Guía para la atención de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) en ...

Correcciones_ELA:Maquetacin 1 07/09/2009 22:44 Pgina 1

Gua para la atencin de la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) en Espaa

SANIDAD 2009 MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL


1 reimpresin

Edita y distribuye: MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL Secretara General Tcnica Centro de Publicaciones Paseo del Prado, 18. 28014 Madrid

NIPO: 840-09-046-6 D. L.: BI-2.426-09 Diseo original: www. elvivero.es Maquetacin: Bldena Imprime: GRAFO, S.A.


Gua para la atencin de la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) en Espaa

GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAA DE SANIDAD

Y POLTICA SOCIAL

Grupo redactor

arpa Gutirrez, Javier. Sociedad espaola de Neurologa. Servicio de Neu-rologa. Hospital Universitario la Paz. Madrid.

enseat Cantallops, antonia. Sociedad espaola de Neurorrehabilitacin. Neuropsicologa. Institut Guttmann. Barcelona.

Garca Martnez, alberto. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Central de asturias. Oviedo.

Gastn Zubimendi, Itziar. Seccin de Neurologa. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Guerrero Sola, antonio. Sociedad espaola de Neurologa. Unidad de ela. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico de San Carlos. Madrid.

Juan Garca, Francisco Javier. Sociedad espaola de Neurorrehabilitacin. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra.

Martnez Martn, Mara luisa. escuela Universitaria de enfermera la Paz. Universidad autnoma de Madrid.

Montero Orozco, Cristina. Trabajadora Social. asociacin aDela.

Pascual Calvet, Jordi. Servicio de Neurologa. Hospital del Mar. Universitat autnoma de Barcelona. Barcelona.

Povedano Panads, Mnica. Servicio de Neurologa. Hospital de Bellvitge. Institut Catal de la Salut. Barcelona.

Tranche Iparraguirre, Salvador. Sociedad espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud el Cristo. asturias.

Colaboradores

Martinell Gispert-Sach, Montserrat. Sociedad espaola de Neurorrehabi-litacin. logopedia. Institut Guttmann. Barcelona.

Servera Pieras, emilio. Unidad de Cuidados Respiratorios. Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario-Universidad de Valencia.

Coordinacin

Prieto Yerro, Isabel.

GUA PARA LA ATENCIN DE ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRfICA (ELA) EN ESPAA 7

Garca Ortiz, Teresa.

Martn Martnez, M Teresa de.

Corts Rubio, Jos alfonso.

lpez arteaga, Natividad (apoyo administrativo).

Subdireccin General de Cartera de Servicios y Nuevas Tecnologas. Direc-cin General de Cohesin del Sistema Nacional de Salud y alta Inspeccin. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Revisores

aguilar Barber, Miquel. Jefe de Servicio de Neurologa. Hospital Mutua de Tarrasa (Barcelona).

Borru Fernndez, Carmen. Neurloga. Unidad ela. Hospital Carlos III. Madrid.

Caja lpez, Carmen. Directora del Plan Director Sociosanitario. Catalua.

Contreras Carrero, elena. Fundacin Digenes. elche (alicante).

Fernndez aparicio, Toms. Subdirector General de asistencia especiali-zada. Servicio Murciano de Salud. Murcia.

Fernndez liria, alberto. Presidente de la asociacin espaola de Neu-ropsiquiatra.

Gonzlez Rodrguez, Vctor Manuel. Sociedad espaola de Mdicos de atencin Primaria (SeMeRGeN). Centro de Salud de Villoria. Salamanca.

Hurtado Gonzlez, Francisco. Fisioterapeuta. Unidad ela. Hospital Car-los III. Madrid.

lpez alburquerque, Jos Toms. Servicio de Neurologa del Complejo asistencial de Salamanca.

Marn esteban, Sal. Psiclogo. Unidad ela. Hospital Carlos III. Madrid.

Martnez eizaguirre, Jos Manuel. Sociedad espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SeMFYC). Centro de Salud de Villabona (Gui-pzcoa).

Martnez Prez, Salvador. Director del laboratorio de embriologa expe-rimental del Instituto de Neurociencias. Universidad Miguel Hernndez-CSIC. alicante.

SANIDAD 8

Mascas Cadavid, Javier. Neurlogo. Unidad ela. Hospital Carlos III. Madrid.

Miaja de Sarraga, Flix. aDela.

Morales Ortiz, ana. Neurloga. Hospital Universitario Virgen de la arrixa-ca. Murcia.

Pascual Gmez, Julio. Servicio de Neurologa del Complejo asistencial de Salamanca.

Sacristn Rodea, antonio. equipo de Soporte de atencin Domiciliaria. rea 4. Madrid.

Salas Campos, Teresa. Psiclogo. Unidad ela. Hospital Carlos III. Madrid.

asociacin Profesional espaola de Terapeutas Ocupacionales (aPeTO).

Colegio de Trabajadores Sociales de Madrid.

Consejo General de Diplomados en Trabajo Social.

Sociedad Catalana de enfermera Neurolgica.

Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CaMFIC).

Sociedad Catalana-Balear de Neurologa de la academia de Ciencias Mdi-cas y de la Salud.

aDela (asociacin espaola de esclerosis lateral amiotrfica).

aDela Balears (asociacin de Baleares).

aDela-CV (asociacin de Comunidad Valenciana).

aDela-eH (asociacin del Pas Vasco).

aDela Navarra (asociacin de Navarra).

aDela Madrid (asociacin Madrilea).

aRaela (asociacin de aragn).

ela andaluca (asociacin de andaluca).

ela Principado (asociacin de asturias).

aMela (asociacin de Murcia).

Fundacin Catalana de ela Morrie.

GUA PARA LA ATENCIN DE ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRfICA (ELA) EN ESPAA

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ndice

Presentacin 13

Abreviaturas 15

1. Brevedescripcinehistoriadelaenfermedad 17

2. SituacinactualdelaELA 21

2.1 Incidencia y prevalencia 21

2.2 Asistencia sanitaria 22

2.3 Investigacin 24

3. Abordajeclnicoyteraputico 29

3.1 Clnica: Signos y sntomas 2

3.2 Diagnstico 38

3.2.1. Proceso diagnstico 40

3.2.2. Diagnstico diferencial 44

3.3 Valoracin respiratoria 46

3.4 Valoracin neuropsicolgica 48

3.5 Tratamiento integral 50

3.5.1 Tratamiento etiopatognico 51

3.5.2 Tratamiento de los problemas respiratorios 54

3.5.3 Tratamiento sintomtico 61

3.5.4 Tratamiento rehabilitador 67

3.6 ELA en atencin primaria 72

3.7 Atencin en urgencias 76

3.8 Cuidados paliativos 77

3. Consideraciones ticas 80

4. Repercusionespsicolgicas,familiaresysocialesdelaenfermedad 83

4.1 Impacto en la vida y el entorno del paciente 83


4.2 Pautas de cuidado emocional a la familia y cuidadores. 87

4.3 Informacin sobre recursos sociales disponibles. 1

5. Recomendacionesdeautocuidadoenlasactividadesdelavidadiaria. 95

6. Glosariodetrminos. 117

7. Anexos: 119

Anexo I. Escala ALS fRS modificada. 11

Anexo II. Plafn de comunicacin. 123

Anexo III. Situaciones laborales en las que pueden encontrarse los

pacientes de ELA. 127

Anexo IV. Prestaciones y ayudas existentes para los pacientes de ELA. 12

Anexo V. Asociaciones relacionadas con la ELA en Espaa y otra

informacin de inters. 133

8. Bibliografa. 137

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Presentacin

la esclerosis lateral amiotrfica (ela) es una enfermedad degenerativa progresiva del sistema nervioso central, que constituye un problema impor-tante de salud, pese a su escasa prevalencia, por su gravedad y por el impor-tante sufrimiento que supone para los pacientes y sus familias. la limitada esperanza de vida de estos pacientes, la gran capacidad invalidante de la enfermedad, la necesidad de cuidados permanentes y cambiantes, la grave-dad de las complicaciones, el cambio en la estructura y dinmica familiar y los problemas emocionales y psicolgicos que genera, son aspectos dife-renciadores que requieren respuestas muy giles, coordinadas, y accesibles para el enfermo y su entorno familiar.

Pese a ser una enfermedad infrecuente, los profesionales sanitarios, especialmente los mdicos de familia, deben tenerla en cuenta ante diver-sos signos y sntomas que pueden presentar los pacientes que acuden a las consultas de atencin primaria, y as facilitar su deteccin precoz. ade-ms, todos los profesionales que pueden participar en la atencin de estos pacientes a lo largo de su vida deben conocer las pautas ms adecuadas para su diagnstico y tratamiento, teniendo muy presentes las repercusiones sanitarias, familiares, sociales y laborales de esta patologa, de modo que se consiga una atencin integral y de la mayor calidad posible.

Tras una peticin de las asociaciones de pacientes, el Ministerio de Sanidad y Consumo plante, en noviembre de 2005, a la Comisin de Pres-taciones, aseguramiento y Financiacin, dependiente del Consejo Interte-rritorial del Sistema Nacional de Salud, en la que se hallan representadas todas las Comunidades autnomas, crear un grupo de expertos para la elaboracin de un documento en el que se recogiera una gua sobre el diag-nstico y tratamiento de la enfermedad y sus repercusiones, con el objeto de difundirla entre los profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud y dotarles de ms informacin sobre el abordaje de la problemtica de los afectados por la ela.

el grupo de expertos, integrado por profesionales de reconocido pres-tigio propuestos por las Comunidades autnomas, las Sociedades Cientfi-cas y el Ministerio de Sanidad y Consumo, con la activa participacin de los colaboradores, ha realizado esta gua, que posteriormente ha sido remitida para su revisin a otros expertos, Sociedades Cientficas y asociaciones de Pacientes: Sociedad espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad espaola de Medicina Rural y Generalista, Sociedad espaola de Medicina General, Federacin de asociaciones de enfermera Comu-nitaria y atencin Primaria, asociacin espaola de Neuropsiquiatra, Sociedad espaola de Neurologa, Sociedad espaola de Cuidados Paliati-


vos, Sociedad espaola de endocrinologa y Nutricin, Sociedad espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, Sociedad espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica, asociacin Profesional espaola de Terapeutas Ocupa-cionales, Consejo General Trabajo Social, asociacin Nacional de Biotica Fundamental y Clnica, asociacin espaola de logopedia, Foniatra y audiologa, Fundacin Digenes y diversas asociaciones de pacientes, muchas de las cuales enviaron valiosas aportaciones.

