Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

Introducción

El cuerpo humano está capacitado para muchos y sofisticados movimientos, algunos de los

cuales son muy sutiles y otros muy pronunciados. Los movimientos están basados en reglas

kinesiológicas. Cuando observamos y evaluamos los movimientos de nuestros pacientes,

nos damos cuentas que sus movimientos son frecuentemente muy estereotipados,

limitados y requieren un gran esfuerzo. Sus movimientos no siempre siguen las reglas

kinesiológicas normales.

El objetivo de las técnicas de facilitación es ofrecer a los profesionales algunas formas de

observar y evaluar movimientos de sus pacientes y ayudarlos resolver problemas en cuanto

al como ellos se mueven. Los fundamentos kinésicos pueden ser usados para modificar los

movimientos de los pacientes, ayudándolos a moverse de una manera más fácil y eficiente.

Las técnicas de facilitación están basados en los principios de la kinesiología y pueden ser

evaluados y modificado a través de una mayor compresión de los aspectos biomecánicos y

musculares de la kinesiología. Las técnicas de facilitación no se basan en cambios sobre el

sistema nervioso central, como intentan los patrones reflejos descritos por Bobath.

Se facilita de forma asistir al paciente, el cual debe ser participante activo en cada

movimiento para que ocurra el aprendizaje motor. Al mismo tiempo puede ser un

participante pasivo cuando el terapeuta realiza todos los movimientos del paciente.

Las técnicas de facilitación son solo parte de un programa conjunto de tratamiento, el cual

debe incluir la práctica de habilidades funcionales. Las técnicas de facilitación deben ser

incorporadas dentro de patrones y actividades funcionales que sean significativas para el

paciente. Es responsabilidad del terapeuta la creación de un acople entre las técnicas de

facilitación y los movimientos funcionales del paciente.

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

COMO EL TERAPEUTA INFLUYE EN EL PACIENTE

El terapeuta sirve como guía para enseñar los patrones normales de movimiento en el

paciente con desordenes neurológicos. El terapeuta tiene y usa muchos canales para influir

en el paciente. Algunos de estos canales son implícitos, conocidos por el terapeuta; otros

son implícitos, desconocidos.

El aumento de los conocimientos y de la percepción del terapeuta en cuanto a las

influencias y efectos de estos canales intenta acentuar la efectividad de las técnicas de

facilitación. Esto también ayuda a una mejor resolución de problemas cuando las cosas no

van tan bien.

SENSIBILIDAD

El éxito de las técnicas de facilitación está mayoritariamente influido por una cuestión de

sensibilidad. Existen implicaciones intrínsecas y extrínsecas en cuanto a la sensibilidad que

deben ser consideradas en la facilitación.

El feedback sensorial intrínseco proviene de la visión, del sistema vestibular y el sistema

somatosensorial. El sistema sensorial es crucial para la detección y regulación de los

movimientos. El uso individual de estos sistemas sensoriales sirve para reunir información

proveniente del ambiente y relacionarla con su propio cuerpo. La facilitación afecta a cada

uno de estos sistemas.

La visión es usada para orientar los ojos y la cabeza con el horizonte, para obtener el sentido

de la alineación vertical. Los movimientos del paciente durante la facilitación pueden ser

afectados por la visualización del ambiente, de juguetes o por la interacción visual con el

terapeuta. Del mismo modo, es importante guiar la atención visual del paciente y manejar

los estímulos externos y/o las necesidades visuales.

El sistema vestibular es usado para la orientación sobre los planos de movimiento y es

afectado por todos los movimientos que ocurran durante la facilitación y por la variedad de

posiciones que asume el paciente. Este sistema está afectado por la velocidad y dirección

de movimiento. Por eso es importante vigilar las respuestas de los pacientes y variar las

posiciones durante el tratamiento.

El sistema somatosensorial está afectado por el tacto, la propioceptividad y los imput

cinestesiscos de carga y traslado de peso durante el movimiento activo. Por esto pueden

ser usados diferentes estímulos táctiles (como el lugar donde presionan las manos del

terapeuta o las piezas del equipo). Estas variaciones de carga son usadas en todas las

técnicas de facilitación. Es importante guiar las respuestas en las diferentes modalidades.

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

Algunos pacientes no se mueven a causa de una hipoactividad en las reacciones de uno o

varios de estos sistemas. Ellos pueden no saber el lugar que ocupan en el espacio y no tienen

la conciencia de que necesitan cambiar de posiciones. Estos pacientes necesitan estímulos

intensos pero controlados. Ellos pueden necesitar moverse rápido o más rígido. Pueden

moverse en una gran variedad de direcciones o en una sola dirección que sea más efectiva

para la estimulación. La fijación visual puede ser necesaria para estabilizar la cabeza e

incrementar el control postural. Algunos pacientes que son hipoactivos pueden necesitar

manipulaciones con mayor fuerza e intensidad, con mayor presión para así incrementar su

concentración.

Otros pacientes se mueven de manera más constante a causa de una hiperactividad de uno

o varios de estos sistemas. Estos pacientes pueden necesitar maniobras más cuidadosas,

mantener su vestuario durante la terapia o realizar maniobras mas distanciadas. Ellos

pueden responder mejor en ambientes tranquilos y/ oscuros.

Cuando la información sensorial ha sido bien evaluada y se determina el problema principal

del paciente, esta información sensorial puede dirigirse al problema causal. La facilitación

de los movimientos puede ser más exitosa si la información sensorial es tratada primero.

La información sensorial extrínseca proviene de las posiciones adoptadas, de los

movimientos de las manos y del cuerpo del terapeuta, de la velocidad del movimiento, de

la forma, textura y firmeza del equipo y del ambiente visual y auditivo.

Esta información extrínseca se encuentra bajo el control del terapeuta y afecta

continuamente al paciente por lo que debe ser contralada y modificada cuando se usan

alguna técnica de facilitación.

LAS MANOS DEL TERAPEUTA

La facilitación es principalmente con las manos sobre el paciente para asistirlo. El terapeuta

ubica sus manos sobre partes especificas del cuerpo del paciente, para ayudarlo a alinearse

y estabilizarse segmentariamente o para iniciar y/o prevenir el movimiento de un

segmento.

