G Gelos Características especiales del dolor facial en niños y ancianos

Dr. Eduardo Padrós Serrat

El dolor facial pediátrico. Como que hasta hace relativamente poco tiempo no se conocían bien los mecanismos especiales que regulan el dolor en los niños, especialmente en los más pequeños, los tratamientos analgésicos en estas edades son muy recientes. Según muchos autores, los niños se medican muy poco contra

. el dolor si los comparamos con los adultos. Para la mayoría de ellos, el tratamiento del dolor en estos pacientes es insuficiente. En realidad, hoy sabemos que el niño tiene siJficiente madurez neurológica como para percibir el dolor. Las vías que transmiten el dolor, y los centros que lo perciben ya están bien desarrollados en las etapas tardías de la gestación, perfeccionándose en los primeros meses de la vida.

Hoy sabemos que los niños, incluso los lactantes, manifiestan acti tudes y formas de actuar muy distintas si han padecido procedimientos dolorosos prolo ngados. Además, excepto en la etapa neonatal, los niños tienen un metabolismo adecuado de los fármacos, pudiéndose adITÚnistrar analgésicos sin miedo a que se acumule n o produzcan efectos adversos si la dosficiación es apropiada .

- Métodos para valorar el dolor.

Existen diferentes métodos que ayudan en la detección del dolor y en su cuantificación en niños:

• a). Los parámetros conductuales: Son elementos subjetivos que requieren la observación

y evaluación cuidadosa. Comprenden la valoración de la expresión facial, las características del llanto, la postura o actitud y la vocalización o verbalización. Estos se utilizan sobre todo en lactantes y niños hasta los tres y cuatro años. En lactantes, el método más utilizado es la presencia o ausencia del dolor por el llanto y las expresiones faciales; en preescolares, las conductas verbales (quejas, gritos, ll antos) y las actitudes o sus movimientos, son los más utilizados .

• b). Los métodos de autovaloración: Son métodos objetivos y se basan en que, en función de su edad y nivel, el propio niño nos informa sobre su sensación de dolor empleando distintas escalas de clasificación:

• Esca las gráficas, de dibujos faciales o de fotografías (como el test "Oucher"). • Escalas de color (como el test de Luscher). • Esca las numéricas. • Escala verbal, como las usadas para adultos, en las que el paciente define su dolor en términos de "no dolor" "dolor leve" "dolor moderado" y "dolor severo':. Se suelen u~ar entre los 6 y los 12 años, aunque algunos autores también proponen su utilidad en muchos niños de 4 y 5 años.

Figura 1. Determinados estados patológicos se pueden intuir por el aspecto fa cia l del niño (palidez, etc.).

Dolor facial

Principales fármacos de uso pediátrico. En pediatría y en el tratamiento del dolor facial se puede usar el ácido acetilsalicílico, aunque progresivamente se han ido estudiando y ensayando nuevos fármacos para niños, buscando una mayor eficacia en el tratamiento del dolor y la inflamación. En este sentido, hoy el primer fármaco de uso pediátrico es el paracetamol, que tiene una excelente acción analgésica y antipirética, aunque su acción antiinflamatoria es escasa. Tiene muy pocos efectos secundarios, y es el fármaco de elección en caso de dolor leve o moderado, o incluso en dolor intenso asociado a otros analgésicos. La dosis ideal es la administración de 10 a 15 mg/Kg/dosis, por vía oral, cada 4 horas. Para niños, la forma más utilizada es el preparado en forma líquida.

Otros fármacos que se han descrito para ser utilizados en pediatría son el metamizol, el piroxicam, el ketorolaco o el acetilsalicilato de lisina. Hoy, el ácido acetilsalicílico se usa muy poco en niños por su asociación con el Síndrome de Reye (al ser administrado en niños con infección por virus de la varicela).

Una pauta de utilización de analgésicos, en función del grado de dolor en niños, podría ser la siguiente:

- Tratamiento psicológico.