Se ha cuidado especialmente que el documento tuviera un enfoque multidisciplinar, abordando desde los aspectos ms cientfico-tcnicos, hasta los cuidados psicosociales de los pacientes y sus familias. Por tanto, este texto es fruto del consenso entre los expertos sobre lneas comunes de actuacin ante estos pacientes, en la confianza de que pueda ser una herra-mienta til para mejorar la atencin del Sistema Nacional de Salud a los afectados por esta patologa.

Jos Martnez olMos secretario General de sanidad

Ministerio de Sanidad y Consumo

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abreviaturas

AAN: asociacin americana de Neurologa.AATT: ayudas tcnicas.AINE: antiinflamatorios no esteroideos.ALS FRS: Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rate Scale.ATP: adenosin-trifosfato.AVD: actividades de la vida diaria.BDNF: Brain derived neurotrophic factor.CIDP: Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica.CMAE: Clulas madre adultas endgenas.CME: Clulas madre embrionarias.CMEH: Clulas madre embrionarias humanas.DE: Diagnstico de enfermera.DFT: Demencia fronto-temporal.DTI: Difusion tensor imaging.EAAT: Transportador de aminocidos excitatorios.ELA: esclerosis lateral amiotrfica.EMG: electromiografa.ESAD: equipos de soporte de atencin domiciliaria.FDA: Food and Drug Administration.GABA: cido gamma-amino-butrico.GDNF: Factor neurotrfico de la gla.GEP: Gastrostoma endoscpica percutnea.IGF-1: Insulin growth factor.IM: Intramuscular.IMC: ndice de masa corporal.IR: Insuficiencia respiratoria.IV: Intravenosa.MNI: Neurona motora inferior.MNS: Neurona motora superior.NOS: xido ntrico-sintetasa.OMS: Organizacin Mundial de la Salud.PCF: Pico de flujo de tos.PET: Tomografa de emisin de positrones.RM: Resonancia magntica.RNAi: cido ribonucleico de interferencia.SC: Subcutnea.SNC: Sistema nervioso central.SNS: Sistema Nacional de Salud.SOD-1: Superxido-dismutasa tipo 1.SPECT: Tomografa de fotn nico.


SpO2: Saturacin por pulsioximetra.TAM: Tos asistida manual.TMM: Test muscular manual.VC: Capacidad vital.VEG: Vascular endotelial growth factor.VMNI: Ventilacin mecnica no invasora.VMT: Ventilacin mecnica va traqueostoma.

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1. Breve descripcin e historia de la enfermedad

la esclerosis lateral amiotrfica (ela) es una enfermedad del sistema nervioso central, caracterizada por una degeneracin progresiva de las neuronas motoras en la corteza cerebral (neuronas motoras superiores), tronco del encfalo y mdula espinal (neuronas motoras inferiores). la consecuencia es una debilidad muscular que avanza hasta la parlisis, extendindose de unas regiones corporales a otras. amenaza la autono-ma motora, la comunicacin oral, la deglucin y la respiracin, aunque se mantienen intactos los sentidos, el intelecto y los msculos de los ojos. el paciente necesita cada vez ms ayuda para realizar las actividades de la vida diaria, volvindose ms dependiente y habitualmente fallece por insuficien-cia respiratoria en un plazo de 2 a 5 aos, aunque en el 10% de los casos la supervivencia es superior.

el conocimiento de la ela como una entidad independiente tiene lugar en el siglo XIX, a partir de las observaciones clnico-patolgicas de los grandes neurlogos europeos de la poca. la primera descripcin conocida se debe a Charles Bell quien, en su empeo por demostrar la independencia de las funciones motoras y sensitivas, publica en 1830 en su trabajo The nervous system of the human body, el caso de una paciente con afectacin bulbar inicial que se extiende progresivamente a las cuatro extremidades, sin dao sensitivo ni de otras funciones distintas a las motoras1.

Sern, sin embargo, los estudios de Jean-Martin Charcot (1825-1893) los que describan las caractersticas clnico-patolgicas de la ela de una forma similar a como la conocemos hoy en da2. el mtodo de Charcot se basa, en primer lugar, en una observacin minuciosa de los sntomas clni-cos y de su progresin en cada paciente, para despus correlacionarlos con las lesiones anatmicas comprobadas en la autopsia. Su primera contribu-cin al conocimiento de la enfermedad ocurre en 1865, cuando presenta en la Socit Mdicale des Hpitaux de Paris, el informe de una mujer joven que desarrolla una debilidad progresiva acompaada de un aumento en el tono muscular que provoca contracturas, sin afectacin del intelecto ni de las funciones sensoriales y preservando el control del esfnter urinario. en la autopsia encontr una degeneracin aislada del cordn lateral en la mdula espinal.

Pocos aos despus (1869) y en colaboracin con su colega Joffroy3, describe dos casos de debilidad infantil progresiva acompaada de atrofia muscular, sin aumento del tono ni contracturas, en los que las lesiones


medulares estn confinadas a la sustancia gris en el asta anterior medular. Despus de estos hallazgos, propone una doble organizacin del sistema motor en la mdula espinal: la debilidad acompaada de aumento en el tono y de contracturas es debida a la degeneracin del cordn lateral, mien-tras que la debilidad y la atrofia muscular prominente sin contracturas son consecuencia del dao en la sustancia gris medular en las astas anteriores. Pronto se hace evidente la existencia de pacientes en los que se combinan ambos cuadros clnicos y patolgicos. en 1871, junto a Gombault, relaciona la atrofia de los ncleos motores en la parte baja del tronco del encfalo con la aparicin de debilidad labio-gloso-farngea caracterstica de la parlisis bulbar progresiva. aunque todas las manifestaciones esenciales ya estn descritas, el trmino esclerosis lateral amiotrfica lo utiliza Charcot por primera vez en 1874 y desde esas fechas la ela se conoce universalmente con el epnimo de enfermedad de Charcot.

al microscopio, la principal caracterstica es la prdida de neuronas en el asta anterior medular y en los ncleos motores del troncoencfalo, respetando los responsables de los movimientos oculares. las neuronas remanentes suelen ser pequeas y aparecen retradas, estn cargadas de un pigmento llamado lipofucsina y contienen ocasionalmente un cuerpo de inclusin en su citoplasma. en lugar de estas clulas proliferan astrocitos fibrosos. la desaparicin de las neuronas motoras tiene como consecuencia el adelgazamiento de las races anteriores medulares, la prdida de gruesas fibras mielnicas en los nervios motores y un patrn caracterstico de atro-fia muscular denominado atrofia por denervacin. Tambin existe prdida de clulas de Betz en la corteza motora cerebral, aunque puede no ser un hallazgo prominente, y la degeneracin de sus axones, el fascculo crticoes-pinal, es evidente sobre todo en el cordn lateral de la mdula lumbosacra, aunque con tinciones apropiadas tambin se demuestra en el tronco del encfalo, cpsula interna y corona radiada4.

No es hasta mediados del siglo XX cuando se publican los primeros informes epidemiolgicos acerca de una enfermedad entre la poblacin nativa chamorro en la isla de Guam, caracterizada por una combinacin de ela, parkinsonismo y demencia, que supone la primera causa de muerte entre los adultos5, 6. Cuadros clnicos similares ocurren en otras regiones del Pacfico Occidental, donde la incidencia era 50 a 150 veces superior respecto al resto del mundo. las investigaciones etiolgicas sugieren clara-mente factores exgenos ms que genticos en el origen de la enfermedad, fracasando, sin embargo, en la identificacin de factores ambientales o dietticos que expliquen esta agrupacin de casos.

entre un 5 y un 10% de todos los casos de ela son familiares. la mayora se heredan de manera autosmica dominante, aunque tambin se puede heredar de forma recesiva. en 1993 Rosen7 identifica mutaciones

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en el cromosoma 21, ms concretamente en el gen que codifica el enzima superxido-dismutasa tipo 1 (SOD-1). en la actualidad se conocen ms de 100 mutaciones distintas en este gen, que son responsables del 15 al 20% de las formas familiares y, por tanto, del 1 al 2% de todas las formas de ela. Se desconoce la manera en que el enzima mutado contribuye al desarrollo de la enfermedad. animales manipulados genticamente, que exhiben las mismas mutaciones humanas, reproducen una enfermedad similar. Por el contrario, cuando se suprime por completo la expresin del gen y el animal no produce ninguna cantidad de enzima, la enfermedad no se manifiesta8. Se ha propuesto una hiptesis segn la cual el enzima mutado sera capaz de ejercer nuevas acciones que tienen como consecuencia la degeneracin de la neurona motora.

las manifestaciones clnicas de las formas familiares y espordicas de ela son idnticas. las diferencias descritas entre ambas hacen referencia a la edad de inicio (unos 10 aos antes como media en los casos familiares), a la incidencia segn el sexo (predominio de varones en las formas espor-dicas e igualdad para ambos sexos en las familiares) y a la extensin de las lesiones microscpicas (anomalas en los cordones posteriores y en otros ncleos medulares) que clnicamente suelen ser silentes9.

entre los avances surgidos en los ltimos 20 aos de historia de la enfermedad se incluyen:

la creacin de registros de ela que posibilitan la investigacin epi-demiolgica;

la definicin y posterior revisin de los criterios diagnsticos, conoci-dos como criterios de el escorial10;

el descubrimiento del riluzol, nico frmaco que ha demostrado efi-cacia para incrementar modestamente la supervivencia de los pacien-tes11, 12, 13;

el desarrollo de procedimientos efectivos para prolongar la vida mediante el manejo adecuado de los problemas respiratorios14, 15, 16, 17;

el nacimiento de equipos multidisciplinares que, respetando la auto-noma del paciente, proporcionan soporte vital respiratorio y facilitan cuidados sintomticos durante la evolucin de la enfermedad y palia-tivos al final del proceso18.