Efecto sensorial de las manos del terapeuta:

Las manos del terapeuta tienen un gran efecto sensorial sobre el paciente. Aportan y

reciben información desde él. Las manos del terapeuta deben ser respetuosas, cuidadosas

y situarse decididamente sobre el cuerpo del paciente.

Las manos del terapeuta pueden adoptar la forma del contorno del cuerpo del paciente y

los dedos no deben presionarlo muy fuerte. Las palmas de las manos del terapeuta proveen

de mucho control para el movimiento; nunca deben causar desagrado en el paciente, no

deben presionar, tirar o empujarlo. En la mayoría de los casos el paciente no debe notar las

manos del terapeuta.

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Manos sobre los músculos:

Al mismo tiempo, las manos del terapeuta son colocadas sobre los músculos. La

estimulación táctil de los músculos puede causar una pequeña contracción de la

musculatura, la cual es insignificante en la posición estática, pero puede influir muchos

durante el traslado del peso.

Para observar el significado del posicionamiento de las manos sobre los distintos músculos,

trate la siguiente experiencia. Facilitar desde cuadrupedia a de rodilla. Ponga particular

atención en la mano que asiste sobre el glúteo mayor.

El paciente puede pasar desde la cuadrupedia a la posición de rodilla con facilidad. Al repetir

la facilitación poniendo la mano que asiste de la columna lumbar, el paciente asume una

rotación anterior de pelvis y no una posición neutra y asciende hasta la posición de rodillas

con esta posición de la pelvis.

El paciente comienza con una reacción de enderezamiento e inicia con una elevación de

cabeza, manos y tronco. La mano que asiste del terapeuta cuando facilita la extensión de

cadera, debe guiar cuidadosamente las caderas hacia adelante. La mano que asiste del

terapeuta asegura que el tórax del paciente permanezca en línea con la pelvis.

Manos sobre las articulaciones proximales:

Las manos del terapeuta están a menudo localizadas en articulaciones proximales o sobre

el tronco. Cada localización aporta estabilidad en algunas situaciones y movilizan en otras.

La estabilidad y la movilidad pueden lograrse cuando el paciente esta siendo facilitado a

través de una secuencia de movimientos.

Manos sobre articulaciones distales:

Las articulaciones distales también pueden ser utilizadas para facilitar al paciente. Los

puntos de facilitación distal son frecuentemente usados cuando el paciente tiene algo de

control proximal. La facilitación distal puede ser usada también en pacientes que no les

gusta facilitación proximal. El terapeuta usualmente tracciona lenta y cuidadosamente las

articulaciones cuando son usados los puntos de facilitación distal. El terapeuta debe ser muy

cuidadoso y no tirar una extremidad demasiado rápido, especialmente en extremidades

subluxadas, hipotónicas o que no están bien alineadas.

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Cambios de presión y control de las manos del terapeuta:

Inicialmente las manos del terapeuta pueden controlar el alineamiento y el movimiento del

paciente a través de una técnica completa. Sin embargo, el paciente puede participar

activamente, incluso cuando las manos del terapeuta ejerzan un marcado control sobre los

movimientos de éste. El paciente puede iniciar los movimientos espontáneamente. A

medida que el paciente asume más control del movimiento, las manos del terapeuta

realizan cada vez menos, hasta que puedan ser retiradas complemente. Este es el último

objetivo de la facilitación.

Como las manos del terapeuta son retiradas gradualmente; el paciente puede ejecutar el

movimiento o una secuencia de movimientos cercanos a la manera ideal. Esto es aceptable

si los movimientos del paciente gradualmente se tornan más coordinados. Es importante

para el paciente asumir la responsabilidad sobre el control de los movimientos, a medida

que esto ocurra se desarrolla el aprendizaje motor, lo que mejora los resultados. Si el

paciente nunca asume el control y continuamente se apoya en el terapeuta para que lo

acompañe en sus movimientos, no ocurre el aprendizaje motor, y el no podrá avanzar de

una sesión a otra, o en los movimientos que realiza en su vida. El paciente siempre debe ser

parte activa durante la terapia.

El objetivo es que el paciente aprenda a moverse independientemente y no que ejecute el

movimiento perfectamente. Los movimientos independientes involucran la ejercución de

errores, es necesario detectarlos, entender las consecuencias, y examinar los problemas

para solucionarlos de manera correcta.

Estas experiencias de aprendizaje casi perfectas pueden permitir la facilitación en todas las

sesiones de tratamiento. Los pacientes necesitan la experiencia y aprender las

consecuencias de sus propios movimientos. Si el paciente continuamente se apoya en las

manos del terapeuta, no responde o responde poco ante los variados movimientos o

actividades, puede resultar de ayuda que el paciente experimente la “falta de control”.

Aquí, el terapeuta permite que el paciente falle pero protegiéndolo de posibles lesiones,

por lo que debe ser un “fallo controlado”.

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SINCRONÍA DE MOVIMIENTO CON OTROS INDIVIDUO:

La facilitación es comparada como una danza entre dos personas, una persona dirige pero

no anulada a la otra. El terapeuta es el instructor de danza del paciente y es inicialmente el

responsable del aprendizaje del paciente con movimientos guiados, sin empujar o jalar de

él.

Para ser un instructor de danza, el terapeuta debe ser parte del movimiento. En otras

palabras, las manos y el cuerpo del terapeuta deben moverse con el paciente. La facilitación

no solo ocurre desde las manos o brazos del terapeuta. Como las manos del terapeuta

facilitan el traspaso de peso del cuerpo del paciente, todo el cuerpo del terapeuta debe

moverse con el paciente para guiar el movimiento. Si el terapeuta permanece estacionario

cuando el paciente trata de moverse, el movimiento de éste es bloqueado.

En muchas formas, la facilitación es un traslado de los movimientos del terapeuta al

paciente, guiado por un posicionamiento especifico de las manos. Por esto, es importante

para el terapeuta estar alerta de sus propios movimientos y de sus movimientos

compensatorios.

