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Invitado # 13 (Mayo 2001) :

"Prevención y Tratamiento de los Accidentes Durante la Terapia Endodóntica"

por Maytte Marcano Caldera

Odontólogo, Universidad Central de Venezuela, 1992. Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000

e-mail: ccmmarcanocaldera@cantv.net

 

Resumen

Al realizar la terapia endodóntica, específicamente durante el abordaje, la preparación biomecánica y la obturación del sistema de conductos, pueden ocurrir accidentes que deben ser prevenidos, tomando en cuenta ciertos factores como la técnica e interpretación radiográfica, las consideraciones anatómicas del diente a tratar y las condiciones del instrumental, entre otros. Independientemente de la prevención, cuando éstos accidentes ocurren deben ser evaluados y relacionados al pronóstico del diente, para establecer un plan de tratamiento adecuado. En este trabajo serán revisados los tratamientos correspondientes a los accidentes como perforaciones, fractura de instrumentos, desviaciones de la anatomía del conducto, sobreinstrumentación, sobreextensión y sobreobturación, fracturas verticales, enfisema y edema de los tejidos, aspiración y deglución de instrumentos y por último alergias, donde se incluye la hipersensibilidad al látex y al hipoclorito de sodio. En el desarrollo de esta monografía, se señalan tratamientos ya establecidos que actualmente no han sido modificados, como también las diversas técnicas y los diferentes materiales utilizados para tratar un mismo accidente, obteniendo un resultado exitoso.

 

Introducción

Todos los procedimientos que se realizan durante la terapia endodóntica deben hacerse con prudencia y cuidado; no obstante, ocurren accidentes y

complicaciones.

El odontólogo general y particularmente el especialista, deben tener un alto nivel de conocimientos y de experiencia clínica para poder manejar de manera exitosa todos los accidentes que se puedan presentar durante la terapia endodóntica y que previsiblemente pueden solventarse cuando se toman en cuenta los conceptos biológicos básicos para la terapéutica endodóntica y posteriormente integrar la tecnología en el tratamiento endodóntico convencional.

Igualmente, merece gran atención los factores que contribuyen a la prevención, tratamiento y pronóstico de los accidentes. Entre ellos se puede mencionar la calidad en la toma e interpretación radiográfica, las condiciones anatómicas del diente a tratar, las condiciones del instrumental y por último la experiencia del operador.

Aunque existen diferentes modalidades de tratamientos en la terapia endodóntica y diversas las técnicas que pueden usarse para tratar las dificultades en el diagnóstico y tratamiento endodóntico, se debe enfatizar que un factor importante para resolver los accidentes y complicaciones en la terapia endodóntica no es sólo otra técnica, un nuevo material o instrumental, sino más bien un mayor conocimiento de los bases biológicas y un acercamiento preventivo al diagnóstico y al tratamiento. Estos son los factores esenciales del éxito para proveer un alto nivel de cuidado al paciente.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es describir los accidentes que pueden ocurrir durante la terapia endodóntica y analizar la prevención y el tratamiento de los accidentes que se producen durante el abordaje, la preparación biomecánica y la obturación del sistema de conductos radiculares.

 

Accidentes en Endodoncia

La terapéutica de los procedimientos endodónticos, al igual que otras disciplinas de la odontología, en ocasiones, se relaciona con circunstancias imprevistas e indeseables 88.

Los accidentes durante la terapia endodóntica pueden definirse como aquellos sucesos infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos por falta de una atención debida a los detalles y otros por ser totalmente imprevisibles 19.

Resulta esencial el conocimiento de las causas que comprenden los accidentes de la terapia endodóntica para prevenirlos, asimismo, es necesario aprender los métodos de reconocimiento, el tratamiento y sus efectos sobre el pronóstico. Es posible que se eviten casi todas las dificultades de procedimiento apegándose a los principios básicos del diagnóstico, la planificación terapeútica, la preparación de la apertura, la limpieza, la instrumentación y la obturación 88.

Por lo tanto, en el tratamiento de los accidentes durante la terapia endodóntica deben considerarse cuatro componentes esenciales como son: la prevención, la detección, el tratamiento y el pronóstico19.

 

Prevención, Pronóstico y Tratamiento de los Accidentes en Endodoncia

Relacionados con el Abordaje

El objetivo principal de una cavidad de acceso es proveer al operador una ruta directa y sin obstáculos hacia la constricción apical facilitando así la preparación biomecánica y la obturación del sistema de conductos 29,88.

A pesar de las variaciones anatómicas presentes en las configuraciones de las cámaras pulpares, el sistema pulpar se encuentra generalmente en el eje longitudinal del diente. La desviación de esa ruta y la falta de atención en el grado de inclinación axial de un diente, en relación con los dientes vecinos y al hueso alveolar, provoca la eliminación excesiva de estructura dental originando socavados o perforaciones de la corona o raíz en varios niveles 88.

Consecuentemente, a medida que el paciente toma especial atención sobre el cuidado de sus dientes, existe un incremento en la demanda de tratamientos de conductos de dientes que previamente podrían haber sido extraídos. Frecuentemente éstos dientes conservados están extensamente restaurados y calcificados y representan un reto al momento de localizar los conductos 15,61. Igualmente a medida que pasan los años o como respuesta a agentes irritantes la cámara puede cambiar sus dimensiones, siendo difícil su visualización radiográfica 29.

Las complicaciones, como fallas en la localización de la cámara pulpar o del conducto radicular, perforación radicular en el área cervical o en la furcación, desgaste del piso pulpar o de las paredes o ambas y excesiva destrucción de los tejidos dentarios debido a una apertura amplia innecesaria; pueden resultar en pérdida de tejido dentario o pueden

requerir de procedimientos restauradores mayores y a veces de cirugía correctiva. Por ésta razón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa 59.

Gutmann et al.29 y Castellucci 12 señalan ciertas consideraciones generales al momento de realizar la apertura de cámara; en los dientes anteriores es esencial la remoción del puente lingual e incisal para obtener una línea directa hasta el sistema de conductos radiculares e igualmente permitir la localización de conductos adicionales en incisivos, caninos y premolares inferiores 29.

En los dientes posteriores las fallas en la completa remoción del techo de la cámara pulpar es un problema común que impide la localización del sistema de conductos radiculares. Una vez realizado es esencial reconocer las relaciones anatómicas en el piso pulpar para determinar la localización de los orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes cervicales para permitir un acceso directo a los conductos 29.

Otra consideración general de gran importancia es referida por Moreinis 59, Skidmore 77 y Gutmann et al. 29 que recomiendan realizar la evaluación preoperatoria con dos radiografías para el diagnóstico, una en dirección ortoradial y otra con angulación de 15º mesio o disto radial; adicionalmente una radiografía coronal para los dientes posteriores provee mayor información de la dimensión vertical de la cámara pulpar.

Skidmore 77, en 1979, refiere que en endodoncia no existe la menor duda de que la radiografía es el auxiliar de diagnóstico más importante y que la misma permite ver muchos detalles acerca del diente que no se pueden ver clínicamente. Agrega, que mientras más paralela sea la toma de la radiografía, más precisa será la información que ayudará a prevenir accidentes durante la terapia endodóntica. Entre los puntos más importantes tenemos:

xxxx 1. Longitud de trabajo aproximada2. Ancho mesiodistal del conducto radicular3. Posición del orificio del conducto4. Curvatura mesial o distal de la raíz5. Presencia de áreas radiolúcidas6. Defectos periodontales7. Número de raíces8. Número de conductos9. Presencia de curvaturas en el conducto

Una buena radiografía mostrará el grado de constricción cervical, la asimetría coronal, las diferencias entre el eje longitudinal de la raíz y la corona, la presencia de raíces y/o conductos adicionales y las malposiciones dentarias 59.

El conocimiento de los diseños anatómicos y la integración de esta información con las imágenes radiográficas puede prevenir los problemas durante la preparación de la cámara de acceso y la localización de los conductos radiculares 29.

Fractura de Fresas

Lasala 48 refiere que en el momento de rectificar la apertura de cámara y el acceso a los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma de la fresa y a la activación de la misma cuando ya está colocada en posición, en lugar de llevarla activada al punto de trabajo. En cuanto al pronóstico, refiere que este accidente no influye negativamente, ya que el fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias.

Walvekar et al.92 reportaron un caso donde se fracturó una fresa al momento de realizar la apertura de cámara quedando atrapada en el conducto, posterior al intento de su remoción la misma bloqueó totalmente el conducto.

Como refiere Lasala 48 la eliminación del fragmento fracturado depende de ciertos factores como la gravedad en los dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la cual actúa como un obstáculo al progreso del fragmento hacia el interior del conducto.

En cuanto al tratamiento Walvekar et al.92 recomiendan sobrepasar el fragmento con una lima #8 y continuar con limas #10 y #15 hasta poder colocar una lima Hedström para poder enganchar el fragmento. Lasala 48 prefiere en primer lugar intentar la remoción del fragmento con el explorador, si no fuese posible recomienda utilizar ensanchadores para desprenderlo de las paredes y tratar de arrastrarlo con una o varias sondas barbadas.

Lovdahl et al.53 y Hulsmann 34 señalan que el uso de los aparatos ultrasónicos facilita la remoción de objetos e instrumentos fracturados dentro del conducto radicular.

Fracturas de corona y raíz

Las fracturas de los dientes que son sometidos a una terapia endodóntica constituyen complicaciones que pueden evitarse en muchos casos 19, estas

fracturas pueden producirse durante la realización del tratamiento de conductos o durante la masticación 47.

Lasala 47 refiere que al momento de fracturarse la corona del diente se crean tres problemas a) quedar al descubierto el medicamento intraconducto; b) imposibilidad de colocar la grapa y el dique de goma, los cuales se colocarán en dientes vecinos; c) posibilidad de restauración final. Solamente se recurrirá a la exodoncia cuando sea prácticamente imposible la retención de la futura restauración.

Por lo general, las fracturas de corona y raíz deben tratarse mediante extracción, a menos que sean de tipo cincel, en la cual sólo está afectada la cúspide o parte de la corona; en tal caso se puede retirar el segmento suelto y concluir el tratamiento. Si la fractura es más extensa, tal vez el diente no sea restaurable y sea necesario extraerlo 19.

Lovdahl et al.53 recomiendan en casos de dientes comprometidos endodónticamente que presenten caries profundas o fracturas en la corona o márgenes del diente, establecer un diagnóstico y plan de tratamiento integrando la periodoncia, la ortodoncia y la cirugía. En los casos donde la estructura dentaria queda por debajo del margen gingival pero sobre la cresta ósea, se puede realizar una cirugía periodontal; en casos de fracturas por debajo de la cresta ósea, está indicada una combinación de ortodoncia (extrusión forzada) y cirugía periodontal; y por último en casos de dientes multiradiculares con márgenes por debajo de la cresta ósea se puede realizar una amputación o una hemisección.

Perforaciones

Las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales en la raíz de un diente que resultan en la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto 47,98. Se producen generalmente por falta de conocimiento de la anatomía interna, por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y por el empleo de instrumentos en los conductos 47,91.

El éxito en la terapia endodóntica depende en parte del diagnóstico acertado y un apropiado plan de tratamiento. Debido a que el pronóstico de un diente empeora cuando ocurre una perforación, deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento 14.

Kvinnsland 46 en una investigación de 55 casos de perforaciones estableció que los procedimientos más relacionados con las perforaciones son la localización de conductos calcificados 75, su permeabilización y la preparación biomecánica del sistema de conductos 8,41,75; en cuanto a la distribución señaló que ocurren en todos los dientes, pero son más

comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales así como las áreas medias del conducto son las zonas con mayor número de perforaciones.

Lasala 47 señala algunas normas para evitar las perforaciones:

xxxx1. Conocer la anatomía pulpar del diente a tratar, el correcto

acceso a la cámara y las pautas para el empleo de los instrumentos.

2. Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad.3. Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental

del 25 al 30, momento propicio para una perforación.4. No emplear instrumentos rotatorios sino en casos indicados y

conductos anchos.Igualmente Moreinis 59 mencionó algunas sugerencias para la prevención de perforaciones al momento de realizar la apertura de cámara en dientes con cámaras pulpares obliteradas, entre ellas:

xxxx 1.Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente.

2. En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de gran parte de la corona, es muy útil determinar la posición del diente.

3. En casos de malposición dentaria o dientes con difícil acceso, este se puede realizar sin dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para maximizar la orientación. Observar las eminencias óseas podría indicar la posición de la raíz.

4. Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el contrangulo y mejorar la visibilidad.

5. Deben usarse sólo fresas a baja velocidad.

6.Deben tomarse radiografías en varias angulaciones a medida que se progresa en la apertura.

Seltzer et al.73, Fuss et al.20 y Sinai 75 basan el pronóstico de una perforación en: la localización, el tamaño, el tiempo que transcurre entre la localización y la reparación de la perforación, la biocompatibilidad del material de obturación y la accesibilidad al conducto principal, también establecen la importancia de la prevención o el tratamiento de la infección bacteriana.