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2. Situacin actual de la ela

2.1 Incidencia y prevalencia

el nico estudio epidemiolgico publicado sobre ela realizado en espaa se llev a cabo en Cantabria a lo largo de un perodo de 12 aos19. los datos epidemiolgicos aqu expuestos en referencia a nuestro pas resultan, por tanto, de la extrapolacin de estos datos. Para calcular las tasas de mortalidad ajustada por edades entre 1951 y 1990 se utiliz la informacin proporcionada por el Instituto Nacional de estadstica a lo largo del mismo perodo20.

la incidencia universal de la ela permanece constante entre 1 y 2 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y ao. existen agrupaciones de casos en determinadas regiones del Pacfico Occidental, donde la incidencia resultaba 50 a 150 veces superior5, 6. Mientras en la Isla de Guam desciende rpidamente a lo largo de las ltimas dcadas, se describe un aumento en el nmero de casos diagnosticados cada ao en el resto del mundo, debido probablemente a una mejora en el diagnstico y a la mayor supervivencia de la poblacin general, lo que supone un aumento de la poblacin susceptible21. en espaa la incidencia es de un nuevo caso por cada 100.000 habi-tantes y ao, se inicia como media a los 60,5 aos en las formas no familiares y unos 10 aos antes en las familiares, y es causa de una mortalidad ajustada por edad de 1,5 fallecimientos por cada 100.000 habitantes y ao.

la prevalencia descrita en espaa es de 3,5 casos por cada 100.000 habitantes. excepto en las zonas de elevada incidencia (Pacfico Occi-dental), el rango oscila entre 4 y 6 casos por cada 100.000 habitantes para el resto de los pases, en los que la ela no familiar es ms frecuente en varones (1,78 hombres por cada mujer), aunque esta tendencia tiende a igualarse por encima de los 70 aos. Para algunos autores estos datos sugieren que el sexo puede jugar un papel como factor de riesgo de la enfermedad. Se acepta universalmente que los casos familiares suponen entre el 5 y el 10% de todas las elas, aunque este porcentaje puede estar infra-valorado18. en nuestro pas las formas hereditarias suponen el 4,8%.


el 18% de las familiares presenta una mutacin del gen que codifica el enzima superxido-dismutasa tipo 1 (SOD-1), aunque en las formas aparentes espordicas tambin puede detectarse esta anomala. en espaa el 1,2% de las elas no familiares exhiben esta alteracin en el cromosoma 2122.

2.2 asistencia sanitaria

en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el proce-dimiento para su actualizacin, se incluye una amplia gama de servicios sanitarios a prestar a todos los usuarios del sistema pblico. aunque no se sealan servicios especficos para los afectados por ela, se recogen los fundamentales y necesarios para llevar a cabo una atencin sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud, en condiciones de igualdad efectiva, con independencia de su lugar de residencia. Por otra parte, recientemente se ha publicado el Real Decreto 1302/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las bases del procedimiento para la designacin y acreditacin de los centros, servi-cios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud, que posibilita la creacin de unidades de referencia para atender aquellas patologas que, por sus caractersticas, requieren concentrar los casos a tratar.

en el caso de la ela, la aparicin de nuevos casos hace que siem-pre haya pacientes recin diagnosticados y familiares a los que hay que formar e informar. es imprescindible abordar la atencin del paciente mediante el control de sntomas, el manejo de los problemas respirato-rios, el apoyo psicolgico, el apoyo social y la investigacin desde una perspectiva multidisciplinar, garantizando la asistencia al paciente de ela con el nivel de especializacin que requiera la enfermedad en cada momento.

las necesidades de los pacientes se multiplican con la evolucin de la enfermedad, por lo que es fundamental la coordinacin de todas las actuaciones para trabajar en la misma lnea, evitando contradicciones y reforzando las buenas prcticas. la atencin temprana a estos pacientes contribuye a su mejor formacin y a la de sus familiares para prevenir situaciones de deterioro y afrontar el proceso de dependencia. Por ello es esencial la coordinacin entre los dos niveles asistenciales, independien-temente de los dispositivos de cada Comunidad autnoma, en lo relativo a derivaciones, informacin diagnstica, peticin de pruebas, atencin a domicilio, seguimiento, cuidados paliativos, etc.

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la atencin coordinada entre atencin primaria y especializada y mediante equipos interdisciplinares permite dar respuesta a las diversas necesidades del paciente y su familia. las distintas disciplinas (Mdico de Familia, Neurlogo, Neumlogo, endocrinlogo, Digestlogo, Mdico Rehabilitador, enfermero, Fisioterapeuta, logopeda, Terapeuta Ocupa-cional, Psiclogo, Trabajador Social) se intercomunican, respetando la diversidad y la complementariedad, permitiendo una atencin integral a los problemas que se derivan de la enfermedad.

aunque en espaa no est formalmente reglada la asistencia integral hospitalaria al paciente de ela, hay experiencias en algunos hospitales espaoles que prestan una atencin interdisciplinar al paciente y a su fami-lia. el consenso en esta forma de trabajar entre los distintos profesionales sanitarios obedece a la experiencia en la atencin de numerosos casos que se concentran en determinados hospitales. en este sentido cabe mencionar las experiencias de trabajo coordinado para el tratamiento y cuidado del paciente y su entorno familiar de diferentes profesionales en distintos hos-pitales espaoles como son: Hospital de Basurto (Pas Vasco), Hospital de Bellvitge, Hospital del Mar y Hospital Santa Cruz y San Pablo (Catalua), Hospital Virgen Macarena, Hospital Virgen del Roco y Hospital Nuestra Seora de Valme (andaluca), Hospital Clnico Universitario de Valencia (Comunidad Valenciana), Hospital Central de asturias y Hospital Clnico de Santiago (Galicia).

Por su parte, en el Hospital Txagorritxu y el Hospital Donostia (Pas Vasco) se plante la necesidad de una aproximacin multidisciplinar que ayudara a enfermos y familiares a aliviar sntomas y asesorarles en las decisiones que han de ir tomando. as desde hace varios aos un grupo de especialistas (Neurlogo, Neumlogo, Digestlogo y Nutricionista) junto con el equipo de Cuidados Paliativos se coordinan para agilizar la interco-municacin entre la familia y los especialistas para que los recursos sanita-rios se gestionen en el momento necesario.

es importante destacar la sensibilizacin de las instituciones sanitarias que poco a poco se va materializando en medidas para paliar un problema tan importante. Sirva como ejemplo la creacin de cinco unidades de ela en la Comunidad de Madrid en marzo de 2006 (Hospital Carlos III, Hospital la Paz, Hospital Gregorio Maran, Hospital 12 de Octubre y Hospital Clnico San Carlos).

la atencin, informacin y formacin adecuada a cada caso que se deriva del trabajo sinrgico estimula en el paciente y en su entorno las propias decisiones, permite mantener una relacin de cercana y realizar un cuidadoso seguimiento de la evolucin de la situacin de dependencia del afectado para posibilitar su adaptacin.


2.3 Investigacin

en la ltima dcada se han realizado importantes avances en el conocimien-to de la etiopatogenia de la enfermedad, gracias a la investigacin bsica y teraputica.

la investigacin bsica se centra en el estudio de las hiptesis etiopa-tognicas que renen una mayor evidencia como las alteraciones genticas ya mencionadas, la disfuncin del metabolismo mitocondrial, la excitotoxi-cidad mediada por el cido glutmico (principal neurotransmisor excitador del SNC) y la activacin de mecanismos de muerte celular programada (apoptosis), mecanismos interrelacionados que conducen a la muerte celu-lar (ver apartado 3.5.1. Tratamiento etiopatognico).

la investigacin teraputica se centra en la bsqueda de nuevos tra-tamientos basados en el conocimiento de los mecanismos bsicos citados. este tipo de investigacin se facilita por la existencia de diversos modelos experimentales con ratones transgnicos de la enfermedad, que permiten estudiar previamente el efecto de los posibles tratamientos antes de pasar a una fase de ensayos clnicos.

Se pueden diferenciar cuatro lneas principales de investigacin: Medi-camentos, factores neurotrficos, terapia gnica y tratamientos celulares.

Medicamentos: en los ltimos aos se han publicado los resultados de varios ensayos clnicos con diferentes frmacos que tienen mecanismos de actuacin muy variados y que desafortunadamente no han mostrado eficacia (gabapentina, topiramato, oxandrolona, pentoxifilina, celecoxib, indinavir, coenzima Q 10, vitamina e, creatina). Tambin se han ensayado molculas nuevas, no comercializadas (ONO 2506 PO, TCH 346, xalipro-dem), que tampoco han demostrado eficacia.

estn actualmente en curso, pendientes de finalizacin o de evalua-cin, ensayos con otros medicamentos y nuevas molculas, lo que da una idea del inters que suscita esta enfermedad en la actualidad (Tabla 1).

en una publicacin reciente23 se han recogido diversos compuestos que han sido evaluados en modelos experimentales de la enfermedad o en pacientes con ela, con la finalidad de promover la realizacin de ensayos clnicos de fase III. los autores, revisando la literatura, llegan a identificar hasta 113 productos que renen esta caracterstica, aunque finalmente la lista se reduce a 20, en base a criterios de eficacia en mode-los experimentales y de su posible toxicidad. estos 20 productos, reco-gidos en su mayor parte en la Tabla 1, presentan variados mecanismos de accin y merecen, por los datos preliminares de que se dispone, una mayor investigacin.

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Tabla 1. Ensayos clnicos en curso con medicamentos para el tratamiento de

ELA

Faseclnica Fasepreclnica

Ceftriaxona Fase III Arimoclomol

Minociclina Fase III NDGA

Tamoxifeno Fase II Inhibidor de naaladasa

Talidomida Fase II Inhibidor de caspasas

Talampanel Fase II Neotrofin (AIT-802)

Hidroxiurea Inh. agregacin de SOD-1

PYM 50018 Fase I

Fenilbutirato Piloto

R+ Pramipexol Fase II

AEOL 10150 Fase II

Memantina Fase II y III

Terapia combinada

Minociclina + Creatina

Celecoxib + Creatina

Fase II

Valproato sdico Fase III

Acetato de glatiramer Fase II

MCI-186 Fase III

EPO y CSF-G Fase II

Leviracetam Fase II

ONO-2506 Fase III

Factores neurotrficos: Son molculas implicadas en la supervivencia neuronal. los resultados con BDNF no han sido positivos, mientras que los resultados de los diferentes ensayos con IGF-1 son contradictorios. Con la eritropoyetina hay evidencia de eficacia en algn caso aislado, pero sin confirmacin en modelos de experimentacin animal y en cualquier caso no es segura por las complicaciones trombticas que presenta. el VeGF ha mostrado eficacia en fase preclnica.


Terapiasgnicas:Su objetivo es interferir en el curso de la enfermedad a travs de la modificacin de ciertos genes. las estrategias que se emplean son varias. en todas ellas se trata de ensayos en fase preclnica y con mode-los de experimentacin animal.

el uso de transportadores virales administrados por va intramuscular, con genes que expresan tanto VeGF como IGF-1, ha demostrado resultados positivos.

Tambin se ha demostrado en cultivos celulares que la administracin de virus con el gen que expresa eaaT aumenta la captacin de cido glutmico del medio.

la modificacin en dos puntos clave de la secuencia de aminocidos en la SOD-1 mutada inhibe la formacin de agregados, impidiendo el desarrollo de la enfermedad.

el papel que puede jugar la gla en la patogenia de la enfermedad es cada vez ms evidente, como queda reflejado en un estudio en el que actuando sobre modelos en los que se ha retirado de la microgla el gen de la SOD-1 mutada, las neuronas con SOD-1 mutada pueden sobrevivir ms tiempo.

en 1998 Fire y Melo24 publicaron la existencia de un mecanismo por el cual se puede silenciar un gen o lo que es lo mismo, su capacidad de sintetizar protenas. Por ello, estos autores han recibido el Premio Nobel de Medicina en el ao 2006. la tcnica del silenciamiento gni-co o del RNa de interferencia (RNai) ya se ha aplicado en modelos experimentales de la enfermedad y es una aproximacin prometedora de un posible tratamiento, en principio para las formas familiares ligadas a mutaciones de la SOD-1, que podra extenderse a otras alte-raciones genticas conocidas. Consiste en interrumpir las instrucciones gnicas para que se sintetice la SOD-1. Se han ensayado dos aproxima-ciones, ambas con resultado satisfactorio: la primera consiste en inyec-tar directamente un vector viral en la mdula espinal con RNai, y en la segunda, en administrar por va IM un vector lentiviral con RNai, llegando a las neuronas motoras por transporte retrgrado.