La fuerza física del terapeuta puede influir con la selección de las técnicas. El terapeuta debe

ser lo bastante fuerte para guiar, soportar y proteger al paciente durante la técnica. Si la

fuerza física del terapeuta está en duda, se debe seleccionar técnicas que puedan ser usadas

conservando la seguridad del paciente.

La mayoría de las terapias se sienten débiles e incordiadas cuando se realizan por primera

vez, pero con la práctica, la debilidad y falta de coordinación van disminuyendo. El uso del

propio cuerpo durante la terapia refuerza la fortaleza y la coordinación, lo que en suma,

protege al cuerpo del terapeuta.

Es muy importante que el terapeuta siempre este consciente de la mecánica de su propio

cuerpo cuando usa las técnicas de facilitación. El terapeuta siempre debe recordar flectar

sus rodillas cuando levanta al paciente, para moverlo durante los traspasos de peso, y usar

su propia base de soporte para proveer mayor estabilidad. La seguridad del paciente y del

terapeuta siempre deben tomar en cuenta se ejecuta alguna de las técnicas de facilitación.

La movilidad de las articulaciones y de los músculos del terapeuta puede influir en el como

la técnica es ejecutada. Limitaciones en la movilidad del terapeuta pueden afectar en como

mueve al paciente, especialmente durante una secuencia de movimiento. La mano

dominante del terapeuta afecta en cuando a cual mano prefiere para ser la guía al

movimiento. Si la misma mano es siempre la que guía, el terapeuta trabajará por sólo un

lado del paciente, y el otro será descuidado. Si el terapeuta es muy fuerte con la mano

dominante, se hace muy difícil para la mano dominante transformarse en la mano que

asiste; consecuentemente del terapeuta puede involuntariamente alternar los roles de las

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

manos durante la facilitación. El terapeuta debe concientizar el rol de cada mano,

especialmente cuando estos roles son cambiados.

Una asimetría del terapeuta también puede afectar transcurso de la facilitación. Si el

terapeuta prefiere descargar peso hacia un solo lado, esa preferencia es a menudo

traspasada hacia el paciente, el cual puede adoptar la misma asimetría.

Durante todo el uso de algunas de las técnicas de facilitación, debe enfatizarse la seguridad

del paciente y el terapeuta. Si, luego de las práctica, el terapeuta no se siente seguro con

una técnica especifica, esa técnica puede no ser ejecutada tal cual se describe. El terapeuta

puede adaptar cada técnica puede ser ejecutada tal cual se describe. El terapeuta puede

adaptar cada técnica para dar seguridad al paciente, conociendo las restricciones de su

propio cuerpo, fuerza, necesidades ortopédicas y comodidad con el equipo.

Velocidad del movimiento:

Se recomienda que las técnicas sean realizadas con diferentes velocidades: lentas,

moderadas y rápidas. Sin embargo, variaciones en las velocidades en los movimientos

pueden influir en la efectividad de cada técnica de facilitación. Es importante vigilar la

respuesta del paciente ante cada velocidad con la técnica es realizada. La velocidad puede

ser bastante rápida generar o estimular una respuesta, y puede ser bastante lenta para que

el paciente responda y participe sin temor.

Muchos pacientes están muy temerosos ante el movimiento e inicialmente dependen de

las manos del terapeuta para controlar todos sus movimientos. Cada paciente puede ser

movido muy lenta y cuidadosamente hasta que desarrolle mayor confianza en el terapeuta.

Los movimientos lentos también son apropiados cuando las habilidades funcionales

requieran de movimientos lentos. Por otra parte, los movimientos lentos pueden permitir

que el paciente utilice estrategias compensatorias. Además pueden resultar aburridos y

desmotivar al paciente.

Los movimientos rápidos pueden ser usados para alertar al paciente y obtener una fuente

de diversión para muchos pacientes. Los movimientos rápidos pueden ser apropiados

cuando las habilidades funcionales requieren velocidad. Por otro lado, pueden dificultar el

control del terapeuta y pueden ser negativos para pacientes con temor ante los

movimientos o en aquellos con un pobre control postural. Si los movimientos son

demasiados rápidos, el paciente puede no tener tiempo de responder o iniciar el

movimiento.

El ritmo del movimiento debe ser variable. Si la facilitación es siempre ejecutada con la

misma velocidad, los paciente no aprenderán a variar sus movimientos ni a adaptarse ante

los cambios.

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CONSIDERACIONES KINESIOLÓGICAS

RANGO DE MOVIMIENTO:

Rangos de movimientos articulares y ciertos músculos son necesarios para que el

movimiento sea ejecutado efectivamente. Si el paciente disminuye sus rangos articulares

limita el movimiento; las técnicas de facilitación pueden ser usadas para aumentar el rango

de movimiento. Inicialmente el paciente puede ser facilitado a través del rango de

movimientos existentes. El paciente nunca debe ser forzado a llegar al rango completo. A

medida que el paciente practica la técnica, el rango de movimiento usualmente aumenta.

Si el rango de movimiento del paciente no aumenta con la práctica, el terapeuta debe

aceptar el rango que el paciente dispone. El terapeuta nunca debe tratar de forzar las

articulaciones del paciente para aumentar el rango de movimiento y ejecutar la técnica.

Otra técnica puede ser seleccionada para trabajar el rango, entonces la técnica original

puede tratarse nuevamente.

ALINEAMIENTO:

El alineamiento de los segmentos del cuerpo es quizás la parte más importante en la

facilitación. El cuerpo humano funciona mejor cuando cada segmento es alineado

adecuadamente. Si el segmento está fuera del alineamiento, los segmentos adyacentes

superiores e inferiores se adaptarán de manera compensatoria.

El paso inicial en cada técnica de facilitación, antes de colocar las manos sobre el paciente

es observar el cuerpo del paciente y evaluar que el paciente inicie el movimiento bien

alineado. Es importante observar el alineamiento del paciente en los tres planos: sagital,

frontal y trasversal.

