Rinosinusitis Fúngica Dr. Homero Oswaldo Mayoral Flores Residente del segundo año de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

INTRODUCIÓN• Durante los últimos 25 años la comprensión mejorada de la

función del hongo en la enfermedad delos SPN han permitido una clasificación lógica de los estados de enfermedad tales como la información pronóstica

Microbiología • De los 20 000 a 1.5 millones de especies de hongos solo un

porcentaje son responsables de enfermedades humanas• Los hogos existen como

• Levaduras Mohos

• • Pseudohifas Hifas

• La inhalación de esporas se cree que es la ruta mas común por el cual se inicia la rinosinusitis

Clasificación de la rinosinusitis fúngica

• La enfermedad fúngica de la nariz y SPN puede ser clasificados sobre la base de la presentación clínica y las manifestaciones histológicas

• SINUSITIS FÚNGICA INVASVAS • -Sinusitis fúngica invasiva aguda fulminante• -Sinusitis fúngica invasiva crónica• -Sinusitis invasiva granulomatosa

• SINUSITIS FÚNGICA NO INVASIVAS• -Infestación saprófita por hongos• -Bola de hongos • -Sinusitis fúngica alérgica •

Sinusitis fúngicas invasiva

Sinusitis fúngicas invasivas• -Procedimientos de transplante de organos • -Diabete Mellitus Px´s de alto riesgo

• -Individuos inmunocomprometidos.

• Sinusitis fúngica invasora esta presente cuando los elementos de los hongos invaden el tejido sinusal del huesped

Descripción general de la Sinusitis Fúngica Invasiva • Un diagnóstico de sinusitis fúngica invasiva cuando hay

evidencia histopatológica de hongos que invaden tejido nasal:

• Mucosa Submucosa Vasos sanguineos Hueso.

• -Caracteristicas histopatológicas específicas • -Inmunocompetencia de huesped• -Progresión de la enfermedad • Permite la clasificación de la enfermedad fúngica invasiva de

los SPN

Características de Rinosinusitis fúngica invasiva

Síndrome Histopatología Inmunocompetencia

Rinosinusitis fúngica invasiva Granulomatosa

Hifas fúngicas invasivas con infiltrado variable de células inflamatorias a la mucosa. Granulomas de células gigantes multinucleadas. Aspergilus es el mas común

InmunocompetentesCasos de diabéticos reportados

Rinosinusitis fúngica invasora crónica

Hifas fúngicas invasivas y tejido necrótico con respuesta inflamatoria mínima.hifas que pueden parecerse a una bola fúngica en el seno

DM

Rinosinusitis fúngica invasiva aguda fulminante

Hifas fúngicas invasivas con anigioinvasión prominente, vasos trombosados y tejido necrótico. Infiltrado celular inflamatorio mínimo. Aspérgilus y familia de mucoraceae son communes

Inmunocomprometidos como resultados de neoplasias hemtológicas malignas, tratamiento inmunosupresor, DM. Casos de inmunocompetentes reportados

Sinusitis fúngica invasiva aguda fulminante• Presentación clínica y diagnóstico:

• Casi siempre se observa en pacientes con algún grado de compromiso de la función inmune

• Los pacientes con enfermedades asociadas con el deterioro de la función de neutrófilos como:

• -Neoplasias hematológicas malignas• -DM dependiente de insulina• -SIDA • -Postrasplantados • -Uso de esteroides • -Pacientes con quimioterapia

Sinusitis fúngica invasiva aguda fulminante• Un alto indice de sospecha:

• Paciente inmunocomprometido •

• Con síntomas de rinosinusitis

• Rinorrea Dolor de cabeza Dolor facial Diplopia.