Terapiaconclulasmadre: existen dos posibilidades de tratamiento, una con clulas madre embrionarias (CMe) y otra, con clulas madre adultas endgenas (CMae).

las CME se obtienen de la masa celular interna del blastocito una semana despus de la fertilizacin del vulo, siendo, por tanto, clulas pluripotenciales. estas clulas tienen la propiedad de poder aislarse y propagarse en cultivos celulares, con la potencialidad de convertirse

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en cualquier tipo de tejido. Se ha conseguido la diferenciacin en este tipo de cultivos de CMe a neuronas motoras, presentando stas la capacidad de poder formar conexiones con otras neuronas vecinas. a nivel experimental se ha comprobado que las CMe humanas (CMeH) pueden trasplantarse y sobrevivir largos periodos de tiempo en reas daadas, pero no se ha evidenciado una clara recuperacin funcional. Otra posibilidad de tratamiento combina aspectos de terapia gnica y celular en un modelo experimental en el que las CMeH son modifica-das a travs de un lentivirus con un gen productor de un factor neuro-trfico, concretamente de GDNF (factor neurotrfico derivado de la gla) humano, que se trasplanta a la mdula espinal de un ratn transg-nico, evidencindose la supervivencia de las clulas durante semanas y la produccin constante del factor neurotrfico en el lugar requerido. las CMe tambin permiten estudiar cmo se produce la diferencia-cin en los diferentes tipos de tejidos y abre la posibilidad, una vez diferenciadas, de investigar nuevos frmacos, antes de realizar ensayos clnicos. en este sentido es interesante la creacin de los llamados hbridos celulares a travs de la fusin de una CMeH con una clula adulta de la piel. aunque no pueden utilizarse para trasplante porque tienen el doble de cromosomas, ya que contienen los genes de ambos tipos celulares, slo expresan las propiedades de las clulas embrio-narias. De hecho, la tcnica transfiere una clula adulta a un estado embrionario, siendo esta clula, a su vez, capaz de sobrevivir, crecer y producir todo tipo de clulas.

las clulas madre adultas endgenas (CMae) se encuentran, por ejemplo, en la mdula sea y tambin se ha comprobado su existencia en el cerebro y en la mdula espinal. Son clulas multipotenciales y su capacidad de regeneracin de un tejido daado es menor. Sin embar-go, hoy en da se est viendo que pueden desarrollar efectos benefi-ciosos cuando se trasplantan en el sistema nervioso central. aunque se ha visto que las clulas madre neurales del adulto presentan cierta dificultad para proliferar en cultivos de laboratorio, la capacidad regenerativa de las clulas madre de mdula sea en el organismo ha permitido el desarrollo de la terapia celular en hematologa. a nivel experimental se ha comprobado que CMae de medula sea trasplantadas en ratones han migrado al cerebro y se han convertido en clulas que parecen neuronas. Tambin se han trasplantado CMae de bulbo olfatorio de un ratn adulto en un modelo de ratn transg-nico, aprecindose aumento de la supervivencia. las CMae cerebrales pueden ser una alternativa al trasplante, si se pudiera estimular su crecimiento. Ya hay lneas de investigacin sobre


los genes y molculas que intervienen en la divisin celular, migracin y especializacin de estas clulas que se encuentran en determinadas regiones cerebrales como el bulbo olfatorio. en modelos animales de ela se ha visto que el trasplante de clulas

madre de mdula sea en la mdula espinal ha mejorado la funcin motora de los animales y reduce la muerte de neuronas motoras, gracias a un efecto neurotrfico de las clulas madre. este efecto neu-roprotector de las clulas madre puede ser una prometedora va de uso de terapia celular en la que las clulas actan como vehculos de factores beneficiosos para otras clulas enfermas. la Fundacin Digenes para la Investigacin de la ela ha iniciado dos lneas de investigacin bsicas en el Instituto de Neurociencias de la Universidad Miguel Hernndez de elche. De la primera lnea, abierta en el 2001, se ha conseguido el inicio de un ensayo clnico en fase I/II de utilizacin de clulas madre de mdula sea autlogas en pacientes con esclerosis lateral amiotrfica, que se est llevando a cabo en dos hospitales de la ciudad de Murcia, tiene una duracin de tres aos y su finalidad es conseguir enlentecer la degeneracin de las neuronas motoras. el otro proyecto de trabajo iniciado estudia la regeneracin de neuronas motoras espinales a partir de clulas madre embrionarias.

Por otra parte, la investigacin en el manejo de los problemas respiratorios deber permitir mejorar da a da algunos procedimientos que alargan la vida de los enfermos y mejoran las condiciones en la que sta trascurre.

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3. Abordaje clnico y teraputico

3.1 Clnica: Signos y sntomas

La ELA es una enfermedad de causa desconocida que da lugar al fracaso progresivo del normal funcionamiento del sistema motor que dirige, regula y mantiene la musculatura esqueltica, responsable de la capacidad para moverse y relacionarse con el entorno (andar, manipular, escribir, comer, vestirse, hablar,).

En la ELA, las neuronas motoras relacionadas con los movimientos oculares (oculomotores) y los msculos esfinterianos (relacionados con la funcin genital y urinaria) no se alteran. Tampoco se afecta la sensibilidad superficial ni la profunda, el sistema sensorial, el estado de conciencia ni compromete el funcionamiento del msculo liso, regulado por el sistema nervioso vegetativo responsable de la inervacin de los rganos internos (corazn, intestinos, sistema vascular, etc.).

Las manifestaciones clnicas de la ELA (Tabla 2) son debidas al compromiso especfico del sistema motor, con preservacin del resto de funciones del sistema nervioso. La caracterstica clnica ms notable es la asociacin en un mismo territorio muscular de sntomas y signos, en grado variable, que reflejan la afectacin de la neurona motora superior e inferior. La clnica se inicia habitualmente de forma localizada en cualquiera de las cuatro extremidades o en la regin ceflica, y puede llegar a producir parlisis progresiva de toda la musculatura esqueltica en un plazo aproximado de 2 a 5 aos. De hecho, los problemas respiratorios constituyen la principal causa de ingreso hospitalario y de mortalidad en los enfermos con ELA18, 25.

Tabla 2. Manifestaciones clnicas de la ELA.

Compromiso especfico del sistema motor.

Asociacin en un mismo territorio de sntomas y signos de afectacin de neurona motora superior e inferior.

Inicio localizado.

Progresin de la parlisis.

GUA PARA LA ATENCIN DE ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRFICA (ELA) EN ESPAA 29

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1. Sntomas y signos de neurona motora inferior

A.- Debilidad muscular: Es el sntoma ms relevante de la ELA y se debe a la muerte progresiva de neuronas motoras. Se manifiesta cuando se ha perdido el 50% de la poblacin de neuronas motoras. Inicialmente afecta a un grupo de msculos y se va difundiendo hacia otros a medida que avanza la enfermedad.

La debilidad muscular (paresia) se valora mediante el Test Muscular Manual (TMM) que la grada de 0 a 5 (Tabla 3). El explorador ejerce fuerza contra resistencia a la contraccin voluntaria de un determinado msculo o grupo muscular.

Tabla 3. Escala de valoracin del Test Muscular Manual (TMM).

5: Fuerza muscular normal.

4: Disminucin de la fuerza contra resistencia.

3: Imposibilidad de realizar fuerza contra resistencia, pero se mantiene el movimiento completo contra gravedad.

2: Movimiento incompleto contra gravedad.

1: Contraccin muscular sin movimiento.

0: Ausencia completa de contraccin muscular.

Normalmente es suficiente valorar los siguientes grupos musculares:

En la regin cervical: Flexores y extensores del cuello. En extremidades superiores:

Elevacin del brazo (deltoides). Flexin del codo (bceps). Extensin del codo (trceps). Flexores de la mueca. Extensores de la mueca.

En extremidades inferiores: Flexin de la cadera (psoas). Flexin de la rodilla (msculos isquiotibiales). Extensin de la rodilla (cudriceps). Extensin del tobillo (tibial anterior). Flexin del tobillo (gemelos).

Para valorar la fuerza de prensin de las manos puede utilizarse un dinammetro manual. Otra tcnica, que requiere instrumental adecuado, consiste en determinar la fuerza desarrollada por la contraccin muscular isomtri

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ca. Se utiliza para el estudio del grado de progresin de la enfermedad, especialmente en ensayos clnicos.

B.- Atrofia muscular: Es debida a la prdida de fibras musculares producida por la denervacin. Aparece concomitante con el grado de debilidad muscular. En fases iniciales es fcil de observar por simple inspeccin en las manos, especialmente en la musculatura intrnseca (eminencia tenar, interseos), en la lengua y en las piernas. Es ms difcil de objetivar en otras localizaciones, especialmente en mujeres y personas obesas, en las que puede estar enmascarada por el panculo adiposo. A medida que avanza la enfermedad, se generaliza.

C.- Fasciculaciones: Son contracciones espontneas de un conjunto de fibras musculares inervadas por una misma neurona motora (unidad motora), debidas a alteraciones de la excitabilidad de la membrana de la neurona motora inferior o de su axn.

A diferencia de las fibrilaciones (contraccin de una nica fibra muscular) que solamente se objetivan mediante electromiografa, las fasciculaciones pueden observarse por inspeccin visual, para lo que es necesario disponer de suficiente luz y mantener la mirada detenidamente durante varios segundos en las zonas en las que es ms fcil observarlas: brazos, pantorrillas, trax y abdomen. En personas con abundante panculo adiposo puede ser difcil verlas por simple inspeccin, por lo que ser necesario palpar detenidamente varios msculos para poder detectarlas. En la lengua hay que tener especial precaucin para no confundirlas con los movimientos continuos que presentan muchas personas al protruirla, pues las fasciculaciones se observan en los bordes laterales de la lengua. No dejan lugar a dudas cuando se acompaan de atrofia lingual.