Si el paciente no está alineado, el próximo paso en la facilitación es alinearlo, acercándolo

a la posición más neutra posible. El alineamiento deseado para el paciente esta descrito en

cada técnica en la sección denominada “posición del paciente”. Si el paciente está mal

alineado cuando la técnica de facilitación comienza, será muy difícil ejecutarla. Si se

continúa con la facilitación, el paciente puede utilizar patrones compensatorios, y el

terapeuta puede tratar de forzar al paciente a moverse, más que a guiar al paciente a través

del movimiento.

BASE DE SOPORTE:

El alineamiento es buscado para iniciar la base de soporte del paciente, lo cual influye en

las estructuras superiores. La base de soporte varía de acuerdo a la posición del paciente

descrita a continuación:

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

Prono: En prono, todo el cuerpo asume la base del soporte. Si el paciente no puede

asumir una completa posición prona (por ejemplo en pacientes con limitación a la extensión

de caderas), las actividades en prono pueden realizarse sobre un balón o rollo.

Cuando el paciente está en prono sobre el piso, las extremidades superiores e inferiores

deben estar en línea con el tronco para suavizar la descarga de peso. Si las extremidades

superiores están abducidas, el paciente puede descargar peso sobre la pelvis y las

extremidades inferiores, pero las extremidades superiores no se moverán. Como resultado,

la columna lumbar el paciente se hiperexterderá y el tronco saldrá de su alineamiento. Esto

conducirá a una indeseada disociación entre la pelvis y la caja torácica, lo que es un

problema común en los niños con parálisis cerebral.

Si las extremidades inferiores se encuentran abducidas o rotadas externamente con el pie

en dorsiflexión y eversión, se facilita un efecto de balancín o contrafuerte e impide la

descarga del peso. Como resultado, el paciente descarga peso en el tronco y las

extremidades superiores, pero la pelvis y las extremidades inferiores no se mueven.

Consecuentemente se hiperxtienden la columna lumbar y cervical, se aducen las escápulas,

y el tronco pierde su alineamiento. Esto también conduce a una hipermovilidad indeseado

con una disociación entre la pelvis y la caja torácica.

Sentado sobre una banca: La base de soporte en sedente incluye los pies, fémures,

cadera y pelvis. Si la pelvis no está neutralmente alineada, los segmentos superiores la

compensarán.

Cuando la pelvis del paciente se encuentra en rotación anterior en sedente, el centro de

masa es trasladado hacia adelante y la columna lumbar y cervical harán una hiperextensión;

el paciente puede compensar con aducción escapular e hiperextensión de cabeza.

Si se fija la pelvis en inclinación anterior se suple con una estabilidad compensatoria de la

pelvis y tronco inferior. Por consiguiente, impiden los movimientos del centro de masa.

Consecuentemente el tronco superior y la caja torácica se mueven sin la pelvis, y ocurre una

indeseada hipermovilidad y disociación entre la caja torácica y la pelvis.

Si el paciente flecta las rodillas menos de 90° en sedente, se produce fácilmente la

inclinación anterior de la pelvis. En consecuencia en la mayoría de las técnicas de facilitación

en sedente, la posición de las rodillas del paciente debe ser bien dirigida. Si el paciente

estando en sedante mantiene una retroversión pélvica, el centro de masa es trasladado

hacia atrás, y el paciente compensa con un aumento de la flexión de tronco y una

hiperextensión de cuello. Cuando el paciente adopta la inclinación posterior de pelvis, la

estabilidad compensatoria es usualmente lograda por una fuerte contracción o fijación a

través del recto abdominal. Esto impide el traslado del centro de masa, y

consecuentemente se pierde la estabilidad del tronco.

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

La extensión de rodilla por sobre los 90° facilita la rotación posterior de la pelvis, en el caso

que el paciente tengan los isquiotibiales retraídos. Del mismo modo, cuando se extienden

las rodillas en sedente, es importante no hacerlo por sobre el punto sobre el paciente pueda

mantener una inclinación neutral de la pelvis.

Sedente sobre el piso:

-Sedente con piernas extendidas:

La base de soporte en esta posición sobre el suelo incluye las piernas, muslos, caderas y

pelvis. Si la pelvis no está neutralmente alineada, el tronco compensará. El alineamiento de

la pelvis está influenciado por los isquiotibiales.

En sedente con piernas extendidas, los isquiotibiales tiran de la pelvis haciéndola rotar hacia

posterior. Esto traslada el centro de masa hacia posterior, y el paciente compensa con un

aumento de la flexión de tronco, una cifosis y una hiperextensión del cuello.

El paciente también puede compensar con un aumento en la elevación de los hombros para

estabilizar la cabeza. Cuando el paciente adopta la retroversión, la estabilidad

compensatoria usualmente se obtiene con la fuerte contracción o fijación del recto

abdominal. Esto impide el movimiento del centro de masa. Consecuentemente, se pierde

la estabilidad del tronco. Si el paciente presenta retracción de isquiotibiales, no puede

adoptar esta posición.

-Sedente con piernas cruzadas:

Cuando el paciente se encuentra en esta posición, la base de soporte incluye las piernas,

muslos, caderas y pelvis. Si la pelvis no se encuentra en posición neutral el tronco

compensará. Una retroversión pélvica lleva la que el paciente compense con una flexión de

tronco y una cifosis. Una anteversión pélvica conduce a que el paciente compense con una

aducción escapular e hiperextensión de cuello.

Aunque la posición provee una postura muy estable para el paciente, bloquea los traslados

del centro de masa por lo que no debe ser usado en ninguna técnica de facilitación. La

posición de las extremidades inferiores bloquea el traspaso normal de peso. Si el centro de

la masa no puede moverse cuando el paciente trata de moverse, el tronco superior y la caja

torácica se mueven sobre la pelvis. Esto se traduce en una indeseada hipermovilidad y

disociación entre la pelvis y la caja torácica.

-Sedente en W:

En esta posición sobre el suelo, la base de soporte incluye las piernas, muslos, caderas y

pelvis. Aunque provee una postura muy estable para el paciente, bloquea los cambios del

centro de masa por lo que no debe ser usado en ninguna técnica de facilitación. La posición

de las extremidades inferiores bloquean el normal traspaso de peso y provocan una

indeseada hipermovilidad y disociación entre la pelvis y la caja torácica, una excesiva

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

rotación interna de caderas y una indeseada hipermovilidad de los tejidos blandos mediales

de las rodillas.

