Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · Es hospital de referencia en la...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“ Errores de medicación (Hospital) “

Proyecto realizado por:

Juan José Corte García

Mariano Espín Fernández

Javier Rojo Eyaralar

María Dolores Menéndez Fraga

Ministerio de Sanidad y Política Social

Diciembre 2010

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 5

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 6

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 9

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 17

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 24

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 25

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 26

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 49

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 53

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 57

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 59

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 64

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 69

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 79

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 82


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

¿Qué es?

El Centro Sanitario en el que se desarrollará nuestro Proyecto es un Hospital

Público perteneciente al Servicio de Salud del Principado de Asturias. Es un

centro dotado de 200 camas con un índice de ocupación del 68,2% y una

estancia media de 11,0 días para el año 2009. En el 100% de las camas del

hospital está implantado el sistema de dispensación de medicamentos en dosis

unitaria.

Del Hospital dependen otras 48 camas ubicadas en una localización física

diferente y ocupadas por pacientes psiquiátricos (Comunidad Terapéutica y

Centro Rehabilitador). A pesar de que estas 48 camas tienen implementadas

un sistema de dispensación de medicamentos en dosis unitaria desde el propio

Hospital, las consideramos fuera del alcance del proyecto por la complicación

añadida que supondría la diferenciación y análisis por separado de las mismas

en cada ejercicio (los circuitos de prescripción y dispensación son totalmente

diferentes al resto de las camas ubicadas en el propio centro, supondría el

diseño de un segundo proyecto distinto).

¿Qué hace?

El Hospital lleva a cabo la atención integral de la salud a la población de

referencia, garantizando la continuidad de la asistencia.

¿Para quién?

Es hospital de referencia en la atención del paciente geriátrico con un total de

3650 ingresos durante el año 2009. Incluye atención a pacientes con patología

aguda, cirugía mayor ambulatoria, ortogeriatría, cuidados paliativos, unidad de

ACVs y consultas externas especializadas.

¿Cómo lo hacen? El centro sigue la distribución organizativa clásica de un

hospital público. El modelo de GESTIÓN se realiza a través de los distintos

procesos incluidos en la Certificación ISO 9001:2010, ISO 14001 de Gestión


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ambiental e internamente a través de los estándares de la Joint Commissión. Y

los estándares de calidad de EFQM y el proyecto SENECA.

¿Quiénes lo hacen? Lo hacen posible los profesionales del centro, formado

por 289 trabajadores estatutarios, laborales, funcionarios o con contrato laboral

que incluye directivos (3), facultativos (39), personal sanitario no facultativo

(173), no sanitario (67) y en formación (7).

¿Dónde? En los distintos niveles de asistencia especializada, ubicadas

físicamente en las distintas áreas estructurales (área de Hospitalización de

pacientes agudos, paliativos, ACVs y ortogeriatría, bloque quirúrgico, Consultas

Externas, área de Servicios Básicos, área de Dirección y Gestión).


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

RESPUESTA

NOTA: El objeto de nuestro proyecto es DESARROLLAR y ESTABLECER una

política estratégica para la prevención de errores de medicación en nuestro

hospital. Entendemos por “DESARROLLAR” el proceso que incluye la

identificación y notificación de errores de medicación, análisis de los mismos y

evaluación de su impacto. Entendemos por “ESTABLECER” el diseñar e

implantar todas aquellas medidas encaminadas a prevenir y/o mitigar los

errores de medicación.

Dado que este objeto es amplio, el grupo ha contemplado la posibilidad de

abordar los ejercicios de éste proyecto de dos formas alternativas, en función

de las características de las diferentes herramientas que se describen en este

curso. Por un lado, cuando las herramientas se puedan aplicar de modo

GLOBAL al objeto de nuestro Proyecto, desarrollaremos el Plan de Gestión de

Riesgos, sobre la totalidad de los servicios de nuestro Centro Sanitario. Por

otro lado, cuando las herramientas sean más adecuadas para un uso

ESPECÍFICO, enfocaremos el Proyecto a un área o grupo de servicios

concretos, determinados en ese momento.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

RESPUESTA CONJUNTA

VISION

La política integral del uso del medicamento desea contribuir a crear un entorno

más seguro a fin de evitar errores de medicación en nuestro hospital y que

sirva de modelo para su implantación en otros entornos sanitarios de forma que

los grupos de interés faciliten la consolidación de este modelo en una política

global a nivel regional y/o nacional.

MISION

La política integral se propone eliminar y/o mitigar los errores de medicación y

por tanto evitar los daños que se puedan producir a los pacientes en nuestro

hospital fomentando la cultura de seguridad, contribuyendo a proporcionar una

farmacoterapia segura y eficiente, integrando las actividades formativas,

preventivas e investigadoras, y apoyando a los profesionales en este ámbito.


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VALORES

1. Promovemos la CULTURA de Seguridad del Paciente en relación al uso

seguro del medicamento en nuestro Hospital

2. Fomentamos diferentes ACTIVIDADES FORMATIVAS a fin de reducir y/o

mitigar los errores de medicación

3. Conseguimos una COMUNICACIÓN adecuada con los diferentes

estamentos de profesionales implicados

4. Tenemos capacidad de ADAPTACIÓN cuando respondemos a los errores

de medicación, de manera preactiva y reactiva

5. Buscamos finalmente la SATISFACCIÓN del cliente.

JUSTIFIQUE SU ELECCIÓN

Todos los enunciados anteriores se ajustan a lo enunciado en la misión de

nuestra Unidad, y se engloban dentro de la actividad integradora que es la

seguridad de pacientes dentro de un ciclo de mejora en todos los niveles de la

organización. Los motivos concretos para elegir cada uno se muestran a

continuación:

(1) Promovemos la CULTURA de Seguridad del Paciente en relación al uso

seguro del medicamento en nuestro Hospital.

Hemos elegido promover la CULTURA de la seguridad del paciente en relación

al uso seguro del medicamento porque los errores de medicación ocupan el

primer lugar dentro de los eventos adversos notificados en nuestro Hospital y

por tanto debe enmarcarse dentro de la cultura de seguridad a nivel global, de

esta manera una cultura abierta, proactiva, transparente y no punitiva facilita el

análisis adecuado y el aprendizaje de estos errores.

(2) Fomentamos diferentes ACTIVIDADES FORMATIVAS a fin de reducir y/o

mitigar los errores de medicación porque

Hemos elegido fomentar actividades de carácter formativo ya que representan

un elemento clave para poder reducir estos errores y fomentar la cultura de

seguridad en nuestro hospital.


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(3) Conseguimos una COMUNICACIÓN adecuada con los diferentes

estamentos de profesionales implicados

Hemos elegido conseguir una comunicación adecuada porque la falta de

comunicación y coordinación entre estamentos se ha comprobado es una de

las principales causas de aparición de errores en el uso del medicamento,

(4) Tenemos capacidad de ADAPTACIÓN cuando respondemos a los errores

de medicación , de manera proactiva y reactiva

Hemos elegido que nuestra respuesta se adapte a las circunstancias en las

que ocurren los errores de medicación dado que el hospital es una estructura

compleja donde interactúan diferentes individuos, estamentos, servicios, etc.,

en un entorno donde puede predominar la urgencia, prisas, presión asistencial,

etc., siendo necesario que la respuesta tenga en cuenta estas circunstancias

cambiantes.

(5) Buscamos la SATISFACCIÓN del cliente

Hemos elegido buscar la satisfacción del cliente puesto que un plan de

seguridad precisa que el cliente constituya el centro de nuestras actividades y

busquemos satisfacer sus necesidades y expectativas


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

Cliente Principal: Nuestro cliente fundamental, al que va dirigido el proyecto, es

el paciente, éste será el principal beneficiado del desarrollo de todas aquellas

iniciativas y medidas dirigidas a implementar la seguridad en el circuito de

utilización de medicamentos en el centro.

Obviamente existen otros clientes interesados: equipo directivo (Gerencia,

Dirección médica, Dirección de enfermería), otros profesionales del centro

(facultativos, enfermería…) y los familiares de los pacientes.

A efectos del ejercicio consideramos como único cliente al paciente.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

Al no disponer de datos reales procedentes de encuestas hemos realizado una

tormenta de ideas entre los miembros del equipo de trabajo para identificar los

QUE´S del cliente. Participó en dicha reunión el coordinador de la Unidad de

Gestión del Riesgo Clínico del centro.

Los QUÉ identificados han sido:

1. Prescripción del tratamiento indicado para la situación clínica específica.

El cliente quiere que el tratamiento que se le prescriba sea el más

adecuado para su problema de salud).

2. Prescripción del tratamiento a la dosis correcta (en base a indicación,

interacciones, función renal/hepática…). El paciente quiere que la dosis

del medicamento que se le prescriba proporcione la máxima eficacia con

el mínimo riesgo de efectos adversos.

3. Validación/revisión de la prescripción (segundo “chequeo” por

farmacéutico, presencia de “filtros” que contrasten la idoneidad y

seguridad de la prescripción). El paciente quiere que un segundo


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facultativo especialista en medicamentos evalúe la idoneidad y

seguridad del tratamiento que va a recibir.

4. Dispensación del tratamiento prescrito en forma y tiempo correcto. El

paciente quiere que el medicamento dispensado por el Servicio de

Farmacia lo haga en condiciones adecuadas y en el momento oportuno

(sin retrasos).

5. Administración del tratamiento prescrito en forma y tiempo correcto. El

paciente quiere que el medicamento sea administrado en condiciones

adecuadas y en el momento oportuno.

6. Información sobre los tratamientos recibidos u opciones terapéuticas

(expectativas, duración tratamiento, potenciales efectos adversos…). El

paciente desea contar con toda la información posible acerca de los

potenciales tratamientos farmacológicos a los que va a ser sometido.

7. Fármacos adecuadamente conservados. El paciente quiere que los

medicamentos que se le van a administrar hayan sido conservados en

las condiciones adecuadas para garantizar su estabilidad e idoneidad y

no se encuentren caducados.

8. Tratamientos fabricados en base a GMPs (“Good Manufacture

Practices”). El cliente desea que los medicamentos que va a recibir

hayan sido fabricados por proveedores “de calidad” y contrastados.

9. Los Productos elaborados/ acondicionados en la Farmacia u otras áreas

del Hospital (“controles de enfermería”) deben serlo en condiciones

adecuadas y según los protocolos/recomendaciones vigentes (Fármacos

estériles, citostáticos, nutriciones parenterales, formulas magistrales…).

El paciente quiere que los medicamentos elaborados y/o acondicionados

en el propio hospital se encuentren en perfectas condiciones.

10. Seguimiento de la eficacia y seguridad a largo plazo. Todos los

pacientes, pero especialmente los que siguen tratamientos crónicos (VIH,

Artritis Reumatoide, Hipertensión pulmonar, Hepatitis, Esclerosis

Múltiple…) desean una revisión periódica de la eficacia de los

tratamientos prescritos y control de la posible aparición de efectos

adversos…


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c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

¿CÓMO SE LO OFRECEMOS?

1. Elaboración y difusión de Guías Clínicas y Protocolos Terapéuticos de

aplicación en el Hospital en base a la evidencia científica disponible.

2. Acceso a bases de datos de información farmacoterapéutica actualizada y

contrastada.

3. Disponibilidad de Atención Farmacéutica.

4. Implementación de un Sistema de prescripción electrónica dotado de

ayudas (PEA: Prescripción Electrónica asistida).

5. Accesibilidad para los Farmacéuticos de Hospital a la información clínica del

paciente y tratamientos prescritos para su revisión y validación.