Aunque las fasciculaciones no son un signo patognomnico de la enfermedad, ya que tambin pueden observarse en otras patologas que se acompaan de denervacin (por ejemplo, radculopatas, siringomielia, neuropatas perifricas axonales), su presencia constituye uno de los hallazgos ms destacados de la ELA. Las fasciculaciones que se observan en la ELA son difusas en dos aspectos: dentro de un mismo msculo se reproducen en mltiples unidades motoras y, por otro lado, se evidencian en grupos musculares en los que la debilidad muscular todava no se ha hecho patente. Se observan con el msculo en reposo, su frecuencia es baja e irregular y se repiten a intervalos entre uno y cinco segundos.A menudo el paciente no es consciente de ellas.

Las fasciculaciones benignas, sntoma muy frecuente en personas sin ninguna patologa, desencadenadas por diversas causas (esfuerzo fsico, frmacos), tienen unas caractersticas distintas, pues se localizan en una zona


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concreta de un msculo, tienen una frecuencia de varias contracciones por segundo, se repiten con cierta regularidad y desaparecen al cabo de un cierto tiempo (minutos a horas). Normalmente son percibidas por la persona que las presenta.

D.- Calambres musculares: Las rampas o calambres musculares son contracciones dolorosas involuntarias sostenidas de los msculos que se acompaan de contractura palpable, de 30 a 45 segundos de duracin. Al igual que las fasciculaciones pueden tener mltiples causas y presentarse en sujetos sanos, especialmente las de aparicin nocturna o tras ejercicios intensos, localizados principalmente en las pantorrillas. En la ELA pueden preceder a la aparicin de la debilidad muscular, se desencadenan con mnimas contracciones musculares (por ejemplo, durante la exploracin) y afectan a cualquier msculo (cuello, mandbula, manos, brazos, abdomen, muslos).

E.- Hipotona y arreflexia: La prdida de tono muscular y la ausencia de reflejos miotticos son caractersticas de las parlisis perifricas. Se pueden observar en las formas de atrofia muscular primaria, aunque en la ELA, la caracterstica es la presencia de reflejos exaltados o patolgicos en territorios con debilidad muscular.

2. Sntomas y signos de neurona motora superior

Mientras que la debilidad muscular por lesin de la neurona motora inferior puede ser valorada mediante el TMM o mtodos cuantitativos (dinammetro, contraccin voluntaria isomtrica) y objetivada mediante los hallazgos de la electromiografa (EMG), no sucede lo mismo con la lesin de la neurona motora cortical y de su va (piramidal o crticoespinal). La exploracin clnica sigue siendo el mtodo ms adecuado para poder objetivarla, las exploraciones complementarias (estimulacin magntica transcortical, neuroimagen) requieren tecnologa no siempre disponible y sus resultados son todava objeto de investigacin.

A.- Debilidad muscular: La prdida de neuronas motoras corticales no da lugar propiamente a debilidad muscular, sino a torpeza y prdida de destreza, mientras que el balance de la fuerza muscular puede seguir siendo normal. El paciente puede manifestar sensacin de agarrotamiento que le dificulta los movimientos de la extremidad (por ejemplo, arrastrar una pierna, imposibilidad para poder realizar movimientos rpidos, como golpeteo repetido con los dedos de las manos o con los pies). Es debida a la prdida del control inhibitorio que ejerce la va crticoespinal sobre las neuronas motoras inferiores que inervan los msculos antagonistas.

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B.- Espasticidad: Como consecuencia de la ausencia de relajacin de los msculos antagonistas, el tono muscular en estos msculos aumenta, dificultando los movimientos en los que participan grupos musculares antagnicos. Se pone de manifiesto explorando los movimientos pasivos de flexoextensin a nivel de codo y mueca en las extremidades superiores y de la rodilla y tobillo en las inferiores. Al realizarlos se encuentra una resistencia anormal, especialmente al inicio, que luego cede bruscamente (fenmeno de la navaja). En las extremidades superiores predomina en los flexores y en las inferiores en los extensores. La espasticidad tambin puede ser descrita con otros apelativos: hipertona piramidal o rigidez muscular.

C.- Hiperreflexia: Los reflejos musculares profundos, regulados por el arco reflejo miottico a nivel medular, quedan liberados a consecuencia de la prdida del control por parte de la neurona motora cortical. La hiperreflexia en toda su expresin patolgica presenta las caractersticas siguientes:

a) Aumento del rea reflexgena: la percusin con el martillo de reflejos en zonas de un msculo que habitualmente no desencadenan ninguna respuesta, es capaz de producir la contraccin muscular refleja.

b) Reflejos policinticos: Un nico golpe con el martillo puede desencadenar varias contracciones repetidas.

c) Difusin hacia otros msculos: Por ejemplo, al percutir el reflejo rotuliano puede producir la contraccin de los msculos aductores del muslo, incluso difundir a los de la extremidad contralateral.

Sin embargo, no en todos los casos de ELA se halla una franca hiperreflexia en las fases iniciales. Lo ms frecuente es hallar reflejos vivos, pero sin los hallazgos descritos. El hallazgo de un reflejo muscular profundo conservado en un msculo partico y con atrofia sugiere compromiso de neurona motora superior.Tambin es frecuente observar asimetra de los reflejos musculares profundos (por ejemplo, hiperreflexia localizada en la extremidad partica).

D.- Reflejos patolgicos: A diferencia de los reflejos miotticos, que son monosinpticos, los reflejos patolgicos son polisinpticos, pues en su gnesis intervienen mltiples sinapsis neuronales a distintos niveles del sistema nervioso. Se recomienda explorarlos de forma sistemtica, ya que su presencia corrobora la afectacin de neurona motora superior.

a) Reflejos patolgicos en las extremidades inferiores:

Signo de Babinski: Es el ms conocido y patognomnico de lesin de la va piramidal.Aunque slo se encuentra en un 50% de pacientes con ELA, su presencia es un signo inequvoco de la enfermedad, siempre


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que vaya asociado a signos de compromiso de neurona motora medular.

Clonus: Son contracciones musculares repetidas (clonas) desencadenadas por estiramiento pasivo y mantenido de un msculo. Los ms fciles de evocar son: Clonus rotuliano: Desplazando rpidamente la rtula hacia abajo

se produce un estiramiento del tendn del cudriceps que desencadena contracciones repetidas del msculo cudriceps.

Clonus aquleo: La flexin pasiva brusca del tobillo con la rodilla semiflexionada provoca estiramiento del tendn de aquiles que desencadena contracciones repetidas del msculo gemelo.

b) Reflejos patolgicos en las extremidades superiores:

Signos de Hoffmann y Rossolimo: Se obtienen percutiendo con los dedos o con el martillo de reflejos la cara palmar del pulpejo del dedo medio o pinzando la ua del dedo pulgar o medio de la mano estando sta semiflexionada. La respuesta patolgica es la misma en ambos casos: flexin de los dedos. Hay que tener en cuenta que el hallazgo aislado de este signo no necesariamente refleja patologa, sino que requiere la presencia de otros signos de liberacin de la va crticoespinal (piramidal).

Reflejo palmomentoniano: Se obtiene mediante el rascado de la palma de la mano con el dedo del explorador. Cuando es patolgico, se observa una contraccin a nivel del msculo mentoniano ipsilateral. Aunque el origen de este reflejo no est dilucidado, en los pacientes de ELA es muy frecuente encontrar una respuesta patolgica. En este caso es indicador de liberacin de la va crticoespinal.

E.- Labilidad emocional: Tambin conocida como risa y llanto espasmdicos. El paciente presenta accesos de risa o lloro de forma incontrolada ante mnimos estmulos emocionales o incluso sin una causa aparente. Es una manifestacin caracterstica del sndrome pseudobulbar, clsicamente descrito en la demencia vascular (sndrome lacunar). Es un hallazgo frecuente en la ELA cuando hay compromiso de musculatura bulbar. Implica liberacin de las vas crticobulbares por lesin de la neurona motora cortical.

En la Tabla 7 del apartado 3.2. Diagnstico, se resumen los signos y sntomas de lesin de las neuronas motoras.

3. Reflejos patolgicos en los msculos de la va area extratorcica

El paso a la va area de saliva no deglutida o de restos alimentarios retenidos en las vallculas o en los senos piriformes desencadena una contraccin

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muscular, con cierre de la glotis y aparicin de episodios de sofocacin (chocking) o accesos de tos repetidos y angustiantes26.

En condiciones normales, la ventilacin y la deglucin se coordinan de forma que durante la deglucin se produce una apnea que es seguida de una espiracin para arrastrar hacia el exterior los posibles restos de alimentos no deglutidos. En algunos pacientes con ELA, este patrn est alterado y a la apnea durante la deglucin prolongada puede seguirle una inspiracin, lo que aumenta de forma significativa el riesgo de aspiracin27.

Durante la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI), el paso del aire supone un estmulo mecnico que puede provocar contracciones de los msculos larngeos. En ocasiones estas alteraciones interfieren la efectividad de la VMNI hasta el punto de provocar su fracaso16.

Formas de inicio

Los primeros sntomas de la enfermedad se manifiestan por la aparicin sin causa aparente, en ocasiones despus de un traumatismo, de debilidad y prdida de fuerza localizadas en un grupo muscular inervado por uno o ms miotomas adyacentes, en cualquiera de las cuatro extremidades o en la regin ceflica (bulbar). Los sntomas iniciales ms frecuentes que motivan que el paciente consulte son:

En las extremidades superiores, prdida de fuerza en la mano, que se manifiesta al inicio por dificultad para abrir una pinza de tender la ropa, abrocharse los botones de la camisa, o coger objetos. Con menor frecuencia tambin puede manifestarse por debilidad a nivel ms proximal que provoca dificultad para levantar pesos o mantener los brazos extendidos.

En las extremidades inferiores, debilidad en el pie. Los sntomas ms precoces son la imposibilidad para extender el dedo gordo o el pie cado, que puede comportar torceduras repetidas del tobillo. Esta forma de inicio se denomina clsicamente pseudopolineurtica. Al igual que en las superiores, tambin puede iniciarse por debilidad a nivel ms proximal.

En cabeza y cuello, la debilidad de los msculos de la lengua y de la faringe da lugar a disartria y disfona, con dificultad progresiva para pronunciar palabras, especialmente las consonantes linguales y palatales. Tambin, aunque menos frecuente en las fases iniciales, puede ocasionar dificultades para la deglucin (disfagia), especialmente de lquidos, lo que puede provocar episodios de tos por el paso del lquido a la trquea. La disfagia aislada, sin disartria, es excepcional y hace sospechar otras causas (por ejemplo, miopata inflamatoria).


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Ms raramente, la enfermedad se manifiesta ya de entrada de forma ms generalizada, afectando a las cuatro extremidades, con sntomas de fatiga al andar o para levantar pesos. El paciente puede tambin notar sensacin de rigidez y torpeza de movimientos, que pueden predominar en un hemicuerpo (forma hemipljica).