-Sedente hacia lateral:

Cuando el paciente se sienta de lado sobre el suelo, la base de soporte incluye la parte lateral

de una extremidad inferior, la parte medial de la otra extremidad inferior, la cadera y la

pelvis. La cadera y la pelvis usualmente soportan el peso asimétricamente. Del mismo modo,

la sedestación lateral provee usualmente una postura estable para el paciente porque

bloquea el traspaso de peso del centro de masa, por lo que no debe ser usada en ninguna

de las técnicas de facilitación. La posición de las extremidades inferiores bloquea el normal

traspaso de peso. Si el centro de masa no puede moverse cuando el paciente trata de

moverse, el tronco superior y la caja torácica se mueven sobre la pelvis. El resultado es una

indeseada hipermovilidad y disociación entre el tórax y la pelvis.

El sedente lateral frecuentemente provee un alineamiento asimétrico del tronco las

caderas. Esto porque la pelvis esta estable, el tronco superior y el tórax a menudo se van

hacia lateral sobre la pelvis. Esto conduce a una indeseada hipermovilidad de los músculos

de un lado del tronco y acortan los del otro lado. Por otra parte, la sedestación lateral puede

ser usada durante y para movimientos transicionales.

Cuadrupedia: En cuadrupedia, la base de soporte incluye las manos, rodillas y la cara

dorsal de los pies. Las manos deben estar alineadas de manera que los dedos apunten hacia

adelante. La rotación externa de los brazos provoca que los dedos se dirijan hacia lateral, lo

que impide la descarga lateral de peso en las extremidades superiores.

Las rodillas deben estar aducidas en línea con las caderas y los pies deben estar en flexión

plantar. La abducción de las caderas provee de una base de soporte que impide la descarga

de peso en extremidades inferiores. La rotación externa de las piernas provoca una sobre

elongación de los ligamentos de rodillas y subsecuentemente conduce a una inestabilidad

de ellas.

Si los pies se encuentran en dorsiflexión el paciente apoyará la punta de los dedos sobre el

piso. Para compensar, usualmente realiza una rotación externa de cadera y una eversión

del pie. Los pies entonces se trasforman en apoyo, lo que impide la descarga lateral de peso

en las extremidades inferiores. Como consecuencia, el paciente no puede hacer una gateo

recíproco y tiene dificultad para pasar a la posición sedente.

De rodillas: En esta posición, las rodillas y la superficie dorsal de los pies

proporcionan una base de soporte. Las dorillas deben estar aducidas en línea con las caderas

y los pies deben estar en flexión plantar. La abducción de las rodillas crea una base de

soporte que impide la descarga de peso en las extremidades inferiores. Si los pies se

encuentran en dorsiflexión, los dedos del pie del paciente se apoyan en el suelo. Para

compensar, el paciente usualmente realiza una rotación externa de caderas y una eversión

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

de los pies, esto provoca una sobre elongación de los ligamientos de las rodillas y una

subsecuente inestabilidad. Los pies se convierten en apoyo, lo que impide la descarga lateral

de peso en las extremidades inferiores. Como resultado, el paciente tiene dificultades para

pasar desde la posición de rodillas a semi arrodillado para bipedestarse.

Bípedo: La base de soporte bípedo son los pies, esta postura tiene un gran efecto

sobre las estructuras superiores. Cuando los pies se encuentran en pronación (dorsiflexión,

eversión y aducción) las rodillas y caderas se flectan y las caderas realizan una rotación

interna. La pelvis puede irse a la anteversión, lo que conduce a una aducción escapular e

hiperextensión de cuello.

La pronación de los pies provee de una pobre estabilidad durante la bipedestación sobre un

solo pie, lo que genera compensaciones en las estructuras superiores. La pronación de los

pies en bípedo subsecuentemente conlleva problemas en la marcha.

La supinación de los pies usualmente ocurre unilateralmente porque aporta una pequeña

base de soporte. Cuando uno de los pies está supinado (flexión, inversión y aducción), las

rodillas y caderas se extienden y la cadera se abduce y rota externamente. Ya que la

supinación del pie aporta una pobre base de soporte, el paciente usualmente evita soportar

el peso sobre él. La falta de descarga de peso sobre uno de los pies condice a un pobre

traspaso de peso en bípedo y a asimetrías en la marcha. Esto usualmente ocurre en

pacientes con hemiplejia.

Si los pies del paciente se encuentran mal alineados en bípedo, el terapeuta debe tratar de

corregirlo a través de la facilitación a través del tronco, caderas, rodillas o pies. Si se dificulta

alinear los pies del paciente a través de la facilitación proximal, se recomienda la alineación

neutral por medio de órtesis. Si los pies nos e encuentran alineados neutralmente, toda la

facilitación realizada para descargar peso conduce a movimientos compensatorios de otras

articulaciones, especialmente rodilla y caderas.

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

MOVIMIENTOS EN LOS TRES PLANOS:

En el cuerpo humano se considera que los movimientos tradicionalmente ocurren en tres

planos: sagital, frontal y transverso.

En general, la flexión y extensión ocurre en plano sagital; la abducción, aducción y la flexión

lateral en el plano frontal; y la rotación en el plano transverso.

Un movimiento fluido del cuerpo humano incorpora movimientos en los tres planos. A la

mayoría de los pacientes se les dificulta moverse coordinadamente en los tes planos. Las

técnicas de facilitación se dirigen a movimientos en cada uno de esos planos y ayudan al

paciente a ganar fuerza muscular, rango de movimiento y control de los tres planos.

Los movimientos humanos son fluidos y eficientes ya que son una sincronización de grupos

musculares. Los músculos trabajan sinérgicamente, como agonistas y antagonistas,

concéntrica y excéntricamente. Cuando la interacción entre sinergista es interrumpida,

existen patrones de movimiento dificultosos, asincrónicos e ineficientes.