6. Existencia de un mecanismo ágil y efectivo de comunicación entre los

diferentes profesionales involucrados en el circuito de utilización del

medicamento.

7. Optimización del procedimiento para la comunicación de errores de

medicación que permita su revisión e implementación de medidas

oportunas para evitar que vuelvan a ocurrir.

8. Establecimiento de un protocolo consensuado para sistematizar los horarios

de administración de medicación en el centro.

9. Existencia y disponibilidad de guías de administración de fármacos.

10. Disponibilidad de las herramientas y medios oportunos para garantizar la

elaboración, dispensación y administración de medicamentos de forma

segura.

a. Campanas de flujo para productos estériles

b. Pulseras identificativas para los pacientes.

c. Alertas asociadas a la prescripción para informar sobre alergias,

duplicidades.

d. Bombas de perfusión.

11. Posibilidad de aportar al paciente información escrita sobre los tratamientos

prescritos (Infowin®).

12. Procedimiento de evaluación de proveedores.


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13. Certificación ISO (Sistema de calidad) para el Servicio de Farmacia que

garantice los procedimientos de control de caducidades, conservación de

los medicamentos, elaboración de los mismos en base a legislación vigente

y GMP.

14. Certificación ISO en las unidades de Enfermería y el cuidado de los

pacientes.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

(Estos dos puntos se comentan globalmente)

Para el análisis QFD, tras la tormenta de ideas, hemos establecido que los

pacientes otorgan mayor importancia a la correcta selección de los

medicamentos prescritos para su situación clínica específica (INDICACIÓN) y

el empleo a las dosis adecuadas que garanticen eficacia y mínimo riesgo de

efectos secundarios. Un nivel por debajo hemos considerado que los pacientes

valorarán con especial importancia la correcta dispensación (que el

medicamento que llega a la unidad de hospitalización sea el correcto, a la dosis

correcta, para la vía correcta, a la hora correcta y el paciente correcto de

acuerdo a la prescripción), una adecuada administración y una información

suficiente y comprensible de su tratamiento farmacológico y los resultados que

se esperan del mismo. En el nivel inferior, hemos situado una serie de QUE´s

que el paciente percibiría de menor importancia pues implican participación de

otros profesionales y actividades de Servicios con lo que, en la mayor parte de

los casos, no tiene una relación directa. Una vez asignadas las relaciones, los

COMO´s que adquieren un mayor peso relativo son: elaboración de GUÍAS y

PROTOCOLOS, acceso de los farmacéuticos a la INFORMACIÓN CLÍNICA y

la SISTEMATIZACIÓN de los horarios de administración. Señalar que para

ninguno de los tres casos resulta de excesiva dificultad afrontar estas tres

acciones. La realización de GUÍAS y PROTOCOLOS requiere un trabajo inicial

arduo de reunión y selección de los referentes dentro del Hospital para su

elaboración, revisión de la evidencia publicada, redacción, presentación a la

Comisión de Farmacia y Terapéutica y difusión de los mismos. Exige

motivación e interés personal. Ahora bien, una vez hecho esto, y contando con

ayuda de sistemas de prescripción electrónica asistida (PEA), ceñirse a estos

protocolos y guías clínicas resulta sencillo. A largo plazo, “sólo” sería necesario

comprobar periódicamente el grado de cumplimiento y revisar, bianualmente, la

literatura y evidencia disponible cara a posibles actualizaciones. El acceso de


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los farmacéuticos a la INFORMACIÓN CLÏNICA es una situación resuelta en un

entorno de HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA. La SISTEMATIZACIÓN de los

HORARIOS de ADMINISTRACIÓN de medicamentos en un entorno

hospitalario es una estrategia sencilla de implantar y proporciona

homogeneidad en la prescripción entre los diferentes clínicos, en los horarios

de administración para distintas unidades, en los horarios de dispensación y

mayor coordinación en el conjunto del Hospital. Un ejemplo práctico de como

plantearlo podría ser el siguiente:


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El COMO que implica mayor dificultad para su realización es la

disponibilidad de herramientas y medios tecnológicos y materiales, en un

entorno de crisis como el actual, resulta utópico poder disponer de:

programas específicos informáticos para generar información al paciente,

mecanismos de control de medicación (almacenaje, administración...)

basados en el empleo de radiofrecuencias, armarios automatizados

conectados con el software del Servicio de Farmacia, campana de flujo

laminar para la preparación de mezclas intravenosas.

Frecuencias horarias Recomendaciones horario admin istración

Medicación a administrar

una sola vez al día

-En general para medicación parenteral (IV,IM...) a las 8:00h (prescribir cada 24h

a las 8:00)

-Los medicamentos orales a la comida (13:00h) salvo corticoides, levotiroxina,

diuréticos y laxantes potentes, tuberculostáticos, omeprazol (especificar media hora

antes desayuno), parches de nitroglicerina, antihipertensivos y antianginosos que se

administrarían a las 8:00h-9:00h (prescribir cada 24h a las 8:00h o desayuno

según convenga dar con o sin alimento)

- HBPM que se pautarían y administrarían a las 20:00h (prescribir a la cena)

- AntiH2 e hipnóticos a las 23:00h

Medicación que se

administra 2 veces al día

- Medicación parenteral (IV,IM..): en general cada 12h (8:00 y 20:00h)

-Fármacos orales con desayuno y cena (9:00 y 21:00h) salvo medicación que

deba tomarse sin comidas (en este caso especificar que se administre 1h antes

o 2h después de comidas)

Medicación que se


-Vía parenteral: en general cada 8h (8:00,16:00 y 24h)

-Para fármacos orales prescribir y administrar de-co-ce, exceptuando antibióticos y

analgésicos diferentes a AINE que habrían de ir cada 8h exactas (8:00, 16:00 y

24:00h)

Medicación que se


- Medicación parenteral: cada 6h (6:00h, 12:00h, 18:00h y 24:00h)

- Para la medicación oral: De-co-me-ce (9:00h, 13:00h, 17:00h y 20:00h) salvo

aquellos fármacos en los que se requiera un ritmo posológico exacto (por ejemplo

antibióticos y analgésicos distintos a AINE que irían cada 6h exactas (6:00h,

12:00h, 18:00h y 24:00h)

Medicación que se


Cada 4h (4:00h, 8:00h, 12:00h, 16:00h, 20:00h, 24:00h).

En fármacos orales prescribir y administrar intentando evitar las tomas nocturnas.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.

DEBILIDADES

� No presencia continuada de farmacéuticos.

� Falta compromiso médicos transmisión errores de medicación.

� Falta de comunicación SELENE – software específico Servicio de

Farmacia.

� Déficit en la formación de los médicos en la herramienta de prescripción.

� Déficit en el cumplimiento del procedimiento de administración de

medicamentos por parte de Enfermería.

AMENAZAS

� Falta de desarrollo de la aplicación informática de prescripción a largo

plazo.

� Coste de los medicamentos en un entorno de crisis económica y

disminución de los recursos.

� Interinidad y alta movilidad del personal del centro.

� Diferente aplicativo informático (Historia Clínica Electrónica, incluyendo

prescripción electrónica) con respecto al Hospital de referencia.

� Software específico Servicio de Farmacia obsoleto.


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FORTALEZAS

� Cultura de seguridad implantada desde hace años.

� Tamaño del Hospital.

� Disponibilidad de herramienta de Historia Clínica Electrónica.

� Implantación Sistema de dispensación de medicamentos en dosis

unitarias en el 100% de las camas.

� Sistema implantado de notificación y análisis errores de medicación.

� Capacidad de adaptación y cambio a nuevas tecnologías y métodos de

trabajo.

� Compromiso de los profesionales del centro.

� Capacidad de trabajo en equipo.

� Certificación ISO de los servicios.

� Trabajo interno en Joint Comissión y EFQM.

� Identificación inequívoca de pacientes (en estos momentos cercanas al

99%).

OPORTUNIDADES

� Acreditación Joint Commission, EFQM, SENECA

� Protocolización y estandarización tratamiento HCE

� Aumento de control de los medicamentos alto riesgo

� Desarrollo de un Sistema de Prescripción Electrónica Asistida plena

� Desarrollar líneas de investigación, elaborar publicaciones y promoción

cultura de seguridad


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

Las fortalezas y oportunidades están incluidas en la zona de terreno de juego y

orientadas hacia la zona de ventaja competitiva. Un fortalecimiento de las

debilidades detectadas, hacia las valoraciones ó niveles que manifiestan la

organización 1 ó 2 permitiría un desplazamiento claro del vector hacia la parte

superior-derecha del gráfico.

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

Medidas a realizar

1. Fortalecimiento de las debilidades, reducción de las amenazas

Actualmente, algunas de las debilidades son difícilmente mejorables o

asumibles por la organización de manera individual. En una situación de crisis y

con una reducción importante de las partidas presupuestarias es muy complejo

poder brindar atención farmacéutica de manera continuada. Asimismo, la

inexistente comunicación entre el obsoleto software del Servicio de Farmacia y

la herramienta de Historia Clínica Electrónica sólo puede solucionarse con la

adquisición de un nuevo programa informático, lo que implicaría un coste

actualmente no asumible. Algo similar se puede decir con respecto a la

implementación de ayudas para la prescripción electrónica por parte del

proveedor del programa de prescripción electrónica, implica nuevos desarrollos

a largo plazo del aplicativo y renovación corporativa del contrato de soporte y

desarrollo.

Más accesibles son el resto de debilidades (representan el 60% del peso

restante). Podría fortalecerse la formación en la herramienta mediante

seminarios para pequeños grupos, centrados específicamente en la


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prescripción y de carácter obligatorio. Alguna experiencia de este tipo se ha

realizado ya pero no termina de arrojar los resultados esperados.

En el mismo sentido, podría valorarse la realización de actividades de

promoción de comunicación de errores de medicación. Estas podrían

complementarse con una mayor facilidad para la comunicación de los mismos

que sea ágil y garantice la confidencialidad. Recientemente, a nivel corporativo,

se implantó una herramienta de comunicación de incidentes y acontecimientos

adversos ligados a la asistencia sanitaria. Está pendiente conocer el uso que

los facultativos hacen de la misma.

Finalmente, la debilidad donde más podría incidirse, es el cumplimiento de las

normas de administración de fármacos. En este sentido, reuniones con

supervisoras de planta o incidir en las notas específicas de Farmacia en la

Historia Clínica Electrónica, donde se resalte la importancia de las

recomendaciones de administración de determinados fármacos, pueden

aportar beneficios.

En lo referente a las amenazas, se pueden implementar medidas o sugerir

proyectos dirigidos a mejorar la eficiencia de uso de los medicamentos. En este

sentido, en nuestro centro, el gasto por paciente (hospitalizado) y estancia en

medicamentos se reduce año tras año. No ocurre lo mismo en el caso de

pacientes externos donde al tratarse de patologías crónicas a las que

anualmente se suman nuevos pacientes, poco se puede hacer.

Para el resto de amenazas, las opciones son escasas. Únicamente, realizar

informes de tipo técnico que adviertan las desventajas y limitaciones de contar

con un software específico de Farmacia obsoleto y la problemática que supone

tener un Sistema de Historia Clínica Electrónica diferente al del Hospital de

referencia. Pero en ningún caso, asegurarán mayor “protección” frente dichas

amenazas


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2. Robustecer las fortalezas y oportunidades

Deberíamos profundizar en la realización de actividades de benchmarking que

profundicen en el análisis de los problemas en seguridad de pacientes y

permitan alinear nuevas medidas de mejora en esa dirección (NQF, ISMP...).

