Bruxismo

Definicin En algunas partes de la biblia se ha mencionado, es muy antiguo y se relaciona generalmente con una condicin maligna. Mateo deca: a ese siervo intil chenlo afuera, a la oscuridad, donde habr llanto y rechinar de dientes

Durante la historia se han desarrollado una serie de definiciones, desde principios del siglo pasado, donde Karolyi (1901) lo defini como una neuralgia traumtica, Marie y Ptietkieviez (1907) como bruxomana (trmino francs de bruxomanie), Frohman (1931) como bruxismo, Miller (1936) como apretamiento dentario nocturno y bruxomana diurno, y ya en los aos ms actuales Ramfjord y Ash (1971) hablaron de un bruxismo cntrico y excntrico.

En el artculo de Lobbezoo (2012), se define al bruxismo como una actividad caracterizada por apretar (clenching) y/o rechinar (grinding) los dientes de forma rtmica e involuntaria sin propsitos funcionales. La diferencia principal entre apretar y rechinar es que uno es en posicin cntrica y otro en posicin excntrica. Apriete: cierre fuerte en posicin esttica (MIC) o excntrica Rechinamiento: cierre fuerte de los dientes en una posicin dinmica a travs de varias posiciones excursivas durante episodios rtmicos y repetidos.

Manfredini (2013) lo define como una actividad parafuncional diurna o nocturna caracterizada por apretamiento y/o rechinamiento de los dientes.

Adems, en esta revisin sistemtica aparece la terminologa del bruxismo del sueo. Antiguamente se clasificaba como una parasomnia (una serie de patologas que se relacionan con la etapa del sueo), pero hoy en da no se clasifica como una parasomnia si no que se establece como un trastorno del movimiento relacionado con el sueo, y consiste en una actividad motora Orofacial parafuncional durante el sueo caracterizada por contracciones fsicas y tnicas de los msculos elevadores mandibulares asociada con una intenta actividad Arousal.

Arousal se define como una activacin general, fisiolgica y psicolgica del organismo que va desde el sueo profundo hasta la excitacin intensa. De hecho en muchos estudios cuando ven a estos pacientes (son pacientes que se les hace exmenes mientras duermen para ver cundo bruxan) se ha determinado que donde se produce la mayor cantidad de episodios de bruxismo es desde las etapas profundas del sueo hasta las etapas superficiales. Cmo lo hacen? El individuo est durmiendo, le iluminamos la cara y como que se traba un poco de despertar y empezaba a bruxar. Esa actividad que se denomina arousal es una intensa actividad que va desde sueo profundo hasta la excitacin intensa.

The American Academy of Sleep Medicine define al bruxismo como un trastorno motor oral estereotipado caracterizado por apretamiento o rechinamiento durante el sueo. The American Academy of Orofacial Pain ha extendido la definicin incluyendo la presencia de algunas caractersticas incluso cuando el individuo est despierto.

tipos de bruxismo

Este estudio habla del tipo de bruxismo, que puede ser diurno o nocturno. En cuanto a la prevalencia, tener en consideracin que esto es un estudio, no un consenso general.

DIURNO (PREVALENCIA 20%)NOCTURNO (PREVALENCIA 8-20%)

Principalmente apriete verticalPrincipalmente rechinamiento lateral

Relacionado con stressRelacionado con Arousal Sleep

Manejo: educacin o terapia conductualManejo: dispositivos

epidemiologa

Lavigne (2008) establece que: El bruxismo de vigilia se presenta en un 20% El bruxismo de sueo en un 5-8% En adultos: 8% En nios: 14% >60 aos: 3% Afecta ms a mujeres (aunque hay muchos estudios que establecen que no hay diferencias entre hombre y mujer)

Este es un estudio que se hizo en Chile. Se hizo sobre 62 estudiantes de Odontologa de la Universidad de Chile (33-34 estudiantes que bruxaban o que declaraban haber bruxado por auto reporte vs. los que no bruxaban) y se compar qu personalidad caracterizaba a ese tipo de personas. Este estudio establece que tienen una personalidad distintiva entre ambos. Los estudiantes que bruxaban eran personas ms preocupadas, ms ansiosas, con poco manejo de las emociones, eran personas ms pesimistas. Al contrario de los que no bruxaban que eran de un carcter ms social, ms espontneo, ms perseverante en las metas, y tenan empata con el medio versus los pacientes que bruxaban