Para que los músculos trabajen eficientemente, deben tener la fuerza suficiente o la

habilidad para elongarse o ser elongados. Las técnicas de facilitación se dirigen a este

campo, y muchas de las técnicas pueden ser usadas para ganas elongación en los músculos

de estos pacientes. La elongación debe ser seguida de la activación de los músculos en

patrones funcionales (por ejemplo, la elongación del dorsal ancho seguida de una extensión

activa de tronco y una extensión protectora hacia atrás.)

Plano Sagital: Los movimientos en plano sagital, como la flexión y extensión, son un aspecto

integral de los movimientos humanos y ocurren frecuentemente en la vida normal. Los

pacientes con problemas neurológicos (como niños con parálisis cerebral) a menudo

benefician los movimientos en el plano sagital y desarrollan la elongación de la musculatura

usada.

Las técnicas de facilitación en el plano sagital están diseñadas para alternar la elongación y

activación de los músculos flexores y extensores. Ellas también están diseñadas para

alternar la actividad muscular concéntrica y excéntrica (por ejemplo, el cuádriceps se

contrae concéntricamente cuando se pasa a la posición bípeda y excéntricamente cuando

se vuelve a sedante.)

Con estas técnicas de facilitación, los músculos no son activados aisladamente. Más bien

son activados sinérgicamente, como parte de patrones y actividades funcionales.

Como el control de tronco sobre el plano sagital es muy fino, los movimientos de las

extremidades en este plano son también muy finos. El control de tronco en el plano sagital

contribuye al control en el plano sagital de las extremidades. Por esto, los movimientos en

plano sagital del tronco están usualmente dirigidos en primer lugar como preparación de

movimiento en este plano de las extremidades.

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

Para comprender la interrelación entre el tronco y las extremidades, trate la siguiente

experiencia. Tóquese la parte superior de la cabeza con ambas manos. A medida que

aumenta la flexión de hombro, aumenta la extensión del tronco; ambos movimientos son

en el plano sagital. Ahora siéntese con una retroversión pélvica y cifosis dorsal, luego

posicione las manos en la misma posición. Observe como el rango de movimiento de la

flexión de hombros comienza a disminuir. El rango de la flexión de hombro (movimiento en

el plano sagital) no disminuye a causa de un problema primario del hombro, sino del tronco.

Esto es una anormal flexión de tronco, un problema en el plano sagital.

El tratamiento y facilitación, es importante entender y reconocer esta relación kinesiológica

próximo-distal. El tronco debe alinearse antes y durante los movimientos de las

extremidades inferiores. Los movimientos en plano sagital del tronco son usualmente

dirigidos en primer lugar a los movimientos en el plano sagital de las extremidades, las

cuales son la abducción y aducción.

Plano Frontal: Los movimientos en el plano frontal (como el traspaso de peso hacia lateral)

son un aspecto integral de los movimientos humanos y ocurren frecuentemente en la vida

normal. Estos ayudan a los movimientos transicionales. Los pacientes con problemas

neurológicos a menudo tienen dificultades para moverse en el plano frontal con un buen

control.

Las técnicas de facilitación sobre el plano frontal están diseñadas para equilibrar los

músculos flexores y extensores del tronco, para elongar y contraer excéntricamente los

músculos de lado de la descarga de peso, y para contraer concéntricamente los músculos

del lado contrario. Como el control del tronco en el plano frontal es muy fino, los

movimientos de las extremidades en el plano frontal también son muy finos. Los

movimientos en este plano son usados para muchos movimientos transicionales.

Muchas de las técnicas de facilitación enfatizan el movimiento en el plano frontal (por

ejemplo rodar sobre el lado apoyado, traspaso de peso hacia lateral en sedente, pasar

desde de rodillas a semi arrodillado, pararse sobre un pie para subir escaletas y caminar).

Los movimientos pueden ser practicados en ambos lados independientemente del

diagnostico del paciente. Para alternar con el otro lado, el paciente debe experimentar

alternantemente la contracción y elongación de los músculos involucrados. El control por

parte del paciente de la descarga del peso hacia uno u otro lado puede ayudar a establecer

simetrías y a prevenir cambios estructurales que ocurren cuando se mantienen posturas

asimétricas y cuando el paciente se mueve en forma asimétrica.

En el plano frontal el control de los músculos del tronco contribuyen al control en este plano

de las extremidades. Por ello, los movimientos en el plano frontal del tronco están

usualmente dirigidos en primer lugar como una preparación de los movimientos en plano

frontal de las extremidades.

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

Para ver la interrelación entre el tronco y las extremidades trate la siguiente experiencia.

Mientras se sienta sobre el piso, descargue peso en la pelvis lo bastante lejos para evocar

una respuesta protectora de extensión de la extremidad del mismo lado. La respuesta

normal incluye la elongación del tronco sobre el lado de la descarga de peso y una

abducción del brazo y luego una extensión de los dedos en el brazo que descarga el peso.

El tronco y el brazo se mueven en plano frontal. Trate de evocar la misma respuesta de la

extremidad superior sin descarga peso en un lado de la pelvis y sin extender el tronco en el

lado de la descarga. El resultado usualmente es una flexión lateral del tronco hacia el lado

de la descara de peso y una abducción del brazo con flexión de codo. Ambas son

compensaciones en el plano frontal.

En la facilitación y tratamiento, es importante reconocer y entender estas relaciones

kinesiológicas próximo-distales. El tronco debe alinearse antes y durante la terapia

resolviendo los problemas de movimiento de las extremidades.

Una precaución que es repetida frecuentemente durante los movimientos de la facilitación

en el plano frontal es mantener el alineamiento de la caja torácica y de la pelvis. El traspaso

de peso hacia lateral debe incluir la elongación continua del tronco hasta la pelvis,

moviéndose sobre el fémur que soporta el peso. El tórax no debe descargar peso en un solo

lado sin que la pelvis descargue peso sobre el fémur. Si la caja torácica carga peso sin la

pelvis, se produce una indeseada disociación entre el tórax y la pelvis. Esto conduce a un

pobre control de tronco y subsecuentemente a que el paciente desarrolle métodos

compensatorios para estabilizar el tronco.