El tiempo que transcurre entre la perforación y su tratamiento influye de manera importante en la cicatrización, Seltzer et al.73 realizaron el seguimiento de 22 perforaciones en monos, que fueron tratados en intervalos entre la producción de las mismas y 10 meses después de la perforación y concluyeron que el periodonto se encontraba lesionado en

todos los dientes, pero la destrucción más severa se observó en las perforaciones no tratadas y en los dientes donde se retrasó el tratamiento.

Fuss et al.20 refieren que una perforación pequeña se asocia usualmente a menor destrucción tisular e inflamación y es más fácil de sellar; por lo tanto, la cicatrización es más predecible, y el pronóstico mejor. Las perforaciones pequeñas son aquellas que ocurren con instrumentos endodónticos de tamaño #15 o #20.

Autores como Seltzer et al.73, Fuss et al.20 consideran que el factor que influye con mayor importancia en el pronóstico es la ubicación de la perforación; la cercanía de la perforación con el surco gingival puede favorecer la contaminación de la misma con bacterias de la cavidad bucal a través del surco gingival. Por lo tanto, una zona crítica es a nivel de la cresta ósea y del epitelio de unión; Fuss et al.20 clasificaron las perforaciones según la cercanía con esta zona, de tal manera que las perforaciones de furca, se incluyen en las que se encuentran a nivel de la cresta ósea y son las de peor pronóstico. Las perforaciones localizadas coronalmente a esta zona tienen un buen pronóstico y las localizadas por debajo suelen tener un buen pronóstico al realizar un adecuado tratamiento de conductos.

Por otro lado, el tratamiento de una perforación está basado en la posición de la perforación con respecto a la cresta alveolar y al epitelio de unión, por lo tanto, es indispensable localizar la misma 20.

El diagnóstico de una perforación radicular requiere de una combinación de hallazgos sintomáticos, observación clínica y medios diagnósticos 41,42. Lasala 47 y Torabinejad 88 refieren que un signo inmediato y típico es la hemorragia abundante que emana del lugar de la perforación o extrusión radiográfica de una lima hacia el ligamento periodontal o hueso y que cuando el paciente no está anestesiado se produce un dolor periodontal fuerte.

Kvinnsland46 recomienda tomar radiografías en diferentes angulaciones para diagnosticar y determinar la accesibilidad y la localización de la perforación; contrariamente Dazey et al.14 y Fuss et al. 20 refieren que se ha demostrado que aún buenos endodoncistas no pueden identificar confiablemente las perforaciones ubicadas en las caras vestibulares y linguales de la superficie radicular 14,20.

Por su parte, Kaufman et al.42 señalan algunas desventajas que se presentan con las radiografías para ubicar las perforaciones; entre ellas, la superposición de estructuras anatómicas y de implantes en la imagen de la raíz, el hecho de que se consume mucho tiempo en el procedimiento,

pacientes con reflejo nauseoso no permiten que se le tomen radiografías, la precisión o exactitud es limitada; además que debido a los riesgos biológicos, las radiografías deberían ser minimizadas.

Por lo tanto, un auxiliar de diagnóstico de las perforaciones es el localizador de ápice electrónico, considerado un instrumento confiable por Kauffman et al.41,42 quienes lo señalan como un factor esencial para el éxito del tratamiento; no obstante, establecen la importancia de tomar radiografías después de localizar la perforación con el mismo, para determinar la ubicación en relación con la cresta ósea. Igualmente refieren que con un acceso ortrógrado, se previene la sobreinstrumentación y consecuentemente la sobreobturación, lo cual puede afectar los tejidos cercanos a la raíz 41,42,99.

Se debe enfatizar que la localización y el establecimiento de una adecuada medida de la distancia desde el orificio coronario al periodonto son determinantes importantes que deben establecerse para una exitosa obturación de una perforación radicular 42,99. También es importante evaluar el espesor de la pared dentinaria perforada. El uso de magnificación (lupas o microscopio) contribuye a la localización de la perforación; para evaluar la profundidad se puede usar una punta de papel y para revelar el sitio de la perforación se puede usar un agente radiopaco 8.

En cuanto al tratamiento Torabinejad 88 y Fuss et al.20 refieren que las perforaciones coronarias pueden sellarse externamente y el material seleccionado dependerá de las consideraciones estéticas; resinas o ionómeros de vidrio para los dientes anteriores y amalgama para los dientes posteriores. Al momento del tratamiento, la perforación debe estar desinfectada, el material a emplear debe proveer un sellado adecuado a la penetración bacteriana y no debe ser irritante a los tejidos de soporte.

Por otra parte, Kvinnsland 46 refiere que existe una ligera tendencia de éxito en el tratamiento cuando las perforaciones se encuentran en la porción apical de la raíz, en comparación a aquellas que se encuentran coronalmente.

Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical deben sellarse en el acto endodóntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable colocar hidróxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturará el sistema de conductos radiculares 20,75.

Kaufman et al.42 establecen un método de sellado inmediato después de la detección, que utiliza un localizador de ápice electrónico y compactación

térmica de gutapercha para sellar el sistema de conductos y la perforación.

Autores como Bogaerts 8, Goon et al.26 recomiendan tratamientos por vía quirúrgica y no-quirúrgica. El acceso quirúrgico depende de la ubicación de la perforación. A medida que haya pérdida ósea, el proceso de reparación puede determinar la formación de un defecto periodontal permanente.

Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforación se debe considerar la posibilidad de una amputación radicular, hemisección o extracción con o sin reimplantación. La decisión depende del nivel de la cresta ósea y su relación con la furcación, el grado de convergencia radicular y la longitud de las raíces 8,26,88.

Autores como Bogaerts 8 y Kvinnsland46 coinciden que en la reparación de las perforaciones se puede usar el concepto de la matriz interna, usando hidróxido de calcio. El modo exacto de la acción del hidróxido de calcio sigue siendo un punto de discusión, pero no hay duda de que los continuos cambios de este material, pueden crear la formación de una barrera de tejido duro. De todas formas puede mantenerse el hidróxido de calcio por dos semanas, antes de sellar la perforación. El concepto de matriz interna con hidróxido de calcio puede usarse en conjunción con el cemento SuperEBA‚(Harry J Bosworth Co, Skokie,IL).

Otros autores como Dazey et al.14 refieren que la amalgama, el ionómero de vidrio y el hidróxido de calcio son usados en varios procedimientos restauradores y endodónticos; y cada uno posee un potencial terapéutico para tratar tanto perforaciones conocidas como no detectadas. El éxito en la reparación de una perforación, depende de la combinación de condiciones y circunstancias, que van a determinar la obtención de un resultado biológico aceptable. Una de esas condiciones es la capacidad de sellado de los materiales de restauración. Igualmente se ha usado la gutapercha, el cavit y el óxido de zinc-eugenol.

Las perforaciones a nivel de la cresta son las más difíciles de manejar debido a la proximidad con el epitelio de unión y la posible comunicación con el surco gingival. Pueden tratarse con procedimientos quirúrgicos para realizar el sellado externamente o la extrusión forzada para posteriormente sellar la perforación; de cualquier manera puede usarse cualquier material biocompatible que cuente con un corto tiempo de endurecimiento 20,75.

En una investigación histológica realizada por Balla et al.2 en perforaciones experimentales de furca selladas con fosfato tricálcico, hidroxiapatita y amalgama, no se observó una completa cicatrización con ninguno de los materiales, igualmente, los autores refieren que el grado de

respuesta tisular depende de a) el daño inicial al tejido periodontal; b) el tamaño y la ubicación de la perforación; c) la capacidad de sellado y toxicidad de los materiales reparadores y d) la contaminación bacteriana. Sinai et al.76 concuerdan con los resultados obtenidos con el fosfato tricálcico y señalan que no es el material ideal para sellar perforaciones en furca.

Goon et al.26 refieren que una lesión de larga data asociada con una perforación de la furca no detectada, puede ser manejada exitosamente con un tratamiento multidisciplinario, que involucre la repetición del tratamiento endodóntico convencional y un sellado ortrógrado de la perforación, regeneración tisular guiada y posteriormente un resellado ortrógrado de la perforación con ionómero de vidrio y un material restaurador intermedio.

Torabinejad et al.89 recomiendan el uso del ProRoot‚ MTA (Loma Linda University, Loma Linda, CA) para la reparación de perforaciones radiculares, ya que se ha demostrado que el mismo previene la microfiltración, es biocompatible y promueve la regeneración de los tejidos, cuando entra en contacto con la pulpa o con los tejidos periapicales. Por otra parte los resultados arrojados por la investigación realizada por Sluyk et al.78 concluyen que la presencia de humedad en la perforación, favorece la adaptación del material a las paredes de la misma, lo que aumenta el sellado marginal.

Pitt Ford et al.67 recomendaron el uso del ProRoot‚ MTA como material para el sellado de perforaciones de furca, debido a la respuesta histológica obtenida en perros, donde se observó deposición de cemento sobre el material y muy poca respuesta inflamatoria.

Los resultados de una investigación realizada por Kvinnsland et al.46 sugieren que los dientes con perforaciones, al tratarse apropiadamente pueden tener buena evolución en un 50% de los casos. Un resultado exitoso pareciera estar relacionado principalmente al método utilizado en el tratamiento de la perforación y al grado en que este al realizarse no cree problemas adicionales, como la pérdida del epitelio de unión.

 

Prevención , Pronóstico y Tratamiento de los Accidentes relacionados con la Preparación Biomecánica

Uno de los objetivos del tratamiento endodóntico es el de restituir la biología del diente afectado; esto significa que el diente afectado debería estar funcional, sin presentar síntomas o patosis. Para lograr este

propósito, un paso importante en la terapia endodóntica es la preparación biomecánica del sistema de conductos radiculares 22,93.

Durante la preparación biomecánica se utilizan diferentes instrumentos dentro del sistema de conductos, que pueden fracturarse y quedar atrapados en las paredes del conducto. El sistema de conductos puede estar bloqueado también por materiales de obturación, como conos de gutapercha, puntas de plata, amalgama y cementos 93.

El ensanchamiento excesivo puede producir perforaciones laterales. Los escalones y las deformaciones en la anatomía del conducto, se crean más que todo en conductos curvos, cuando el tamaño apical de la preparación final del conducto es demasiado grande 19.

Fractura de instrumentos

Ante la frecuente situación de la fractura de una lima en el interior del sistema de conductos durante la preparación biomecánica, cabe plantear la pregunta ¿porqué se fracturó el instrumento?. Una causa es el uso excesivo, es decir la fatiga de los instrumentos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos 47,69,70.

En el año 1969, Grossman 27 estableció una guía para la prevención de la fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes:

xxxx1. Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo

tanto, no se debe ejercer fuerzas de torque excesivas.2. Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso

para evaluar que las estrías estén regularmente alineadas.3. Los instrumentos de pequeño diámetro como limas(#10 a la

#25) no deben usarse más de dos veces 53.4. Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en

las paredes de dentina, favoreciendo su fractura.

5.Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un calibre.

6. Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya que su acumulación retarda el proceso de corte y predispone a la fractura.

7. Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos,

para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico 53.

Otra manera de prevenir la fractura de instrumentos la refieren Glickman et al.24 al establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, entre ellas señalan:

xxxx1. Defectos como áreas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en

las estrías del instrumento 24,27,53,69.

2. El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy común en los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado debe tenerse con los instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente 24.

3. Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o enroscados 47,24,69.

4. Flexiones accidentales durante el uso del instrumento 24

5. Cuando se observa corrosión del instrumento 24,47.6. Cuando los instrumentos de compactación tienen las puntas

defectuosas o se han calentado demasiado 24.La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo limas de acero inoxidable, de niquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios como fresas Gates-Glidden, limas de niquel-titanio, léntulos y los compactadores, son comúnmente mal usados durante la terapia endodóntica 24.

Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas Hedström 47, actualmente también se está presentado este accidente con el instrumental rotatorio 24. La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado 70.

Al momento de realizarse la fractura de un instrumento durante la preparación biomecánica en el interior del sistema de conductos, surge la pregunta ¿qué hacer?. Autores como Lasala 47 y Ruíz et al.69,70 refieren, que se han planteado diversas soluciones dependiendo del momento en que se fracturó, del nivel en que se encuentra el instrumento dentro del sistema de conductos y del tipo de instrumento fracturado. En cuanto al momento en que ocurrió la fractura, no es lo mismo la fractura de un instrumento al final de la preparación biomecánica, que uno que se haya fracturado al inicio de la preparación, donde el conducto todavía contiene tejido pulpar 47,69,70.

Glickman et al.24 refieren que el problema real con la fractura de los instrumentos es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación del conducto. Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el segmento fracturado.

Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturación y tratamientos alternativos como la cirugía periapical 47,69.

Hulsmann 34 refiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y la localización de fragmento, el diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación en la dentina.