En un 2% de casos se inicia por sntomas respiratorios, debidos a que la debilidad muscular afecta precozmente a los msculos respiratorios, especialmente al diafragma. La aparicin de disnea desencadenada por esfuerzos mnimos (por ejemplo, subir las escaleras de su casa) en un paciente habituado a realizar estos ejercicios sin presentar ningn problema, puede ser el primer sntoma de la enfermedad.

Estas formas de inicio de la ELA, aparentemente localizadas, inducen a menudo una orientacin diagnstica errnea (sndrome de tnel carpiano, radiculopata cervical, hernia discal lumbar, patologa larngea,). Ello da lugar a que el paciente sea referido a otras especialidades, especialmente a traumatologa y otorrinolaringologa, lo cual puede generar un notable retraso en el diagnstico, hasta que la progresin o la aparicin de nuevos sntomas motivan la consulta a un neurlogo. sta es la principal dificultad con la que se enfrenta el mdico de familia, generalmente el primero al que el paciente consulta.

Formas clnicas

El diagnstico de ELA requiere la asociacin de signos de neurona motora superior e inferior. Sin embargo, al inicio de la enfermedad los signos de una de ellas pueden estar ausentes. Esto ha llevado a la descripcin de distintas formas clnicas en funcin de la semiologa predominante:

1. Forma clsica de ELA.- Asocia hallazgos tpicos de neurona motora cortical y medular; suele iniciarse en extremidades superiores y progresar en poco tiempo hacia el resto de la musculatura, incluida la bulbar.

2. Esclerosis lateral primaria.- Se manifiesta exclusivamente por un sndrome de neurona motora cortical y de sus vas crticoespinal y bulbar; la supervivencia de los afectados suele ser superior a los 5 aos.

3. Amiotrofia espinal progresiva (atrofia muscular primaria).- Se manifiesta por signos de neurona motora medular, los signos de neurona motora superior estn ausentes. Su progresin suele ser ms lenta. En esta forma hay que plantearse siempre el diagnstico diferencial con las amiotrofias espinales hereditarias y neuropatas motoras con bloqueos de conduccin.

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4. Parlisis bulbar progresiva.- Se manifiesta de entrada por un sndrome bulbar (disartria, disfona, disfagia), con signos de neurona motora inferior bulbar (atrofia de la lengua y fasciculaciones linguales) acompaados de labilidad emocional y signos de liberacin de la va crticoespinal a nivel de extremidades (hiperreflexia, espasticidad).

De forma ms simple, se diferencian en formas espinales, cuando no se afecta la musculatura bulbar, y en formas bulbares, en el caso contrario.

Independientemente del tipo de inicio de la enfermedad, alrededor del 80% de los pacientes con ELA desarrollarn, a la larga, signos y sntomas de afectacin bulbar, principalmente disfagia, disartria y alteraciones de la tos14, 28, 29, 30. Cuando el trastorno motor impide por completo la produccin del lenguaje oral, se habla de anartria.

a) Disfagia: La disfagia es la alteracin del transporte del alimento desde la boca hasta el estmago. En la disfagia pueden producirse dos tipos de alteraciones: falta de eficacia, que tiene como consecuencia la desnutricin y deshidratacin, y falta de seguridad, con riesgo de aspiracin, infeccin respiratoria, neumona y asfixia. Cuando el paciente no tiene reflejo tusgeno, puede sufrir una disfagia silente y mayor riesgo de infeccin respiratoria. Por otra parte, la dificultad para toser y aclarar la garganta eficazmente de forma voluntaria limita las posibilidades de despejar los residuos de la faringe. En las personas con ELA de inicio bulbar la disfuncin lingual es uno de los sntomas iniciales, con dificultad para masticar, impulsar el bolo y controlar los lquidos. Los pacientes con ELA de predominio crticoespinal no suelen experimentar cambios en la deglucin hasta aos despus del diagnstico; en estos casos suele alterarse inicialmente la movilidad velar y farngea. El primer signo de disfagia puede ser una progresiva prdida de peso. Los principales signos de disfagia son episodios de atragantamiento, cambios de la voz (voz hmeda) despus de deglutir, fatiga durante las comidas, infecciones respiratorias y prdida de peso.

b) Disartria y comunicacin: Las alteraciones que afectan al habla son: Reduccin de la funcin respiratoria, que causa hipofona y emi

sin entrecortada. Disartria de tipo mixto, en la que pueden producirse imprecisin

articulatoria y alteraciones del timbre de la voz como aspereza, hipernasalidad e inestabilidad, as como enlentecimiento del habla.

La dificultad en la comunicacin implica una limitacin importante de la actividad y de la participacin social. Es importante que en el mo-


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mento en que el habla ya no es inteligible, la persona afectada y sus familiares dispongan de habilidades de comunicacin y se hayan familiarizado con ayudas tcnicas adecuadas que la optimicen. La capacidad de comunicarse debe ser un objetivo de los cuidados a lo largo de la enfermedad y especialmente en la fase final.

c) Alteraciones de la tos: La afectacin bulbar impide el cierre firme de la glotis durante la fase compresiva y altera la estabilidad de la va area extratorcica durante la tos. Este problema llega a impedir una tos espontnea efectiva y supone, adems, una seria interferencia para los procedimientos de ayuda para la tos29, 30, 31.

3.2 Diagnstico

El diagnstico de la enfermedad es principalmente clnico y tambin electrofisiolgico. En el ao 1990, la Federacin Mundial de Neurologa estableci los criterios diagnsticos conocidos como criterios de El Escorial32

(Tabla 4), en la reunin que tuvo lugar en esa ciudad. Dichos criterios permanecen vigentes tras su revisin en 1998, momento en el que se establecen los criterios de arlie en los que se aaden a los criterios clnicos pruebas de laboratorio (electromiografa, neuroimagen,..)10 (Tabla 5).

A pesar de esto, el diagnstico temprano de la enfermedad sigue siendo muy dificultoso33 y el tiempo que transcurre entre la aparicin de los primeros sntomas hasta la confirmacin del diagnstico puede prolongarse hasta 9-14 meses o incluso ms segn series de diferentes pases34, 35. Las principales causas en el retraso en el diagnstico son la falta de familiaridad de muchos mdicos con la enfermedad, la presentacin con formas inusuales, la coexistencia de otra enfermedad o los falsos negativos ante la existencia de hallazgos neurorradiolgicos que no justifican la enfermedad.

Esta tardanza en el diagnstico conlleva un retraso en el establecimiento de pautas o tratamientos no farmacolgicos y farmacolgicos que pudieran aumentar la supervivencia y mejora en la calidad de vida del paciente36, as como la posibilidad de participar en otro tipo de estrategias como ensayos clnicos. Por tanto, una mayor difusin de los sntomas y signos de ELA podra contribuir a un diagnstico ms precoz y con mayor grado de certeza.

En la atencin a pacientes con ELA debieran respetarse dos principios generales: por un lado, la necesidad de informar adecuadamente tomando en consideracin los aspectos socioculturales y el contexto psicosocial del paciente y su familia y, por otro, asegurar la continuidad de los cuidados.

En cuanto al primer aspecto, algunos estudios han publicado que en la mitad de los casos esta informacin no se realiza de forma correcta mien

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formas inusuales, la coexistencia de otra enfermedad o los falsos negati-vos ante la existencia de hallazgos neurorradiolgicos que no justifican la enfermedad.

esta tardanza en el diagnstico conlleva un retraso en el estableci-miento de pautas o tratamientos no farmacolgicos y farmacolgicos que pudieran aumentar la supervivencia y mejora en la calidad de vida del paciente36, as como la posibilidad de participar en otro tipo de estrategias como ensayos clnicos. Por tanto, una mayor difusin de los sntomas y signos de ela podra contribuir a un diagnstico ms precoz y con mayor grado de certeza.

en la atencin a pacientes con ela debieran respetarse dos prin-cipios generales: por un lado, la necesidad de informar adecuadamente tomando en consideracin los aspectos socioculturales y el contexto psicosocial del paciente y su familia y, por otro, asegurar la continuidad de los cuidados.

en cuanto al primer aspecto, algunos estudios han publicado que en la mitad de los casos esta informacin no se realiza de forma correcta mien-

Tabla 4. Criterios de El Escorial

Eldiagns-ticodeELA

requiere: CategorasdeELA

Debenestar ausentes:

EldiagnsticodeELA seapoyaen:

1. Signos de MNS 2. Signos de MNI 3. Curso progresivo

Definida: MNS + MNI en tres regiones. Probable: MNS + MNI en dos regiones (MNS rostral a MNI). Posible: MNS + MNI en una regin; MNS en dos o tres regiones (ELP). Sospecha: MNI en dos o tres regiones (AMP).

1.Trastornos sensitivos 2. Disfuncin esfinteriana 3. Problemas visuales 4.Trastorno autonmico 5. Enfermedad de Parkinson 6. Enfermedad de Alzheimer 7. Exclusin de otras entidades que mimetizan la ELA

1. Fasciculaciones en una o ms regiones 2. EMG con cambios neurognicos 3. Velocidades de conduccin motora y sensitiva normales (latencias distales pueden estar aumentadas) 4. Ausencia de bloqueos de conduccin

Regiones: Bulbar, cervical, torcica y lumbo-sacra. MNI: Neurona motora inferior MNS: Neurona motora superior. AMP: Atrofia muscular progresiva ELP: Esclerosis lateral primaria.

Tabla 5. Criterios de Arlie. Categoras diagnsticas

Nivel de certeza diagnstica Caractersticas clnicas

ELA clnicamente definida Signos y/o sntomas de MNS y MNI en tres regiones

ELA clnicamente probable

Signos y/o sntomas de MNS y MNI en dos regiones y obligatoriamente algn signo de MNS rostral a signos de MNI

ELA clnicamente probable con apoyo de laboratorio

Signos y/o sntomas de MNS y MNI en una regin, o signos y/o sntomas slo de MNS en una regin; y cualquiera de ellas acompaada de signos de MNI en EMG en dos regiones exclusin de otras causas a nivel de laboratorio y RM

ELA clnicamente posible

Signos y/o sntomas de MNS y MNI en una regin o signos y/o sntomas de MNI en dos regiones o signos y/o sntomas de MNI rostrales a los de MNS y exclusin mediante EMG de otros diagnsticos pero sin criterios de afectacin de MNI en dos regiones exclusin de otras causas a nivel de laboratorio y RM

Regiones: Bulbar, cervical, torcica y lumbo-sacra. MNS Neurona motora superior MNI Neurona motora inferior EMG Electromiografa RM Resonancia magntica


tras que otros demuestran que una adecuada comunicacin facilita la con-fianza del paciente y mejora sustancialmente su adherencia a los cuidados y tratamientos18, 37, 38. en la Tabla 6 se recogen algunas recomendaciones a la hora de comunicarse con un paciente con diagnstico de ela.

