral
2- Absceso Subperiostico
3- Celulitis Orbitaria
4- Absceso Orbitario
5- Trombosis del Seno Cavernoso
Intracraneales1- Meningitis
2- Abscesos Epidurales
3- Absceso Subdural
4- Absceso Encefálico
5- Trombosis del Seno Cavernoso
Pansinusitis
Complicaciones Orbitarias
Complicaciones Orbitarias
Complicaciones Intracraneales
Complicaciones Intracraneales
Complicaciones Intracraneales
Trombosis Seno Cavernoso
Septicemia Dolor Orbitario Proptosis Oftalmoplejía Parecia de los pares
III, IV, VI y ramas oftalmicas y maxilar del V
Staphylococcus aureus Afección contralateral
Trombosis Seno Cavernoso
Tratamiento Sinusitis
Esterilización de Secreciones Restablecimiento de Función
Fisiológica Normal Prevención de Complicaciones
Metas
Tratamiento Médico Sinusitis aguda 80% se resuelve totalmente Antibioticos: Primario Amoxicilina con/sin Ac. Clavulánico Eritromicina + TMP/SMX Alternativas Cefuroxime Cefaclor Claritromicina Quinolonas
D.Fairbanks 2001
Tratamiento Médico Descongestionantes tópicos:
Oximetazolina (sólo por 5 días para evitar efecto rebote)
Descongestionantes orales:pacientes muy congestionados, y asociados a algún antialérgico si existen antecedentes atópicos
Mucolíticos Antialérgicos Corticoides tópicos Analgésicos
Tratamiento Médico Sinusitis Crónica Primario
Amoxicilina + Ac.Clavulanico
Ciprofloxacina + Metronidadol (polipos)
Alternativa
Clindamicina
Cefuroxime + Metronidazole
Moxifloxacin (Avelox)
Puncion Antro Maxilar
Dx Bacteriano
Tratamiento
Tratamiento Quirúrgico Sinusitis
Sinusitis Crónica o Recurrente con falla tx médico Septumplastía, Amigdalectomia, Adenoidectomia
y plastía de cornetes Caldwel-Luc FESS: cirugía funcional endoscópica de senos
paranasales Corrige obstrucción anatómica Remueve enfermedad SPN Permiabiliza ostiums naturales Re-establece limpieza mucociliar
Septumplastía
Plastía de Cornetes
Plastía de Cornetes
Caldwel - Luc
FESS
FESS
Preoperatorio Post-Operatorio
Post Operatorio FESS
Complicaciones FESS
Complicaciones FESS