Recientemente, Hulsmann et al.36 evaluaron la influencia de varios factores en el éxito o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y concluyeron que el éxito fue mayor; a) en dientes superiores(73%), que en inferiores(64%); b)cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raíz; c)cuando el instrumento se fracturó antes de la curvatura de la raíz; d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm y e) cuando el instrumento es un ensanchador o un léntulo más que cuando es una lima Hedström. Por otra parte, establecieron como factores anatómicos favorables a los conductos rectos y a los dientes monoradiculares.

Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta instrumentar lateralmente al instrumento fracturado con limas de pequeño grosor y agentes quelantes, de manera de ensanchar el conducto para facilitar su remoción. Si no es posible su remoción, posterior a la realización de la preparación biomecánica del sistema de conductos, se obturará dejando el instrumento en el interior del conducto 70.

Autores como Ruiz et al.70 y Walvekar et al.93 establecen que se puede extraer una lima, si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre ella; se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la situación. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas Hedström en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas. Contrariamente, Lovdahl et al.52 refieren que las limas Hedström no pueden enganchar instrumentos de acero y por lo tanto no funcionan en la remoción de instrumentos

fracturados, léntulos o fresas Gates Glidden.

Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz (Moyco, Union Broach, York, Penn) para la remoción de instrumentos fracturados, Lovdahl et al.52 refieren que a pesar que las mismas funcionan en contadas ocasiones, no las recomiendan, ya que el instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estrías de la pinza no están diseñadas para atrapar el fragmento.

En cuanto al equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), Lovdahl et al.52 lo recomiendan principalmente para la remoción de puntas de plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos fracturados. Contrariamente, Hulsmann34 refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular.

Genttleman et al.22 recomiendan el uso del Endo Extractor (Braseler USA, Inc., Savannah, GA) para la extracción de instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un trépano que prepara un espacio alrededor del instrumento, posteriormente se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en su interior para luego ser extraído; de igual manera Spriggs et al.78 aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio de entrada del conducto.

Hulsmann 34,35 recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe Endo Tecnique, Marseille France) y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remoción manual ha fallado. De manera contradictoria el autor refiere cierto riesgo de producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad. Igualmente, describe una técnica combinando el uso del sistema Canal Finder para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el instrumento fracturado.

Los aparatos ultrasónicos se han usado ampliamente en la remoción de instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden facilitar la remoción de los mismos 34,53. Suter 80 recomienda una técnica donde utiliza puntas ultrasónicas para liberar la porción coronaria del instrumento y una aguja desechable y limas Hedström para removerlos del conducto.

Nehme 63 presenta una nueva técnica para la remoción de instrumentos que no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un condensador ultrasónico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y el diámetro, permitiendo una penetración profunda en el conducto, sin desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando

suficiente espacio para la remoción del instrumento; igualmente refiere que es de gran ayuda sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio.

Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en que fase de la preparación biomecánica del sistema de conductos se produjo la fractura del instrumento. Las fracturas a ese nivel suelen producirse con instrumentos de mayor diámetro, por lo que es posible suponer que ya se había realizado la preparación biomecánica completa, si este fuera el caso se procederá a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar un sellado adecuado de la porción apical 69,70.

Por lo general, en estos casos la cicatrización y la evolución son buenas, siendo preciso mantener controles radiográficos posteriores. Si la evolución no es buena, presentándose sintomatología o mala cicatrización del tejido periapical se debe acudir a una cirugía periapical 69,70.

En cuanto al pronóstico Crump et al.13 basados en los resultados de su estudio, concluyeron que, aunque la fractura de instrumentos pueda aumentar el riesgo a un fracaso, no es un factor determinante hacia el mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronóstico.

Por su parte, Torabinejad 89 refiere que el pronóstico depende de la magnitud del conducto no desbridado ni obturado en sentido apical. El pronóstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro en la fase final de la limpieza y preparación del sistema de conductos cerca de la longitud de trabajo y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realización de un procedimiento quirúrgico.

Desviaciones de la anatomía del conducto radicular

Al momento de realizar la preparación biomecánica se deben tener presentes las características anatómicas del sistema de conductos radiculares, para evitar desviaciones en el mismo. En una investigación radiográfica mesiodistal y bucolingual en 7275 conductos radiculares, Pineda et al.66 encontraron que sólo un 3,1% de los conductos tenían una dirección recta en sentido mesiodistal y bucolingual y observaron curvaturas en los tercios cervicales, medios y apicales, siendo las apicales más frecuentes.

La causa principal de las desviaciones de la anatomía del conducto radicular se debe generalmente a la preparación excesiva, producida por el

uso de instrumentos demasiado grandes o la sobreutilización de instrumental más pequeño en la porción apical curva del conducto. Estas alteraciones en la anatomía del conducto pueden dividirse en: formación de escalones, desplazamiento en la región apical, obliteración del conducto y perforaciones por desgaste 31,47,90

Un escalón es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento se endereza por sí mismo y comienza a penetrar en la dentina, pudiendo provocar una perforación 24.

El desplazamiento en la región apical es la formación de un embudo en el extremo apical, se crea igual que el escalón ya que la lima se endereza por sí misma y su punta atraviesa la pared dentinaria, que al intentar enderezarla resulta en una perforación larga o acanalada, también llamada "zip" 94 o "foramen en gota" 12; complicándose el control adecuado de los materiales de obturación para obtener una sellado apropiado 90.

La obliteración accidental se produce en ocasiones por la entrada de partículas de los materiales provisionales o definitivos y la compactación de virutas de dentina provenientes de la instrumentación. En estos casos se tratará de eliminar todos los restos con ayuda de irrigantes quimiomecánicos e instrumentos de bajo calibre 47.

Otra de las deformaciones de la anatomía del conducto radicular son las perforaciones por desgaste. Estas suceden cuando la porción superior del instrumento hace recto el conducto de molares adelgazando sus paredes, propiciando una comunicación potencial con la furca. Como sabemos esta región corresponde a la zona de peligro, que afecta principalmente la raíz mesial de molares inferiores 90.

En cuanto a la formación de escalones autores como Frank 19, Glickman et al.24, Lasala 47 y Torabinejad 88 coinciden en que las principales causas de esta desviación incluyen la falta de acceso en línea recta, la pérdida de la longitud de trabajo, la incapacidad para superar una curvatura del conducto, la sobrepreparación de conductos curvos y la compactación de desechos en la porción apical del conducto.

Para prevenir la formación de escalones, debe realizarse una interpretación exacta de las radiografías de diagnóstico antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos radiculares, precurvando los mismos antes de su uso y no forzarlos dentro del sistema de conductos radiculares 19,24.

Glickman et al.24 y Lasala 47 recomiendan seguir el incremento progresivo de la numeración estandarizada de manera estricta, o sea, pasar de un

calibre dado al inmediato superior y en los conductos muy curvos no emplear la rotación como movimiento activo sino más bien los movimientos de impulsión y tracción, además de no preparar más de un instrumento #25 o #30.

Glikman et al.24 recomiendan ciertos pasos para prevenir la formación de escalones en conductos delgados, curvos o calcificados, en donde no fue posible determinar la longitud de trabajo, al inicio del tratamiento.

xxxx1. Tomar en la radiografía inicial la longitud del diente y restar

1mm, para determinar la longitud de trabajo.2. Llenar la cámara pulpar con hipoclorito de sodio3. Llevar una lima #6, #8 ó #10 hasta la longitud de trabajo. No se

debe forzar apicalmente, sólo avanzar con un movimiento de torque 19.

4. Instrumentar el conducto circunferencialmente hasta que el instrumento se sienta libre dentro del conducto, con la misma lima con la que se estableció la longitud de trabajo. No remover la lima hasta que esta no se encuentre libre de trabas.

5. Irrigar el conducto entre un instrumento y otro.6. Proceder hasta que una lima #15 alcance la longitud de trabajo.

7.Obtener una radiografía y ajustar si es necesario la longitud de trabajo.

Frank 19 refiere que se debe sospechar la formación de un escalón, cuando el instrumento no puede colocarse hasta la longitud de trabajo. Puede haber pérdida de la sensación táctil normal con la punta del instrumento a su paso por la luz, que es sustituida por la de la punta del instrumento que golpea contra una pared sólida. Radiográficamente se evidencia que la punta del instrumento parece desviarse de la luz del conducto, por lo tanto en lo que resta de la preparación deberá intentarse franquear el escalón formado.

Para corregir el escalón, Frank 19, Glickman et al.24 y Lasala 47

recomiendan retroceder a los calibres más bajos, reiniciar el ensanchado y procurar eliminarlo suavemente, se usará una lima #10 o #15, precurvándole la punta, para explorar el conducto hasta el ápice, dirigiendo la punta curva hacia la pared opuesta al escalón, con movimientos de vaivén o como dando cuerda al reloj para ayudar al avance del instrumento. Al lograr la longitud de trabajo, se procede a cambiar a un instrumento más grande igualmente con la punta precurvada, se toma una radiografía y se efectúa un limado utilizando lubricantes y soluciones de irrigación, mediante impulsos verticales cortos; se debe mantener siempre la punta contra la pared interior y ejercer presión con las estrías sobre el escalón.

No se recomienda el uso de quelantes al momento de franquear el escalón por la posibilidad de producir una perforación en lugar de sobrepasar el escalón 19.

La detección a tiempo de un escalón facilitará el manejo de este error. Un escalón creado con una lima #25 o #30 es más difícil de sobrepasar que uno creado con una lima de menor diámetro 24.

Herrero et al.31 realizaron una investigación donde compararon diferentes tipos de limas flexibles con las limas tipo K, en cuanto al desplazamiento en la anatomía del tercio apical en conductos moderadamente curvos, e igualmente evaluaron la relación entre el diámetro y el número de uso de los instrumentos con esta deformación. Los autores basados en los resultados experimentales concluyeron que: a) las limas flexibles producen menor desplazamiento que las limas tipo K y b) el desplazamiento está directamente relacionado con el diámetro del instrumento, ya que éste es mayor cuanto menor es la flexibilidad del instrumento.

Svec et al.82,83 demostraron que el grado al cual es precurvada una lima de acero inoxidable, influye en el desplazamiento de la anatomía en el ápice, igualmente confirmaron que las limas de niquel-titanio pueden precurvarse; que el grado de curvatura radicular influye en el grado de desviación de la anatomía y que con las limas de niquel-titanio se observó menor desviación en curvas graduales; a diferencia de las limas de acero inoxidable, donde hubo menor desviación en las curvas bruscas.

Al evaluar la técnica de fuerzas balanceadas con o sin ensanchamiento coronal, Swindle et al.84 observaron que con la preparación coronaria previa, la instrumentación fue más fácil, pero al comparar el grado de desviación en el ápice con el grupo sin preparación previa, no se encontraron diferencias significativas.

En cuanto al pronóstico, Torabinejad 88 refiere que el fracaso de los tratamiento de conductos donde se han producido escalones, varía según la cantidad de desechos presentes en la porción del conducto sin instrumentar y sin obturar. Se debe informar al paciente, acerca de la situación y la importancia de establecer controles clínicos y radiográficos.

Las perforaciones laterales o perforaciones por desgaste o "strip", son problemas que ocurren frecuentemente en raíces delgadas y cóncavas; el tratamiento y pronóstico difiere del de las otras perforaciones, debido al tamaño de éstas, su forma ovalada y los delgados márgenes del desgaste 1.

Gutmann et al.30 refieren que las perforaciones por desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal de las raíces mesiovestibulares de los

molares superiores y en las raíces mesiales de molares inferiores cerca del área de furcación.

El tamaño alargado y los márgenes irregulares de la perforación o desgaste, llevan a una destrucción ósea, por lo tanto, el sellado de la perforación lateral es extremadamente importante. Por otro lado, una comunicación a través del surco gingival podría complicar el pronóstico. Debido a que la mayoría de las perforaciones laterales ocurren en el tercio coronario de la superficie radicular cerca del área de la furca, debe prestarse especial atención al desarrollo de cualquier defecto periodontal en esa región 31,46,90.

Se ha reportado que la reparación de la lesión periodontal resultante de una perforación, está relacionada a la localización y al tiempo transcurrido entre el momento en que se produjo la perforación y su posterior sellado 42.

Allam 1 propone como tratamiento una técnica realizada en dos etapas: una fase endodóntica en la cual el sistema de conductos es sellado con gutapercha que fluye a través de la perforación lateral y una fase quirúrgica que permitirá eliminar el exceso de gutapercha. Igualmente Dazey et al.14 y Kaufmann et al.42 señalan la importancia en la remoción del exceso de gutapercha, porque puede convertirse en un constante irritante que retarda o impide una completa cicatrización.

En años anteriores y a veces debido al difícil acceso, la extracción o amputación eran las únicas soluciones posibles para la perforación lateral o por desgaste, actualmente realizando el tratamiento en dos fases, el éxito del tratamiento quirúrgico podría ser positivo, permitiendo una reparación ósea completa 1,90.