Podríamos extender, aún más, la cultura de seguridad mediante la renovación

de los talleres prácticos de seguridad de pacientes (centrándolos en cuestiones

específicas como la administración de medicamentos) o realizar acciones

colaborativas con otros hospitales o Atención Primaria para eliminar problemas

en la transferencia de pacientes entre niveles (en este mismo sentido se

enmarcaría la implantación de un programa de conciliación farmacoterapéutica).

En esta línea, el servicio de Salud del Principado de Asturias ha establecido en

nuestra Área Sanitaria una serie de grupos de trabajo para la mejora de los

Programas Clínicos de Atención Interdisciplinar (PCAIs) donde se están

revisando los circuitos de transferencia de pacientes y los problemas, entre

otros, de medicación en la transición entre distintos niveles asistenciales:

Atención Primaria y atención especializada (Hospital Universitario Central de

Asturias y Hospital Monte Naranco).

Debemos seguir profundizando en el conocimiento de la herramienta de

prescripción electrónica, aplicando las nuevas “utilidades” que van siendo

incorporadas y sugerir todas aquellas funcionalidades que contribuyan a mayor

seguridad en el empleo de la misma.

Continuar trabajando con las recomendaciones de Organismos como el NQF,

Joint Comission, ISMP... la asunción de sus objetivos de seguridad de

pacientes, implementación de medidas apropiadas para conseguir los mismos

y desarrollo de indicadores adecuados es una forma segura de avanzar en la

línea correcta.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

---------------------------------------------


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

Identificar todos los procesos involucrados en la gestión de riesgos y mejora de

la seguridad del paciente en el conjunto del Hospital resulta una actividad

enormemente compleja máxime en el aspecto concreto de la medicación.

Nuestro propósito, en este ejercicio, es centrarnos en la minimización de los

riesgos asociados al uso del medicamento en el Hospital analizando todas

aquellas áreas o procesos involucrados en dicho circuito.

Desde nuestro punto de vista, el circuito de uso del medicamento en un

Hospital comprende los siguientes procesos y las siguientes interacciones con

pacientes y personal sanitario. El proceso de utilización del medicamento es

complejo y comprende una serie de pasos, desde la adquisición del fármaco

hasta su administración después (¿existe el seguimiento adecuado del

tratamiento?, ¿Se realizan las oportunas monitorizaciones plasmáticas en los

casos onde esté indicado?, ¿se evalúa la adherencia?…). Hay que ser

conscientes que en cualquiera de estos pasos, o en varios de ellos, puede

surgir el error de medicación.


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Explicaremos brevemente cada uno de estos puntos, pondremos algún ejemplo

en cada caso y valoraremos con posibles medidas a implementar cara a la

prevención de errores de medicación.

ADQUISICIÓN: la posibilidad de errores de medicación debe considerarse

desde el momento en que el Hospital plantea la posibilidad de adquirir un

medicamento concreto. El grupo de evaluación de novedades, estandarización

e investigación en selección de medicamentos (grupo GENESIS) de la

Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) considera obligatorio

evaluar esta posibilidad en los informes técnicos presentados a la Comisión de

Farmacia y Terapéutica para cada medicamento con solicitud de inclusión en

la GFT del centro. Estos informes son elaborados por el Servicio de Farmacia y

en este sentido se recomienda la aplicación dentro del informe del siguiente

“checklist” (MJ Otero et al: Importancia del proceso de selección de

medicamentos en la prevención de errores de medicamentos. Farm Hosp. 2003,

27,4: 264-70). Este checklist, en nuestro caso, es aplicado por el Servicio de

Farmacia a nivel interno no siendo reflejado en el informa final a no ser que el

índice de riesgo obtenido arroje un resultado elevado. Desde 2007 ha sido

aplicado a un total de 15 fármacos con solicitud de inclusión en la Guía

Farmacoterapéutica del hospital.

PRIMERA PARTE


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ANÁLISIS DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL MEDICAMENTO

OBSERVACIONES

1. ¿El nombre del medicamento es similar al de otro ya incluido en la Guía

Farmacoterapéutica (GFT)?

� Cuando se escriba el nombre del medicamento, se podrá equivocar con otro.

� Cuando se pronuncie el nombre del medicamento, se podrá equivocar con otro.

� Otros factores pueden contribuir al error: mismas indicaciones, misma dosis e intervalo, etc.

2. ¿El envasado o el etiquetado del medicamento es similar al de otro medicamento ya

incluido en la GFT?

� Envasado similar en tamaño, diseño, color, etc.

� Etiquetado similar en tamaño, diseño, color, etc.

� Otros factores pueden contribuir al error: proximidad de almacenamiento, misma dosis, etc.

3. ¿El etiquetado del medicamento es correcto?

� Indica el nombre de la especialidad, principios activos y dosis.

� La composición cuantitativa indica la dosis y el volumen total de la ampolla o vial y además se expresa la concentración por unidad de volumen.

� Se indica la vía de administración.

� Indica las condiciones de conservación: en nevera, protegido de la luz, etc.

� Otros factores pueden contribuir a error en la interpretación de los datos del etiquetado: tamaño de los caracteres, símbolos, etc.

4. ¿Se debe establecer la dosis de una forma especi al?

� Es necesario calcular la dosis por Kg de peso o según superficie corporal, etc.

� Es necesario ajustar la dosis según parámetros bioquímicos, hematológicos u otros datos del paciente: ClCr, INR, edad, etc.

� La dosis varía según la indicación.

� Es necesario controlar y ajustar la dosis según progresa el tratamiento.

5. ¿Se debe tener especial precaución con la prepar ación del medicamento?

� Es incompatible con alguna solución inyectable habitual (G-5% o ClNa-0,9%).

� Es incompatible con otros medicamentos.

� Es necesario observar alguna otra precaución especial: se reconstituye con un disolvente especial, la concentración de la solución preparada debe estar entre determinados límites, se debe usar filtro, se debe evitar el PVC, etc.

6. ¿Se debe tener especial precaución con la admini stración del medicamento?

� No se pueden fraccionar o triturar las presentaciones orales.

� Se debe considerar el horario de administración respecto a las comidas o el tipo de alimentos.

� Es preciso utilizar algún dispositivo especial para la administración.

� Es necesaria una determinada velocidad de infusión.

� Es necesario considerar alguna otra precaución especial: administrar por vía central, usar filtros, etc.

7. ¿Se debe prestar especial atención a las posible s reacciones adversas asociadas con

el medicamento (RAM)

� Es necesario monitorizar estrechamente al paciente para detectar las posibles RAM.

� Hay algún grupo de pacientes que presentan mayor riesgo de presentar RAM y que conviene identificar.

� Es necesario aplicar medidas específicas para prevenir la aparición de RAM

� Es necesario administrar otros medicamentos para prevenir la aparición de RAM.


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8. ¿Se debe prestar especial atención a las posible s interacciones del medicamento?

� Es necesario evitar su uso concomitante con algunos medicamentos.

� Es necesario tener precauciones especiales o ajustar la dosis si se usa concomitantemente con algunos medicamentos.

� Es necesario realizar un análisis detallado de la medicación concomitante del paciente para evitar interacciones debido al elevado riesgo y gravedad de sus consecuencias

� Es necesario evitar su administración concomitante con algunos alimentos.

9. ¿Está contraindicado su uso en determinados paci entes o situaciones?

� Es necesario evitar su uso en determinados paciente s: niños, pacientes con insuficiencia renal o hepática, etc.

� Es necesario evitar su uso en determinadas situacio nes: embarazo, lactancia, etc.

SEGUNDA PARTE

ANÁLISIS DEL CIRCUITO DE UTILIZACIÓN DEL

MEDICAMENTO

MODOS DE

FALLO

PROBABILIDAD

Y GRAVEDAD

DEL POSIBLE

ERROR*

MEDIDAS A

TOMAR

PARA

PREVENIR

LOS

POSIBLES

FALLOS

1. ¿Quién prescribirá el medicamento?

� Podrán prescribir el medicamento todos los médicos.

� Sólo podrán prescribir el medicamento determinados especialistas.

2. ¿Cómo se prescribirá el medicamento?

� Prescripción manual.

� Prescripción manual y transcripción electrónica en el Servicio de Farmacia

� Prescripción médica electrónica.

� Ordenes preimpresas: protocolos de uso, uso restringido, etc.

3. ¿A qué pacientes se prescribirá el medicamento?

� A todos los pacientes que cumplan los criterios de indicación.

� Sólo a subgrupos de pacientes que, además de estar incluidos en la indicación aprobada, reúnan una serie de requisitos adicionales exigidos por la Comisión de Farmacia y Terapéutica: medicamento restringido, protocolo de uso, etc.

4. ¿Está el medicamento incluido en el Programa de

Intercambio Terapéutico?

� No está incluido.

� Sí está incluido y requiere cambio de dosis o de frecuencia de administración.

� Sí está incluido, pero con excepciones al intercambio.


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5. ¿Cómo se dispensará?

� Siempre validará la prescripción un farmacéutico antes de la dispensación.

� En algunas ocasiones se podrá dispensar el medicamento sin que un farmacéutico valide la prescripción: medicamento disponible en el botiquín de planta, en armarios automatizados de dispensación, etc.

� No se validará la prescripción por un farmacéutico.

6. ¿Dónde se almacenará el medicamento?

� Se almacenará sólo en el Servicio de Farmacia.

� Estará disponible en los botiquines de planta.

� Estará en los carros de urgencias.

� Se almacenará en armarios automatizados de dispensación.

� Necesita condiciones especiales de almacenamiento (nevera, protección de la luz, etc)

7. ¿Dónde se preparará el medicamento?

� En el Servicio de Farmacia.

� En las unidades de hospitalización.

� En el domicilio del paciente.

8. ¿Dónde recibirá el paciente el medicamento?

� Se administrará en muchas unidades de hospitalización.

� Se administrará sólo en ciertas unidades especiales.

� Se administrará en el servicio de urgencias.

� Se administrará en el hospital de día.

� Se administrará en consultas externas.

� Se administrará en el domicilio del paciente.

9. ¿Quién administrará el medicamento?

� Lo administrará cualquier enfermera.

� Lo administrará una enfermera adscrita a una unidad especializada: neonatología, oncología, etc.

� El propio paciente o un familiar o cuidador.

10. ¿Quién y cómo se controlará el tratamiento?

� El seguimiento del tratamiento lo efectuará un especialista.

� El seguimiento del tratamiento lo efectuará un médico general.

� La institución dispone de medios para efectuar la monitorización que se precisa.

Puntuación según grado de Probabilidad : 1=remota (improbable que ocurra/ puede que ocurra alguna

vez en 5-30 años); 2= rara (posible que ocurra/ puede que ocurra alguna vez en 2-5 años); 3= ocasional

(probable que ocurra/ puede que ocurra varias veces en 1-2 años); 4= frecuente (probable que ocurra

inmediatamente o dentro de un corto periodo de tiempo/ puede ocurrir varias veces en 1 año).

Puntuación según nivel de Gravedad : 1= leve (no causa daño, no incrementa la estancia, no precisa

monitorización); 2= moderada (aumenta la estancia o precisa monitorización (1 ó 2 pacientes)); 3= grave

(aumenta la estancia o el nivel de cuidados (3 o más pacientes), precisa intervención quirúrgica o causa

daños permanentes menores); 4= catastrófica (causa la muerte o daños permanentes importantes).