Entonces los resultados mostraron que los bruxistas poseen caractersticas de personalidad distintivas sobre todo en las metas motivacionales y el rea interpersonal. El desarrollo de conductas asertivas, aprendizaje de una adecuada expresin emocional, entrenamiento de conductas interpersonales sera fundamental en el tratamiento de esta condicin.

formas de bruxismo (clasificacin)CONDICIN: DESPIERTO / DORMIDOPodra confundirse con bruxismo del sueo (ms relacionado con el dormido) y el despierto con el de da. Pero nosotros vamos a establecerlo como despierto o dormido, no vamos a decir solamente de da o de noche, porque hay mucha gente que no duerme de noche y que igual presenta bruxismo.

TIPO: APRIETE / RECHINAMIENTOApriete se da ante una condicin esttica, ya sea cntrica o excntrica mxima pero esttica y rechinamiento una serie de posiciones excursivas.

CONTRACCIN: CONCNTRICO / EXCNTRICOSe refiere a la capacidad que tiene el musculo de contraerse.

INTENSIDAD: BAJA / MEDIA / ALTA

FRECUENCIA ELECTROMIOGRFICA: EPISDICA / FRECUENTE / CONSTANTE

DIAGNSTICO

POSIBLE: HISTORIA / CUESTIONARIOSe refiere principalmente a la historia, lo que comenta el paciente, ms un cuestionario que va a completar.

PROBABLE: HISTORIA / CUESTIONARIO + EXAMEN CLNICOSi profundizamos un poquito ms, vamos a encontrar un diagnostico probable de bruxismo, es en conjunto con un examen clnico.

DEFINITIVO: HISTORIA / CUESTIONARIO + EXAMEN CLNICO + PSM + EMGPara establecer un diagnstico definitivo tenemos que establecer mnimo como Gold Estndar un polisomnograma y un electromiograma.

EXAMEN CLNICO INTRA/EXTRAORAL: ATRICIN, HIPERTROFIA MASETERINA, HIPERQUERATOSIS DE LA MUCOSA DOLOR EN LA MUSCULATURA ELECTROMIOGRAFA (ACTIVIDAD MUSCULAR/HORA) Y POLISOMNOGRAFIA (EPISODIOS BRUXISMO/HORA)Cuando vean a sus pacientes y los examinen, van a ver una serie de alteraciones como desgaste dentario que no siempre son facetas de desgaste coincidentes, algunas si podriamos estar relacionndolas y complementarlas con cuestionarios, con historia y con todas esas cosas, pero si hay facetas que no son coincidentes podramos pensar en otro tipo de lesiones,por ejemplo, erosin, o abrasin producida por cepillado traumtico, por una mala tcnica o uso de un cepillo duro, etc. Entonces ojo cuando hagan un examen clnico, vean si esas facetas coinciden o no.

CUESTIONARIO TIPO:Vale Ojeda Nicols Cohn

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Aprieta o rechina sus dientes durante el sueo? Aprieta o rechina sus dientes mientras est despierto? Su pareja le dice que aprieta sus dientes de noche? Duerme en alguna posicin en la cual presiona su mandibula? Amanece con sensacin de cansancio mandibular? Pone su lengua entre sus dientes? Muerde o juega con su lengua, mejillas o labios? Muerde objetos? Mastica chicle? Toca algn instrumento con la boca? Canta? Mastica por ambos lados?

Diagnstico de bruxismo diurno y nocturno es distinto y especfico. Es ms especfico hablar de bruxismo despierto o dormido. Distincin entre bruxismo objetivo y subjetivo.Objetivo: diagnstico mediante polisomnografa y electromiografa.Subjetivo: lo que relata el paciente.Polisomnografa es el gold standard para el diagnstico de bruxismo.

ETIOLOGA

CAUSAS PERIFRICAS: trastornos morfolgicos u oclusales.CAUSAS CENTRALES: factores patofisiolgicos o sicolgicos.Hoy en da lo que se sabe que es tiene una mayor relacin los factores centrales que perifricos con la etiologa del bruxismo.

