9 Parafunciones Bruxismo Apnea Del Sueno y Ronquidos

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Ortodoncia, Parafunciones, Bruxismo, Apnea del Sueo y RonquidosArtculo nacional* Dr. Eduardo Padrs Serrat * Diploma de formacin postgraduada en Ortodoncia por la Columbia University (Nueva York). Doctor en Odontologa. Postgrado en Ortodoncia por la Universidad de Barcelona. Mster en Logopedia por la UPC-ISEP. Director de la revista Monografas Clnicas en Ortodoncia, de la AIO. Autor de Bases diagnsticas, teraputicas y posturales del funcionalismo craneofacial (Tomos 1, 2 y 3)

En la vida humana slo unos pocos sueos se cumplen; la gran mayora de los sueos se roncan. Enrique Jardiel Poncela

el bruxismo pueden modificar la posicin de los dientes y deformar las arcadas, y ah reside el inters que estos problemas pueden tener para el ortodoncista. Al ejercer presin anormal, estos hbitos interfieren con el crecimiento normal y la funcin muscular orofacial. En la figura 1 se muestran algunos ejemplos de parafunciones orales. Una de las parafunciones ms dainas a nivel ortodoncico y ortopdico es la succin digital1, especialmente del pulgar (figura 2), por cuanto se relaciona en muchas ocasiones con el desarrollo de mordidas abiertas. As, pues, uno de los factores ms universalmente aceptados como causantes de problemas gnatolgicos son las parafunciones, es decir, comportamientos viciosos repetidos y perpetuados en el tiempo, llevando a una sobrecarga de los dientes y msculos. Ejemplos de ello seran, adems de los mencionados, morderse el labio; mantener un palito o un bolgrafo en la boca; apoyar la barbilla en la palma de la mano durante periodos demasiado prolongados; e incluso hay autores que

LAS PARAFUNCIONES Se suele considerar que las parafunciones son aquellas actuaciones a nivel orofacial no encaminadas a cumplir un objetivo determinado. Teniendo en cuenta, sin embargo, que muchas veces el objetivo de las parafunciones s que existe (como el intento de aumentar la capacidad de respiracin al disminuir la dimensin vertical en el bruxismo, por ejemplo), el autor de este artculo prefiere considerar las parafunciones como actuaciones a nivel orofacial no encaminadas a cumplir un objetivo determinado directo o inmediato. Como bien considera Rocabado, los hbitos paraorales o parafunciones, tales como la succin del pulgar, morderse el labio, interponer la lengua al deglutir, morderse las uas, los movimientos de succin anormales o

Fig. 1 a-c. Algunas formas de parafuncin oral.44

Fig. 2. Succin del pulgar.

ClnicaBRUXISMO CENTRICO Apretadores Preferentemente diurno reas de desgaste limitadas a la cara oclusal Menor desgaste dentario BRUXISMO EXCENTRICO Frotadores Preferentemente nocturno reas de desgaste frecuentemente sobrepasan la cara oclusal Gran desgaste dentario pero menor afectacin muscular

Tabla 1.

consideran una parafuncin tocar determinados instrumentos musicales. Sin embargo, probablemente la parafuncin ms reconocida sea el bruxismo, apretamiento o rechinar de dientes2. La hiperfuncin resultante puede dar lugar a una sobrecarga que, a la larga, podra llegar a alterar de forma irremediable al sistema masticatorio. Fig. 3. Abrasiones. ETIOLOGIA DEL BRUXISMO: Durante mucho tiempo se ha observado que tanto la tensin emocional como el estrs psicolgico son componentes muy importantes en el bruxismo. En general, se suele considerar que hay dos tipos de bruxismo: el bruxismo cntrico y el bruxismo excntrico3. Sus caractersticas principales se resumen en la tabla 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: De una forma muy simplificada debemos distinguir clnicamente los diferentes tipos de desgastes dentarios4: Abrasin: Es la prdida de sustancia dentaria por frotamiento (cepillado enrgico, y algunas formas de bruxismo) (figura 3). Atriccin: Es la prdida de sustancia dentaria por desgaste funcional (propio de la masticacin demasiado vigorosa o fuerte) (figura 4). Erosin: Prdida de sustancia dentaria por sustancias qumicas, como vinagre, limn, regurgitacin cida, etc. (Figura 5). Modelo tegtico y otros: Autores como Kevin Scally o Every5 (figura 6) consideran que la mayora de desgastes dentarios no deberan tratarse de la forma habitual, porque obedecen a la tendencia evolutiva de defenderse (utilizacin de los dientes como armas), afilando los dientes mediante el desgaste inter-arcada.45

Fig. 4 a y b. Atricciones.

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Fig. 5 a-c. Erosiones.

Fig. 7. Maseteros y lateralidad de la mandbula.

Fig. 6. Modelo tegtico de Every Scally.

Fig. 8. Msculos pterigoideos.