Índice de riesgo = probabilidad x gravedad . Si el índice de riesgo es ≥8 el problema debe ser

considerado prioritario a la hora de tomar medidas de prevención (12).

ENVASADO


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(Procedimiento ISO I.MED-FAR 03, reenvasado de medicamentos)

Un reenvasado incorrecto de un medicamento para su acondicionamiento en

formato “unidosis” constituye el error más grave que puede cometer un Servicio

de Farmacia Hospitalario. En nuestro centro, con el 100% de las camas con

implantación de un sistema de dispensación de medicamentos en dosis unitaria,

es común que muchos fármacos no vengan acondicionados adecuadamente y

la necesidad de reenvasado es continua. Personal del Servicio de Farmacia, es

estos casos, debe retirar los comprimidos o forma farmacéutica de que se trate

y reenvasarla en envases unitarios mediante máquinas semiautomáticas

destinadas a tal fin. Cada envase unitario, debe ir etiquetado, al menos, con el

nombre del medicamento, principio activo, dosis, lote y fecha de caducidad.

Cuando se emplea la máquina reenvasadora, habitualmente se acondicionan

distintos medicamentos en formato unidosis de forma secuencial existiendo el

riesgo de confusión de que uno o varios comprimidos se “reenvasen” por error

con nombre de otro. Evitar estos errores (tremendamente difíciles de detectar

a posteriori), exige personal de farmacia especialmente entrenado así como un

procedimiento escrito que especifique diáfanamente la forma adecuada de

realizar la labor, chequeos a realizar y registros oportunos que aseguren la

trazabilidad.

También a este nivel, dentro del circuito de utilización de medicamentos en el

Hospital, podríamos incluir la elaboración de medicamentos en el propio

Servicio de Farmacia (formulas magistrales, preparados medicinales…),

elaboración y acondicionamiento de fármacos estériles (mezclas intravenosas,

fármacos citostáticos, nutriciones parenterales..). Todos estos procesos tienen

sus procedimientos específicos, basadas en GMPs, donde se establecen las

medidas oportunas destinadas a minimizar el riesgo de errores que acaben

alcanzando al paciente.

PRESCRIPCIÓN


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Podríamos extendernos enormemente en la descripción de las características

de los errores de medicación asociados a fallos en la prescripción (en el anexo

reflejado en el ejercicio anterior se han incluido los obtenidos a través del

sistema de notificación). Existen infinidad de errores diferentes y las causas

que los motivan así como el abordaje a realizar para su prevención puede ser

muy variado. Vamos a ver algunos errores reales.

Las alergias son uno de los problemas más importantes en relación a la

seguridad de los medicamentos. En este caso, a un paciente alérgico a las

penicilinas se le pauta Tienam®, un carbapenem, con reactividad cruzada con

las penicilinas. Este error no se detectó en la farmacia al validar el tratamiento,

ni por parte de la enfermera al pasarlo a su libro, ni al administrarlo en varios

turnos, ni en la revisión de los carros. Es decir, saltó todos los controles (no

sólo no sería un error de prescripción, sino también de transcripción, validación

y administración) y alcanzó al paciente quien, afortunadamente, resulto no ser

alérgico a imipenem/cilastatina.

La prescripción electrónica, presumiblemente, acaba con la aparición de estos

errores, porque un mensaje de alerta aparece cuando se prescribe una

medicación a la que el paciente es alérgico (siempre que esta información esté

metida en el programa). En nuestro caso específico, esto es así y se ha

reducido prácticamente a cero la prescripción de fármacos a pacientes

alérgicos a los mismos. Únicamente, en caso de alergias incorrectamente

introducidas en el sistema (de forma genérica), puede no “saltar” la alergia y

prescribirse un medicamento al que un paciente es sensible sin una alerta

asociada. En este caso la validación farmacéutica resulta esencial para reducir

el riesgo de que dicho fármaco acabe alcanzando al paciente.


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Otro error de prescripción frecuente son los que motivan duplicidades

terapéuticas o interacciones farmacológicas.

Nuevamente, la disponibilidad de un programa de prescripción electrónica

asistida (PEA) suficientemente trabajado y potente, conjuntamente con la

validación farmacéutica, puede contribuir decisivamente a minimizar la

incidencia de estos errores. No obstante, un programa que muestre excesivas

alertas y advertencias a los prescriptores (por ejemplo interacciones no

relevantes clínicamente o únicamente teóricas, puede terminar causando más

desventajas que beneficios, “fatigue alert”). Desde nuestro punto de vista la

posibilidad de “trabajar” dichas alertas a nivel local y de forma centralizada por

los Servicios de Farmacia Hospitalaria contribuiría a maximizar la rentabilidad

de estas herramientas de PEA. En otros casos, los errores se producen a

consecuencia de despistes o confusiones, por ejemplo siguiente (el médico

confunde un corticoide con otro).

En este caso, el error conlleva la prescripción de una dosis muy elevada de

dexametasona, en otros casos, como el siguiente, el “despiste” puede significar

una infradosificación (se prescribe Foscavir® a una dosis 10 veces inferior a la

necesaria).


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Podría pensarse que estos “despistes” no pueden evitarse con un sistema de

prescripción electrónica puesto que no serían lo “suficientemente inteligentes”

para adivinar qué es lo que realmente querría el facultativo prescribir. No

obstante, estos sistemas permiten “cargar” protocolos predefinidos que

minimizan el riesgo de estas confusiones así como alertas para “dosis

máximas” que en este caso concreto de la dexametasona hubiese podido

advertir al facultativo de su error. En este caso el error fue detectado y

corregido en la validación farmacéutica de la prescripción.

Otro clásico error de prescripción es el que se produce a consecuencia de una

legibilidad deficiente.

Existen normas de correcta prescripción que conviene difundir y exigir que se

cumplan (prescribir lo más claramente posible, utilizar mayúsculas

preferiblemente, separando bien los ceros, los decimales, las unidades,

cuidado con la U de unidades después de una cifra, puede confundirse con un

cero fácilmente…). La legilibilidad deficiente se elimina mediante programas de

prescripción electrónica. No obstante, la prescripción electrónica no es la

panacea y no termina con la posibilidad de que se sigan produciendo errores

de prescripción. Más aún, diferentes autores, han demostrado como la

prescripción electrónica posibilita la desaparición de ciertos errores de

prescripción pero favorece la aparición de otros nuevos.


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¿Cuántas ampollas de seguril® se han prescrito?. ¿Son 3 ampollas al

desayuno y otras 3 a la comida o son 2 al desayuno y una a la comida?. En

estos casos, el segundo filtro que implica la validación farmacéutica resulta

esencial para contactar con el prescriptor y aclarar la prescripción.

Analizaremos en profundidad en el siguiente apartado la prescripción

facultativa en un sistema de prescripción electrónica asistida.

TRANSCRIPCIÓN

Posteriormente analizaremos más en detalle este proceso del circuito de

utilización de medicamentos.

PETICIÓN/RECLAMACIÓN

Toda reclamación de un medicamento debe realizarse en base a una

prescripción escrita (salvo situaciones de urgencia, claramente definidas,

donde sea pertinente la “orden verbal”). La petición de fármacos,

especialmente de alto riesgo, al Servicio de Farmacia debería ser realizada por

escrito y no verbalmente debido al aumento en la probabilidad de error que

conlleva la petición oral. El Servicio de Farmacia debe comprobar que el

medicamento reclamado corresponde al paciente para el que se solicita, la

dosis y vía de administración es coincidente y éste no ha sido ya administrado.


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En este caso, una prescripción perfectamente legible también dio lugar a un

error. La enfermera reclama medio comprimido de Sintrom® sin especificar la

dosis. Dado que la presentación más habitual que se utiliza del Sintrom® es la

de 4mg existe el riesgo de que se dispense 1/2 comprimido de 4mg y al

paciente se le administre el doble de la dosis prescrita.

DISPENSACIÓN (Procedimientos ISO I.MED-FAR 05/ I.MED-FAR-07/ I.MED-FAR-08) Los errores de dispensación son característicos y específicos de los Servicios

de Farmacia. Son numerosos y de diverso tipo los factores que condicionan la

aparición de errores de dispensación; pueden producirse a raíz de errores de

transcripción pero en muchas veces se producen en el proceso de llenado de

los carros de medicación (“despistes”, personal poco entrenado y con

inexperiencia, inadecuada colocación de los medicamentos en la “U” o en el

almacén...). También podrían considerarse como errores de este tipo, la

dispensación de medicamentos caducados o almacenados en inadecuadas

condiciones ambientales (luz, temperatura, humedad…).

Es siguiente es un error de dispensación causado por la colocación de dos

medicamentos muy diferentes pero con un aspecto externo muy similar uno al

lado del otro en la “U” de Farmacia.


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Para minimizar este tipo de errores es crucial disponer en el Servicio de

Farmacia de personal auxiliar específico, cualificado y con experiencia en la

labor de llenado de los carros de medicación. La revisión de los carros de

medicación una vez preparados, previamente a su subida a planta, es un filtro

sencillo de aplicar para minimizar estos errores. Disponer de procedimientos de

revisión de caducidades, medición de temperatura, humedad y protección de

medicamentos sensibles la luz contribuye a la correcta conservación de los

fármacos. La disponibilidad de un software de Farmacia interconectado a la

herramienta de Historia Clínica electrónica sería lo solución más útil para evitar

aquellos errores de dispensación fruto de errores de transcripción.

ADMINISTRACIÓN

Los errores de administración son frecuentes y pueden tener consecuencias

fatales (por ejemplo al administrar fármacos/soluciones enterales por vía

parenteral).

Un antifúngico resulta ineficaz al administrarse en suero glucosado donde se

inactiva en lugar de suero fisiológico.


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En este otro caso, la adición de bicarbonato a un vial de ciprofloxacino provocó

la precipitación del antibiótico (lo que pudo tener consecuencias fatales para el

paciente si llega a ser administrado).

Una situación particular, a la que se asocia una elevada tasa de errores, es

cuando se deben administrar medicamentos a través de una sonda enteral.

En este caso se prescribe y se administra una formulación “retard” a través de

una SNG.

Además de prescribir claramente el fármaco y la dosis, especificar cómo

administrar ese medicamento reduce la incidencia de errores. La labor del

Servicio de Farmacia a este nivel también resulta relevante: elaboración y

difusión de guías administración de fármacos por vía parenteral, oral y sonda,

incorporación de notas específicas en la historia clínica electrónica de cómo

administrar determinados fármacos, disponibilidad de guías de compatibilidad y

estabilidad para fármacos parenterales diluidos, difusión de recomendaciones

específicas de administración de medicamentos para minimizar el riesgo de

errores (por ejemplo: http://www.ismp-espana.org/ficheros/index/3).

Nuestro centro ha sido uno de los hospitales participantes en el estudio

EMOPEM (Estudio multicéntrico por observación de prevención de errores de

medicación). Se trata de un estudio prospectivo observacional donde en

nuestro caso, se efectuaron 800 observaciones repartidas en todos los

servicios del hospital y en todos los turnos de administración.

Metodológicamente, el estudio es sencillo de realizar pero exhaustivo ya que se


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revisaron todos los pasos del proceso: prescripción, dispensación y

administración

Concretamente, en el año 2008 se realizaron 803 observaciones “a pie de

cama” de otras tantas administraciones de fármacos, en 113 de las mismas se

detectó algún tipo de error asociado a la administración del fármaco (tasa de

error de 14,07).