Se trata de una aproximación complementaria al manejo del dolor en general , y facial en particular, de los niños. Es importante tener en cuenta que nunca sustituye al tratamiento farmacológico. Su objetivo es disminuir el temor y la ansiedad que produce el desconocimiento de la causa del dolor, o el dolor mismo. Puede realizarse a cualquier edad, siempre en función del grado de madurez cognitiva del niño:

Figura .2. Dete rminadas lesiones ¡ntraorales pueden provocar diferentes tipos de algias faciales en el niño.

• A los lactantes se les tranquiliza con caricias y arrullos. • A los preescolares se les debe hablar con un lenguaje apropiado a su edad, tranquilizándoles y advirtiéndoles de las diferentes sensaciones en el momento en que van a producirse. También pueden usarse maniobras activas de distracción (mentales o físicas). • A los niños en edad escolar (a paltir de los 4 años aproximadamente), que se caracterizan porque ya tienen un lenguaje desarrollado, hay que informarles lo mejor posible y de forma sencilla sobre lo que se siente o puede sentirse en relación con determinados procedimientos.

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Figura 3. La determinación del tipo de llanto puede ayudarnos a evaluar el grado de dolor que experimentan los niños.

Figura 4. Los trnumatismos dentales, que suelen acontecer con dolor, suelen darse con especial frecuencia a edades tempranas,

- El dolor articular ( disfunci6n craneomandibular) en niños.

Uno de los hallazgos clínicos más sorprendentes pero preocupantes, que ha surgido en los últimos años, ha sido el descubrimiento de la elevada incidencia de problemas funcionales de la articulación temporomandibular, en pacientes pediátricos. Muchos niños, de entre 9 y 11 años de edad, muestran sintomatología clásica de ATM similar a la de los adolescentes y adultos. Aunque pueden haber clics normales, suelen ser menos audibles o evidentes. De hecho, los ruidos articulares en niños pueden no estar necesariamente presentes cuando sí lo están otros síntomas articulares comunes, como cefaleas, cervicalgias, dolor miofascial y sensibilidad muscular a la palpación. ~~ articulaciones de los más jovenes, normalmente no

an desarrollado lo suficiente como para exhibir s audibles, pero siempre están lo suficientemente

evolucionadas como para sufrir el dolor del desplazamiento posterior del disco, si la oclusión es suficiente para iniciar, por ejemplo, una retrusión mandibular. Por todo esto, la historia de cefaleas se convierte en un hallazgo importantísimo en el paciente pediátrico.

- Pautas generales para el manejo del dolor facial en el paciente pedidtrico (Modificado de Bascones):

• 1. Prevención del dolor: siempre que sea posible. Si ya hay un cuadro álgico, es de capital importancia actuar lo más rápido posible.

• 2. Administración pautada de analgésicos: proporcionándolo de forma regular, con el intervalo de tiempo considerado necesa¡io, para mantener niveles estables en sangre y evitar la reaparición del dolor.

• 3. Asegurar un sueño regular, ya que en niños con dolor moderado o intenso se altera el ritmo del sueño, aumentando el dolor por la noche. En estos casos conviene aumentar la dosis de analgésico antes de acostarse.

• 4. La vía oral es la vía de. elección, aún cuando se requieran dosis frecuentes. Esta vía es la más aceptada por los niños.

• 5. Los fármacos deben elegirse según el tipo e intensidad del dolor (en función de la escala analgésica que ya hemos comentado).

El dolor facial geriátrico. Cada vez más personas llegan a edades avanzadas, y por ello el porcentaje de personas de la tercera edad es cada vez mayor en la población general. Este grupo poblacional suele presentar características tales como las siguientes:

• Poseer una edad avanzada.

• Padecer pluripatología (patologías crónicas y que producen limitaciones funcionales físicas y/o psíquicas).

