GUÍA DE MANEJO PREHOSPITALARIO PARA PACIENTES PEDIATRICOS CON QUEMADURAS

Autor: Paul Mauricio Estrella Pillco

Introducción

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Las quemaduras representan una de las lesiones más frecuentes, dolorosas, graves e incapacitantes que pueden ser prevenibles. La lesión es resultante de la exposición a llamas, líquidos calientes, contacto con objetos calientes, químicos o descargas eléctricas. La severidad de cualquier quemadura está relacionada con el periodo de exposición, a la intensidad y la resistencia de la piel. La quemadura compromete piel, mucosas y tejidos subyacentes. En los pacientes pediátricos constituyen un problema de salud pública; los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños, además que provoca la interrupción del desarrollo normal del niño y de su entorno familiar, ya que produce daños estéticos, emocionales, sociales, de crecimiento que los acompañarán por toda la vida. Las causas de las quemaduras infantiles varían, sin embargo, la mayoría de los accidentes a esta edad ocurren en el hogar y tienen como mecanismo la exposición a líquidos calientes, fuego y conducción eléctrica. La clasificación de las quemaduras adopta varios mecanismos, es por ello que lleva a realizar una evaluación de la severidad de las lesiones para dirigir un adecuado tratamiento a cada uno de ellos. En primer lugar se debe estabilizar al paciente; en segundo lugar, se sitúa el tratamiento específico de las lesiones según su profundidad y extensión.

DEFINICIÓN

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Las quemaduras son lesiones leves, moderadas o graves, que son causadas por la transferencia de energía ya sea esta térmica, eléctrica, química o radioactiva, que induce a la desnaturalización de las proteínas celulares, que produce de manera local, zonas de hiperemia, estasis, necrosis, llegando a una respuesta inflamatoria sistémica que busca parar y sanar dicha lesión.

Es el equipo que el profesional de atención prehospitalaria debe llevar consigo ante cualquier atención de emergencia ya que es la mejor barrera de protección ante microorganismos entre el equipo de protección y el organismo, entre los equipos de protección tenemos: • Casco. • Gafas de protección.• Guantes.• Mascarilla.• Uniforme institucional.• Botas de seguridad.

Ilustración 1: Equipo de Bioseguridad.Autor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

1. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Ilustración 2: Evaluación de la escena.Autor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

Ilustración 3: Impresión general del paciente.

Autor: Mauricio EstrellaFotografía tomada en el Instituto

Superior Tecnológico “American College

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Es importante tomar las medidas necesarias para asegurar la escena tanto para el personal que atiende, el o los pacientes y el resto de las personas que se encuentran en el sitio. Los aspectos a considerarse incluyen: la naturaleza del incidente, el número de víctimas, la presencia de peligros en la escena, la necesidad de notificación para solicitar apoyo adicional, ya sea este a policía nacional, cuerpo de bomberos o más ambulancias. Acordonar la escena lo antes posible para evitar más víctimas y establecer prioridades de atención.

Se obtiene solo en segundos, en ella se determinan en forma global las condiciones de los sistemas respiratorio, circulatorio y neurológico, pero sobre todo es el tiempo en el cual se deben detectar aquellas condiciones evidentes que ponen en riesgo la vida del paciente, así como las lesiones externas más manifiestas.

2. EVALUACIÓN DE LA ESCENA

3. IMPRESIÓN GENERAL DEL PACIENTE

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Se realiza antes de la evaluación primaria, el personal paramédico utiliza la visión y la audición, evitando así el contacto directo con el paciente, se lo debe aplicar en 30 a 60 segundos, pero no nos proporciona un diagnóstico del paciente, pero sí una valoración del estado fisiológico y de sus necesidades urgentes para mantener una adecuada homeostasis.Es muy importante que el TEP se valore al primer contacto con el paciente, y si es posible, en los brazos del padre o madre, distrayéndole con juguetes e intentando abordar al niño desde su altura.

Hay varios indicadores a valorar dentro de apariencia. Los más importantes son: - Tono- Interactividad- Consuelo- Mirada - Habla/llanto La apariencia puede estar alterada por una mala oxigenación o perfusión cerebrales, por causas como intoxicación, por una lesión cerebral. Sea cual sea el motivo, es necesario mejorar la oxigenación y perfusión cerebrales, administrando oxígeno a alto flujo.

Deberemos valorar al niño con el tórax lo más descubierto posible. Los indicadores más importantes de este lado del TEP son: Ruidos patológicos, la expansión del tórax, que no presente aleteo nasal o la utilización de la musculatura accesoria.

Este lado del triángulo se evalúa la función cardiaca y la correcta perfusión de los órganos. La circulación cutánea es un signo muy fiable, en situaciones de fallo cardíaco, el cuerpo reacciona limitando la perfusión de zonas secundarias, como la piel, para mantener el mayor tiempo posible la de zonas nobles (cerebro, corazón y riñones).