Sobreinstrumentación

Según Frank19, cuando las fases iniciales de la instrumentación del conducto se han concluido sin incidentes, puede sobrevenir rápidamente un problema si se realiza una sobrepreparación excesiva (sobreinstrumentación).

Torabinejad 88 refiere que la instrumentación del conducto radicular fuera del foramen apical anatómico, es resultado de la perforación de éste y que la longitud de trabajo incorrecta o la incapacidad para conservarla causa la perforación del mismo.

La aparición de hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se emplean en él, la presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en un paciente antes asintomático y la pérdida repentina del límite apical,

indican la perforación del foramen. La penetración de la última lima más allá del ápice radiográfico es prueba de tal accidente de procedimiento 88.

El tratamiento incluye la determinación de una nueva longitud de trabajo, creación de un asiento apical, así como obturación del conducto en su longitud 88. Lasala 47 recomienda colocar un fármaco, para que en la siguiente cita, después de irrigar y aspirar retirando los coágulos retenidos, no se produzca nueva hemorragia.

El pronóstico depende del tamaño y forma del defecto; es difícil el sellado de un ápice con forma de embudo invertido que facilita la extrusión del material de obturación hacia el periápice, por lo tanto, se recomiendan controles clínicos y radiográficos 88.

Enfisema de tejidos.

El enfisema de tejidos o subcutáneo, se define como la presencia anormal de aire a presión, a lo largo o entre los planos faciales. Los planos faciales son áreas limitadas por tejido, que en condiciones no patológicas son sólo espacios potenciales 4,19,25,51,73. El enfisema puede presentar complicaciones por la destrucción de los tejidos, debido al movimiento de los irrigantes/medicamentos del sistema de conductos radiculares hacia los tejidos periapicales o debido a una infección secundaria 73,96. Puede observarse radiográficamente y casi siempre es indicativo de condiciones serias como: ruptura traqueal o esofágica y ruptura bronquial o neumotorax 51.

La etiología del enfisema subcutáneo puede dividirse en tres categorías:

xxxx - Enfisema durante o después de una extracción- Enfisema durante el transcurso del tratamiento de conductos- Enfisema después de laceraciones de tejidos blandos, durante

los procedimientos dentales 4,19,51,62,73.El enfisema subcutáneo durante el transcurso del tratamiento de conductos es producido por la combinación de varios factores:

xxxx1. Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del ápice

o en la raíz de un diente; permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales 4,7,51,73.

2. Irrigación inadvertida de los tejidos subcutáneos con irrigantes productores de oxígeno, bajo presión 4,7,19,25,51,62,73,96.

3. Uso de piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva protección, para prevenir el paso del aire, al área quirúrgica 4,19.

4. Prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad 4,7,19,25,51,62,96.

En los procedimientos endodónticos, la complicación ocurre como resultado de una irrigación copiosa con peróxido de hidrógeno, pudiendo crear la presencia anormal de aire atrapado en los tejidos; el oxígeno liberado por el peróxido de hidrógeno, puede llevar restos o gases hacia el hueso adyacente a través del forámen apical o a través de una perforación inadvertida en la pared del conducto 4,7,51. De cualquier modo, también puede ser absorbido al sistema circulatorio y formar émbolos en diversas partes del cuerpo; incluyendo la circulación coronal y cerebral 4.

Al momento del secado del sistema de conductos radiculares con aire comprimido; el uso de la jeringa podría introducir altas presiones de aire a los tejidos periapicales y en algunos casos a los planos faciales 4,19,25,62,73,96. El aire comprimido debe usarse con mucho cuidado cuando es utilizado para eliminar restos y secar el diente. Debe evitarse cuando se ha logrado permeabilizar el sistema de conductos radiculares 25.

La primera puerta de entrada de aire, a los espacios anatómicos, pareciera ser el conducto radicular, pero también debe tomarse en cuenta el movimiento de aire a través de laceraciones de los tejidos blandos, como las que se crean por el uso del dique de goma y la grapa 4,19,73.

El principal signo clínico del enfisema subcutáneo es la rápida inflamación de la cara y a veces del cuello. La extensión del edema casi siempre cruza la línea media. Además, se puede observar eritema, entumecimiento del área y en la mayoría de los casos, la crepitación es desencadenada por la palpación 4,19,62,73.

El dolor es variable y usualmente de corta duración; algunas veces sólo se siente una pequeña molestia o sensación de presión. Cuando el cuello se encuentra involucrado hay un malestar general con dificultad para tragar 4,62,73.

El enfisema subcutáneo producido por el tratamiento endodóntico, puede durar de días a semanas, desapareciendo de las regiones faciales antes que la región del cuello. En radiografías de tejidos blandos se observa distensión de los mismos. Los signos posteriores del enfisema subcutáneo que se pueden presentar 1 a 2 horas después del accidente son: edema difuso, eritema, pirexia y algunas veces dolor crónico 4.

Se debe establecer un diagnóstico diferencial con una reacción alérgica, hematoma y un edema angioneurótico. La reacción alérgica es más rápida y las manifestaciones en la piel preceden a las manifestaciones cardiorespiratorias. El hematoma se forma rápidamente sin la presencia de una decoloración inicial. En el edema angioneurótico, áreas de edema circunscritos precediendo una sensación de quemazón, pueden presentarse en la piel y las mucosas 4,62. La crepitación es patognomónica del

enfisema, por lo tanto es fácil de distinguir del angioedema 19.

El enfisema subcutáneo puede prevenirse durante procedimientos endodónticos convencionales y quirúrgicos:

xxxx 1. Usar siempre el dique de goma 4,73,96.2. Colocar sin presión las agujas de irrigación dentro del sistema

de conductos 4,73,96.3. Liberar el contenido de la jeringa suavemente 4,7,96.4. Evitar el uso de peróxido de hidrógeno mientras irriga dientes

con ápices abiertos 4,73.5. Evitar el uso de peróxido de hidrógeno en conductos con pulpas

hemorrágicas 4.6. Usar alta succión o puntas de papel absorbentes para secar o

eliminar fluidos del sistema de conductos 4,19,32,96.7. Evitar el uso de aire comprimido directamente en las cámaras de

acceso, durante los tratamientos endodónticos 4,32,51,73,96.

8. Aplicar juiciosamente vasoconstrictores antes del procedimiento quirúrgico 4.

9. Aplicar irrigación copiosa con suero fisiológico durante el acceso quirúrgico 4.

10. Usar ultrasonido o instrumentos sónicos en las cirugías apicales 4.

Si ocurriera un enfisema subcutáneo existen algunas opciones de tratamiento, aunque ninguna ha sido probada científicamente.

xxxx 1. Suspender el tratamiento de conductos 4.2. Tranquilizar al paciente 4,32.3. Determinar la causa del accidente, por ejemplo: perforación,

paso de aire a los tejidos, paso de peróxido de hidrógeno 4.4. Si hubo paso de peróxido de hidrógeno, irrigar suavemente el

área con agua destilada, a través de la puerta de entrada 4.5. Si el paciente manifiesta dolor, administrar anestésicos locales

en las áreas apropiadas 4.6. Si la inflamación no pareciera estar relacionada con un enfisema

subcutáneo, considerar una reacción alérgica y tratarla apropiadamente 4.

7. Considerar la prescripción de antibióticos; porque la introducción de aire puede incluir microorganismos 4,19,51,73,96.

8. Considerar la prescripción de analgésicos; porque podría haber distensión de los tejidos algunos días después 4.

9. Si hay dificultad para respirar o tragar; y ésta no pareciera estar relacionada con estados de ansiedad, considerar opinión médica

4,19,51.La infección representa un problema potencial; por lo tanto, el paciente debe ser medicado profilácticamente con antibióticos; en algunos casos, no siempre son efectivos los antibióticos, por lo cual debe establecerse un drenaje de la infección localizada 96.

Durante el tratamiento endodóntico, son muchos los factores que podrían contribuir a la producción de un enfisema subcutáneo y el mejor tratamiento es la prevención durante procedimientos convencionales y quirúrgicos. La complicación no es peligrosa y el odontólogo general y el endodoncista deberían conocer las diferentes posibilidades de tratamiento para la resolución de este tipo de accidente 4,73.

Edema de los tejidos

Se han usado diversas soluciones de irrigación en la preparación quimiomecánica del sistema de conductos radiculares; entre ellas, la solución salina, el peróxido de hidrógeno, el alcohol y el hipoclorito de sodio; independientemente de su toxicidad, cualquiera de ellas puede causar problemas cuando se extruye hacia los tejidos periapicales 19,65.

El hipoclorito de sodio (NaOCL) es uno de los agentes irrigantes más comunes utilizados en la preparación biomecánica del sistema de conductos 55, pero es bien conocido que es irritante de los tejidos vitales; generalmente la solución se aplica durante y después de la preparación biomecánica mediante el uso de jeringas con agujas bien adaptadas 5,11. Una complicación potencial reconocida es el paso del irrigante a través del ápice hacia los tejidos periapicales 25,37,51.

Según Becking 5, Gluskin et al.25 y Sabala et al.71 los signos y síntomas que se presentan cuando se extruye NaOCl hacia los tejidos periapicales son dolor severo, desarrollo rápido de edema, hematomas, necrosis y abscesos. Las complicaciones son causadas por el efecto oxidativo del NaOCL en los tejidos vitales que rodean el diente que está siendo tratado; seguida de una respuesta inflamatoria del organismo.

Este tipo de accidentes puede prevenirse mediante:

xxxx

1. Revisión meticulosa de la historia médica del paciente, en cuanto a alergias a productos de limpieza que contengan cloro; y su posterior referencia a especialistas para la realización de algunas pruebas de sensibilidad 11.

2. Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los niveles más superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes posteriores 25.

3. Usar del dique de goma 5.

4. Evitar el uso excesivo de presión dentro del conducto cuando se aplica la solución 5,11,18,65,71.

5. Oscilar la aguja de adentro hacia afuera del orificio del conducto; para asegurar que la misma se encuentre libre 25.

6. Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocación del irrigante dentro del sistema de conductos radiculares 5,19,25,65,71.

7. Asegurarse de que la aguja se encuentre bien adaptada a la jeringa, para prevenir su separación accidental e irrigar accidentalmente los ojos del paciente 25.

Con respecto a las lesiones en los ojos del paciente Ingram 39 reportó un caso donde se observó dolor inmediato, abundante lagrimeo, ardor intenso y eritema, puede presentarse pérdida de las células epiteliales de la córnea y recomienda irrigar el ojo inmediatamente con solución fisiológica y referir al paciente a un oftalmólogo para evaluación y tratamiento.

Si se presentan las complicaciones antes mencionadas se debe aplicar el tratamiento adecuado y realizar las medidas profilácticas:

xxxx 1. Reconocer que ha ocurrido un accidente por la irrigación 25,66.2. Mantener la calma, detener el tratamiento y dar una explicación

al paciente 5,11,25,37,66.3. Control del dolor inmediato con anestesia local 11,25,37,55,66.4. Control del diente durante media hora, habrá un exudado

hemorrágico a través del mismo; si el drenaje persiste se considerará dejar el diente abierto por 24 horas 25,55.

5. Aplicar analgésicos adecuados 5,11,19,25,37,55,71.6. Administrar antibióticos profilácticos o terapéuticos en caso de

una segunda infección 5,11,19,25,37,55,71.7. Compresas frías las primeras 6 horas; seguidas de compresas

templadas y enjuagatorios 19,37,55,71.8. Considerar la referencia del paciente a un Cirujano Bucal o

Endodoncista, si el paciente continúa aprehensivo o desarrolla complicaciones 25,55.

Mehra et al.55 reportaron un caso donde se formó un hematoma facial posterior a la inyección inadvertida de hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales. Este caso requirió la hospitalización del paciente, la administración de antibióticos vía endovenosa, la realización de múltiples incisiones quirúrgicas bajo anestesia general para facilitar la descompresión del hematoma y la colocación de un drenaje por 2 días.

Gluskin et al.25 refieren que aún cuando el NaOCl se conozca como un irrigante del sistema de conductos, podría dejarse en la cámara pulpar y mediante la instrumentación, llevarlo pasivamente hasta los niveles más profundos del sistema de conductos radiculares, cumpliendo los objetivos

de disolución de restos orgánicos, desinfección y lubricación 5.

 

Prevención, Pronóstico y Tratamiento de los Accidentes Relacionados con la Obturación

La limpieza y preparación adecuadas son la clave para la prevención de los problemas al momento de la obturación del sistema de conductos radiculares, durante la obturación algunos accidentes ocurren por preparación biomecánica inapropiada. En general, la calidad de la obturación refleja la preparación del sistema de conductos radiculares 88. Independientemente de la técnica seleccionada para la obturación del sistema de conductos radiculares, existen principios básicos que deben tomarse en cuenta para lograr el éxito. Frecuentemente la aplicación o atención de dichos principios durante los procedimientos de obturación evitan la necesidad de resolver un accidente 28.