INFORMACIÓN

(Procedimiento ISO I.MED-FAR-09)

En el estudio EMOPEM, anteriormente citado, se consideraba como error no informar al paciente del tratamiento prescrito que se le iba a administrar. La escasa cultura existente en nuestro país en esta práctica hizo que la mayor parte de los hospitales participantes decidiesen no considerar este aspecto, solamente uno lo hizo, llegando a ser para este hospital la tasa de error del 70%.

Ya hemos hablado de la importancia de informar al paciente sobre su

tratamiento farmacológico en ejercicios anteriores. En este sentido, los

Servicios de Farmacia Hospitalaria tienen larga experiencia en prestar atención

farmacéutica e información farmacoterapéutica, verbal y escrita, a pacientes

externos (VIH, Hepatitis B y C, Esclerosis Múltiple, Artritis Reumatoide, ELA,

hipertensión Pulmonar, Fibrosis Quística…). No obstante, también a este nivel,

pueden cometerse errores:


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En este caso, el Servicio de Farmacia dispensa un antirretroviral (Viread® –

tenofovir) que el paciente debe tomar una única vez al día y siempre

coincidiendo con la ingesta de comida. Al paciente se le da información escrita

específica sobre este fármaco y debido a una incorrecta redacción (“Se toma

un comprimido al día con comidas”) en la misma toma un comprimido con las

principales comidas diarias (desayuno, comida y cena). El servicio de Farmacia

se percata del error al acudir el paciente a por más medicación 20 días antes

de la cita correspondiente.

En cualquier caso, a pesar de errores como el descrito, la información

farmacoterapéutica específica, tanto verbal como escrita, se asocia a menor

tasa de errores de medicación y mayor adherencia con relación a la ausencia

de la misma. De echo, la AHA (American Hospital Association), AHSP

(American Society of Health System Pharmacy), IHI (Institute of Health Care

Improvement), IOM (Institute of Medicine), MHA (Massachusetts Hospital

Association), ISMP (Institute for safe medication practices), JCAHO (Joint

Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) y NQF (National

Quality Forum) consideran la educación a los pacientes como una

recomendación fundamental para la reducción de errores de medicación.

MONITORIZACIÓN

La monitorización de concentraciones plasmáticas de fármacos está indicada

en caso de medicamentos específicos con estrecho margen terapéutico

(inmunosupresores, digitálicos cardiotónicos, aminoglucósidos, glucopeptidos,

antiepilépticos, citostáticos…) y en grupos concretos de pacientes. La

monitorización no sólo implica proporcionar el valor de concentración del

fármaco en un líquido biológico sino también asesorar al clínico acerca de

ajustes posológicos pertinentes y nuevas recomendaciones de monitorización


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para garantizar la máxima eficacia del fármaco con la mínima incidencia de

efectos secundarios. Los errores de medicación por no monitorizar

adecuadamente tratamientos específicos son frecuentes y pueden tener

consecuencias graves.

En este paciente, no determinar las concentraciones plasmáticas del

glucopéptido y no realizar la recomendación de ajuste posológico pertinente en

base a los mismos, condujo tras 5 días de tratamiento a unas concentraciones

tóxicas de 30mcg/mL (a pesar de tratarse de una dosis baja de vancomicina) y

toxicidad renal (Cr sérica de 5mg/dL).

En este otro caso, prolongar durante un tiempo excesivo una dosis de carga de

digoxina y no realizar una determinación de niveles plasmáticos para poder

pautar dosis de mantenimiento, condujo a unas concentraciones plasmáticas

de 5,5 ng/mL.

La monitorización de fármacos es una labor realizada, actualmente, en algunos

Servicios de Farmacia Hospitalaria. Esta labor, es enfocada de forma proactiva

durante el proceso de validación farmacéutica, informando al médico

prescriptor de la necesidad de monitorización en pacientes específicos y

realizando las recomendaciones posológicas oportunas.

ADHERENCIA

La adherencia es otro punto clave, frecuentemente olvidado dentro del circuito

de utilización de medicamentos y al igual que otras etapas del mismo no está

exenta de potenciales errores. Queda alejada de la perspectiva de este trabajo

puesto que se presupone que la adherencia en el medio hospitalario es total y

es a nivel del paciente no hospitalizado donde se producen los errores de


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medicación asociados a una mala adherencia (por exceso o defecto). Es

interesante su evaluación ya que compromete principalmente al paciente quien

debe ser también responsable de su tratamiento. Está íntimamente relacionada

con la información suministrada sobre el tratamiento habiéndose demostrado

que una buena información (en cantidad y calidad) contribuye a optimizar la

adherencia. Los servicios de Farmacia Hospitalaria, a nivel de pacientes

externos, están interesados en la adherencia en tanto en cuanto resulta clave

en patologías como el VIH, esclerosis múltiple o Hepatitis B y C existiendo

diferentes herramientas validadas para verificar esta.

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

Se han realizado dos diagramas de pescado, a nivel de dos procesos

específicos dentro del circuito de utilización del medicamento en el Hospital. El

primero, a nivel de la prescripción facultativa, que en nuestro caso concreto se

realiza a través de un programa de prescripción electrónica asistida (PEA), el

segundo, acerca del proceso de transcripción de las órdenes de tratamiento

farmacológico englobándolo conjuntamente con el de la validación

farmacéutica porque en muchos casos se realiza de manera secuencial.

1. Prescripción mediante un programa de Prescripción E lectrónica Asistida (PEA)

� Factores estratégicos o de organización: - Seguimiento insuficiente del funcionamiento del Sistema de PEA

por parte del proveedor del mismo. - Respuesta inadecuada (lenta o nula) del proveedor a las

deficiencias técnicas del programa. - Respuesta inadecuada a las opciones o posibilidades de mejora

planteadas desde el propio dentro Hospitalario y usuarios del sistema.

- Lentitud en la renovación y mantenimiento hardware y redes wifi por parte del Servicio de Salud del Principado de Asturias a través de la empresa contratada para tal labor.

� Factores ligados a las tareas o actividades


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- Ausencia guías/recomendaciones de prescripción completas y actualizadas.

- No se refleja el peso de los pacientes dentro de los datos específicos básicos. Esto minimiza la posibilidad de realizar cálculos relevantes desde el punto de vista de la prescripción como la superficie corporal o el aclaramiento de creatinina.

� Factores de máquinas y recursos

- Mejora del software de la herramienta de PEA. Necesita de nuevas versiones que eliminen las deficiencias detectadas en la versión actual e implemente las mejoras planteadas.

- Fallos en el servidor (caídas del sistema). - Programa de prescripción excesivamente lento y farragoso (los

tiempos de carga para cualquier acción que se desee realizar son cada vez mayores).

� Condiciones de trabajo

- Carga de trabajo (dificultad para encontrar tiempo y trabajar con la versión de pruebas disponible y así mejorar las habilidades individuales con el sistema de prescripción).

� Factores del paciente

- Desconocimiento de su tratamiento habitual. Obliga al facultativo a prescribir de forma defensiva (utilización dosis más baja ya que el paciente no recuerda la que toma, retraso en la introducción del tratamiento hasta que el familiar no acuda al domicilio y confirme todos los medicamentos que el paciente sigue y que este no recuerda…).

- Comorbilidades, polifarmacia... Incrementan la posibilidad de error de prescripción por aumento del riesgo de interacciones farmacológicas, efectos secundarios, contraindicaciones…

� Factores individuales

- Falta de motivación para trabajar con la herramienta. - Edad elevada en parte del personal implicado que provoca un

cierto estrés al trabajar con nuevas tecnologías.

� Factores de formación y conocimientos

- Falta de formación específica en prescripción. - Inexistencia de formación continuada con la herramienta.


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� Factores de comunicación

- Comunicación nula o prácticamente inexistente con el proveedor del programa.

- Comunicación interna mejorable: falta información específica paciente, por ejemplo no disponemos de comunicación con equipos de atención primaria ni capacidad de acceder a las prescripciones ambulatorias del paciente.

� Factores sociales y de equipo

- Los facultativos médicos no se responsabilizan de modificar los tratamientos farmacológicos de otros compañeros.

- Ausencia de coordinación/sistematización: horarios normalizados para la prescripción y envío de órdenes médicas a Farmacia, horarios de administración de fármacos (comentado en un ejercicio anterior), forma de prescripción (por principio activo, en unidades de masa para los fármacos de alto riesgo…).

- Conflictos entre diferentes estamentos (médicos, enfermería, farmacia…) en relación al uso correcto de la herramienta.

2. Trancripción/validación farmacéutica

� Factores estratégicos o de organización:

- Ausencia total de integración entre herramienta de PEA y software del Servicio de Farmacia.

- Respuesta inadecuada a las opciones o posibilidades de mejora planteadas desde el Servicio de Farmacia del Hospital al proveedor del programa de PEA para implementar las ayudas de Farmacia específicas (por ejemplo, equivalentes terapéuticos y homólogos ligados a línea farmacológica y no como notas de evolución clínica, recomendaciones de administración directamente en agenda de actividades de enfermería y no como nota, alertas automáticas para duplicidades terapéuticas a nivel de clasificación ATC)…

- Ausencia de Atención Farmacéutica permanente (presencia únicamente de farmacéutico, de lunes a viernes por la mañana).

� Factores ligados a las tareas o actividades

- Actividad de trascripción repetitiva y en muchos casos mecánica. - Necesidad de trabajar con dos software informáticos diferentes de

manera simultánea (cambios de pantalla, búsqueda del mismo paciente en los dos) conjuntamente con la orden de tratamiento


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en formato papel al no existir la interconexión entre ambos programas.

- Búsqueda complicada y lenta de datos específicos necesarios para la validación del tratamiento (determinados datos analíticos, notas de evolución clínica, registros de administración en agenda de actividades de enfermería).

- Contacto complicado con el prescriptor en algunos casos para alertas especialmente relevantes (prescripción de fármaco al que el paciente es alérgico y que obliga a buscar telefónicamente al prescripto y contactar con la planta para bloquear la administración hasta que aquel modifique el tratamiento).

- Complejidad para el procesado de los datos de las intervenciones farmacéuticas realizadas por el Servicio de Farmacia.

� Factores individuales

- Reticencia de algún profesional facultativo a la notificación por parte de Farmacia de recomendaciones concretas para optimizar el tratamiento farmacológico de pacientes específicos.

� Factores sociales y de equipo

- Ausencia de feed-back o respuesta en un porcentaje importante de las recomendaciones realizadas durante el proceso de validación farmacéutica para la optimización de la farmacoterapia de pacientes específicos

- Reacción negativa (sensación de que la validación farmacéutica implica acusar o corregir fallos del prescriptor).

- Los facultativos médicos no se responsabilizan de modificar los tratamientos farmacológicos de otros compañeros.

- Ausencia de coordinación/sistematización: horarios normalizados para la prescripción y envío de órdenes médicas a Farmacia, horarios de administración de fármacos (comentado en un ejercicio anterior), forma de prescripción (por principio activo, en unidades de masa para los fármacos de alto riesgo…).

- Conflictos entre diferentes estamentos (médicos, enfermería, farmacia…) en relación al uso correcto de la herramienta.

� Factores de formación y conocimientos

- Desconocimiento por parte de algunos prescriptores y personal de enfermería de cómo visualizar las notificaciones del Servicio de Farmacia.

- Falta de homogeneidad en la categorización de las notas de Farmacia (seguridad, ajuste riesgo, ajuste ineficacia…)

� Factores de equipamiento y recursos


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- Software específico del Servicio de Farmacia obsoleto (en MS-DOS, 25 años de antigüedad).