Plano Trasversal: Los movimientos en el plano trasversal (como la rotación) son un aspecto

integral de los movimientos humanos y ocurren frecuentemente en la vida normal,

ayudando a los movimientos transicionales. Los pacientes con desordenes neurológicos

usualmente tienen dificultades para controlar los movimientos en este plano.

Las técnicas de facilitación sobre el plano están diseñadas para la movilidad articular y de

tejidos blandos, para activar y coordinar los músculos en forma diagonal de todo el tronco,

y para equilibrar la actividad concéntrica y excéntrica de esos músculos. Los movimientos

en el plano trasversal son usados en muchos movimientos bien coordinados y en muchos

movimientos transicionales. Estos movimientos son los últimos que aparecen en el

desarrollo y los primeros que se pierden en las incapacidades.

Los movimientos en el plano trasversal son efectivos para ganar movilidad y control porque

afectan los músculos que se mueven tanto en el plano frontal como sagital. Este control de

tronco en el plano trasverso es muy fino, los movimientos de rotación interna y externa

sobre el plano trasverso son también muy finos.

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

Muchas de las técnicas de facilitación enfatizan los movimientos sobre el plano transverso:

paso desde sedente a prono, desde sedente a cuadrupedia, y desde sedente a semi

arrodillado o bípedo. Los movimientos pueden ser practicados hacia ambos lados,

independiente del diagnostico del paciente. Para rotar desde un lado a otro, el paciente

simultáneamente aumenta el control de la activación muscular. En suma, rotar desde un

lado a otro puede ayudar a establecer la simetría de tronco y a prevenir cambios

estructurales que ocurren con un los movimientos y posturas asimétricas.

Es importante la mantención continua del alineamiento del tórax y la pelvis durante los

movimientos de facilitación en el plano trasverso. La rotación de tronco debe incluir la

rotación continua de toda la columna de manera que la pelvis rote y descargue peso sobre

el fémur. La caja torácica no debe rotar sobre una pelvis fija. Si el tórax rota sin la pelvis, se

produce una indeseada disociación entre dos estructuras. Esto provoca una sobre

elongación de los músculos abdominales oblicuos y una hipermovilidad de las articulaciones

toracolumbrares de la comuna, lo cual conduce a una inestabilidad y deformidad de la

columna como se observa cuando existe un pobre control de tronco. Cada uno de estos

problemas puede desarrollarse cuando el paciente adopta medidas compensatorias para

estabilizar su tronco.

RESUMEN:

El objetivo de todas las técnicas de facilitación es que el paciente logre una participación

activa. La participación activa a través de varias técnicas asegura que los músculos del

paciente están trabajando sinérgica, concéntrica y excéntricamente, tanto agonistas como

antagonistas.

En suma, el objetivo no es solo realizar una técnica, sino incorporar los movimientos de las

técnicas dentro de patrones y actividades funcionales que son significativas para el

paciente. Es responsabilidad del terapeuta ser creativo en asociar las técnicas de facilitación

con los movimientos funcionales significativos para el paciente.

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

USO DE EQUIPO ADAPTADO PARA

LAS TÉCNICAS DE FACILITACIÓN.

PRINCIPIOS GENERALES A TODO EL EQUIPO:

El equipo ayuda a asistir tanto al terapeuta como el paciente en las técnicas de facilitación,

para ayudar a sostener el peso de paciente, para acomodarlo ante deformidades

estructurales y para ayudarlo a moverse. En suma, el equipo es usado para cambiar las

estrategias de movimiento del paciente y su postura. Solo se puede usar el equipo para

motivar al paciente, aportando la sensación de normalidad y entretención.

Es importante entender las propiedades y el uso de cada pieza del equipo utilizando durante

la facilitación. Debe ser seleccionado de manera que se aseguro para el terapeuta y el

paciente. Nunca se debe dejar al paciente solo en ninguna de las piezas del equipo.

Banca: Es usada para técnicas es sedente o de sedente a bípedo. Es la pieza más estable de

todo el equipo. Provee de una solida base de soporte y puede aumentar la sensación de

propioceptividad del paciente durante las actividades de traspaso de peso.

Se debe seleccionar cada banca de acuerdo al objetivo de la técnica de facilitación. Si los

pies del paciente están situados en el piso, la banca debe ser de una altura suficiente para

que las caderas, rodillas y tobillos del paciente puedan flectarse en 90°.

Si una técnica especifica requiere que los pies del paciente no toquen el suelo se necesita

una banca más alta, pero las caderas deben permanecer en 90°.

Si la banca es usada durante la facilitación del traspaso de peso hacia lateral, debe ser lo

bastante larga para que la paciente descargue peso cómodamente sobre la pelvis y ubique

su mano en una posición protectora de extensión sin que se caída fuera de ella.

La banca es usada para subir desde la posición sedente a la bípeda, debe ser estable y lo

bastante profunda para no inclinarse cuando el paciente traspase su peso hacia adelante.

Puede ser usada para la descarga de peso en las extremidades superiores cuando comienza

a pararse desde un rollo o balón. Su altura debe ajustarse de acuerdo a la altura del paciente

y a los grados de flexión de hombro. Además debe ser lo bastante estable para soportar el

peso del paciente.

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

Rollo: El rollo es usado para las técnicas de facilitación en prono, sedente y de sedente a

bípedo. Este debe ser firme, y provee de una superficie movible que es fácil de controlar

porque rueda previsiblemente hacia adelante o atrás cuando es paciente está en prono, o

hacia un lado u otro cuando el paciente se sienta a horcajadas. La movilidad del rollo ayuda

al paciente a descargar peso y de esta manera ayuda al terapeuta a manejar el peso del

paciente. El rollo provee de una base de soporte angosta y semi estable para sentarse y

consecuentemente provee de estabilidad durante los cambios de peso hacia lateral o

rotacionales del paciente.

Se debe seleccionar cada rollo de acuerdo al objetivo de cada técnica de facilitación. Para

las técnicas en prono, el rollo debe ser lo bastante largo para soportar el cuerpo superior y

la pelvis y para flectar los hombros del paciente. Acostarse en prono sobre el rollo en vez

de sobre el piso, ayuda a disminuir las compensaciones del paciente causadas por

limitaciones en rango articular y largo muscular (como caderas en flexión o acortamiento

de isquiotibiales)

La movilidad del rollo ayuda al traspaso del peso hacia atrás y a elongar y/o mantener la

elongación de los músculos del paciente. Músculos específicos son elongados con cada

técnica.