Por otro lado, el ensanchamiento excesivo en la preparación del sistema de conductos debilita el diente al grado de ser un factor predisponente a que ocurran fracturas radiculares verticales durante los procedimientos de obturación forzada del conducto 19.

Sobreobturación y sobrextensión

Para una adecuada comprensión de la naturaleza de los problemas de sobreobturación y sobrextensión debe realizarse una distinción entre ellas. La sobreobturación implica que el sistema de conductos ha sido obturado en tres dimensiones y un excedente de material se extruye a través del foramen apical; la sobrextensión se limita exclusivamente a la extrusión de la dimensión vertical del material de obturación , ésta no implica la obturación tridimensional, es sólo el desplazamiento del material de obturación fuera de la constricción apical 19,28.

Frank 19 señala que a veces puede impulsarse inadvertidamente el material de obturación más allá del límite apical, terminando en el hueso perirradicular, en el seno paranasal, en el conducto mandibular o incluso sobresaliendo a través de la lámina cortical.

Gutmann et al.28 establece algunas causas que pueden producir la sobrextensión y la sobreobturación cuando se utiliza la compactación vertical o lateral, entre éstas:

xxxx1. Sobreinstrumentación de la constricción apical, resultando en la

ausencia de una matriz apical de dentina 19,88

2. Errores durante la preparación biomecánica como desplazamiento en la zona apical(zip), perforaciones, desgastes.

3. Fuerzas excesivas en la compactación4. Excesiva cantidad de sellador5. Empleo de conos principales pequeños o mal adaptados.6. Penetración excesiva del instrumento para la compactación7. Cualquier combinación de las anteriores

Para prevenir una sobreobturación, Frank 19 refiere que debe prestarse atención especial a los detalles; las longitudes de trabajo exactas y el cuidado para mantenerlas. La modificación de la técnica de obturación también es preventiva, sobre todo en pacientes jóvenes con sistemas de conductos radiculares más amplios o en dientes con resorción apical. Igualmente se recomienda limitar las fuerzas de compactación y adaptar de manera adecuada el cono principal 28.

Manisali et al.54 reportaron un caso de sobreobturación con pasta de yodoformo que se resorbió 4 días después del accidente. La sobreobturación abarcó desde el segundo premolar inferior izquierdo hasta el ángulo de la mandíbula. En una radiografía panorámica se observó intacto el conducto dentario inferior, por lo cual se sospechó que la pasta se encontraba a nivel del trabeculado óseo.

Gatot et al.21 reportaron un caso de sobreobturación por gutapercha termorreblandecida inyectada y concluyeron que con estas nuevas técnicas de obturación se requiere de menor tiempo para realizar el procedimiento, el material se adapta al conducto y sus irregularidades y se necesita muy poca condensación manual, pero las fallas para determinar la longitud de trabajo y crear un tope apical en dentina pueden llevar a la sobrextensión de la gutapercha en los tejidos perirradiculares.

Autores como Gutmann et al.28 señalan que en los casos de sobrextensión con la técnica de compactación lateral, el material de obturación puede retirarse del foramen siempre y cuando el cemento no haya endurecido; si este ha endurecido puede retirarse empleando solventes y limas Hedström. Por su parte Frank 19 refiere que es muy difícil el retiro del material sobrextendido; muchas veces al intentar removerlo se romperá y el fragmento quedará suelto en el tejido periapical; igualmente en los intentos por retirar una sobrextensión con limas Hedström y solventes puede empujarse el material hacia el periapice.

Metzger et al.58 proponen una técnica para la remoción de gutapercha sobrextendida, en la cual inicialmente se reblandece la gutapercha con xilol y se remueve hasta 2 a 3 mm del ápice, posteriormente la gutapercha restante que se encuentra sólida se engancha y se remueve lentamente con una lima Hedström que se coloca entre 0,5 y 1 mm. fuera del foramen apical.

Lasala 47 y Frank 19 refieren que aún cuando se sabe que una sobreobturación significa una demora en la cicatrización periapical, en los casos de una buena tolerancia clínica es recomendable observar la evolución clínica y radiográfica hasta 24 meses. Si el material sobreobturado es muy voluminoso o si produce molestias, se podrá recurrir a la cirugía periapical.

Torabinejad 88 refiere que el pronóstico depende del grado de sellado que se consigue, la cantidad y la biocompatibilidad de los materiales extruidos y de la reacción del huésped.

La incorporación de dos pasos simples en el procedimiento del tratamiento de conductos radiculares, disminuye significativamente la posibilidad de obturaciones anómalas; en primer lugar; el confirmar y el mantener la longitud de trabajo del conducto durante todo el procedimiento de instrumentación, y en segundo, obtener radiografías durante las fases iniciales de la obturación para permitir medidas correctivas si es lo indicado 19.

Fracturas verticales

Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases del tratamiento: instrumentación, obturación, por efectos de la oclusión y colocación de pernos. Tanto en la condensación lateral como en la vertical, el riesgo de fractura es alto cuando se ejerce demasiada fuerza durante la compactación 19,47.

Lasala 47 refiere como causas predisponentes la curvatura o delgadez de los conductos, la exagerada preparación biomecánica de los conductos y como causa desencadenante, la intensa o inadecuada presión en el momento de la compactación.

Una investigación realizada por Meister et al.56 en 32 dientes, sugirió que las fuerzas excesivas ejercidas durante la compactación lateral de la gutapercha causa el 84,38% de las fracturas verticales, de tal manera que para prevenir este tipo de accidente el odontólogo debe evitar el uso de demasiada fuerza durante la compactación lateral y vertical de gutapercha. Contrariamente, Lindauer et al.49 no acepta el porcentaje reflejado en el estudio anterior ya que los resultados sólo se basaron en dientes que ya presentaban fracturas verticales.

De igual manera Lindauer et al.49 sugieren que son varios los factores que pueden predisponer al diente a sufrir una fractura vertical, como la morfología dentaria, la técnica de preparación biomecánica empleada, el trauma y las resorciones. Con respecto a la morfología dentaria, Tamse et

al.85 refieren que las fracturas verticales ocurren frecuentemente en dientes o raíces que tienen dimensiones mesiodistales delgadas como los premolares superiores.

Holcomb et al.33 en una investigación acerca de las fuerzas necesarias en la compactación lateral para producir una fractura vertical, concluyeron, que existe una correlación estadísticamente significativa entre la fuerza y el ancho radicular, el diámetro del conducto, la conicidad del mismo y el número de conos accesorios colocados.

Morfis 60 encontró que existe una correlación entre las fracturas verticales, la técnica de instrumentación y la obturación del sistema de conductos, después de realizar una revisión en 303 pacientes con 460 dientes monoradiculares y multiradiculares tratados endodónticamente por el autor; y concluyó que la compactación lateral en conductos preparados con la técnica de acceso progresivo al ápice fue una causa que produjo fracturas verticales.

Telli et al.86,87 investigaron la distribución de las fuerzas, en modelos bi y tridimensionales de un canino inferior durante la compactación vertical y lateral de gutapercha, y concluyeron que la fractura debido a las fuerzas de la compactación no ocurre en dientes con conductos rectos, aunque excluyen del estudio ciertas condiciones como irregularidades dentarias no detectadas, curvaturas radiculares severas y mala aplicación de las técnicas.

Frank 19 y Meister et al.56 refieren que la detección de una fractura vertical suele ser inconfundible, ya que al momento de realizarse se puede presentar un súbito crujido aunado a una reacción dolorosa. Torabinejad 88 refiere que otro signo es un decremento repentino en la resistencia a la presión de un espaciador o condensador durante la obturación, con aparición de sangre en el conducto radicular.

Meister et al.56 establecen que el tiempo que transcurre entre la obturación del sistema de conductos y la presencia de síntomas puede variar entre 3 días a 14 años. El diagnóstico puede presentar dificultades pero existen características determinantes, entre ellas, radiográficamente aparece un halo radiolúcido sugestivo, posible defecto óseo, síntomas menores de malestar en el diente, absceso periodontal, trayecto fistuloso y profundidad en el sondaje a nivel de la fractura.

En cuanto al tratamiento, lamentablemente, el único factible en la mayoría de los casos es la exodoncia del diente; lo más importante es reconocer las causas y modificar las técnicas que las ocasionan 19; por el contrario, Holcomb et al.33 refieren que posiblemente en casos de dientes

multiradiculares solo sea necesario la resección de la raíz involucrada. Lasala 47 recomienda igualmente la resección radicular y la hemisección para resolver los casos más benignos.

 

Prevención, Pronóstico y Tratamiento de Otros Accidentes en Endodoncia

Aspiración y deglución de instrumentos

El aislamiento con dique de goma del diente que va a recibir tratamiento endodóntico, es una precaución que deben tener todos los operadores. Desde la década de los 60, Fox et al.18, hasta Iglesias et al.38, Morgan et al.61 en la actualidad; han establecido que el aislamiento sirve para asegurar y mantener desinfección durante el tratamiento; mejorar la visibilidad del campo operatorio; proveer seguridad al paciente, odontólogo y asistente, evitando la ingesta o aspiración de los instrumentos y materiales endodónticos durante el tratamiento y proveer un perfecto sellado en el área cervical, para evitar contaminación con saliva o filtración de químicos durante la terapia endodóntica.

Por lo general, es obligatorio el empleo del dique de goma durante las diversas fases del tratamiento endodóntico. Sin embargo, cuando se anticipan dificultades para la ubicación de las cámaras pulpares, es necesario iniciar el abordaje sin la colocación del dique de goma; aunque no deben emplearse instrumentos como limas, ensanchadores o sondas barbadas dentro de los conductos 92.

La aspiración o deglución de cuerpos extraños es un accidente que se puede presentar durante cualquier procedimiento odontológico 18,98. El paciente usualmente está colocado en posición supina o semisupina, lo que aumenta el riesgo de que los instrumentos puedan caer en la orofaringe, con la subsecuente aspiración o deglución 3.

Zitzmann et al.98 refieren que existe cierta predisposición en algunos pacientes a tragar instrumentos entre ellos: prisioneros, psicóticos, alcohólicos, seniles, retrasados, nerviosos y pacientes con reflejo nauseoso excesivo; igualmente los pacientes portadores de prótesis totales debido a la reducida sensibilidad en la mucosa palatina; pacientes con aperturas bucales limitadas, paladares bajos, macroglosia, cuellos largos y pacientes obesos. Las pacientes embarazadas y con sobrepeso tienen aumento en la presión abdominal y la coordinación de la deglución afectada, en estos casos debe atenderse al paciente en una posición más derecha.

Son muchas las complicaciones respiratorias por aspiración de objetos; entre ellas; infección, abscesos pulmonares, neumonía y atelectasia; igualmente se presentan complicaciones gastrointestinales por el paso de objetos al tracto digestivo; entre ellas; bloqueos, abscesos, perforaciones y peritonitis 3.

Varias han sido las publicaciones de aspiración y deglución de instrumentos, como limas y ensanchadores 19; Mejía et al.57 refieren que los instrumentos pueden tomar varias vías, pueden ir a través del tracto digestivo del paciente en un período de días a meses, o el instrumento puede permanecer en el estómago, duodeno, colon, o apéndice; en el cual ha sido necesario un procedimiento quirúrgico para su remoción, debido a las posibilidades de infección.

Si el objeto llega al estómago, es prudente esperar hasta que pase a través del tracto gastrointestinal, donde puede ser verificada la localización por medio de rayos X. Si el objeto no presenta superficies prominentes, puede ser evacuada en 2 o 5 días 57. Cuando el instrumento es puntiagudo (como limas, fresas, grapas); puede quedar alojado en el duodeno o en el colon, produciendo peritonitis; si se aloja en el apéndice produce una apendicitis aguda 18,57.

Barkmeier et al.3 y Zitzmann et al.97 recomiendan que si la grapa va a colocarse primero, es mejor amarrarla con un pedazo de hilo dental para facilitar la recuperación de la misma en caso de que se soltara. Otra opción consiste en colocar una barrera física (como un trozo de gasa) en la garganta para prevenir la deglución de cuerpos extraños durante la práctica endodóntica.

Si sucede la deglución, el odontólogo debe:

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1. Evitar sentar al paciente rápidamente, sino colocarlo boca abajo para que libere el objeto o en otros casos, indicar al paciente que coloque la cabeza más abajo del tórax para inducir la salida del objeto 3.

2. Extraer los objetos que son accesibles en la garganta. La alta succión, si se cuenta con una punta faríngea, es útil para recuperar objetos perdidos; el uso de pinzas hemostáticas y pinzas algodoneras 19.

3. Referir al paciente directamente a cuidados médicos que incluyan radiografías, para determinar si el objeto está alojado en los bronquios o en el estómago, de manera que se tomen las medidas necesarias para su remoción 3,38,65,97. Es muy útil proporcionar una lima de muestra al médico para que tenga mejor idea del tamaño y forma del mismo 19.