- Fallos en el servidor (caídas del sistema). - Falta de mejoras en la herramienta de Historia Clínica Electrónica

que permita mayor rendimiento intervenciones Farmacia - Fallos en conexión censo de pacientes con Sinphos® (Grifols,

software específico del Servicio de Farmacia)

� Factores de comunicación - Comunicación nula o prácticamente inexistente con el proveedor

del programa. - Comunicación interna mejorable: dificultad para localizar

información específica del paciente (datos analíticos previos, resultados laboratorio hematología...).

- Ausencia total de comunicación con los datos de Atención Primaria del paciente.

� Condiciones de trabajo

- Ambiente de trabajo no aislado, con ruidos, interrupciones (teléfono, visitas, otro personal de Farmacia) que posibilita los errores durante el proceso de transcripción.

- Personal temporal.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


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Faltan

nuevas

No reflejo

del peso

Factores estratégicos

o de organización Condiciones de trabajo

Factores

comunicación

Desconocimiento

tratamiento

Factores del paciente

Factores ligados a

tareas/actividades

Factores formación

y conocimientos

Falta de

motivación

Factores de

máquinas y recursos

Factores

individuales

Seguimiento

insuficiente proveedor

No respuesta a

opciones de Respuesta inadecuada

a deficiencias técnicas

detectadas

Ausencia

guías

Fallos del

Herramienta lenta

y farragosa Carga de trabajo

elevada

Comorbilidades

Polifarmaci Edad elevada parte

de los prescriptores

Falta formación

específica en

Inexistencia

formación

Comunicación nula

con proveedor

Comunicación

interna

Factores sociales y

de equipo de trabajo

No modificación

tratamiento

Ausencia coordinación,

sistematización

Conflictos entre

estamentos

Prescripción

mediante PEA

Lentitud en renovación y

mantenimiento hardware y

wifi


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Uso simultaneo

softwares distintos



Factores

comunicación


Factores ligados a

tareas/actividades

Factores formación

y conocimientos

Factores de


Factores individuales

Ausencia respuesta a

opciones de mejora

Inexistencia Atención

Farmacéutica continuada

Actividad repetitiva y

mecánica

Falta mejoras Historia

Clínica Electrónica

Reticencia algún

profesional actuación

Desconocimiento

visualización Notas

Falta homogeneidad

categorización Notas

Farmacia

Comunicación nula

con proveedor

Comunicación

interna mejorable

Factores sociales y de

equipo de trabajo

No modificación

tratamiento compañeros

Falta feed-back

Ausencia total integración

PEA-software Farmacia

Busqueda complicada

y lenta datos clínicos Contacto difícil

con prescriptor Complejidad explotación

intervenciones Farmacia

Reacciones

negativas

Ausencia coordinación,

sistematización

Conflictos entre

estamentos

Transcripción

y validación

farmacéutica No comunicación

con A. primaria

Fallos en el

servidor

Fallos conexión

con censo Software Farmacia

obsoleto

Ambiente trabajo no

aislado, interrupciones

Personal temporal


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.

SITUACIÓN DE PARTIDA

Transcurridos varios meses de la implantación del programa de Historia Clínica

Electrónica se realizó una revisión y valoración de los problemas asociados al manejo

de la misma. Un aspecto clave, fuente de numerosas quejas por parte de distintos

estamentos involucrados en el trabajo diario con la herramienta y causa importante de

errores es la prescripción electrónica a través del módulo específico incorporado en el

Sistema de Historia Clínica.

Desde la Gerencia del Hospital se decide afrontar el problema concreto de la

prescripción y crear un grupo de trabajo integrado por médicos, farmacéuticos y

personal de enfermería que analicen posibles soluciones a implementar a nivel local y

plantear opciones de mejora al proveedor del Sistema cara a su inclusión en futuras

versiones.

Una vez establecido el equipo de trabajo se analiza todo el proceso de prescripción en

la herramienta informática planteándose diferentes opciones y situaciones. Desde el

grupo se plantearán una serie de soluciones globales y opciones de mejora. El

Servicio de Farmacia muestra ejemplos reales de errores de prescripción para su

análisis y mejor conocimiento de los factores involucrados en su génesis. Una de las

cuestiones que más preocupa son los errores de prescripción que se puedan cometer

en el manejo de la herramienta; se analizan las diferentes posibilidades de error y se

plantean soluciones inmediatas y propuestas de mejora al proveedor. A este punto

específico corresponde el AMFE realizado.


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AMFE: Análisis Modal de Fallos y Efectos de la pres cripción electrónica

que conduzcan a errores de prescripción de diversa naturaleza

Hemos descrito 9 modos de fallo (selección incorrecta fármaco, dosis inadecuada por

insuficiencia renal (IR), dosis inadecuada por edad, indicación errónea, fármaco

inadecuado (alergia), forma farmacéutica incorrecta, vía de administración incorrecta,

fármaco inadecuado (duplicidad) y fármaco inadecuado (interacción)). Describimos los

posibles efectos o consecuencias de los mismos así como las causas que pueden

estar involucradas en su desencadenamiento. Entre las causas destacan aspectos

relacionados con el propio sistema de prescripción, es una herramienta desde nuestro

punto de vista bastante rígida, poco intuitiva y poco amigable que facilita errores por

confusión en la selección de los medicamentos o vías de administración. En el mismo

sentido cabría mencionar la ausencia de ayudas electrónicas para la prescripción. Otra

causa común a varios modos de fallo es la falta de información acerca del paciente

(referida por ejemplo a desconocimiento de alergias o hipersensibilidades a

determinados fármacos o sustancias, tratamientos concomitantes o prescritos en

Atención Primaria, antecedentes clínicos que indicarían o contraindicarían un

determinado tratamiento...). Cuando hablamos de desconocimiento nos referimos

fundamentalmente a un desconocimiento de tipo técnico (por ejemplo desconocimiento

de una interacción farmacológica específica entre 2 principios activos o que el nombre

comercial de un medicamento crónico del paciente contiene el mismo principio activo

que otro fármaco prescrito en hospital y por tanto se produce duplicidad...)

Encontramos dificultades en el anales de causa raíz al codificar los factores

contribuyentes de acuerdo a la clasificación del National Patient Safety Agency

(NPSA) en tanto en cuanto para todos los modos de fallo observamos que restringir a

un único tipo de factor no era posible. Por ejemplo, para las dosis inadecuadas (por IR,

edad), indicación errónea o prescripción de un fármaco inadecuado por interacción o

duplicidad; en estos casos, podemos hablar de factores relacionados con

desconocimiento por parte del prescriptor (FFE), pero también factores del paciente

(FP) así como factores de equipamiento y recursos (FER) al no estar implementadas

“ayudas activas” a la prescripción en el Sistema.

Los modos de detección son diversos, fundamentales se muestran la trascripción de la

orden de tratamiento por el Servicio de Farmacia, la validación farmacéutica y alertas

automáticas del programa de prescripción.


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Se calculan las prioridades y se establecen los NPR iniciales y las acciones

recomendadas, los responsables de las mismas y acciones específicas realizadas.

Para 7 de los 9 modos de fallo, las acciones específicas implementadas permiten

reducir el NPR final a un valor inferior a 100 (en dos casos incluso a 0). Destacar que

esta mejora se consigue con acciones específicas realizadas a nivel local, basadas en

la sistematización de los tratamientos. Por ejemplo la creación de valores por defecto,

que para los medicamentos incluidos en el centro permite asociar automáticamente a

la prescripción: dosis, vía de administración y posología más habitual (puede ser

modificada a posteriori por el facultativo). También, la restricción de la prescripción

intrahospitalaria a la Guía Farmacoterapéutica del centro implantando mecanismos

alternativos (dentro de la propia herramienta) para la prescripción de medicamentos no

incluidos en la GFT. Se potencia la validación farmacéutica y se crean notas

específicas que directamente en el módulo de evolución clínica del paciente o bien

mediante un programa de mensajería interna, informan al facultativo de interacciones,

duplicidades, ajustes por insuficiencia renal...

Hemos de tener en cuenta que para los distintos modos de fallo descritos, las causas

que pueden desencadenarlos son comunes. El problema es que la acciones tomadas

para minimizar dichas causas, en ocasiones sólo pueden ser implantadas de manera

parcial. Por ejemplo una causa común que contribuye a que se produzcan errores de

prescripción por duplicidad, interacción farmacológica, alergia, insuficiencia renal... es

la ausencia de ayudas electrónicas a la prescripción. En general estas ayudas no son

implementadas de manera total sino que por ejemplo se incorpora el módulo

correspondiente a interacciones o alergias y no se incorporan ayudas para ajustar las

dosis por insuficiencia renal o duplicidad. No tener en cuenta estos aspectos puede

causar confusión en la interpretación adecuada del AMFE anteriormente descrito

Las demandas de mejora realizadas al proveedor han sido importantes pero

actualmente, sólo la alerta de alergia ha sido implementada en el programa de

prescripción.


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Página 53 de 85


Página 54 de 85


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

Como dijimos en el ejercicio anterior, para los distintos modos de fallo descritos,

las causas que pueden desencadenarlos son compartidas en varios casos y las

acciones tomadas para minimizar dichas causas, muchas veces, solo pueden

ser implantadas de manera parcial. En este caso consideramos globalmente,

en relación a su probabilidad de aparición y gravedad, cada uno de los riesgos.

Destaca de manera especial, con un nivel de riesgo muy grave, la ausencia de ayudas

electrónicas a la prescripción. Es un punto altamente relevante que evitaría un

importante número de errores de prescripción. Ahora bien, las ayudas deben ser

revisadas y filtradas de forma previa a su implementación en el programa. De nada

sirve “cargar” una base de datos con múltiples interacciones que genere un número

masivo de alertas a los facultativos si dichas interacciones son teóricas o poco

relevantes clínicamente hablando. De nada sirve “cargar” alergias para fármacos

donde la potencial hipersensibilidad es puramente teórica y únicamente existen pocos

casos descritos en la literatura (por ejemplo hipersensibilidad a furosemida en

alérgicos a sulfamidas). corremos el riesgo de que un paciente deje de recibir un

fármaco que necesita en base a una alergia o interacción que sólo es teórica y en la

práctica no se da. Si su enfoque no es adecuado, las ayudas pueden convertirse en un

problema y dificultar aún más la labor de prescripción con la herramienta electrónica


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(ya de por sí considerada poco ágil y lenta por muchos usuarios). En este sentido

“menos es mas”, pocas ayudas pero realmente relevantes para la práctica clínica

diaria y orientadas a aumentar eficacia y seguridad en los tratamientos. El Servicio de

Farmacia, por su amplia experiencia en el manejo de herramientas electrónicas de

prescripción (los softwares donde los Servicios de Farmacia transcriben los

tratamientos farmacológicos prescritos tienen ya 30 años de vigencia) y su

conocimiento técnico del medicamento debe ser el responsable de decidir que ayudas

se implementan y cuáles no, que información deben de transmitir y que

recomendaciones de actuación se transmiten al prescriptor. Este último aspecto para

que la ayuda sea visualizada realmente como tal por el prescriptor, ante una

interacción, una alergia, una dosis inadecuada para una función renal disminuida...

siempre se deben proporcionar una o varias alternativas para resolver la situación.

Esto es lo realmente complejo (comprar, por ejemplo, una base de datos de

interacciones es muy sencillo), exige un conocimiento profundo de los medicamento y

deben contemplarse distintas posibilidades en base a la situación clínica del paciente.