• Presentar las enfermedades de forma atípica (como el infarto de miocardio, algunas infecciones, la úlcera duodenal o el abdomen agudo).

• Utilizar frecuentemente "polifarmacia" (habitualmente más de cinco fármacos de forma simultánea).

• Tener condiciones familiares peculiares (económicas, soledad, características de la vivienda) que pueden dificultar su manejo psicológico y sociológico.

Por todo esto, tanto el dolor como las demás manifestaciones clínicas de la patología orofacial pueden tener connotaciones especiales.

Diversos trabajos afirman que el dolor crónico aumenta en unas tres veces desde la edad de 18 años hasta los 80 años, si bien un número elevado de encuestas efectuadas entre la población geriátrica sugieren que podría existir una reducción en la percepción del dolor en relación con la edad, en otras regiones anatómicas diferentes de las articulaciones.

Las investigaciones más recientes sugieren que la percepción del dolor no disminuye con la edad, si no que las diferencias en la presentación clínica de las enfermedades serían las responsables de la alteración en la percepción del dolor.

- Tipos de dolor en el paciente geridtrico :

• 1. Dolor somático o nociceptivo: que aparece tras la activación de los receptores nociceptivos periféricos de la piel y tejidos profundos. Es un dolor bien localizado, frecuentemente descrito como "quemante". Los ejemplos más típicos de este tipo de dolor son: el dolor musculoesquelético, facial, aIticular, y el secundario a metástasis óseas.

• 2. Dolor visceral: que resulta de la infiltración, compresión, distensión o estiramiento de algunas vísceras en el abdomen o el tórax , con la correspondiente activación de los receptores nociceptivos. Se describe como dolor profundo, opresivo ... y se localiza con dificultad. Puede referirse a zonas cutáneas distantes de su origen.

Dolor facial

• 3. Dolor neuropático: que procede de la lesión del sistema nervioso periférico y/o central como consecuencia de compresión, infiltración o degeneración del nervio periférico o de la médula espinal. Se suele deber a trauma, lesión química o lesión metabólica. Es un dolor constante, sordo, que puede presentar exacerbaciones paroxísticas con sensación de quemazón o descarga eléctrica. Ejemplos de este tipo de dolor serían la neuralgia postherpética, el dolor postquirúrgico, la neuropatía diabética y la infiltración tumoral del plexo lumbosacro o del plexo braquial.

- Esquematizaci6n de los principales procesos que se relacionan con dolor orofacial en elpaciente geriátrico:

• Dientes:

• Por caries (exposición dentina/pulpa). • Por enfermedad periodontal (retroceso gingival causado por la exposición de las raíces a estímulos térmicos).

Dolor no localizado exclusivamente en la zona afectada por la inflamación. A veces se refiere a otras zonas (mucosa, encía, ATM, hueso, mandíbula, lengua, pulpa dentaria).

• Periodonto:

El dolor gingival suele resultar de la irritación mecánica. También puede aparecer concomitantemente a una infección (gingivitis, pericoronaritis) por acúmulo de alimentos entre dos dientes con punto de contacto deficiente. Es un dolor bien localizado por el paciente, y se provoca mediante la percusión o la masticación.

• Mucosa:

• Por traumatismo. • Por infecciones (virus, bacterias, hongos). • Por alergia. • Por trastornos nutricionales. • Por neoplasias. • Por glosodinia. • Por xerostomía.

• Hueso:

En este apartado, las fuentes más habituales de dolor son el alveolo dentario y la ATM. Puede ser por traumatismos, infecciones, complicaciones de enfermedades (Paget) o de extracciones (alveolitis seca), etc...

• Dolor facial extraoral:

• Por migraña (con características clínicas similares al adulto, manejo farmacológico también similar). • Por neuralgia del trigémino. • Por neuralgia postherpética. • Por alteraciones temporomandibulares. • Por arteritis de la temporal. • Por cefalea agrupada o en racimos ("cluster"). • Por dolor facial atípico. • Por otras causas (sinusal, patología ocular, patología ORL, patología cerebrovascular, etc.).