4. Ofrecer al paciente el pago de los gastos médicos 97.La aspiración o deglución de instrumentos o materiales dentales, puede presentarse como una seria amenaza contra la salud del paciente. El dique de goma o el paquete de gasa debe usarse para proveer protección al paciente 3.

Cada uno de los odontólogos debería examinar sus técnicas, para determinar si está usando todos los métodos disponibles para prevenir éstos accidentes 3.

Alergias

Klassen 44 refiere que la alergia de tipo químico, es la reacción adversa que surge por sensibilización previa a una sustancia química particular o a otra con que guarde semejanza estructural. Las reacciones de esa índole son mediadas por el sistema inmunitario. Los términos de hipersensibilidad y alergia a medicamentos (o medicamentosa), también se aplican al estado alérgico. Las reacciones alérgicas se dividen en cuatro grandes categorías, con base en el mecanismo de participación inmunológica:

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- Tipo I, o anafilácticas.

donde ocurre vasodilatación, edema y una reacción inflamatoria. Los sitios en que ocurre más frecuentemente este tipo de reacción son las vías gastrointestinales (alergias a alimentos); la piel (urticaria y dermatitis atópica); las vías respiratorias (rinitis y asma) y los vasos sanguíneos (choque anafiláctico). Tales reacciones surgen rápidamente y reciben el nombre de reacciones de hipersensibilidad inmediata 44.

- Tipo II, o citolíticas.

Ocurren principalmente en las células presentes en el aparato circulatorio, como por ejemplo: anemia hemolítica, púrpura trobocitopénica, lupus eritematoso, etc. 44.

- Tipo III, o de Arthus.

Ocurre principalmente en el endotelio vascular, desencadenando una inflamación destructiva llamada enfermedad del suero; los síntomas clínicos son erupciones urticarianas, artritis, linfoadenopatía y fiebre 44.

- Tipo IV, o de hipersensibilidad tardía

como las dermatitis por contacto 44.

La hipersensibilidad al látex es una de las alergias más comunes; el contacto regular con productos que contengan látex, especialmente guantes, puede causar reacciones adversas en ciertas personas 72. Los trabajadores del área de la salud, personas alérgicas a ciertas comidas

como cambur, aguacate, castañas y kiwi; pacientes que han experimentado múltiples cirugías durante su niñez como pacientes con espina bífida y con ciertos trastornos que requieren repetidas cateterizaciones urinarias; son potencialmente sensibles al látex17,45,72.

Según Knowles et al.45, los pacientes pueden presentar los síntomas de una reacción alérgica normal, como; dermatitis, prurito, urticaria, broncoespasmo y anafilaxia. Por otro lado, Sadafi et al.72 y Field et al.17 refieren que en un individuo sensibilizado, se desarrolla una hipersensibilidad retardada (Tipo IV), 6 a 72 horas después de la exposición, causando una dermatitis por contacto. Reacciones de hipersensibilidad inmediata (Tipo I) en forma de urticaria y eritema, ocurren en minutos en el sitio de contacto. Pueden ocurrir también reacciones sistémicas inmediatas y erupción difusa; conjuntivitis y rinitis y broncoespasmos que causan hipotensión, anafilaxia y pueden poner en peligro la vida del paciente.

La mucosa bucal de los pacientes está expuesta al látex de los guantes o de otro instrumento dental que contenga látex 72. Durante el tratamiento endodóntico en paciente hipersensibles; deben seguirse ciertas precauciones. Se debe contar en el consultorio, con materiales que no contengan látex 17,45. Para los pacientes hipersensibles al látex, no es necesario tener contacto directo con el mismo; ya que el polvo que se usa para evitar que el guante se adhiera la piel (almidón de maíz fosfatado); es suficiente para crear una reacción alérgica; al entrar en contacto con las membranas mucosa 72.

No obstante, en pacientes con sensibilidad al latex, Patterson 64 en 1989, estableció una alternativa factible para el aislamiento. Este procedimiento consistía en la utilización de una bolsa de polietileno, cortada y lavada, que proporcionaba una adecuada protección para la nasofaringe, pero, que no creaba el sellado adecuado a nivel del cuello del diente, debido a su falta de elasticidad; por lo que su uso no resultó un procedimiento práctico.

Los lineamientos a seguir para el cuidado de pacientes alérgicos al látex, fueron publicados por la Oficina de Procedimientos de Seguridad y Asepsia; la cual recomienda que éstos pacientes deben ser los primeros del día, y no debe haber instrumental o material que contengan látex en el consultorio; la entrada del consultorio debe permanecer cerrada, e igualmente debe contarse con un equipo de emergencia, en caso de una reacción anafiláctica 17,45.

El único tratamiento disponible es la prevención. La premedicación con antihistamínicos o corticosteroides, no protege a una persona sensibilizada

de tener una reacción a productos con látex 72.

En cuanto a la endodoncia, Knowles et al.45 y Field et al.17 refieren que el principal problema radica en los guantes y el dique de goma; aunque también deben tomarse en cuenta; los topes de goma, el émbolo obturador en las jeringas de anestesia, los dispositivos de látex de algunos instrumentos, los tapabocas, los eyectores y la gutapercha.

En 1994, Boxer et al.9 reportaron un caso clínico donde se realizó un tratamiento de conducto a una higienista dental, alérgica al látex; se tomaron todas las medidas preventivas pertinentes al caso; pero al momento de la obturación, se pasaron inadvertidamente algunos conos de gutapercha a través del ápice a los tejidos periapicales. El paciente reportó al instante, malestar, inflamación gingival y labial, sensación pulsátil alrededor del diente y urticaria difusa. Aunque se administró 4 mg de dexametasona alrededor del diente; el malestar y la inflamación persistieron por 4 semanas, hasta que la gutapercha fue removida e inmediatamente el paciente experimento alivio. Químicamente se estableció que la gutapercha y el látex aparecen como isómeros, pareciera ser posible que los pacientes hipersensibles al látex, pudieran ser alérgicos a la gutapercha.

Se han realizado varios intentos para identificar alergias específicas a la gutapercha usando ELISA in vitro, pero la sensibilidad a la gutapercha todavía no ha sido confirmada 9.

El hipoclorito de sodio se ha convertido en la solución irrigante más popular en el tratamiento endodóntico, aunque no se han reportado muchos casos de hipersensibilidad 11, debe tenerse en cuenta que se pueden producir reacciones alérgicas 40.

Caliskan et al.11 refieren que en los pacientes hipersensibles al hipoclorito, además del dolor severo, sensación de ardor, inflamación, equimosis y hemorragia a través del conducto; se observa dificultad para respirar, hipotensión y eritema, por lo cual debe recibir atención médica de inmediato, en un servicio de salud. En estos casos se recomienda irrigar el sistema de conductos radiculares alternando peróxido de hidrógeno y solución fisiológica 40.

Como medida de prevención de los accidentes por hipersensibilidad al hipoclorito de sodio, la historia médica debe ser realizada meticulosamente; si hay alguna sospecha acerca de alergias a productos de limpieza, debe referirse al paciente para realizarse pruebas especializadas de hipersensibilidad 11,40.

 

Consideraciones Finales

Después de una larga revisión bibliográfica se pudo evidenciar que a través de los años, la prevención continúa siendo el factor más importante en lo que se refiere a los accidentes durante la terapia endodóntica.

De los accidentes que se presentan durante la terapia endodóntica, merece especial importancia destacar los que comprometen la integridad del diente y las estructuras de soporte. En estos se ha observado un intento por aplicar nuevas técnicas y nuevos materiales con la finalidad de resolverlos.

Lasala 48, Seltzer et al.72 y Fuss et al.20 señalan entre los accidentes que tienen peor pronóstico a las perforaciones a nivel de la cresta ósea, específicamente en la furca debido a que su cercanía al surco gingival favorece la contaminación con bacterias. Actualmente el empleo del ProRoot ‚ MTA 66,77,88, ofrece ventajas sobre otros materiales anteriormente empleados, entre ellas capacidad sellado marginal, biocompatibilidad, insolublilidad y buena cicatrización de los tejidos periodontales; aunque presenta las desventajas de su difícil manipulación y su alto costo.

Igualmente algunos autores prefieren tratamientos multidisciplinarios en casos de perforaciones de larga data y donde se haya desarrollado un defecto periodontal, empleando procedimientos quirúrgicos que incluyan regeneración tisular guiada e injertos óseos 26.

A pesar del pronóstico favorable que presentan las perforaciones a niveles medio y apical Kaufmann et al.41,42 recomiendan ampliamente a los localizadores de ápice como un auxiliar en el diagnóstico de las perforaciones. A pesar de las fallas que se presentan con el localizador de ápice, se disminuye el tiempo de trabajo, se minimiza la cantidad de radiografías y se establece la longitud adecuada antes de llegar a los tejidos periodontales; situación que ofrece cierta dificultad al trabajar solo con radiografías, donde en repetidas ocasiones se lesiona el tejido periodontal al no saber la ubicación exacta de la perforación.

Debido a la diversidad de tratamientos referidos en la literatura, debe establecerse el mismo lo más pronto posible, dependiendo de las necesidad individuales de cada caso en particular, seleccionando el material que ofrezca las condiciones ideales y dé los mejores resultados.

Las fracturas de corona y raiz pueden tratarse de diferentes maneras como lo refiere Lasala 47 y Frank 19; pero debe realizarse una evaluación

interdisciplinaria con periodoncistas, prostodonsistas, ortodoncistas y endodoncistas para establecer las posibilidades de tratamiento.

Un accidente muy común es la fractura de instrumentos dentro del sistema de conductos, ya sea durante el abordaje, la preparación biomecánica o la obturación; para la remoción de los mismos la literatura refiere muchas técnicas que van desde las manuales más convencionales hasta las que emplean equipos e instrumental mecanizado. La técnica a emplear dependerá del tipo de instrumental fracturado, su tamaño, su ubicación, su accesibilidad y como punto importante la experiencia de operador en el manejo de cada una de ellas.

Entre los accidentes que ocurren con menor frecuencia están el enfisema y edema de tejidos, la aspiración y deglución de instrumentos y las alergias sobre todo al látex; estos accidentes requieren del control del operador y del paciente y se debe tener presente que la resolución de los mismos requiere algunas veces de atención médica especializada, ya que se puede atentar contra la vida del paciente.

 

Conclusiones

1. La prevención es el factor más importante para evitar los accidentes durante la terapia endodóntica.

2. El manejo adecuado de cada accidente determina el pronóstico del caso.

 

 

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Invitados Anteriores y sus Trabajos

Anteriores :

1 Dr. Tomás J. Seif El mal aliento : causas y tratamiento

2 Dr. Antonio GordilsAparato y proceso para la colocación paralela de

implantes oseointegrados tipo cilíndrico : El Dispositivo Gordils.

3Dra. Andreína

AvendañoVerificación de la esterilidad de las puntas de papel

absorbente utilizadas en la terapia endodóntica

4Dr. Luis Ney

QuiterioTratamiento Endodóntico en Una Sesión

5Dra. Andreína

AvendañoEl Síndrome del Diente Fisurado : Etiología,

Diagnóstico y Tratamiento

6Dr. Miguel Hirschhaut

Tratamiento Interdisciplinario Ortodoncia - Prótesis

7Dra. Elsa Di

GiuseppeAplicación Clínica del Agregado Trióxido Mineral

(MTA) en Endodoncia

8Dra. Concetina

PetroccoUrgencias Endodónticas

9 Dra. Marcela P. Jímenez

"Restauración de Dientes Tratados Endodónticamente con Muñones de Resina

Reforzada con Fibras de Vidrio. Caso Clínico"

10 Dr. Luis A. Jímenez"Dolor Pulpar Agudo. Consideraciones

Anatomofisiológicas"

11Dr. Daniel E.

García"Uso del Acido Etilendiamino Tetraacético

(EDTA) en la Terapia Endodóntica"

12Dr. Daniel E.