Son los Servicios de Farmacia Hospitalaria quienes están cualificados y entrenados

para realizar esta labor.


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

La valoración económica resulta muy compleja puesto que cada uno de los apartados

empleados en el AMFE son muy genéricos y las variaciones que se pueden dar son

múltiples. El grado de gravedad puede ser muy diverso al igual que la respuesta

individual del paciente (en base a su situación clínica basal, edad, sensibilidad

individual..) frente a un mismo error. Asimismo influye el tiempo que tarda en

detectarse el error, tratamiento concreto a implementar en caso de que sea necesario

para contrarrestar su efecto, necesidad de alargamiento de la estancia hospitalaria...

Teniendo en cuenta estas circunstancias, hemos decidido realizar el análisis proactivo

específicamente para 2 modos de fallo del AMFE y los diferentes riesgos descritos.

Concretamente hemos decidido trabajar sobre un error de prescripción motivado por

un ajuste inadecuado de dosis de acuerda a la función renal del paciente. Sucede lo

que comentábamos anteriormente, en base a la situación basal del (grado de

funcionalidad renal) la toxicidad del medicamento será diferente si el ajuste no se ha

realizado en un paciente con un grado de insuficiencia renal de tipo I o de tipo V.

Considerando un error en un paciente concreto que motive consecuencias

especialmente graves (que requiera de cuidados y tratamientos adicionales,

incluyendo hemodiálisis, y prolongación de la estancia hospitalaria) estimamos un

impacto económico de 3.000€.

Grupo de riesgos por Dosis inadecuada (por IR) PROBABILIDAD

Impacto

económico caso

de suceder

Valor

Monetario

Esperado

Falta información paciente

(el prescriptor no conoce que el paciente tiene IR

y el grado de la misma o no conoce el peso del

paciente para estima ClCr)

3 3.000€ 9.000€

Desconocimiento

(el prescriptor desconoce que el fármaco

prescrito requiere de ajuste posológico)

5 3.000€ 15.000€

Falta ayuda PEA (la herramienta no cruza datos 9 3.000€ 27.000€


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Para el segundo caso, hemos considerado el modo de fallo vía de administración

incorrecta. Este error puede tener consecuencias fatales, la administración por una vía

no enteral (por ejemplo vía intravenosa central) de un medicamento de administración

oral puede provocar la muerte del paciente. En nuestro caso, hemos considerado un

error asociado a la selección de una vía de administración inadecuada, frecuente en

nuestro entorno, cómo es la no realización de terapia secuencial y que en ocasiones

lleva aparejado el desarrollo de tromboflebitis venosas (por mantenimiento prolongado

de una vía periférica venosa y no utilización de la vía oral). Hemos estimado el coste

de una tromboflebitis (incluyendo aumento de cuidados, realización de flebografía y

empleo de tratamiento farmacológico .-analgésicos, flavonoides-...) en 100€.

Grupo de riesgos por vía de administración

incorrecta (no realización terapia secuencial) PROBABILIDAD

Impacto

económico caso

de suceder

Valor

Monetario

Esperado

Sistema de prescripción poco flexible

(el prescriptor no modifica el tratamiento

porque le supone esfuerzo de trabajo con la

herramienta)

2 3.000€ 6.000€

Desconocimiento

(el prescriptor desconoce que la eficacia del

tratamiento por vía oral es igual a la que se

puede conseguir por vía IV)

5 3.000€ 15.000€

Confusión prescripción

(el prescriptor se confunde y selecciona la vía

de administración de manera errónea en el

programa)

1 3.000€ 3.000€

TOTAL 24.000€

analíticos bioquímicas de función renal con dosis

prescritas y propoe los ajustes de dosis

pertinentes)

TOTAL 51.000€


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

Barreras Implantadas Grado del

impacto Adicionales Coste

Grado del

impacto Responsable


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FISICAS

Colocación no secuencial de los medicamentos en la

“U”, alejar diferentes dosis de un mismo

medicamentos (por ejemplo que el cajetín del renitec

20mg no esté al lado del de 5mg y por error se meta la

mano en el cajetín de uno en lugar del otro.

Medio

Colocación separada (alejados

unos de otros) de medicamentos

de aspecto externo similar.

Bajo Bajo Auxiliar

Farmacia

Revisión aleatoria de determinados carros de

mediación Bajo

Revisión de todos los carros de

medicación

Medio

(tiempo) Medio

Farmacéutico,

enfermería,

auxiliar NATURALES

Revisión de los carros de

medicación mediante el listado

de cambios

Bajo Bajo

Farmacéutico,

enfermería,

auxiliar

HUMANA

Los carros de medicación de cada planta son siempre

preparados por la misma persona (facilita

reconocimiento tratamientos y de los fármacos

usuales empleados en la planta a la que se destina el

carro).

Medio

La revisión se realiza por una

persona diferente a la que

preparo el carro

Bajo Bajo Enfermería,

auxiliar

ADMINISTRATIVOS

El personal de nueva incorporación al Servicio de

Farmacia no preparará carros de medicación en

solitario hasta no se considere que están capacitados

para hacerlo de forma individual (establecido en el

Medio

Se firmará la preparación y

revisión de cada carro por las

personas que hayan realizado

dicha labor (se adquiere

Bajo Bajo Enfermería,

auxiliar


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plan de acogida). conciencia y responsabilidad de

La actividad realizada).


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Barreras Implantadas Grado del

impacto Adicionales Coste

Grado del

impacto Responsable

FISICAS

Realizar el proceso completo de reenvasado de

medicamentos en un área específica separada y

destinada a tal fin (aislada, sin ruidos, sin teléfono

o interferencias…)

Alto

En el área de reenvasado sólo debe estar un

medicamento de cada vez, aquel destinado a

reenvasar y el material necesario para tal fin

(No dos fármacos de forma simultánea en la

meseta de trabajo, de uno en uno).

Bajo Medio Auxiliar

NATURALES

Antes de comenzar el proceso de reenvasado debe

realizarse un reconocimiento del medicamento y

del envase original para descartar deterioro por

humedad, contaminación y otros.

Bajo Auxiliar

HUMANA

Comprobación visual del lote reenvasado antes de

liberarlo (que no haya ningún blíster vacio, pastillas

atrapadas en la cinta o dos pastillas dentro de una

misma unidosis…).


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Utilizar el equipo y material necesario para el

reenvasado siguiendo las instrucciones del

fabricante

Bajo

Mantener un registro permanente de todas las

operaciones realizadas y que incluya (Nombre

comercial, PA, dosis, lote del laboratorio e

interno, fecha de caducidad reenvasado y

original…) que garantice trazabilidad.

Bajo Bajo Auxiliar

ADMINISTRATIVOS

Debe existir un documento que especifique las

caducidades asignadas a cada lote de

reenvasado para incorporar al control de

caducidades.

Bajo Bajo Auxiliar


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

Día 0 Día 1 Día 4

El paciente acude a vacunarse, recibe la

administración de una dosis 20 veces

superior a la indicada (todo el vial) que

es administrada por vía subcutánea.

El paciente acude al centro, se

observan evidencias del efecto

adverso y se realiza la prueba de

la tuberculina. Se toma conciencia

del error y se inicia el

seguimiento.

Continúa evolucionando la

sintomatología en el lugar de

inyección (eritema, induración

que evolucionará a absceso),

se inicia tratamiento.

Día 30 Día 60 Día 90

Se aprecia sintomatología sistémica

(fiebre moderada, astenia), el daño a

nivel del área donde se produjo la

administración continúa evolucionando,

aparecen linfoadenopatías en las axilas.

Se drena el absceso, cura a nivel local y obtención de muestra para cultivo microbiológico que resulta negativa

Evidencia cicatriz local


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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.

Empleando la clasificación de factores contribuyentes de la NPSA-NHS

FACTORES DE PACIENTE

En este caso la paciente era inmunocompetente por lo que no podemos decir que este aspecto favoreciese la reacción exagerada a la administración de la vacuna. Desconocemos la reactogenicidad específica de la

vacuna.

FACTORES INDIVIDUALES

En este caso existía una necesidad de tipo “burocrático” que exigía la administración de la vacuna. Científicamente, es discutible esta medida.

FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO

Parece que la administración de la vacuna BCG no era una práctica excesivamente habitual. A pesar de esta falta de costumbre no existían protocolos establecidos para la correcta administración de la vacuna ni filtros

(segundo chequeo) que evitasen se produjese el error.

FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO

Parece claro que no existía un entrenamiento adecuado en cuanto a la administración de la vacuna BCG. FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

La vacuna además debería señalizar claramente en su envase la vía de administración y que es un vial multidosis. Para este tipo de vacunas poco frecuentes deberían disponer de vacunas para uso individual.

FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS Ausencia de programas de formación específicos en cuanto a la administración de vacunas y programas de

prevención de errores. Como FACTORES INFLUYENTES podríamos enumerar:

• La vacunación es un requisito burocrático y no en base a una necesidad clínica.

• Formación, entrenamiento.

FACTORES CAUSANTES: (por orden de importancia en la evitación del error) • Viales multidosis. Se trata de un producto con una cantidad por dosis muy pequeña y con una

presentación muy distinta a otras vacunas. Las vacunas habituales son 0,5 a 1ml por dosis y en


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este caso la dosis a administrar son de 0.1ml (2ml son 20 dosis). La presentación induce

claramente al error.

• Mal etiquetado del vial (no marcado especial de la vía de administración y de la necesidad de

dilución)

• No revisión de la dosis a administrar y concentración contenida en el vial previa a la

administración.

• Poca experiencia en la administración de este tipo de vacunas.

• No existencia de protocolo específico ante vacunas no sistemáticas o no comunes.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


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Administració

n accidental



Factores

comunicación


Factores ligados a

tareas/actividades

Factores formación

y conocimientos

Necesidad burocrática

para la administración

de la vacuna

Factores de


Factores individuales

Ausencia programas de formación

Ausencia programas

prevención errores

Inadecuada presentación

vacuna disponible

Inadecuada formación en la

administración de la vacuna

BCG o vacunas multidosis

Factores sociales y de

equipo de trabajo

No hay filtros que eviten el

error

No instrucciones correcta

administración


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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

Factor causante Impacto Barrera Impacto Coste Responsable

Vial multidosis Alto Dejar de adquirir esta presentación. Adquirir vacunas

monodosis listas para su administración Alto Alto

Farmacia

Dirección/Gerencia

Mal etiquetado vial Alto Dejar de adquirir esta presentación. Adquirir vacunas

monodosis listas para su administración Alto Alto

Farmacia

Dirección/Gerencia

No revisión dosis a

administrar y

concentración vial

Alto

Establecimiento protocolo administración con instrucciones

específicas para vacunas no empleadas habitualmente como

la BCG

Medio Bajo Equipo del centro

Farmacia

Poca experiencia

administración de estas

vacunas

Bajo



la BCG.

Entrenamiento con muestras inocuas.


No existencia

protocolos específicos

administración de estas

vacunas

Medio



la BCG.