• Fiebre rutinariamente reportada como el hallazgo mas frecuente (50-90% de los casos)

• La presencia de fiebre en combinación con uno de los síntomas de inflamación de los SPN debe impulsar tanto a los estudios de imagen y a la endoscopia nasal

Sinusitis fúngica invasiva aguda fulminante• EXPLORACIÓN FÍSICA: Sensibilidad facial Inspección del paladar

• Deficits neurológicos:

• Parálisis del III PARÁLISIS DEL IV o VI NECROSIS

Sinusitis fúngica Invasiva Aguda Fulminante • Los cambios endoscópicos cambian drásticamente a medida

que la enfermedad progresa

Sinusitis fúngica Invasiva Aguda Fulminante

• Biopsia dirigida por endoscopia esta indicada en pacientes inmunocoprometidos con sensación facial alterada, o signos y síntomas de Rinosinusitis aguda Bacteriana que no mejora despues de 72hr de un tratamiento adecuado

• Biopsia:• -Septum nasal• -Cornete medio • -Areas de mucosa edematosa

Radiología • No hay hallazgos patognomonicos de AFIFS• Edema severo nasosinusal sin evidencia de erosión osea es un hallazgo

constante• Engrosamiento unilateral severo de la mucosa de la cavidad nasal es la

característica mas constante en la TC sugestiva de sinusitis fúngica invasiva Evidencia tomográfica de erosión osea

Radiología • Aunque la erosión osea y la extensión extraseno son

historicamente citados como hallazgos radiográficos clásicos de AFIFS en etapas tempranas no se encuentran

•

Radiología • El uso de TC nos ayuda para determinar que método

quirúrgico se va a realizar

Patogénesis de la sinusitis Aguda Fulminante• ASPERGILUS:• -Hifas septadas • -Con ángulos de 45°

MUCOR:-Hifas hanchas con angulos de 90°-No septadas

Otros:• Cadida bipolaris, Conidiobulus, Scytalidium,

Patogénesis de la sinusitis aguda fulminante• Estos patógenos alcanzan la cavidad nasosinusal a través de la

inhalación de esporas de los hongos

• Los síntomas mencionados anteriormente y hallazgos clínicos de AFIFS se desarrollan como resultado de la propagación angioinvasora y neuroinvasora de los hongos en la cavidad nasosinusal

Tratamiento • Tratamiento de la causa subyacente • Restauración de la neutropenia• Corrección de la acidosis e hidratación

• Tratamiento médico:• Anfotericina B 1mg/kg/dia

• Tratamiento quirúrgico • Debridamiento quirúrgico

• Irrigaciones con anfotericina 1mg/ml

Efectos adversos de la Anfotericina B• Fiebre• Escalosfrios • Dolor de cabeza• Nauseas y vómitos • Hiperpostasemia • Mielosupresión• Ototoxicidad• Nefrotoxicidad

Pronóstico • La mortalidad de AFIFS ha sido citada tradicionalmente entre

el 50 y el 80%• Extensiones de la enfermedad con afección intracraneal y/o

infraorbitaria son predictores clinicamente evidente de malos resultados

• La importancia de la función inmune del huesped es muy importante

• El tipo de agente causal varia el pronóstico:• -Mucor 29%• -Aspergilus 11%

Sinusitis fúngica invasiva crónica

• Conocida formalmente como “Sinusitis fúngica indolente crónica”

• En contrate a la velocidad a la AFIFS esta es una progresión mas pasiva pero con hallazgos histopatológicos similares

• Fue reconocido en 1989, se le considera una forma de progresión lenta de enfermedad invasora por hongos

Sinusitis fúngica invasiva crónica• Cuadro clínico:• Se ha reportado casos en inmunocompetentes y con DM

• La presentación de los síntomas son inespecíficos y son similares a los de una rinosinusitis crónica, (dolor facial, dolor de cabeza y congestión nasal) pero hace marcada su notable duración, progresión lenta y refractaria a tratamiento médico estandar

Diagnóstico • Examen completo de cabeza y cuello

• Endoscopia nasal es poco probable que proporcione un diagnóstico a menos que las biopsias sean obtenidas

• Exploración de pares craneales para determinar la extensión de la enfermedad

• TC (no hay hallazgos radiológicos específicos)

• RM (solo para invasión orbitaria o intracraneal)

• Patologia: • Aspergilus es el mas frecuente 80% de los casos• Pocas células inflamatorias y sin granulomas

Tratamiento • El consenso entre autores favorece la terapia combinada con:

• 1.-Debridamiento quirúrgico

• 2.-Quimioterapia antifúngica• Anfotericina B

• Recurrencias asintomáticas no son raras. Se deben tomar TC de control y bipsias endoscópicas

Rinosinusitis fúngica invasiva granulomatosa • Anteriormente conocido como “Granuloma aspergiloso paranasal

primario en el Sudan”