García y Dr. Luis A. Jímenez

"Conceptos Actuales en Relación a las Pruebas de Vitalidad Pulpar"

 

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carlosboveda@carlosboveda.com.

vvvv Carlos Bóveda Z. vvv Mayo 2001  carlosboveda@carlosboveda.com

 

 

CLAVES EN ENDODONCIA

- Diagnóstico

- Anestesia

- Radiografía inicial

- Apertura

- Aislamiento

- Desinfección química

- Localización conductos

- Primera lima empleada

- Longitud de trabajo

- Instrumentos utilizados

 

CLAVES EN ENDODONCIA

 

DIAGNOSTICO:

La pulpa dentaria es un tejido conjuntivo laxo con una estructura similar a cualquier otro tejido conectivo del organismo. Está formada por células, fibras y sustancia fundamental. En edades tempranas es mucho mayor la proporción celular (sobre todo fibroblastos) que la fibrosa (fibras de colágeno); pero esto se va invirtiendo con el paso del tiempo por caries, atricción y procedimientos restauradores y en la edad adulta las pulpas son mucho mas fibrosas. La peculiaridad de la pulpa con respecto a otros tejidos conjuntivos del cuerpo es la localización que ocupa, pues se encuentra "enclaustrada" en un tejido duro que es la dentina y ante episodios inflamatorios sólo tiene una pequeñísima via de escape que es el foramen apical (150-200 micras).Ante una agresión de tipo caries de tamaño medio y evolución lenta, la pulpa se inflama produciéndose una pulpitis reversible, que se caracteriza clínicamente por una sensación dolorosa reproducible que cesa cuando dejamos de aplicar el estímulo que la provoca (Ej,-aire del equipo dental). Si esa caries se trata y se protege adecuadamente la dentina, esa inflamación desparece y la pulpa tiene capacidad de volver al estado de salud /

- Secado de conductos

- Cemento sellador

- Técnicas de obturación

- Obturación provisional

- Fracturas verticales

- MTA: producto milagroso

- Nuevas tecnologías en endo

 

CLAVES EN RE-ENDODONCIA

- Causas de fracaso en endo

- Dificultad extrema técnica

- Explicaciones previas caso

- Expectativas dadas

- Pronóstico y controles

normalidad ( esto ocurre más fácilmente en pulpas más jóvenes con mayor porcentaje celular). Si no se trata la caries y la lesión avanza la pulpa acaba sufriendo una pulpitis irreversible que se caracteriza por un dolor más intenso, pulsátil y que no cesa cuando dejamos de aplicar el estímulo. Si no se elimina esa pulpa inflamada irreversiblemente, ésta muere y se necrosa, produciéndose la llamada necrosis pulpar. Clínicamente el diente, que ha dolido intensamente dias antes, deja de doler.Cuando este proceso de necrosis alcanza el tejido periapical a través del foramen apical aparece la periodontitis apical aguda, en la que hay un gran dolor, bastante localizado y el diente molesta a la masticación / percusión.Si el diente sigue sin ser tratado se instaura una periodontitis apical crónica que se caracteriza por una lesión radiográfica objetivable ( en la p.a.aguda puede haber un ligero ensanchamiento del ligamento periodontal). En determinadas ocasiones el proceso se re-agudiza apareciendo el acceso fénix.Muchas veces estas fases son fácilmente detectables pues el mismo paciente nos llega a consulta señalándose el diente culpable, en el que además hay una caries grande y en el que vemos un área radiolúcida evidente. Pero otras veces no resulta todo tan claro y hay que tener el máximo "ojo clínico" para poder detectar cuál es el diente que está causando el problema, por ejemplo en estadios tempranos de la periodontitis apical aguda, caries debajo de fundas protéticas,etc...Además de escuchar al paciente y estudiar muy bien las radiografías pre-operatorias (fundamentales) hay alguna prueba accesoria como el test de frío y calor, el test de la anestesia y la prueba de la cavidad . Hay un axioma antiguo que dice que "la mejor endodoncia es aquella que no hay que hacer", pero mi opinión es que en obturaciones profundas y extensas es mejor hacer una endodoncia que una gran protección pulpar y obturación extensa. Si, en estos casos, no se hace la endodoncia la pulpa "envejece prematuramente" y la posible endo posterior se complica muchísimo por la calcificación de la entrada o de la casi totalidad de los conductos.

 

ANESTESIA:

En cualquier intervención que pudiera provocar dolor siempre hay que utilizar anestesia, para permitir que el paciente pueda soportar el tratamiento y no interfiera con nuestras maniobras.Con la anestesia local, colocamos un agente anestésico en las proximidades del paquete vasculo-nervioso , el cual va a actuar contra la acetilcolina, modificando el mecanismo de la bomba de sodio-potasio y evitando asi la conducción nerviosa.En Endodoncia solemos utilizar 3 tipos de técnicas anestésicas: periapical, troncular e intra-ligamentosa. A veces, en casos muy rebeldes, podemos utilizar la anestesia intra-ósea (stabydent ®)Los dientes más difíciles de anestesiar son los molares inferiores, sobre todo en casos de pulpitis. Una pauta adecuada de anestesia sería: utilizar anestesia tópica (preferible en gel, pues el spray muchas veces difunde hacia zonas no deseadas), poner una troncular (buscando la anestesia del dentario inferior); tras esperar 4-5 minutos, poner anestesia intraligamentosa con una jeringa diseñada para tal efecto en las cuatro esquinas del molar. Si en la penetración con fresa hacia la cámara pulpar el paciente sigue notando algo, intentar llegar a la pulpa cameral y una vez allí con unas gotas de anestesia intrapulpar (con la jeringa intraligamentosa) debe terminar el problema de la anestesia. Se ha sugerido el uso de anestesia tópica dentro de la cámara en casos rebeldes, pero esto no siempre resulta efectivo.Es vital conocer la historia clínica del paciente para saber si existe algún tipo de

problema de salud que contraindique el uso de anestésicos locales con adrenalina. En casos que utilicemos anestesia sin vasoconstrictor (ej.- Citanest ® ), será recomendable complementar la técnica normal con la técnica intraligamentosa, intentando así asegurar la anestesia completa.No hace falta insistir en los beneficios que una anestesia completa nos van a traer: evita el dolor al paciente, mejora su comportamiento ( la endodoncia es una técnica compleja que requiere la cooperación del paciente ), y mejora la idea que el paciente tiene sobre la endodoncia.

 

RADIOGRAFIA INICIAL:

La endodoncia es un tratamiento dental con una peculiaridad que le distingue de los demás procedimientos: es el único en el que "trabajamos sin ver". Cuando hacemos una obturación en un diente, o tallamos para una prótesis, etc ... estamos viendo directamente el área sobre la que trabajamos, pero en una endodoncia (dentro del diente), todo son interpretaciones de las sensaciones táctiles que tenemos. Solo vemos el suelo de la cámara pulpar y 2 o 3 milímetros de la entrada de los conductos. A partir de aquí todo es a ciegas.El auge de la endodoncia comenzó con la mejora de las técnicas anestésicas y sobre todo con el aumento de la calidad de las radiografías. La radiografía tiene una limitación que consiste en que vemos en dos dimensiones una imagen tridimensional, y además las placas solo recogen sombras, formadas por la mayor o menor resistencia al paso de los rayos x que ofrecen los tejidos. A medida que uno tiene más años de práctica va mejorando la interpretación de estas imágenes y , sobre todo, vamos relacionando la correspondencia entre lo que vemos en la placa y lo que nosotros notamos con las limas en el interior de los conductos.Una endodoncia que se precie debe contar, como mínimo, con cuatro placas: INICIAL,CONDUCTOMETRIA,CONOMETRIA y FINAL.La radiografía INICIAL es básica, pues nos indica: número aproximado de conductos, longitud aproximada de los mismos (vital), existencia o no de curvaturas, presencia de áreas de rarefacción, distancia desde la entrada a la cámara hasta la furca, posible fusión de raíces, presencia de raíces extras, existencia de cálculos pulpares,etc... Según Buchanan, siempre deberían hacerse 2 placas iniciales, una desde mesial y otra ortoradial. La placa de conductometría nos sirve para medir el conducto, la de conometría para comprobar que el relleno del conducto sea correcto y la final nos sirve para ver la conclusión del tratamiento, para poder enviarla al doctor que remite el caso y para en el futuro poder compararla con los controles que hagamos del caso.En un futuro no muy lejano todas las consultas dentales contaran con un sistema de radiovisiografía, pues todo lo que aporta son ventajas: cantidades mucho menores de radiación para el paciente; rapidez ; mejora mucho la explicación de los casos debido a la calidad de las imágenes y al tamaño de visión que nos proporciona un monitor; las imágenes no se estropean con el paso el tiempo; genera una imagen más tecnológica de la clínica,etc... Sobre todo para endodoncia, la radiovisiografía supone una ayuda inestimable, pues nos permite colocar el sensor y hacer al mismo tiempo varias proyecciones del mismo diente sin tener que quitarlo. Además podemos hacer mediciones del conducto bastante fiables, modificar el contraste para tener diferentes vistas, hacer anotaciones sobre las imágenes,etc...

 

APERTURA:

En mi opinión constituye la clave del éxito en endodoncia junto con la primera lima que alcanza el ápice (luego comento este concepto).Un dentista empieza a hacer buena endodoncia cuando pierde el miedo a "abrir" la cámara pulpar del diente y empieza a "ver" cosas. No tiene ninguna justificación el decir "no abro mucho el diente para así no debilitarlo y prevenir una fractura futura". Si no conseguimos limpiar y obturar correctamente todos los conductos presentes en un diente por haber hecho una apertura demasiado conservadora, el diente no se romperá, pero acabará perdiéndose por la mala calidad del tratamiento efectuado.La apertura siempre tendrá cierta orientación mesial pues desde aquí entran la vista, la luz , nuestras limas ,etc... Deberemos tener en cuenta que la entrada de los conductos suele estar debajo del punto más alto de las cúspides. Una apertura adecuada puede facilitar muchísimo la limpieza de un conducto curvo, pues disminuye su ángulo de curvatura. De otro modo, una apertura inadecuada por insuficiente puede hacer que un conducto inicialmente recto se convierta en curvo, dificultando mucho su preparación y limpieza tri-dimensional.Nuestro objetivo fundamental en endodoncia es la limpieza de la zona apical del conducto. Queremos que las limas lleguen con las menos trabas posibles al ápice, por tanto no empecemos a poner obstáculos desde el principio con una apertura pobre.La apertura insuficiente no nos deja ver nada, podemos no encontrar conductos, no nos permite limpiar bien los conductos, no permite la correcta actuación del líquido de irrigación, no nos deja obturar los conductos... ¿no os parece que tiene suficientes desventajas?

 

AISLAMIENTO:

Si la apertura es uno de los pilares básicos en endodoncia, otro es el aislamiento. El dique de goma cuesta menos de 1 minuto de poner y facilita muchísimo el tratamiento de endodoncia. Se puede poner en casi todas las circunstancias y en casos en que el diente a tratar este muy destruido siempre tenemos la opción de poner la grapa en el siguiente diente y hacer un aislamiento múltiple.

Entre las ventajas del dique de goma podríamos enumerar:

1. Evita la posible deglución / aspiración de todos los instrumentos que utilizamos2. Separa la lengua y los labios 3. Evita la deglución de los líquidos de irrigación4. Nos permite dejar el líquido de irrigación actuando el tiempo necesario sin que el paciente cierre la boca5. Mejora el acceso y visión al diente a tratar6. Proporciona un campo más aséptico que la cavidad oral 7. Refleja mejor la luz y la focaliza mejor en el diente objeto8. El coste de cada dique es mínimo 9. Dejamos el aspirador cerrado con lo que podemos trabajar sin el ruido molesto que produce.

Existe mucha variedad de diseños de grapas, pero para endodoncia suele bastar con los

números 14,14A y 1 de Ivory.

Entre las desventajas figurarían:

1. Requiere un cortísimo tiempo de aprendizaje2. Si se trabaja en varios gabinetes y se hacen varios tratamientos a la vez, puede ser un poco incómodo para el paciente estar mucho tiempo con el dique puesto.3. Podría haber cierto peligro de ingestión de alguna grapa, pero esto se minimiza colocando el hule primero y después la grapa.

En conclusión, para hacer una buena endodoncia es muy importante contar con la ayuda de un auxiliar como es el dique de goma. Si no se tiene habilidad o ganas de ponerlo es mucho mejor enviar al paciente a algún profesional que si lo haga.