Figura 5, 6 y 7: Existen algunos problemas que pueden cursar con dolor más frecuemes a edades avanzadas: glosodinia y determinados procesos linguales (figura 5); el desgaste oclusal por bruxismo u otras causas (figura 6), o las queilitis angulares (figura 7).

-- -Gelocatil - Valoración del anciano con dolorfaciaL'

• Cuidadosa historia clínica. • Escuchar todo lo que cuenta el paciente. • Evaluar su estado psicológico y social. • Realizar una exploración física , lo más completa posible. • Solicitar los procedimientos diagnósticos más precisos. • Tratar el dolor para facilitar su diagnóstico. • Considerar métodos alternativos para controlarlo. • Revalorar el dolor durante la fase del tratamiento. • Individualizar el tratamiento.

- Analgesia en el paciente anciano.

uelen considerar tres categorías de fármacos: los analgésicos no narcóticos, los narcóticos, y los adyuvantes. Los principios generales del manejo farmacológico del paciente mayor, incluyen:

• La elección más apropiada del analgésico. • La utilización de un fármaco en cada ocasión. • Empezar e l tratamiento con la menor dosis posible. • Incrementar la dosis de forma progresiva. • Vigilar los efectos aditivos de tipo farmacológico , y • Utilizar e l tratamiento, el menor tiempo posible.

- Los fármacos analgésicos más utilizados en geriatría son:

• El paracetamol, que actúa periféricamente, pero sin inhibir la ciclooxigenasa. Para obtener una buena acción analgésica, se recomienda una dosis de 650 mg, cada 4 horas.

• Los AINE. • Otros analgésicos: los agonistas opiáceos (morfina, meperidina, codeína que se puede combinar con el ácido acetilsalicílico o con el paracetamol, con una espectacular potenciación de sus efectos). Los agonistas-antagonistas

·'''{tos (pentazocina), los agonistas parciales (como la buprenorfina), y los 19ésicos adyuvantes Cantidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes,

neurolépticos, ansiolíticos y esteroides).

Bibliografía (l). Bascones A, Manso FJ. Dolor Orojacial, diagnóstico y tratamiento. Madrid 1997, Ed. Avances. (2). FerrelJ BA: Pain management in elderly people. J Am Geriatr Soc 1991; 39:64-73. (3). García RI. Ceriatric dentistry. En: Reichel W, ed. Care ojthe elderly. Clinical aspects ojaging (4 a ed.) Baltimore 1995; Williams & Wilkins, pp. 451-9. (4). Heft ;W- Prpjacoañ aom- Cñom Ceroatr ;ed 1002: 8:557-68 (5) McGrath PJ, Unruh AM: Pain in children and adolescents. Amsterdam 1987, Ed. Elsevier. (6). Schechter NL, Allen DA, Manson K: Status ojpediatric pain control: A comparison ojhospital analgesic usage in children and adults. Pediatrics 1986; 77:11-5. (7). Wilson JT. Clínical pharmacology ojpediatric antipyretic drugs. Ther Drug Monitor 1985; 7:2-11. (8). Witzig]W, Spahl TJ. Ortopedia rnaxtlojacial. Clínica y aparatología. Tomo 111: Al1iculación temporomandibular. Barcelona 1993, Ed. Masson-Salvat.