EL ESTRS COMO FACTOR ETIOLGICO: Segn Spahl6 en realidad el estrs no es un factor etiolgico directo, sino que slo intensifica el problema y e deja al paciente con menor resistencia y menor capacidad de tratar con un sistema estomatogntico comprometido. IMPORTANCIA DE LOS MSCULOS DE LA MASTICACIN: Vamos a repasar brevemente los factores anatmicos de los msculos de la masticacin, ya que la forma dicta la funcin y la funcin sigue a la forma7, y eso hace que el comportamiento muscular sea de capital importancia para comprender las parafunciones y el bruxismo. EL MASETERO: Su amplio origen y su insercin permiten aplicar fuerza masticatoria grande sobre un rea extensa. Cuando entra en funcionamiento, sus fibras se acortan y ayudan a mover lateralmente la mandbula para masticar (figura 7). De hecho, los maseteros son los msculos ms fuertes de la masticacin en los herbvoros, y en estos animales favorecen los movimientos de lateralidad (como en una vaca o un caballo, es decir, animales sin caninos prominentes y con molares grandes y planos. En los humanos, el masetero es el segundo msculo masticatorio en eficiencia.46

PTERIGOIDEO MEDIAL Y PTERIGOIDEO LATERAL (figuras 8 y 9) En la base del crneo, una parte del hueso esfenoides (que aloja a los senos) son las placas pterigoideas. El prefijo pteri viene a significar algo as como parecido a un ala, como en el dinosaurio alado pterodctilo. Los msculos pterigoideos se insertan en estas placas (figura 8). Una contraccin unilateral tirar del cndilo en la direccin de las fibras del msculo: hacia delante y hacia medial. Esta excursin es un acto sin objetivo; y si los dientes se han aproximado tras la elevacin de la mandbula, la contraccin del pterigoideo lateral es un acto parafuncional. El pterigoideo lateral es responsable de la carga que puede ejercerse sobre el complejo de la articulacin temporomandibular durante actividades parafuncionales. El pterigoideo medial proporciona la movilidad lateral de la mandbula durante la masticacin (figura 10).

Clnicatos de elevacin de la mandbula contra resistencia (como la que pueden suponer las diferentes durezas de comidas y objetos). El temporal posterior es ms dbil y fino. Las fibras posteriores del temporal son horizontales, y responden a las necesidades de la retrusin mandibular, que slo es necesaria cuando la mandbula ha sido previamente protruida. Una vez que los dientes entran en contacto, el temporal se encuentra con una resistencia (el maxilar), y puede contraerse hasta varias veces su intensidad necesaria. Fig. 9. Relaciones anatmicas del pterigoideo lateral. En los carnvoros, que tienen caninos prominentes (figura 13), el temporal es el msculo ms fuerte y eficiente de la masticacin (figura 14). FUNCIN MUSCULAR VERSUS PARAFUNCIN MUSCULAR. UN ASUNTO DE INTENSIDAD La figura 15 representa de forma grfica la funcin muscular normal durante la masticacin segn Boyd. Cuando hay una parafuncin, los sntomas resultantes (que pueden ser cefaleas, rigidez mandibular, rigidez

Fig. 10. Relaciones del msculo pterigoideo medial.

Fig. 11 a y b. Pterigoideo medial e interferencias posteriores.

Fig. 12. Msculo temporal.

Fig. 13. Para que sirven los caninos? Para agarrar, desgarrar y matar (bsicamente estabilizar la cena para que no se escape). En carnvoros, cuanto ms prominente es el canino, ms potente es el temporal. Los caninos y los temporales son para agarrar. En herbvoros, en cambio, cuanto menos prominente sea el canino, menos prominente es el temporal. Los maseteros y los molares son para desgastar y frotar.

La parafuncin que puede provocar el pterigoideo medial puede dar origen a interferencias oclusales lesivas (figura 11). Temporal (figura 12): El temporal anterior es ms grueso y fuerte, y proporciona la fuerza para los requerimienFig. 14. Msculo temporal y carnvoros.47

cervical, etc) estn directamente relacionadas con la intensidad, duracin y frecuencia de la actividad. La severidad del bruxismo depende de la intensidad de contraccin del msculo temporal8. Los pacientes con cefalea tensional, pero sin signos o sntomas de la ATM, aprietan sus dientes al dormir, en promedio, 14 veces ms intensamente que los controles asintomticos. El apretamiento temporal crnico sin participacin del pterigoideo lateral puede considerarse un tipo de bruxismo, denominado, en general, apretamiento primario. CLASIFICACIN DE BOYD DE LA PARAFUNCIN MUSCULAR9 Las siguientes figuras representan los diferentes tipos de parafuncin muscular segn Boyd (figuras 16 a 20)48

Para el diagnstico clnico de las parafunciones, es especialmente til llevar a cabo el auto-test de parafunciones propuesto en la figura 21. TRATAMIENTOS El tratamiento de los diferentes problemas de la mordida (frecuentemente asociados a parafuncin)11,12 incluye: 1. Aparatos de mordida / frulas / protectores que separan los dientes, reducen las fuerzas musculares y ferulizan los dientes para darles la fuerza con la que restringir sobrecargas. 2. Ajuste de la oclusin, que reduce la sobrecarga al reducir los contactos excesivos a travs del recontorneado ligero de la superficie dentaria.

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Fig. 21. Auto-test de parafunciones.

3. Tratamiento restaurador. Puede ser necesario hacer una mordida constructiva en algunas reas para facilitar una oclusin / mordida ms normal. Lesiones causadas por parafuncin (figura 22)13

ms, el aspecto de la enca