Tabla 6. Reflexiones a la hora de informar a un paciente de ELA

Busque un lugar tranquilo.

Est absolutamente seguro del diagnstico.

El paciente tiene derecho a conocer su situacin.

Dedquele el tiempo suficiente.

No existe una frmula. Averige lo que el paciente sabe.

Utilice un lenguaje sencillo.

D la oportunidad de preguntar.

Explique las complicaciones de la enfermedad y cuando las haya, informe de las alternativas teraputicas.

No establezca lmites ni plazos.

Asegure la continuidad de la atencin.

Informe acerca de los diferentes tratamientos y la posibilidad de participar en protocolos de investigacin.

Facilite o acepte la posibilidad de una segunda opinin (si el paciente quiere).

Asegure que respetar su autonoma y capacidad de decisin.

Extreme la delicadeza.

No diga nada que no sea verdad.

Procure no quitar la esperanza.

3.2.1 Proceso diagnstico A. Anamnesis y exploracin fsica

Para establecer un diagnstico correcto es necesaria una completa anam-nesis que incluya preguntas como exposicin a txicos, contactos de riesgo, sntomas sistmicos que hagan sospechar la existencia de problemas meta-blicos u otras enfermedades subyacentes.

40 SANIDAD

a fin de disponer de otros sntomas que conduzcan a una orientacin diagnstica correcta es importante realizar un interrogatorio dirigido con preguntas concretas sobre sntomas que espontneamente el paciente no suele referir:

los calambres musculares pueden preceder a la aparicin de la debili-dad muscular en ocasiones en meses.

Cambios en la fuerza muscular relacionados con los cambios de temperatura. la debilidad muscular empeora con el fro. el paciente refiere un aumento de las dificultades motoras en ambientes fros.

aparicin de movimientos bajo la piel (fasciculaciones musculares). Presencia de sntomas negativos: ausencia de dolor, parestesias,

alteraciones esfinterianas, diplopia. existencia de antecedentes familiares de ela. la labilidad emocional en estas fases iniciales suele pasar desaper-

cibida, por lo que se debe preguntar al paciente o a su familia si han notado que no puede controlar adecuadamente sus emociones ante mnimos estmulos (rer o llorar).

en la exploracin fsica se buscarn signos de afectacin de neurona moto-ra superior y/o de neurona motora inferior, debiendo explorar las cuatro regiones a las que se refieren los criterios diagnsticos de el escorial (bul-bar, cervical, torcica y lumbo-sacra). en la Tabla 7 se resumen las manifes-taciones clnicas de la ela.

Ninguno de los signos y sntomas es patognomnico de ela, por lo que, adems, ha de realizarse una exploracin fsica exhaustiva en bsqueda

Tabla 7.- Signos y sntomas de lesin de las neuronas motoras

NEURONA MOTORA INFERIOR

(ESPINAL O BULBAR)

NEURONA MOTORA SUPERIOR

(CORTICAL)

Debilidad muscular Torpeza y lentitud

Atrofia muscular Espasticidad

Fasciculaciones Hiperreflexia

Calambres musculares Reflejos patolgicos

Hipotona muscular Labilidad emocional

Arreflexia


de signos que puedan hacer sospechar otras enfermedades con las que hay que hacer el diagnstico diferencial.

co3, 40, 41 B. Diagnstico electrofisiolgi

Velocidades de conduccin: la conduccin en los nervios motores no suele verse enlentecida hasta que no ocurre una prdida axonal significativa y en este caso el descenso habitualmente es menor del 70% del valor normal; el cambio ms llamativo es la reduccin de la amplitud del potencial de accin compuesto. las fibras sensitivas no se afectan en la ela, por lo que los estudios de conduccin sensitiva suelen ser normales, salvo en ocasiones en las que se puede objetivar leve descenso en la velocidad de conduccin o moderado descenso en la amplitud.

Electromiografa: en el estudio electromiogrfico aparece tpica acti-vidad de denervacin caracterizada por aumento de la actividad de insercin, fibrilaciones, fasciculaciones espontneas, ondas positivas y descargas complejas repetitivas. el estudio debe incluir msculos proximales y distales dependientes de diferentes races o nervios peri-fricos y msculos clnicamente no afectos. Se estudiarn como mni-mo tres msculos por extremidad. estos estudios electromiogrficos permiten valorar la afectacin de la neurona motora inferior.

Estimulacin magntica cortical: los estudios de estimulacin magnti-ca cortical permitirn valorar la afectacin de la neurona motora supe-rior, a travs de la realizacin del umbral de excitabilidad, la valoracin del tiempo de conduccin motora central o de la duracin del periodo de silencio. Se trata de una tcnica no invasiva, fcilmente reproducible, que informa de la excitabilidad del crtex motor, especialmente del tracto piramidal. esta tcnica es de utilidad en aquellos pacientes en los que clnicamente no exista afectacin de neurona motora superior42 .

C. Neurorradiologa

el estudio neurorradiolgico en ela tiene como objetivo principal la exclusin de otros procesos que pudiesen justificar los sntomas y signos del paciente. la presencia de alteraciones neurorradiolgicas, sobre todo en la columna cervical o lumbar, es una de las causas de mayor nmero de falsos negativos, derivando en ocasiones en intervenciones quirrgicas innecesarias por patologa raqui-mdulo-radicular y en otras ocasiones, desva el diagns-tico hacia patologas de pronstico totalmente diferente al de la ela.

los estudios con la resonancia magntica (RM) para encontrar marca-dores precoces de la enfermedad han sido numerosos en los ltimos 15 aos y si bien pareca que la hiperintensidad del haz crticoespinal en secuencias T2 poda ser indicativa de ela, se ha comprobado que tambin est pre-

42 SANIDAD

sente en controles43. los hallazgos ms importantes objetivados son la alte-racin de seal en el haz crticoespinal mediante la tcnica DTI (Difusion Tensor Imaging)44, 45 y la hiperintensidad de seal en el gyrus precentral subcortical46; sin embargo, estos resultados no son del todo consistentes y tampoco son especficos47.

la RM por espectroscopa ha mostrado un descenso en el pico de N-acetil-aspartato no slo a nivel de crtex motor, sino tambin fuera de ste48, sugiriendo un dao neuronal difuso49.

D. Estudio gentico

aproximadamente un 5-10% de los casos de ela tienen carcter familiar, por lo que el estudio gentico no es un estudio diagnstico de rutina. De entre todas las formas familiares, un 15-20% son debidas a una mutacin en el cromosoma 21, en el gen que codifica la SOD-1, siendo sta la causa de ela familiar con mutacin conocida ms frecuente. Desde la descripcin en 19937 de la relacin con dicho gen, se han referido gran cantidad de mutaciones a nivel del cromosoma 21, mayoritariamente con una herencia autosmica dominante (aD), aunque tambin existen formas con patrn autosmico recesivo (aR). Incluso en algunos casos de ela aparentemen-te espordica se han objetivado mutaciones en el gen de SOD-150, 51.

en la forma juvenil de ela, de por s poco frecuente y con una evo-lucin ms lenta, se han descrito formas hereditarias ligadas al cromosoma 9 y de carcter aD52.

Por ltimo, hay que resear los casos de ela hereditaria que asocian otros sndromes neurolgicos, como el caso de la demencia frontotemporal (DFT)-parkinsonismo-amiotrofia, de herencia aD por mutacin en el cro-mosoma 1753, a nivel del gen que codifica la protena tau y las formas de DFT-ela ligadas al cromosoma 954.

Tabla 8. Clasificacin de la ELA familiar

Autosmica recesiva Mutacin en gen SOD-1 (Cr 21)

Tipo no-SOD-1:

- Forma juvenil ligamiento Cr 9

- DFT-parkinsonismo-ELA (Cr 17)

- DFT-ELA (Cr 9)

- Otras

Autosmica recesiva Mutacin SOD-1 (Cr 21)

Forma crnica juvenil (ligamiento Cr 2)

Otras


3.2.2 Diagnstico diferencial

en la Tabla 9 se expone un listado de enfermedades que deben considerar-se en el diagnstico diferencial segn predominen unos sntomas y signos u otros.

Tabla 9. Enfermedades que deben considerarse en el diagnstico diferencial de ELA

Sntomas y signos de MNS

Sntomas y signos

de MNI

Sntomas y signos de

MNS y MNI

Sntomas y sig

nos bulbares

- Mielopata

crvico

artrsica

- Malforma

cin de

Arnold-Chiari

- Paraparesia

espstica

hereditaria

- Paraparesia

espstica

asociada a

HTLV-I

- Tumores

a nivel de

tronco de

encfalo y/o

raqudeos

- Malfor

maciones

vasculares

medulares

- Esclerosis

mltiple

- Adrenomielo

neuropata

- Latirismo

- Atrofia espinal del

adulto

- Neuropata por

bloqueos de la con

duccin

- Poliomielitis aguda

- Sndrome post-polio

- CIDP

- Atrofia focal benigna

- Fasciculaciones

benignas

- Enfermedad de

Kennedy

- Sndrome para

neoplsico aso

ciado a procesos

linfoproliferativos

- Miopatas inflama

torias o mitocon

driales

- Intoxicacin por

plomo

- Dficit de hexosa

minidasa A

- Sndrome post-

radioterapia

- Neuralgia amiotr

fica

- Mielopata cervico

artrsica o lumbar

- Siringomielia

- Tumores cervicales

espinales, intrsecos

o extrnsecos

- Tirotoxicosis

- Hiperparatiroidismo

- Dficit de vitamina B12

- Intoxicacin por

plomo

- Paraproteinemias

- Sndrome para

neoplsico

- Enfermedades

infecciosas (les,

neuroborreliosis, VIH

con algunos casos

reversibles)

- Enfermedad de

Machado-Joseph

- Dficit de hexosami

nidasa A del adulto

- Enfermedad por

cuerpos de poliglu

cosanos

- Sndrome post-elec

trocucin

- Malformacin

de Arnold -

Chiari

- Miastenia

gravis

- Siringobulbia

- Enfermedad

de Kennedy

- Tumores del

foramen mag

num

HTLV-I: Virus linfotrpico de clulas T humanas tipo I.

CIDP: Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica.

VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.

44 SANIDAD

en la Figura 1 se describe el algoritmo para el diagnstico de la ela.

Figura 1. Algoritmo de diagnstico de la ELA.

DEBILIDAD/ATROFIA MUSCULAR AUSENCIA DE ALTERACIONES

OBJETIVAS DE LA SENSIBILIDAD

HAY SNDROME DE AFECTACIN DE NEURONA MOTORA SUPERIOR?

S NO

NO S S

SE DETECTA PATRN NEURGENO EN EL EMG?

LA CONDUCCIN NERVIOSA ES NORMAL?