4. TRIANGULO DE EVALUACION PEDIATRICA

APARIENCIA

TRABAJO RESPIRATORIO

CIRCULACIÓN CUTÁNEA

Ilustración 4: Triangulo de Evaluación Pediátrica.Autor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

Los principales indicadores a valorar son: - Palidez.- Piel Marmórea- Rubicundez- Cianosis. Es importante desvestir al paciente para valorar de manera adecuada, pero evitando la hipotermia, la cual causa vasoconstricción, pudiendo alterar la exploración del triángulo.

Los pacientes pediátricos que sufren quemaduras, son considerados pacientes de trauma, por lo que pueden presentar varias lesiones acompañadas, ya sea desde una fractura hasta una fractura severa acompañada de hemorragia masiva, por lo cual el personal de atención prehospitalaria deberá identificar y tratar dichas lesiones ya que pueden agravar la condición del paciente si no se le brinda tratamiento oportuno.

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5. EVALUACIÓN PRIMARIAX: CONTROL DE HEMORRIAGIAS

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A: VÍA AÉREA

Ilustración 5: Control de Hemorragias.Autor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

Ilustración 6: Dispositivos para el manejo de la vía aérea

Autor: Mauricio EstrellaFotografía tomada en el Instituto Superior

Tecnológico “American College

Valorar estado de la vía aérea, verificaremos si esta permeable u obstruida, ya que por la exposición directa el calor produce generalmente lesión de la vía aérea superior, ya sea edema o laceración de la mucosa.Debemos sospechar lesión por inhalación en caso de fuego en espacios cerrados, hollín en las fosas nasales, boca o en el esputo, pelo facial o nasal quemados, quemadura en la cara, lengua, faringe, cuello, quemaduras circunferenciales del tórax.En el caso de que la vía aérea este obstruida realizaremos maniobras manuales como la CAMA (Cabeza Atrás Mentón Arriba) o la luxación mandibular. Si las maniobras fallan, procederemos a utilizar dispositivos avanzados como la cánula de guedel, preparar intubación y ventilación mecánica. Inmovilización cervical si se sospecha lesión cervical.

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Lesión inhalatoria en niños

B: VENTILACIÓN

C: CIRCULACIÓN

Ilustración 7: Oxigenoterapia y saturación de oxigenoAutor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

Como los niños tienen una vía aérea de menor calibre, la aparición de edema hace que la misma se obstruya más rápidamente que en el adulto. Si se requiere intubación, debe tenerse cuidado al elegir la medida del tubo; si el mismo es chico, es fácil que se produzca la intubación.

Administraremos oxigenoterapia a la mayor concentración posible, fundamental en pacientes que inhalaron monóxido de carbono; intubación endotraqueal si está inconsciente, si existe insuficiencia respiratoria y disminución del trabajo respiratorio. Control de la saturación de oxígeno.

Monitorización hemodinámica, temperatura de la piel, coloración de la piel, diuresis, glicemia capilar, se realizara cateterización de dos vías venosas periféricas; si no es posible, en niños menores de cinco años se considerara la vía intraósea. La inserción del catéter se hará en la zona menos quemada. Tras canalización de la vía se inicia la reposición con cristaloides a 20 ml/kg en bolo, para poder determinar el peso del niño en el área prehospitalaria se utiliza la tabla de Handtevy.

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D: DISCAPACIDAD

Ilustración 8: Canalización y HandtevyAutor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

Ilustración 9: Evaluación neurológica.Autor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

Valorar el nivel de consciencia, ya que la hipoxia o la hipovolemia pueden producir irritabilidad, se procede a colocar un termómetro para poder saber la temperatura corporal.

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E: EXPOSICIÓN

6. EVALUACIÓN SECUNDARIA

Ilustración 10: Exposición del paciente.Autor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

Ilustración 11: Evaluación cefalocaudalAutor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

Procederemos a descubrir con cuidado a nuestro paciente, retiraremos la ropa, irrigando con suero o agua templada, para así poder observar las lesiones por quemaduras y descartar otras lesiones de trauma. Protegeremos y evitaremos que nuestro paciente sufra hipotermia, cubriendo con mantas.

Es importante realizar la historia clínica utilizando la Nemotecnia SAMPLE, Se procederá a el control de los signos vitales, alergias, si toma algún medicamento diario, enfermedades previas y preguntar sobre el agente causal “tipo, cómo, cuándo y dónde sucedió, tiempo de exposición y tratamiento previo recibido, posibilidad de inhalación de humo.