1. PERIFRICOSa. OCLUSALES Ramfjord y Ash, Oclusin 2 ed., 1972: se pensaba que las interferencias oclusales eran precipitantes del bruxismo y de muchos otros trastornos temporomandibulares. Ellos pensaban que para intentar estabilizar esta mordida el organismo induca a tratar de gastar ese contacto alto, entonces decan que al haber una interferencia oclusal se iba a inducir algn grado de bruxismo. Michelotti A y cols (2005) Effect of Occlusal Interference on Habitual Activity of Human Masseter: contacto prematuro colocado durante 8 das en cada lado de la arcada; encontraron que ningn paciente desarroll signos y/o sntomas de bruxismo o TTM, lo que nos quiere decir que las interferencias oclusales por s solas no son capaces de inducir episodios de bruxismo. La oclusin no ha sido capaz de demostrar su relacin directa con TTM. Hay mltiples factores que tienen que ver con el desarrollo de un TTM, bruxismo en especial, que es una entidad multifactorial. Sugimoto K y cols (2001) Occlusion Factors Influencing the Magnitude of Sleep Bruxism Activity: el patrn de rechinamiento debe ser controlado para prevenir el bruxismo fuerte; la actividad muscular durante el bruxismo puede ser reducida controlando los patrones de desoclusin. Sugimoto dice que para controlar mejor la actividad muscular ojal pudiramos establecer patrones de desoclusin ms controlados, como por ejemplo gua canina.b. MORFOLGICOS Alteraciones anatmicas como trastornos o anomalas dentomaxilares, malas relaciones dentarias, mordidas cruzadas, etc. lo que podra producir una inestabilidad oclusal y cambios en la actividad muscular. Villaln P y cols (2013) The Occlusal Appliance Effect on Myofascial Pain: el efecto teraputico de los dispositivos oclusales no afecta de forma significativa la homeostasis del sistema craneocervical; adems, la remisin del dolor miofascial en todos los pacientes (a los 3 meses) ocurri sin cambios significativos en la actividad EMG. Aldana K y cols (2011) Anterior Temporalis and Suprahyoid EMG Activity During Jaw Clenching and Tooth Grinding: existe una cercana asociacin entre la postura mandibular y la accin del msculo temporal anterior y suprahioideos; adems, el patrn de actividad EMG observado podra tener importancia clnica en la presencia de hbitos parafuncionales (apretar y rechinar). Yugami K y cols (2000) Mandibular positions and jaw-closing muscle activity during sleep: alteraciones anatmicas que produciran una inestabilidad oclusal y cambios en la actividad muscular. Lobbezoo y cols (1997) Do Bruxism and Temporomandibular Disorders Have a Cause-and-Effect Relationship?: se crea que los factores morfolgicos constituan los factores ms importantes en las causas del bruxismo. Actualmente se cree que tienen mayor inferencia los factores centrales.

2. CENTRALESa. PSICOLGICOSESTRS: no siempre es perjudicial. Se habla del distrs (negativo) y eustrs (positivo). Es una respuesta inespecfica o estado dinmico del organismo frente a cualquier demanda de adaptacin que acte sobre l, es una forma de defenderse del organismo ante todas aquellas influencias del medio ambiente. Manfredini D y cols (2004) Mood and anxiety psychopathology and temporomandibular disorder: a spectrum approach: pacientes con TTM presentan mayores niveles de ansiedad, stress, depresin y somatizacin que pacientes sanos. Pohjola V y cols (2011) Anxiety and depressive disorders and dental fear among adults in Finland: pacientes que bruxan tienen un aumento de frecuencia cardaca y respiratoria, boca seca, nerviosismo, impaciencia, aprehensin. Manfredini D y cols (2004) Psychic and oclusal factors in bruxers: elevados niveles de ansiedad y stress pueden representar un factor de riesgo de bruxismo; la evaluacin psiquitrica mostr una asociacin significativa con sntomas de ansiedad, depresin y mana. Por qu el estrs se asocia a bruxismo?Sistema lmbico formado por parte del tlamo, hipotlamo, hipocampo, amgdala, cuerpo calloso, septum y mesencfalo. Gestiona respuestas fisiolgicas ante estmulos emocionales (tiene que ver con la memoria, atencin, emociones, personalidad, conducta).El sistema lmbico no slo tiene relacin con el hipotlamo y el tronco enceflico, tiene tambin una conexin directa con la formacin reticular, y esta tiene conexiones directas con los ncleos trigeminales. La activacin de la musculatura inervada por estos ncleos, va a producirse como una contraccin anormal inespecfica y que no cumple ninguna funcin. El bruxismo hasta el da de hoy no se sabe qu funcin cumple, hay algunas creencias que en nios facilita el recambio dentario, el crecimiento de los maxilares, etc., pero no est tan demostrado, se expresa como una respuesta inespecfica. Esta es la causa entonces de cmo los factores centrales (sicolgicos) estaran relacionados con la etiologa del bruxismo.Las actividades somatomotoras mediante su conexin con la formacin reticular se manifiestan con un aumento de la actividad muscular: Control del msculo esqueltico (esta es la que nos importa y por eso se expresa a nivel mandibular aparentemente) Control de la sensibilidad somtica y visceral Control del sistema nervioso autnomo Control del sistema endocrino Influencia sobre los relojes biolgicos Varios estudios experimentales sealan que el ser humano desarrolla tensin muscular aumentada bajo condiciones de estrs, especficamente en los msculos mandibulares.