Farmacia


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


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DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

La finalidad última de los diagramas de Pareto es representar en qué orden de

prioridad deberíamos afrontar cada uno de los factores causales en base a su

contribución relativa al efecto total. Existen importantes diferencias entre ambos

ejemplos; en el primer caso, hay una inmensa mayoría de causas que poco

contribuyen al efecto final, concretamente más del 80% de las causas (10/12) tienen

una frecuencia contributiva menor al 10%. Son las causas 5 y 11 las responsables del

70% de la causalidad. Obviamente, los esfuerzos deben dirigirse preferentemente

sobre estos dos factores dejando en segundo plano el resto, cualquier mejora sobre

las causas 5 y 11 tendrá una influencia notable en el efecto final. En el segundo

diagrama, la situación es diferente, ya no hay dos causas que destaquen sobremanera,

el 70% de la causalidad está repartida entre 6 causas (causas 13, 8, 10, 5 ,2 y 9). En

este caso, la dificultad estriba en que no existen unas causas tan evidentes sobre las

que actuar y obtener una mejoría relevante con una actuación más dirigida, el aspecto

positivo estriba en que al existir una mayor diversidad de causas relevantes tendremos

posibilidades de actuación más diversas y podremos ir priorizando en función de

nuestras posibilidades y recursos.

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta. Analice los gráficos y

realice un comentario de los resultados obtenidos


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Histograma I

Histograma II


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Histograma III

Los tres casos tenemos imágenes muy diferentes. En el primer caso la distribución es

muy desigual con distribución de los datos mayoritariamente distribuidos hacia valores

extremos que intermedios. En el segundo caso, todos los datos se distribuyen en dos

grupos, en torno a diferentes valores centrales. En el tercer histograma la mayor parte

de los datos está muy agrupada llamando la atención de valores atípicos presentes en

un distribución opuesta a la que ocupan la mayor parte de los datos.

a. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta. Analice los gráficos y

realice un comentario de los resultados obtenido.

Datos Diagrama de Cajas I


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Diagrama de Cajas I

El grupo donde la dispersión de los datos es menor es el grupo 1 que tiene la

misma mediana del grupo 2 (con respecto al grupo I la diferencia entre ambos

quartiles es mayor). El grupo 2 se aleja claramente con respecto al resto de las

cajas con una mediana inferior y una dispersión de los datos similar a las del

grupo 3. En el grupo 4 las diferencias entre valores mínimos y máximos son las

menores que se registran (curiosamente igual que para el grupo 2) pero la

distancia intercuartil es superior a la del grupo I y el tamaño de la caja es mayor.

Datos Diagrama de Cajas II


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Diagrama de Cajas II

Para los tres grupos, la mediana es la misma pero existe una gran diferencia en

cuanto a la amplitud de los valores. La diferencia es especialmente notable

entre el grupo 1 y el grupo 2, en el grupo 1 la diferencia entre el quartil 1 y 3 es

de sólo 1 punto, en el grupo 2 es de 6,5 puntos. Obviamente esto se traduce en

una evidente diferencia en el tamaño de las dos cajas dada la diferente

distribución de los datos para cada grupo. El grupo 3 se asemeja al 1, con un

rango intercuartílico ligeramente mayor.


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d.- Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de datos

del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice los gráficos y

realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más notables entre los

3).

Gráfico de control 1



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Quizá el gráfico de control que muestra un proceso más controlado es el

primero, en ningún momento se supera el límite superior de control ni se

desciende por debajo del límite inferior (aunque esto ocurre también con el

gráfico 2). No obstante el gráfico muestra una tendencia progresiva hacia

puntos de valor de mayor valor y probablemente existe una causa que este

influyendo de una manera leve pero constante a dicha desviación y que será

necesario corregir. En el segundo gráfico observamos una circunstancia

curiosa. Inicialmente, el proceso claramente está controlado pero hacia la mitad

del periodo, algo sucede y se evoluciona hacia tendencias superiores y

pasamos hacia valores superiores dentro del margen de normalidad. Existe en

este caso una causa introducida de forma aguda, un cambio puntual, pienso

fácil de detectar y corregir, responsable del cambio de tendencia. El gráfico 3

muestra un proceso totalmente fuera de control, totalmente errático que exige

un análisis en profundidad.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

•

Riesgo Respuesta Acciones

Evitar el riesgo

Restricción prescripción a Guía Farmacoterapéutica

(GFT)

Confusión en la Selección

Controlar o mitigar el

riesgo

Adquisición de diferentes presentaciones comerciales

para diferentes dosis de un mismo principios activos

(por ejemplo, para el enalaprilo: renitec® 5mg,

enalaprilo 10mg Ratiopharm®, enalaprilo 20mg

Normon®) para minimizar riesgo de confusión por

similitud en el nombre.

Transferir el riesgo

Demanda ayudas proveedor. Solicitud a proveedor de

implementación de ayudas basadas en aspectos

clínicos/fisiológicos del paciente que puedan tener

relevancia en la prescripción de su farmacoterapia

(peso, superficie corporal, datos analíticos…)

Falta información paciente


riesgo

Aumento validación farmacéutica

Acceso BBDD bioquímica para realización de

actividades de atención farmacéutica de propuesta de

ajuste posológico en base a función renal.

Acceso BBDD Hematología para seguimiento de los

pacientes con anemia por insuficiencia renal y

tratamiento con EPO. Realización de actividades de


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atención farmacéutica basadas en la propuesta de

ajuste posológico de EPO según valores de

hemoglobina


Propuesta a proveedor y gerencia hospital para la

realización de actividades de formación continua

centradas en el manejo del módulo de prescripción.


implementación de ayudas específicas (interacciónes

farmacológicas, contraindicaciones…)

Desconocimiento prescriptor en el manejo de

la herramienta.

Desconocimiento teórico (desconocimiento

de una determinada interacción ó una Alerta

reciente de la AGEMED por ejemplo) Controlar o mitigar el

riesgo


Aplicación guías y protocolos



implementación de ayudas específicas basadas en la

correlación de situación clínica del paciente e

indicación/contraindicación medicamento prescrito Selección inadecuada


riesgo


Transferir el riesgo Demanda ayudas proveedor. Solicitud a proveedor de

implementación de ayudas a la prescripción Falta ayuda PEA


riesgo Aumento validación farmacéutica

Sistema de prescripción poco intuitivo Transferir el riesgo

Propuesta al proveedor de opciones de mejora

concretas en la herramienta informática de

prescripción.

B: Elabore una lista de Planes de Contingencia para reaccionar ante… los riesgos del

AMFE

1. Confusión en la selección

1.1 Restringir y/o bloquear la prescripción en fármacos que tengan definido un

protocolo específico y fármacos de alto riesgo.

1.2 Establecer un sistema de alertas (mail, sms) directamente al prescriptor.

1.3 Asignar pacientes – enfermeras para comunicaciones urgentes vía H.C.

electrónica

2. Falta información paciente


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2.1 Nota en Historia Clínica del paciente, que se asocie “informáticamente” a

alerta automática en pantalla comunicando valor de creatinina, aclaramiento y

propuesta alternativa de dosis o fármaco. La alerta debe obliga a algún tipo de

aceptación por parte del usuario de la misma que indique inequívocamente

que este ha visualizado dicha nota y está al tanto de la propuesta realizada y el

riesgo comunicado.

2.2 Nota en Historia Clínica del paciente, que se asocie “informáticamente” a

alerta automática en pantalla comunicando valor de hemoglobina y propuesta

ajuste posológico de EPO. La alerta debe obliga a algún tipo de aceptación por

parte del usuario de la misma que indique inequívocamente que este ha

visualizado dicha nota y está al tanto de la propuesta realizada y el riesgo

comunicado.

3. Selección inadecuada

3.1 Bloqueo de la prescripción hasta comunicar con prescriptor (para

medicamentos no urgentes con indicación no adecuada o que están

contraindicados para ese paciente concreto).

3.2 SMS a prescriptor si es medicación urgente y bloqueo.

3.3 Para alergias-> ventana emergente de alerta con bloqueo opcional

3.4 Forma farmacéutica incorrecta

3.4.1 Creación “sobre la marcha” de valores por defecto para el

medicamento problema.

4. Desconocimiento

4.1 Notas en historia Clínica elaboradas por Servicio de farmacia y dirigidas al

prescriptor informando del problema concreto con “acuse de recibo”.

4.2 En casos urgentes, sms o mail y bloqueo prescripción.

5. Falta de ayuda PEA y sistema prescripción poco intuitivo

5.1 Ante ausencia de implementación por parte del proveedor en periodo de

tiempo factible -> Adquisición software de prescripción alternativo e

implantación del mismo en el mínimo plazo posible.


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

Con el objetivo de concienciar a nuestra organización de la necesidad de

reconocer los errores, aprender de ellos y mejorar, compartiendo la información

y entendiendo que los errores están ligados tanto al individuo como a la

organización y por lo tanto se hace necesaria una estrategia global que nos

ayude a aprender y prevenir reduciendo la gravedad, la frecuencia y el impacto

de los efectos adversos

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS

Es necesario que toda la organización se implique en la seguridad de pacientes,

esta misión debe llevarla a cabo un líder con experiencia, conocimiento y

autoridad para decidir y asegurar recursos, respetado y con formación en

gestión de riesgos, cultura de seguridad y factores humanos.

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS

La gestión de riesgos debe ser un elemento más del sistema de gestión de la

organización y debe contemplar todos los tipos de riesgos clínicos y no clínicos

para tener una visión no fragmentada integrable en el sistema y alineada con

los objetivos


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PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME

Es necesario promover la información asegurando un procedimiento para

hacerlo de forma clara, cómoda y sencilla y disponer de una base de datos que

nos ayude a agrupar, entender, analizar y priorizar. Además debe ser

confidencial en cuanto a pacientes y/o personal porque su objetivo es aprender,

prevenir y mejorar y en ningún caso ha de tener carácter punitivo

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y

PÚBLICO

Los pacientes y sus familiares deben estar informados y contribuir a la mejora

de su seguridad identificando riesgos y proponiendo soluciones. Las

organizaciones deben proporcionar a sus clientes un sistema para recoger sus

iniciativas “la voz del paciente” con preguntas sobre todo lo relacionado con su

proceso terapéutico.

PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD

La seguridad del paciente lleva implícita una metodología: motivar, aprender,

estudiar, vigilar, analizar las causas, establecer barreras y acciones, crear

planes y programas, implementarlos, evaluarlos e informar de las conclusiones

obtenidas

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

Es la razón de todo lo anterior. La gestión de riesgos nos ha de permitir

incorporar a nuestro trabajo lo aprendido, implantando soluciones factibles y

evaluando su eficacia en la prevención de riesgos


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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

El líder ha de motivar e implicar a todo el personal de modo que la seguridad

del paciente sea un valor más de la organización. La gestión integrada de la

seguridad del paciente debe llevar a que no se tenga que hablar de prioridad

dentro de la organización porque ya se ha convertido en un elemento nuclear y

todos los componentes de la organización trabajan en seguridad sin pensar

que están haciendo algo diferente a su labor habitual.

� Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la

Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)” (Capítulo 1, página

4 del documento).

Desterrar la cultura de culpa es un paso importante en la gestión de riesgos.

Cualquier programa que no pase por la comunicación directa, el total

compromiso y la abierta colaboración de todos los componentes de la

organización o unidad está abocado al más completo fracaso.

� Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de

Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).

La seguridad es una dimensión de la calidad y en el camino a la excelencia no

nos podemos olvidar de la seguridad clínica como valor fundamental en

nuestras organizaciones que al prestar asistencia sanitaria han de centrarse

siempre en el paciente, beneficiario último de la misma.

Calidad y Seguridad de Pacientes tienen que estar aliadas, “ir de la mano”

� Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,

página 5 del documento).


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La seguridad no es otro trabajo, es el trabajo bien hecho y eso siempre es

rentable. Si logramos que sea un valor conocido y compartido por toda la

organización las resistencias serán mínimas y no será planteable el posible

coste añadido.

Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · Es hospital de referencia en la...

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