Nombre del medicamento: Gelocatil Codeina. Composición cualitativa ycuantrtativa: Por comprimido: ParacetamoI ID.C.I.). 325 mg; Codeina Fosfato Hemidrato t5 mg; excipiente c.s. Forma farmacéutica: Comprimidos. Datos clínicos: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático del dolor de cualquier etiología de intensidad moderada: dolores postoperatorios y del post·parto, dolores reumáticos. lumbago, tortícolis, ciáticas, neuralgias, dolores musculares. dolores de la menstruación. cefaleas, odontalgias, dolores provocados por procesos neoplásicos. Estados febriles. Posologia yfonma de administración: La posología debe a¡ustarse ala intensidad de los síntomas dolorosos y a la respuesta del paciente, pudiéndose reducir la dosificación a medida que vaya desapareciendo la sintomatología. Adultos y niños mayores de 12 años: La dosis recomendada es de 1 a 2 comprimidos por toma cada 4 a 6 horas. No exceder de los 12 comprimidos al día. En caso de insuficiencia renal grave laclaramiento de creatinina <1 OmVmin) administrar cada 8horas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida aalguno de sus componentes. Función hepática o renal gravemente alterada. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ataques agudos de asma. No administrar a menores de 12 años. Advertencias yprecauciones especiales de empleo: Como sucede con todos los analgésicos no deberá ser administrado durante periodos de