b. PATOFISIOLGICOS Lobbezoo y Naeije (2001) Bruxism is mainly regulated centrally, not peripherally: se ha visto que todos los siguientes factores tienen relacin con el bruxismo; no se sabe muy bien cmo se relaciona, lo que s se sabe es que estos factores presentan mayor prevalencia de bruxismo: QUMICA CEREBRAL ALTERADA: ganglios basales tienen que ver con los movimientos que se hacen de forma inconsciente (ej, caminar, abrocharse los zapatos). Estn formados por diferentes estructuras: globo plido, putamen, ncleo caudado.

La distribucin de las neuronas dopaminrgicas en el SNC se haya limitada a bsicamente 4 vas neuronales dopaminrgicas: Nigroestriatal Mesolmbica Mesocortical Tuberoinfundibular

Fundamento: mecanismo fisiopatolgico de hiperactividad muscular mandibular, como una forma ideoptica leve de predominancia dopaminrgica de la va nigroestriatal. Dice que la qumica que se ve alterada podra ser causante del bruxismo, hay una actividad idioptica dopaminrgica mayor leve, o sea en la sinapsis de esta va se produce una irregularidad en la dopamina y eso podra producir quizs un control motor menor. Qu enfermedad con la dopamina que tenga que ver con el control motor? El Parkinson, en donde hay temblor, hay una actividad dopaminrgica intensa, en muchos estudios se habla de que en una hipoactividad dopaminrgica(vale decir una menor produccin de dopamina) versus una excesiva produccin de dopamina tambin produce los mismos signos, no se sabe muy bien cmo se comporta la dopamina y que vas sigue, pero la verdad es que tanto una falta como un exceso de esta va dopaminrgica produce alteraciones como temblores en el paciente de Parkinson y de alguna forma explica cmo se produce el bruxismo en los pacientes.

BRUXISMO DEL SUEO: el sueo y la vigilia tienen una periodicidad circadiana de aproximadamente 24 horas. Los ciclos circadianos son endgenos, pueden persistir sin estmulos exteriores, gracias a un sistema de neuronas marcapaso circadianas del ncleo supraquiasmtico del hipotlamo anterior. En condiciones normales los ritmos estn regulados por estmulos temporizadores que adaptan el ritmo ambiental. La luz solar es un poderoso estmulo temporizador, est relacionada con la fase activa del ciclo circadiano. A nivel del ncleo supraquiasmtico (que est conectado directamente con la capacidad de luz que entra por el globo ocular) se regula la capacidad del sueo; los pacientes ciegos no pueden captar la luz por lo tanto tienen alteracin del sueo.

Lavigne GJ (2003) Neurobiological Mechanisms Involved in Sleep Bruxism: el bruxismo del sueo est asociado a actividad muscular masticatoria rtmica (RMMA, por sus siglas en ingls) caracterizado por contracciones musculares masticatorias repetitivas. Las consecuencias incluyen destruccin dentaria, dolor mandibular, dolor de cabeza, limitacin de la apertura mandibular y sonidos de rechinamiento dentario. Los mecanismos neuroqumicos no se conocen con exactitud, tampoco el nexo entre micro-despertares y RMMA. Los micro-despertares se han sugerido como resultado de una activacin de los sistemas subcortical y reticular.