S S S NO

LAS PRUEBAS DE NEUROIMAGEN SON NORMALES?

S S

S NO NO

Infartos lacunares bilaterales Enf. desmielinizantes Procesos expansivos Traumas craneoenceflicos Otraspatologas SNC

Esclerosis lateral primaria Parlisis pseudobulbar progr. Paraplejia esptica Paraparesia espstica tropical Sndrome paraneoplsico Mielopata heptica Latirismo Neuroles

ELA (espordica y familiar) Dficit hexoaminidasa A Enf. Creutzfeldt-Jacob Enfermedades que simulan ELA

Espondilosis cervical con estenosis de canal Siringo y hematomielia Siringobulbia Tumores y malformaciones vasculares medulares

LA EVOLUCIN ES SUPERIOR A 5 AOS?

NO S

S NO

Atrofia muscular progresiva Parlisis bulbar progresiva

EL LCR ES NORMAL?

Poliomielitis ant. aguda Otros enterovirus, VIH Linfomas Encefalitis paraneoplsica Meningitis crnicas

Atrofias musculares espinales Sndrome postpolio Mielopata postradioterapia Dficit hexoaminidasa A Sndr.neurona motora inferior en diferentes patologas

Neuropata motora multifocal Polirradic. desmielin. inflamatoria crnica Neuralgia amiotrfica Amiotrofia diabtica Plexopata lumbar idioptica Otras neuropatas

Fuente: Modificado de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN). Algoritmos

diagnsticos de enfermedades de la motoneurona.

http://www.sen.es/pdf/neuromuscular/motoneurona.pdf


Teniendo en cuenta la gravedad del pronstico de la ela y su impac-to tanto en el paciente como en su entorno, no debe emitirse el diagnstico si existen dudas o datos que hagan pensar en otro proceso diferente. Para ello, debe efectuarse un exhaustivo diagnstico diferencial y se realizarn las pruebas complementarias necesarias para descartar otras posibilida-des: desde una analtica que incluya determinaciones habituales (hormo-nas tiroideas, calcio, fsforo, vitamina B12, proteinograma... ), pruebas electrofisiolgicas y de neuroimagen, hasta, en algunas ocasiones, biopsia muscular para estudio de miopatas, biopsia de piel para descartar enfer-medades de depsito o determinaciones enzimticas como el dficit de hexosaminidasa a.

3.3 Valoracin respiratoria

el manejo adecuado de los problemas respiratorios se inicia con una valora-cin clnica y funcional de los problemas diana en un Servicio capacitado: alteraciones de la musculatura bulbar, alteraciones de la tos y alteraciones de la ventilacin.

Competencia de los msculos bulbares para proteger la va rea: la afectacin bulbar puede causar alteraciones de la deglucin que provoquen el paso de lquidos y slidos a la va area. en los casos en los que la historia clnica no permite valorar el nmero y la importancia de los posibles atragantamientos, la videorradiologa con lquidos y distintas texturas de slidos proporciona informacin valiosa. la escala de Norris de valoracin de la afectacin bulbar ha mostrado un valor predictivo muy bueno respecto a la capacidad de producir una tos efectiva durante las descompensaciones respi-ratorias30 .

Capacidad de los msculos para producir una tos efectiva: Cuando la mucosa bronquial no est daada y las caractersticas viscoelsti-cas de las secreciones son las adecuadas, el aclaramiento mucociliar protege las vas respiratorias de las noxas externas y moviliza perma-nentemente el moco para que ascienda y se degluta de forma imper-ceptible. Cuando el aclaramiento no funciona correctamente, la tos es su sustituto necesario. Un golpe de tos exige la participacin de los msculos inspiratorios para introducir un volumen adecuado de aire a movilizar, de los msculos de inervacin bulbar para conseguir que el cierre de la glotis permita el aumento de la presin intratorcica, y de los msculos espiratorios para propiciar la salida explosiva del

46 SANIDAD

aire31. De la magnitud del pico en el flujo de aire generado durante esta fase expulsiva (pico de flujo de tos -PCF-) depende la capacidad de expulsar hacia el exterior las secreciones respiratorias55. Una tos espontnea es efectiva cuando consigue un PCF suficiente. la capaci-dad de toser se pierde a medida que, con la progresin de la enferme-dad, aumenta la debilidad de los msculos y tambin, de forma brusca y con los msculos hasta ese momento funcionales, cuando se produce una infeccin aguda que empeora sbitamente la discapacidad56 . Dado que no se puede predecir a priori la velocidad con la que los enfermos perdern la capacidad de toser, son necesarias valoraciones clnicas y funcionales peridicas que permitan planificar una estrate-gia preventiva y teraputica acorde con las necesidades31, 57, 58. en general, cuando tienen secreciones retenidas en el trax, los enfer-mos perciben la sensacin de estancamiento -que a veces se asocia a disconfort respiratorio o disnea y a ruidos audibles- y tambin distin-guen con claridad si son o no capaces de expulsarlas30. Cuando no existe la referencia de un catarro reciente que permita averiguar si un enfermo ha sufrido o no problemas para expectorar, la exploracin funcional proporciona, en las fases de estabilidad, infor-macin valiosa respecto a lo que puede suceder en las infecciones res-piratorias. la medida del PCF es un procedimiento muy sencillo y no molesto que puede realizarse con una mscara oronasal conectada a un espirmetro convencional o, mientras los valores no sean inferiores a 270 l/m, a un medidor porttil de flujo de punta de los que utilizan los asmticos para la autovigilancia59. Cuando el PCF es inferior a 4,25 l/s en situacin de estabilidad clnica, con toda probabilidad la tos espontnea no ser efectiva si aparece una infeccin respiratoria30. el PCF tambin aporta informacin complementaria respecto a la efec-tividad de la tos en el momento de ser medida31. Se tiende a aceptar que valores de PCF < 2,7 l/s se asocian a tos inefectiva, pues pese a sus limitaciones, es un indicador de riesgo para fallo de tos que debe ser tenido en cuanta en los episodios infecciosos.

Capacidad del fuelle torcico para mantener una ventilacin alveolar adecuada: Como en el manejo de las secreciones, deben considerarse dos posibles situaciones prcticas respecto a la disfuncionalidad del fuelle tor-cico: la instauracin progresiva de la incapacidad, ligada al avance progre-sivo de la enfermedad y la aparicin brusca, a causa de la sobrecarga aguda que para los msculos respiratorios supone una infeccin pulmonar. Situaciones crnicas: las primeras manifestaciones clnicas de

una ventilacin alveolar insuficiente suelen ser la ortopnea (que obliga a algunos pacientes a dormir sentados) y la disnea a los pequeos esfuerzos en aquellos que todava mantienen una cier-


ta movilidad. en otros casos, la hipoventilacin se manifiesta en forma de sensacin de sueo no reparador, despertares frecuen-tes, pesadillas, somnolencia diurna, cefaleas, disminucin de la lbido y afectacin del rendimiento intelectual. Cuando la debi-lidad de los msculos respiratorios est avanzada, la exploracin fsica puede mostrar taquipnea, participacin de los msculos accesorios del cuello e interferencias en la fluidez de la conver-sacin. la presencia de movimientos ventilatorios paradjicos es signo de fatiga muy severa. la aparicin de hipercapnia (en medida transcutnea, en medida de fin de espiracin o en medi-da convencional de gasometra) o de valores altos de bicarbo-nato arterial60, o el registro de alteraciones de la saturacin de la hemoglobina durante el sueo, aportan datos cuantificables respecto a la importancia biolgica de la hipoventilacin.

Situaciones agudas: Puede producirse una disminucin brusca de la fuerza de los msculos respiratorios61. Una bronquitis aguda, una neumona, una atelectasia, etc. debilitan los msculos a la vez que les aaden una sobrecarga mecnica. en estos casos, la disnea y los cambios gasomtricos son el resultado de sumar al dao de la pared torcica, el dao del rgano y a la hipoxemia por hipoventilacin, la hipoxemia por aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno. la exploracin fsica y las explo-raciones complementarias permiten valorar la gravedad de la situacin, que puede llegar a suponer un riesgo inmediato para la vida62 .

3.4 Valoracin neuropsicolgica

la ela puede ir acompaada por una serie de cambios cognitivos, desde un dficit cognitivo muy discreto (el 48% de casos presentan moderada afectacin cognitiva), hasta llegar en un 3,5% de casos a una demencia focal de tipo frontal63, 64, 65.

los dficits neuropsicolgicos aparecen en mayor grado en pacien-tes con sntomas bulbares, pero el deterioro cognitivo no se limita slo a este grupo66. la gran mayora de funciones neuropsicolgicas afectadas son aquellas en las que el lbulo prefrontal tiene un papel principal, espe-cialmente la corteza prefrontal dorsolateral y premotora67 .

la afectacin neuropsicolgica no se correlaciona con el resto de la clnica neurolgica tpica de ela. los dficits neuropsicolgicos pueden aparecer en las fases ms iniciales de la enfermedad68.

48 SANIDAD

Numerosos estudios han demostrado claramente la existencia de dficits neuropsicolgicos tpicos de una disfuncin del lbulo frontal sin signos clnicos de demencia65, caracterizados por problemas de atencin y funcionamiento ejecutivo, en particular, y deterioro de la fluencia verbal. estudios con SPeCT (Tomografa de fotn nico) o PeT (Tomografa por emisin de positrones) muestran una hipoactividad en el crtex frontal, en reas prefrontales, en el sistema lmbico y en el tlamo69.

los trastornos neuropsicolgicos ms comunes en la ela son: Disfun-cin ejecutiva, trastornos de atencin y problemas de memoria.

Disfuncin ejecutiva: es la alteracin neuropsicolgica ms frecuente en la ela63, 64, 65, 67, 68, 69, 70. Implica dificultades en la formulacin de un objetivo, la planificacin, la secuenciacin, la autorregulacin, la flexibilidad cognitiva y la resolucin de problemas. Tambin tiene efecto sobre la autoconsciencia y la conducta social. las funciones ejecutivas se hallan afectadas por lesin en los lbulos frontales. aunque otras capacidades cognitivas estn intactas, la pre-sencia de dao frontal puede impedir la efectiva interaccin de estas habilidades.

Trastornos de atencin: estos pacientes presentan problemas en tareas de atencin dividida68. las dificultades de atencin generalmente incluyen una reduccin de la velocidad de procesamiento de la infor-macin, dificultad para atender a ms de una cuestin a la vez, soste-ner la atencin durante una actividad o para centrarse en una tarea evitando las interferencias del entorno.

Problemas de memoria: aparecen en menor grado, pero tambin estn descritos en la literatura68. el paciente puede tener dificultad para apren-der nueva informacin o para recordar informacin ya aprendida63

Guía para la atención de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) en ...

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