Cuando el paciente se sienta a horcajadas sobre el rollo, se mantienen las caderas del

paciente en abducción. Por esto, se debe seleccionar el ancho del rollo para igualar el rango

de abducción de caderas que posee el paciente, el cual debe estar cómodo cuando está

sentado sobre el rollo.

La altura del rollo debe ser concordante con el ancho. Si los pies del paciente están flectados

sobre el suelo, el rollo debe ser lo bastante alto para mantener las rodillas y caderas en 90°

o menos de flexión pero no más. Un rollo que no es lo suficientemente alto dar una correcta

posición a la cadera y rodillas del paciente puede ser enaltado al colocarlo entre dos sillas

tipos cubos u otro objeto estable. Un rollo inclinado se usa para facilitar el traspaso de peso

hacia anterior y para facilitar la llegada de los miembros superiores.

Si la técnica sugiere que los pies del paciente no deben estar sobre el piso, el rollo puede

ser enaltado al colocarlo entre dos sillas de brazos; para esto debe estabilizarse el rollo de

manera que no ruede de un lado a otro ni caiga de las sillas. Se debe controlar la posición

del rollo continuamente durante el uso.

Cuando el paciente se sienta sobre el rollo, el terapeuta se puede sentar en la parte trasera

y aducir las piernas para estabilizar los muslos y caderas del paciente. Esto es especialmente

importante durante las técnicas de rotación, donde los movimientos del rollo son muy

sutiles. Si los movimientos del rollo son amplios, se puede perder el control del paciente y

puede caer de él. Una banca estable puede ser colocada a un lado del rollo durante las

técnicas de rotación. La banca debe aportar una superficie estable para que las

extremidades superiores del paciente descarguen el peso.

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

El rollo puede también ser usado para escalar, para esto debe estar inclinado y estabilizado

sobre una silla. El rollo debe ser firme y tener un diámetro amplio para proveer de una base

estable para las manos y rodillas del paciente se debe vigilar continuamente la posición del

rollo durante su uso.

Balón: El balón es la pieza más desafiante del equipo para usarse en las técnicas de

facilitación porque presenta el potencial de moverse en cualquier dirección. El balón es

usado para técnica en prono, sedente y de sedente a bípedo. Provee de una superficie móvil

que ayuda a movilizar al paciente. Por esto, el uso exitoso de las técnicas que utilizan balón,

debe entenderse como el empleo de los movimientos del balón para desencadenar los

movimientos deseados para el paciente. Sin el entendimiento combinado de cómo se

mueven el balón y el paciente, la técnica puede ser infructuosa e incluso dañina. Por esto

se recomienda que el terapeuta practique primero con otro terapeuta las técnicas y

facilitación que requieren balón.

Un balón completamente inflado o firme tiene menos área de contacto sobre el piso, se

mueve más rápidamente, y desafía las reacciones de equilibrio tanto del paciente como el

terapeuta. Un balón menos inflado aporta mayor área de superficie, se mueve más lento y

requiere menor equilibrio del terapeuta. Independiente de cual balón es usado, se

recomienda las piernas, brazos o cuerpo del terapeuta permanezcan en contacto con el

balón siempre que el paciente este sobre el equipo. Este contacto controla los movimientos

del balón e informa al terapeuta acerca de estos de movimientos.

Se debe seleccionar el balón de acuerdo al objetivo de la técnica de facilitación y las

destrezas tanto del paciente como del terapeuta. Un balón amplio provee de una gran

superficie de contacto para trabajar y es más estable para ambos. Si el balón es grande el

terapeuta puede estar de pie mientras realiza la técnica más que arrodillado, lo cual es más

fácil para su espalda o rodillas. Un balón grande puede ser usado cuando no s necesario que

los pies del paciente estén sobre el piso.

El balón pequeño provee menor área de superficie y requiere mayor habilidad para

mantener el control postural. Puede ser usado cuando la facilitación incluye la transición

del balón a otra posición (por ejemplo a semi arrodillado o de pie). Cuando se usa el balón

para ayudar al paciente a realizar transiciones, se debe seleccionar el tamaño de balón de

acuerdo a la transición deseada Si el paciente debe pasar desde la posición prona a de pie

sobre el balón, el balón debe ser cercano a la altura del paciente. Si el paciente debe pasar

desde sedente a semi arrodillado, el balón debe ser cercano a la altura de los fémures del

paciente.

Un balón pequeño debe ser lo bastante alto para que el paciente se siente con sus caderas,

rodillas y tobillos en 90° de flexión. El paciente no debe ser alentado a realizar movimientos

independientes sobre el balón a menos que tenga el suficiente control postural y las

reacciones protectoras de brazos para protegerse a sí mismo.

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

INTEGRACIÓN DE LOS OBJETIVOS

DE LA FACILITACIÓN.

Permitir que el paciente lleve a cabo sus objetivos funcionales de movimiento.

Guiar al paciente a través de secuencias funcionales de movimiento.

Aumentar el control postural en actividades funcionales.

Aumentar los rangos articulares de movimiento.

Aumentar la elongación muscular.

Aumentar la fuerza muscular en patrones funcionales.

Aumentar la estabilidad articular.

Desarrollar efectivamente el uso de feedback sensoriales.

Loys Bly. “Técnicas de facilitación”

SECUENCIAS GENERALES DE

FACILITACIÓN

Evaluar los patrones de movimientos del paciente en actividades funcionales.

Evaluar actividades específicas y el rango de movimiento pasivo.

Preparar el rango articular, alineamiento y sistemas sensoriales del paciente.

Iniciar el movimiento.

Ejecutar una secuencia de movimiento.

Practicar los movimientos con variaciones.

Permitir que el paciente aprenda de sus movimientos errados.

Soltar gradualmente las manos para permitir que el paciente logre movimientos

funcionales.

Desafiar al paciente con un movimiento relacionado y repetir la secuencia.