Manfredini (2013) Epidemiology of Bruxism in Adults: A Systematic Review of the Literature: la actividad parafuncional durante el sueo es frecuente y los episodios de bruxismo se asocian con un paso de un sueo ms profundo a uno menos profundo, considerndose as un factor etiolgico importante del organismo que va desde el sueo profundo hasta la excitacin intensa.

Okeson (1991) Nocturnal bruxing events in subjects with sleep disordered breathing and control subjects: los eventos de bruxismo estn muy relacionados con microdespertares. Se desarrollaban comnmente durante las fases 1 y 2 del sueo no REM y durante la fase REM, mientras que raramente ocurran durante las fases 3 y 4 del sueo no REM. El promedio de los eventos de bruxismo iba desde los 3.82 a los 6.68 s (en la literatura la duracin de estos eventos vara; Okeson considera slo este rango). Adems se observan con mayor frecuencia en los individuos que dorman de espalda que hacia un lado.

Lavigne y cols (2004) Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians: hasta hoy no existe consenso absoluto al respecto entre el bruxismo y las fases del sueo donde se produce. Tambin pueden explicar por qu algunos pacientes se despiertan con dolor mientras que otros no.

Kato y cols (2003) Evidence that Experimentally induced Sleep Bruxism is a Consequience of Transient Arousal: en pacientes bruxistas se producen el doble de contracciones musculares del masetero por episodio y de mayor amplitud. Con mayor frecuencia despus de microdespertares transitorios y espontneos.

Okeson y cols (1990) Nocturnal bruxing events in healthy geriatric subjects; Okeson y cols (1994) Nocturnal bruxing events: a report of normative data and cardiovascular response: en pacientes geritricos se observaron periodos de bruxismo en un promedio de 5 a 6 segundos.

De Luca Canto (2014) Sleep Bruxism and Sleep-Disordered Breathing: A Systematic Review: no existe evidencia suficiente que confirme o desacredite la asociacin entre bruxismo del sueo y trastornos de la respiracin del sueo; vale decir, no lo descarta pero se puede producir.

Raphael y cols (2013) Effect of Contingent Electrical Stimulation on Masticatory Muscle Activity and Pain in Patients with a Myofascial Temporomandibular Disorder and Sleep Bruxism: objetivo del estudio determinar una intervencin para reducir la actividad oromotora y dolor muscular masticatorio en pacientes con dolor miofascial con altos niveles de actividad muscular masticatoria asociada con bruxismo del sueo. Conclusin no se confirma la hiptesis de que existe una relacin causal entre cambios en la actividad EMG y dolor muscular masticatorio, pero se confirma lo postulado por estudios previos donde la estimulacin elctrica puede reducir significativamente la EMG.

Bader y cols (2000) Body movement during sleep in subjects with long-standing bruxing behaviour: los sujetos con bruxismo nocturno tienen trastornos del movimiento el cual se expresa no slo como rechinamiento o apriete dentario sino que tambin como un aumento de corta duracin de los movimientos del cuerpo durante el sueo.

FACTORES HEREDITARIOS: hay estudios que se hicieron en gemelos monocigticos y se vio que hay una relacin importante de bruxismo, incluso algunos estudios plantean que cerca del 80% de gemelos monocigticos presentan bruxismo, sin embargo hay otros estudios que demuestran lo contrario. Qu es lo que se sabe hoy da? Lavigne y cols refieren que no hay nada concluyente con base cientfica que demuestre que el bruxismo pudiera ser hereditario. Lo que s se ha visto y de hecho es uno de los graves problemas de este tipo de confusin es que todas son por auto reporte pero no hay un diagnstico exacto para definirlo y por eso todos estos estudios no han podido demostrar una relacin directa entre el bruxismo y la herencia.

TTM: existen dudas acerca del nmero y la duracin de los episodios de bruxismo que pueden causar sntomas musculares. Ciertamente hay una gran variacin de un paciente a otro (Okeson, 2013). Hay pacientes que sienten dolor, y tienen sus dientes muy desgastados, hay otros que no tienen dolor y tienen sus dientes mucho ms desgastados, entonces tampoco hoy en da se ha podido demostrar que hay una asociacin directa entre TTM y bruxismo.