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7. CALCULO DE LA EXTENCIÓN DE LA QUEMADURA

Ilustración 12: La carta de Lund-BrowderAutor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada de los protocolos de atención prehospitalaria del Ministerio de Salud Pública del

Ecuador

La carta de Lund-Browder es un esquema que toma en cuenta los cambios relacionados con la edad en los niños y con su uso un proveedor de atención prehospitalaria calcula la quemadura y después determina sus dimensiones con base en la tabla de referencia, un método que requiere trazar un mapa de las quemaduras y después convertirlo a una superficie corporal quemada calculada.

La carta de Lund-Browder

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8. FLUIDOTERAPIA

9. Procedimientos Especiales Para Quemaduras Específicas

Ilustración 13: Fluidoterapia.Autor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

El objetivo de la reanimación temprana con soluciones es restituir el volumen intravascular y respaldar al paciente durante la hipovolemia en las primeras 24 horas. El uso de soluciones IV, en especial la dextrosa para pacientes pediátricos, es la mejor forma de tratamiento inicial del paciente quemado. La cantidad de soluciones administrada en las primeras 24 horas corresponde de 2 a 4 mL/kilogramo (kg)/SCQ, se recomienda iniciar con soluciones a razón de 2 mL/kg/% de la SCT quemada.

Cubrir las zonas afectadas con gasas secas y estériles. De esta manera, se protegen las quemaduras intermedias de las corrientes de aire que causan dolor. El hielo no se debe aplicar en forma directa sobre la lesión, porque profundiza la quemadura. El agua sólo se aplica en quemaduras de poca extensión, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de producir hipotermia.

- Quemaduras térmicas

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10. ANALGESIA

Ilustración 14: administración de analgésicos.Autor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

La corriente eléctrica de alto voltaje en su paso por el cuerpo produce daños internos. Puede producir tanto la de bajo como alto voltaje, alteraciones cardíacas. Una monitorización cardíaca continua debe efectuarse por lo menos en las primeras 24 horas postdescarga. Si bien la lesión de entrada y de salida puede ser pequeña, la lesión interna puede ser mayor.

El agente químico debe eliminarse lo antes posible con importante cantidad de agua, si es en polvo debe cepillarse y luego lavarse con abundante agua. Retirar todas las ropas que tengan el químico. Las lesiones en los ojos se tratan con irrigación permanente con solución fisiológica estéril.

Las quemaduras son extremadamente dolorosas y como tal requieren atención para el alivio del dolor, con inicio en el ambiente prehospitalario. Se requerirán analgésicos opiáceos en dosis adecuadas, como el Fentanilo (1 microgramo por kg de peso corporal) o la morfina (0.1 miligramo por kg de peso corporal), para aliviar el dolor.

- Quemaduras por electricidad

- Quemaduras por químicos

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11. SIGNOS VITALES

12. REPORTE DEL ESTADO DEL PACIENTE

Ilustración 15: Toma de signos vitales.Autor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

Los signos vitales nos reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales. Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo. Los signos vitales normales cambian según la edad, el sexo, el peso, la tolerancia al ejercicio y la enfermedad, siendo los principales los siguientes:• Pulso.• Temperatura.• Presión arterial.• Frecuencia respiratoria.

Se procederá a comunicar a la central el estado de nuestro paciente que se va a trasladar, informaremos los datos personales, el mecanismo de la lesion, la exploración física, los signos vitales y el tratamiento inicial; para que así la central proceda a comunicar al centro hospitalario que esté listo para la recepción y con los recursos necesarios.

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13. TRANSPORTE DEL PACIENTE

Ilustración 16: Transporte del paciente.Autor: Mauricio Estrella

Fotografía tomada en el Instituto Superior Tecnológico “American College

Antes del transporte, las heridas deben cubrirse con apósitos o compresa seca y estéril. El propósito de los apósitos es prevenir la contaminación constante y el flujo de aire sobre las heridas, lo que ayudará a aliviar el dolor Se colocan después varias capas de mantas sobre los apósitos estériles para quemaduras para ayudar al paciente a conservar el calor corporal. El traslado a un centro hospitalario deber ser lo más pronto posible para que nuestro paciente pueda recibir el tratamiento definitivo, para evitar que el paciente sufra hipotermia, encenderemos la calefacción de la ambulancia y colocándolo en posición cómoda, evitando el contacto de las áreas quemadas con la superficie de la ambulancia.

No es necesario efectuar una gran limpieza de la herida o aplicar tópicos antimicrobianos, si el traslado se va a realizar dentro de las primeras 24 horas. Las heridas sólo deben cubrirse con compresas estériles. Hágase todo esfuerzo por conservar la temperatura corporal de nuestro paciente, aplique varias capas de vendajes, mantenga activa la calefacción de la ambulancia en que se hace el transporte independientemente de la época del año. Como regla general, si los proveedores de atención prehospitalaria están cómodos, entonces la temperatura ambiental no es suficientemente alta para el paciente.