.tiempo muy prolongados. En pacientes con trastornos de la función hepática y/o renal. anemia, afecciones cardíacas opulmonares crónicas se evaluará la relación beneficio­riesgo de su uso continuado. El efecto de depresión respiratorio de la codeína puede manifestarse en presencia de lesiones intracraneales. obien que las reacciooes adversas que puede producir enmascaren el curso clíniCO de pacientes con traumatismo craneal. En tratamientos prolongados, por su contenido en codeína, existe el riesgo potencial. aunque menor que con otros agonistas opiáceos. de que algunos sujetos desarrollen dependencia y/o tolerancia. Los sujetos alcohólícos crónicos y las personas de edad avanzada o debilitadas parecen ser más sensibles a los efectos y reacciones adversas de este medicamento. Se informará a los deportistas que este medicamento por contener codeína puede establecer una reacción posillva en los tests practicados en los controles antidopaje. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción: Paracetamol puede aumentar la toxicidad del cloranfenicol. Por su contenido en paracetamol, el consumo habitual de alcohol puede aumentar la probabi­lidad de que se produzcan lesiones hepáticas. Estas lesiones pueden también producirse con la administración conjunta de medicamentos hepatotóxicos o inductores de enzimas hepáticos. El alcohol también puede potenciar el efecto depresivo de la codeína. Si fuera necesario la administración conjunta de Gelocatil Codeína con medicamentos depresores del SNC deberá reducirse la dosis, ya que puede incremen­tarse el efecto del depresor o de la codeina. En pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales puede administrarse ocasionalmente como analgésico de elección. Embarazo y lactancia: Por su contenido en codeína, sólo deberia adminis­trarse durante el embarazo y la lactancia si el beneficio justifica el riesgo potencial del tratamiento. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Por su contenido en codeína, puede verse disminuida la capacidad de atención. por lo que deberá tenerse en cuenta a la hora de conducir. utilizar maquinaria o realizar otras tareas que podrian entrañar cierta peligrosidad. Reacciones adversas: Hepatotoxridad con dosis alias y en tratamientos prolongados. Ocasionalmente estreiWniel1to. náuseas y somnolencia. Raramente puede aparecer una reacción alérgica caracterizada por erupciones cutáneas, urticaria, prurito, que desaparecen al suspender el tra:arrOe1to. Excepcionalmente alteraciones hematológicas como neutropenia o laJcoper>a Sobre­dosificación: Paracetamol: Se considera sobredoSls de paracetaroolla IrogesOOn <ie una sola toma de más de 6 g en adultos y más de 100 mg por kg <ie peso en nOios. Pacientes en tratamiento con barbitúricos o alcoholismo cróniCOS. pueden 5ef mas susceptibles a la toxicidad de una sobredosis de paracetamol. La sintomatologia por sobredosis incluye mareos, vómITOs. pérdida del apellto. ictericia. fallo renal por necrosis tubular aguda, dolor abdominal. Los signos hepáticos graves. asociados al paracetamol. se manifiestan generalmente apartir del tercer dia después de su ingestión. El periodo en el que el tratamiento ofrece mayor garantía de eficacia se encuentra dentro de las 12 horas siguientes a la ingestión de la sobredOSIS. Codeína: La sintomatología por sobredosis incluye, cefalea. zumbido de oídos, visión borrosa, somnolencia extrema que progresa aestupor y coma, flacidez músculo-esquelética, piel fria y húmeda, yen algunas ocasiones bradicardia ehipotensión. En caso de sobredosificación grave se puede producir apnea, colapso circulatono y paro cardíaco. El tratamiento de una sobredosificaclón consiste inicialmente en aspiración y lavado gástrico, carbón activo por vía oral para eliminar el medicamento no absorbido y alcalinización de la orina, preferentemente con bicarbonato sódico y normalizar la kalemla. La sobredosis de paracetamol se tratará administrando intravenosamente, a dosis adecuadas, N­acelllcisteina. Si se manifiesta una insuficiencia renal se practicará hemodiáfisis. En paralelo, se controlará la respiración, restableciendo el intercambio respiratorio através de una vía aérea permeable y ventilación asistida y si se manifiesta la depresión respiratoria que puede provocar la codeína se administrará naloxona. Propiedades farmacológicas: Propiedades farmacodinámicas: Gelocatil Codeína combina la acción analgésica periférica del paracetamol con los efectos analgésicos de acción central de la codeína. El paracetamol presenta también una actividad antipirética mientras que la codeína destaca por su efecto antitusigeno. Propiedades fanmacoci· néticas: Paracetamol y codeina se absorben rápida y casi completamente, no siendo relevante su unión a las proteínas plasmáticas. La semivida biológica oscila entre 1 y 4 horas para el paracetamol yde 2,5 a 4 horas para la codeina. El volumen de distribución es de 0,91/kg para el paracetamol y3,6 I/kg para la codeina. Paracetamol ycodeina se metabolizan en el higado y sus metabolitos se excretan por la onna. Un 90-95% del paracetamol se conjuga con ácido glucurónico. ácido sulfÚriCO, clsteína y áCido mercaptúrico; alrededor del 3% 12-5%) puede excretarse inalterado. Respecto a la codelna, aproximadamente un 10% se desmellla amorfina. lo cual puede explicar parte de su efecto analgésico. Datos preclínicos sobre seguridad: El paracetamol. adosis terapéuticas, no presenta efectos tóxicos y únicamente a dosis muy elevadas causa necrosIs hepática en animales y humanos. Igualmente. aniveles de dosis muy altas. el paracetamol causa hematoglobinemia y hemolisis oxidallva en perros y gatos y muy rara vez en humanos. La codeína, adosis terapéuticas, no evidencia signos de toxicidad. No existe infonmación sobre la posibilidad de que cause efectos teratógenos ocarcino­génicos. Datos farmacéuticos: Relación de excipientes: Dióxido de silicio, celulosa polvo, estearato magnésico, almidón de maíz. Incompatibilidades: No se conocen. Período de validez: Caducidad 3 años. Precauciones especiales de conservación: No las requiere. Instrucciones de uso/manipulación: Se recomienda no extraer el comprimido de su envoltorio hasta el momento de su administración. Nombre o razón social y domicilio permanente o sede social del titular de la autorización: labora­torios GELOS, S.A., C/ Joan XXII I, 10 - 08950 Esplugues de Llobregat IBarcelona). Número de autorización de comercialización: N° de registro 61757. Fecha de aprobación/revisión del texto: Julio 1997. Presentación y PVP IVA4: Cala con 20 comprimidos, C.N. 666479, 337,- ptas. M.R. Envase clínico con 500 comprimidos. C.N. 649707, 5.775,- ptas. Condicíones de prescripción y dispensación: Con receta medica. Financiable por la Seguridad SoCial.