Ghristensen y Mohamed (1984) contractile activity of the masseter muscle in experimental clenching and grinding of the teeth in man: se produce dolor en los msculos mandibulares de los individuos de 20 a 60 segundos despus de apretar los dientes de manera voluntaria aunque no se indicaba su naturaleza especfica ni el grado con que se daban.

Motta y cols (2013) Association between parafunctional habits and signs and symptoms of temporomandibular dysfunction among adolescents: existe una asociacin estadsticamente significativa entre signos y sntomas en TTM y hbitos orales parafuncionales dainos en adolescentes.

Lobbezoo y cols (2013). Bruxism defined and graded: an international consensus: existe una asociacin positiva entre bruxismo y dolor en los TTM, pero slo porque los criterios diagnsticos de bruxismo no estn estandarizados.

Michelotti y cols (2010). Oral parafunctions as risk factors for diagnostic TMD subgroups: el apretamiento o rechinamiento diurno es un factor de riesgo para el dolor miofascial y desplazamiento discal.

FACTORES SISTMICOS: Lobbezoo y cols (2006) Bruxism: its multiple causes and its effects on dental implants an updated review: enfermedades que tienen relacin con el bruxismo son el infarto bsico de ganglio, parlisis cerebral, sndrome de Down, epilepsia, enfermedad de Huntington, enfermedad de Leigh, septicemia meningoccica, atrofia mltiple del sistema, enfermedad de Parkinson, sndrome de Rett, trastorno de stress post tramatico. Todas las enfermedades que afectan al sistema nervioso, el sistema de ganglios basales, la dopamina, etc.

FACTORES OCUPACIONALES: Lobbezoo y cols (2006) Bruxism: its multiple causes and its effects on dental implants an updated review: establece que una serie de situaciones como satisfaccin laboral, estado marital, culturales, condiciones econmicas, condicin social, expectativas, estn asociadas con el bruxismo.

DROGAS, ALCOHOL, TABACO: Lobbezoo y cols (2006) Bruxism: its multiple causes and its effects on dental implants an updated review: hay drogas como anfetaminas, alcohol, tabaco que tienen relacin con el bruxismo.

ALERGIAS

DOLOR DE CABEZA

GNERO

Manifestaciones oclusales Desgaste dentario, abfracciones.El tratamiento hoy en da va enfocado a manejar las causas.Ya que las causas no se deben a factores dentarios, morfolgicos o perifricos, sino que es algo integral.Centrales: estrs, el sistema lmbico, aqu vamos a trabajar con psiclogos, psiquiatra. Pero tampoco podemos decir que el estrs es por si solo el factor desencadenante. Entonces debe estar enfocado a un modelo biopsicosocial y con un manejo multifactorial con un manejo de los factores fisiolgicos, es decir, disminuir el alcohol, bajar la dosis del cigarrito, tener un mejor dormir con una higiene del sueo, todas esas conductas vamos a tratar de modificarlas en el pcte.Dispositivos oclusales.Funciones Proteger las piezas, ya que si bien el acrlico es duro, no es tanto como un diente. Estabilizar la oclusin, ya que deben tener contactos mltiples, multiformes a ambos lados de la arcada. Desprogramacin y relaja la musculatura, ya que pone a los msculos en una posicin muscular, ahora no estn 100% relajadas estas fibras, ya que existe un tono muscular, hay una separacin de los incisivos desde 0,5 hasta 4 mm, con un promedio de 2 a 3 mm.En un estudio pusieron estos dispositivos oclusales en una distancia entre 8 a 11 mm, es decir, ms all de la posicin postural, y midieron la actividad electromiogrfica determinando una menor actividad, versus una posicin postural normal del pcte. En este sentido podemos defender el uso de los dispositivos oclusales ya que produce un grado de relajacin muscular.

Bruxismo v/s TTMs.El dolor en la articulacin se produce en el espacio retrodiscal, y este dispositivo puede relajar esta zona, al aumentar el espacio.Pero el tratamiento definitivo no se basa en el uso de estos dispositivos oclusales, puede ser paliativo, pero nosotros debemos apuntar al factor(es) etiolgico. Preguntas.Seremos capaces, los odontlogos generales, de hacer estos dispositivos oclusales?Si, tomas un registro de mordida en cera, con una separacin de 8-10 mm para que el pcte contacte.