• Es una enfermedad poco frecuente

• Se ha reportado principalmente en el norte de Africa

• Aspergilus flavus es el mas frecuente

• El cuadro clínico, los hallazgos en la examinación y los estudios de imagen son idénticos a los de la CIFS

• La distinción entre CIFS y GIFS es basado en hallazgos patológicos

• Se presentan en inmunocompetentes o px´s con DM

Rinosinusitis fúngica invasiva granulomatosa • Patología: • Proliferación fúngica exuberante con invasión de tejido y un infiltrado

inflamatorio variable.• Presencia de Granuloma de células gigantes multinucleadas distinguen GIFS

de la CIFS

(A) Computed tomography scan of patient with chronic granulomatous fungal rhinosinusitis involving the right nasal cavity in a chronic invasive granulomatous fungal rhinosinusitis with bony destruction of paranasal sinuses extending into right orbit. (B) Extensive granulomatousprocess in a fibrotic backgroundon hematoxylin and eosinstain (C) Fungal hyphae inside giant cells on periodic acid-Schiff stain. (D ) Fungal hyphae inside giant cells on Gomori methenamine-silver stain

Tratamiento:

• Debridamiento quirúrgico (SOLO)• Quimioterapia sistémica antifúngica

SINUSITIS FÚNGICAS NO INVASIVAS

Rinosinusitis fungicas no ivasivas

• Infestación por hongos saprófitos :• La enfermedad se define por el crecimiento visible de hongos

sobre costras mucosas en la cavidad nasosinusal y no la presencia de hongos demostrable por cultivo solo

• Mucocostras son identificadas durante la endoscopia nasal• Irrigación diaria con solucion salina y debridamiento hasta

que la situación se resuelva• Los estudios de imagen quizas no sean necesarios• El papel de los antimicóticos en el tratamiento de infecciones

saprófitas no ha sido bien estudiado• Irrigaciones con antimicóticos (no ha sido bien estudiado)

Bola de hongos • Antes conocida como “Micetoma”

• Fue descrito por primera vez en 1983 por Mackenzie

• Patología poco frecuente

• Esta entidad resulta de secuestro en un SPN de densidad enrredada, concentricamente masas organizadas de elementos de hifas micóticas en ausencia de invasión de mucosa o reacción granulomatosa

Cuadro clínico • Produce síntomas como consecuencia de efecto de masa y

obstrucción de los SPN• -Dolor de cabeza • -Dolor facial • -Obstrucción nasal • -Tos crónica • -Rinorrea purulenta • Endoscopia nasal:• -Mucosa inflamada leve a moderada• -Polipos nasales encontrados en 10% de los pacientes

• La extensa duración y refrarectariedad al tratamiento médico de un paciente hace pensar etiología micótica

Tomografía computada• Involucro de un SPN único es reportado en 59% a 94%• Densidades calcificadas o metálicas en una en un seno

opacificado • Esclerosis osea de las paredes del SPN involucrado • Este engrosamiento oseo se observa en 32-62% de los casos • La erosión osea en TAC solo se ve en 3-17% de los casos

Patología Aspergilus es el agente mas común involucrado

• Ha moderada infiltracion de células inflamatorias en ausencia de invasión de tejidos, granulomas o mucina alérgica

(A) Computed tomography scan showing a fungus ball in the left maxillary sinus on coronal view with hyperdense secretions.

(B) Gross photo of a fungal ball. (C) Fungal hyphae on periodic acid-Schiff stain (200). (D) Gomori methenamine-silver stain

Tratamiento • Extirpación quirúrgica completa de la bola de hongos

• Abordajes externos o endoscópicos

• Irrigación del SPN afectado

• Tratamiento antifúngico postoperatorio no es necesario a menos que el paciente tenga un problema inmune

• Se cree que hay progresión de Bola de hongos a Sinusitis fúngica invasiva fulminante aguda pero es inusual. Principalmente en pacientes con discrasias sanguineas , DM, uso de esteroides sistémicos o inmunodeficiencias

Rinosinusitis fúngica alérgica• Esta entidad tiene el potencial de colonización fúngica para

provocar inflamación de la mucosa alérgica en ausencia de invasión

• La capacidad de los hongos, mas bien componentes de proteinas de hongos para provocar inflamación de la mucosa alérgica mediada por IgE es bien conocida.

Fisiopatología • La rinosinusitis fúngica alérgica requiere de un individuo

genéticamente predispuesto a alergia fúngica sea expuesto a inhalación de alguna espora

• La germinación de esta espora conduce a producción de mucina alérgica en la cual el hongo continua creciendo y surge un ciclo donde el antígeno fúngico induce mas producción de mucina alérgica, obstrucción del ostium y formación de pólipos

• Espora inhalada Formación de antígeno vs el hongo

• Producción de mucina alérgica Obstrucción del ostium

• Formación de pólipos

Rinosinusitis fúngica alérgica• Ocasionalmente la presentación puede ser dramática dando

lugar a: • -Pérdida de la visión aguda• -Dismorfia facial u obstrucción nasal completa• -Obstrucción nasal completa• -Pólipos nasales

• Sin embargo su presentación usual es sutil• Px´s se quejan de obstrucción de la vía aerea nasal gradual• Producción de costras nasales semisólidas = Descripción

macroscópica de mucina alérgica micótica• El dolor es poco común• Los hallazgos físicos a menudo son mas notables

Rinosinusitis fúngica alérgica• Los hallazgos en el examen físico es amplio:• -Obstrucción nasal provocada por inflamación • -Poliposis nasal• -Desfiguración nasal• -Anormalidades orbitarias y/o oculares

TC

• 1.-Enfermedad que tiende distribución unilateral o asimétrica• 2.-Los SPN involucrados estan expandidos• 3.-Los bordes óseos de los SPN pueden demostrar atenuación o erosíón• 4.-Los espacios anatómicos adyacentes pueden estar desplazados• 5.-Areas heterogenas de intensidad de señal en el seno involucrado

RM

• T1:• Seno paranasal involucrado demuestra variable intensidad de señal • Mejora de la periferia del seno paranasal involucrado (edema de mucosa)• T2:• Hipointensidad de señal en el seno paranasal involucrado (estado de

deshidratación de la mucina)• Mejora de la periferia del seno paranasal involucrado (edema de la mucosa)

Figure Fig. 4.. Comparison of (A) CT scan and (B) T1-weighted MRI of the same patient with allergic fungal sinusitis. Note that MRI (right) results in a decrease of signal intensity within the involved paranasal sinuses filled with allergic fungal mucin.

Pruebas inmunológicas • Estudio de Mamming y Holman compararon a:• 8 px´s con cultivo positivo para Bipolaris con Rinosinusitis

fúngica alérgica y 10 px´s con rinosinusitis crónica

• Resultados:• Los 8 pacientes con rinosinusitis fungica alérgica tuvieron:• Prueba de radioalergoabsorbente (RAST) positivo• Anticuerpos IgE, IgG específicos vs Bipolaris por ELISA • Pruebas cutaneas positivas

• Niveles de IgE elevados de mas de 1000 UI ha sido propuesto como un indicador clínicamente util para AFRS

Características de la mucina alérgica

• La producción de mucina alérgica es considerada patognomónica• Examen de la mucosa o pólipos revela inflamación crónica y con abundantes

eosinofilos, células inflamatorias necróticas y cristales de Charcot-Leyden

Cultivo de hongos • Importante que el Dx de Rinosinusitis fúngica alérgica no es

establecido o descartado sobre los resultados del cultivo

• Cultivos positivos: (64 a 100% de los casos) en muchas ocasiones el cultivo representa la presencia de crecimiento de hongos saprófitos

• -Aspergilus flavus • -Bipolaris • -Exerohilum• -Curvalaria lunata• -Alternaria

• Cultivos negativos

Diagnóstico • Los pacientes con AFRS han demostrado uniformemente 5

características:

• 1.-Producción de mucina eosinofílica que contiene hifas fúngicas no invasivas

• 2.-Poliposis nasal• 3.-Hallazgos radiológicos característicos• 4.-Inmunocompetencia • 5.-Alergia a los hongos (elevación de anticuerpos específicos

(IgE) a hongos encontados en el cultivo)

Tratamiento • Es quirúrgico: Eliminación de toda la mucina alérgica • Objetivos: • -Proporcionar un drenaje permanente y ventilación de los SPN

• Sin embargo la cirugia por si sola no elimina las recurrencias por lo que el manejo se continua con:

• -Inmunoterapia • -Esteroides sistémicos• -Esteroides nasales • -Antifúngicos