 

DESINFECCIÓN QUÍMICA:

Para explicar el tema de la desinfección podríamos establecer la siguiente comparación: trabajar un conducto radicular sería como limpiar el suelo de una habitación con un mocho. Lógicamente el resultado que obtendríamos sería muy inferior si utilizáramos el mocho seco, que si lo hiciéramos mojado con algún líquido (agua,salfumán,lejía...). En los conductos pasa lo mismo, y por tanto, una vez hemos hecho a apertura y hemos localizado la entrada de los conductos lo primero que debemos hacer es llenar toda la cámara pulpar con hipoclorito sódico, que es el líquido de irrigación mayoritariamente usado por los dentistas. Según Buchanan, el líquido de irrigación debe introducirse en los canales y para eso debemos usar unas jeringas muy finas que están diseñadas para tal efecto. Si hacemos un suave movimiento de entrada y salida no debe haber ningún problema con el paso de hipoclorito al tejido periapical. Para limpiar correctamente los conductos el hipo debe permanecer en el interior del conducto como mínimo 30 minutos, refrescando la solución cada 3-5 minutos. Si en ocasiones con el dique puesto se escapa algo de hipo hacia la boca del paciente, no veo la manera de poder mantener la solución 30 minutos en el diente sin haber puesto el aislamiento absoluto. Se ha comentado que la eficiencia del hipoclorito aumenta si lo calentamos, pero parece un procedimiento algo arriesgado que yo no hago.Sobre todo en conductos necróticos, si dejamos el hipo actuar más de 20 minutos, este será capaz de limpiar los restos de tejido que queden en los conductos accesorios y de este modo, será más fácil obtener las imágenes tan bonitas de cemento/gutapercha que aparecen por los laterales de las raíces.El hipoclorito es barato, fácil de manejar y muy efectivo. Otros líquidos de irrigación como la clorhexidina no han conseguido desbancarlo.Además, podemos combinar el hipo con el uso de EDTA (etilen di-amino tetraacético) que es un quelante del calcio. Buchanan lo usa en los estadios iniciales de la preparación para eliminar el barrillo dentinario, y dice que no necesita que actúe tanto tiempo como el hipo. Luego lava con hipo abundantemente para eliminar el EDTA y continúa trabajando con todo el conducto lleno de hipoclorito. Insiste mucho en que si hemos acabado de limar y no han pasado 20-30 minutos hay que dejar el hipo actuando hasta que se alcance ese tiempo. Aconseja usar el hipo puro (5,25%) sin diluir y dice que es mejor usar los "florales" o "frescos" para así reducir el olor característico. Finalmente vuelve a poner EDTA para asi eliminar los posibles restos de barrillo que hayan podido

quedar atrapados en el foramen y que pudieran impedir el patency o permeabilidad apical.El hipoclorito lleva más de 100 años usándose en endodoncia, y si se usa con cuidado no conlleva ningún riesgo para el tejido periapical ni para la persona. Los restos de tejido que queden sin disolver en el interior de los conductos constituyen un sustrato muy adecuado para que los microorganismos patógenos se auto-perpetuen, pudiendo producir sintomatología diferida en el tiempo.

LOCALIZACION DE LOS CONDUCTOS:

Con la práctica iremos mejorando mucho en la localización de la entrada de los conductos. Como regla básica se puede decir que la entrada de los conductos se encuentra debajo de la punta de cada cúspide. Aperturas rácanas dan lugar a muchas dificultades a la hora de encontrar los conductos, pasa el tiempo, el paciente se impacienta, nos ponemos nerviosos, mayor facilidad para dejarse algún conducto, problemas posteriores.Si un conducto no lo vemos inicialmente hay que buscarlo, y no vale pensar "es que ese molar solo tiene dos nervios" cuando en la radiografía inicial estamos viendo claramente que tenemos tres raíces separadas.Un auxiliar básico que nos ayuda muchísimas veces es la Sonda DG-16 o también llamada a veces "Sonda de Endodoncia" que es una sonda que tiene los dos extremos rectos y afilados y nos permite explorar todo el suelo de la cámara pulpar en busca de algun orificio en el que se clave, mostrándonos así la entrada de algún conducto.

 

PRIMERA LIMA QUE LLEGA AL APICE:

Este es otro concepto crucial en el desarrollo posterior del tratamiento de endodoncia. Una vez hemos hecho la apertura y aislado el diente, limpiamos los restos de pulpa cameral que nos queden y vemos la entrada de los conductos. Este momento es vital. Con una lima del 10 o del 15 vamos a cateterizar los conductos, esto es, comprobar que podemos llegar al extremo de los mismos sin ninguna obstrucción. Muchas veces hay restos de pulpa, cristales cálcicos,etc... que si no somos capaces de traspasarlos inicialmente se pueden empaquetar posteriormente no permitiéndonos el acceso al ápice del diente. Con ligeros movimientos de vaiven (¼ de vuelta en el sentido de las agujas del reloj y ¼ de vuelta en sentido contrario) deberemos llevar nuestras limas hasta el punto donde encontremos una ligera resistencia. Normalmente esta sensación la notaremos con una lima del 15 (tiene 150 micras de diámetro en la punta), pues el foramen tiene un diámetro de entre 150-200 micras. La estimación previa que hagamos con la radiografía pre-operatoria nos orientará un poco en este aspecto.Una vez alcanzado el ápice, con movimientos muy suaves de entrada-salida (impulsión-tracción) iremos "limpiando y dejando el camino abierto" para las siguientes limas. Todas estas maniobras iniciales tan importantes conviene hacerlas con la cámara llena de EDTA que en este momento inicial estaría actuando como lubricante de las limas. El Edta en este estadío es fundamental por el siguiente concepto descrito por Buchanan : estas primeras limas tan finas cortan la pulpa en pequeños filetes que se pueden doblar con los movimientos de impulsión-tracción (dentro-fuera) y tender a empaquetarse en los milímetro apicales. El edta hace que esto no ocurra, pues impide que el trozo de pulpa que se ha "fileteado" se pegue sobre si mismo. Si no tenemos mucha experiencia en endodoncia quizá nos ayude un poco no poner lubricante hasta que hayamos

localizado los conductos y hayamos metido una lima dentro.

 

LONGITUD DE TRABAJO:

Este concepto ha generado muchísima controversia a lo largo de la historia reciente de la endodoncia. ¿Dónde debemos acabar nuestra endodoncia?, esta pregunta ha sido formulada muchísimas veces y da lugar a respuestas dispares.

Un sucinto recuerdo anatómico del extremo radicular sería el siguiente:

APICE: es la punta o extremo más distal de la raízAPICE RADIOGRÁFICO: extremo de la raíz que vemos en la placa rxCONSTRICCIÓN APICAL: zona de máxima estrechez del conducto pulparUNION CEMENTO-DENTINARIA: unión histológica cemento-dentinaFORAMEN APICAL: orificio (diámetro) de salida del tejido pulpar

Para tener una visión espacial clara de todos estos conceptos lo mejor es coger una manzana y quitarle el rabito, imaginando que lo que vemos en la zona donde se insertaba el rabo sería el límite de la pulpa y a partir de ese orificio ya sería periodonto.Viendo esta imagen es fácil comprender que si trabajamos en el ápice radiográfico estamos "fuera" del conducto. Una buena norma sería ajustar el cono de gutapercha entre 1-1.5 mm del ápice radiográfico, aunque con limas finas y con movimientos suaves limpiemos bien esta controvertida zona.

El dilema surge cuando la escuela tradicional o biológica nos dice que debemos trabajar con nuestras limas hasta la constricción apical ( que a veces coincide con la unión cemento-dentina , pero otras veces no) para asi solo tratar el cono pulpar y no lesionar el cono periodontal, cosa que dificultaría los procesos de reparación biológicos. Por otro lado, la escuela norteamericana (básicamente) nos dice que es muy difícil detectar la constricción y que ante el riesgo de poder dejar alguna bactería en esos milímetros finales(que podría reproducirse y cronificar la patología), lo mejor es trabajar hasta el ápice radiográfico, asegurándose así un porcentaje muy alto de éxitos.La constricción apical se encuentra entre1-2 mm del ápice radiográfico y para intentar detectarla tenemos varios métodos: localizadores de ápice ( nosotros usamos el root ZX), sentido táctil, con una punta de papel (introducirla y sacarla y medir 1-2 mm antes de donde haya mancha de sangre) y la estimación de la radiografía pre-operatoria.

Un concepto relativamente nuevo es el del PATENCY o MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD APICAL. Consiste en mantener con limas muy finas (#08 o #10) el foramen permeable, y se consigue manteniendo siempre el conducto lleno de líquido de irrigación y haciendo ligeros movimientos de impulsión-tracción. Al mantener el foramen libre de residuos y restos de dentina, evitamos los bloqueos y escalones y mejoramos mucho las molestias post-operatorias y la cicatrización. Se suelen usar estas limas en el momento de la re-capitulación (cuando volvemos a utilizar limas más finas para intentar desbloquear el conducto de posibles restos), y de manera intencional se sobrepasa el límite apical (son limas muy finas que no lesionan el periodonto)

 

INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

La limpieza de los conductos la vamos a hacer con limas. Estas limas pueden ser usadas manualmente o mecánicamente. Entre las limas más utilizadas manualmente podemos destacar 3 tipos : Limas K, Limas Hedstroem y Ensanchadores.

ENSANCHADORES: se utilizan solo rotándolas y amplían el conductoHEDSTROEM: se usan solo con impulsión-tracción y raspando las paredesLIMAS: sirven para limar y además ensanchar.

Dentro de las limas manuales podemos distinguir entre normales y flexibles. Estas últimas nos permiten adaptarnos mejor a las curvaturas del conducto, pero "liman menos" que las que son más rígidas. Las rígidas son muy útiles para desobturar conductos, intentar pasar escalones,etc...La oferta de aparatos que nos permiten limar mecánicamente es muy variada: ligth speed, profile, Hero, limas GT de Buchanan,protaper de Ruddle, etc... La filosofía de su uso consiste en emplearlas en unos micromotores eléctricos especiales, que consiguen mantener unas velocidades de rotación muy bajas (150-300 rpm) y lo que es más importante, constantes. Estos aparatos disponen de diferentes torques que podemos ajustar y anti-torque ( cuando la lima esta girando en un sentido y encuentra un obstáculo, se detiene, y gira en sentido contrario para intentar "desenrollar" las espiras de la lima)Son sistemas que emplean limas mucho más caras y además requieren un entrenamiento previo extra-oral para minimizar el riesgo de fractura de las mismas. Son cómodos pues descansan a los fatigados pulgar e índice de la mano con que trabajemos, pero en conducto muy estrechos o en molares con pobre acceso su utilización es un poco complicada.Buchanan insiste mucho en que las preparaciones manuales fallan por lo que él llama "shape anémico" del tercio medio de los conductos (se lima poco en esta zona del conducto). Para él, utilizar las gattes-gliden supone un "verdadero suplicio", pues dice que son muy rígidas y tienen mucha posibilidad de hacer falsas vias, pues su punta es activa. Un limado "anémico" en esta zona del conducto es muy perjudicial, pues no dejamos que el hipoclorito llegue bien a la zona apical, dificultamos mucho el acceso directo al ápice, más posibilidad de hacer perforaciones en cinta (strip perforations), dificultad para la obturación posterior,etc...Después de la apertura, el limado ("clean and shape"- limpiar y dar forma) es lo más importante, de tal modo que si no lo hacemos correctamente nuestra obturación nunca podrá ser óptima.

SECADO DE LOS CONDUCTOS:

Una vez acabados nuestros procedimientos de limpieza y conformación de los conductos llega el momento de obturarlos tridimensionalmente. Paso previo a la obturación es el secado de los conductos. Si esto no lo hacemos correctamente el cemento de conductos que usemos no fraguará, y como conclusión, la misión que tiene de obturar los pequeños espacios que la gutapercha no pueda sellar (estoy hablando de la técnica de condensación lateral), no se cumplirá, quedando estas zonas sin obturar y por tanto disponibles para el crecimiento bacteriano.Las puntas absorbentes de papel las encontramos en el mercado con la misma estandarización que las limas y las gutaperchas, luego no resulta muy complicado , si hemos escogido como lima apical un 30, secar con una punta de papel del 30 y obturar

con una guta del 30.El chorro de aire del equipo sólo nos va a secar la cámara y los 2-3 primeros milímetros del conducto, pero es impensable que nos seque toda la raíz hasta el ápice. Mucho ojo con los enfisemas que son mucho más frecuentes de lo que parecen. En estos casos de paso de alguna burbuja de aire hacia tejidos profundos el paciente nota una molesta sensación de "burbujitas de gas" por debajo de la piel y si presionamos hay una fuerte sensación de crepitación. En los libros pone que hay que tranquilizar al paciente y recetar una semana de antibióticos.En casos de exhudación profusa ("dientes llorones de Weine") que no pueda ser contenida Buchanan recomienda rellenar los conductos con hidróxido de calcio, poner una obturación provisional, recetar antibióticos y citar al paciente una semana después.

CEMENTO DE CONDUCTOS:

El diccionario define el cemento como la sustancia capaz de unir entre si dos materiales sólidos o semi-sólidos. En el caso de la endodoncia el cemento sellador lo que hace es ocupar los pequeños espacios que quedan entre la gutapercha utilizada para obturar los conductos y los pequeños recovecos presentes en los mismos. Es una parte fundamental de la obturación, pues sin él esos pequeños espacios vacíos constituirían zonas de reproducción bacteriana.Se han venido utilizando muchos tipos de cemento a lo largo de la historia, y el ideal sería aquel que cumpliese los conocidos criterios de Grossman.La endometasona y el cemento N2 de Sargenti tuvieron un largo periodo de aceptación pero actualmente son poco recomendados. La endometasona contiene formaldehído en su composición, consiguiendo así una fijación inicial de los tejidos periapicales que disminuye los síntomas y da una cierta sensación de seguridad al doctor. Pero al cabo del tiempo estos tejidos fijados se necrosan apareciendo los problemas. El cemento más recomendado y usado actualmente es el AH-26 y el más moderno AH-Plus. Son cementos con base de resina y con una correcta manipulación de los mismos podemos obtener resultados muy aceptables.El cemento de conductos tiene unas particularidades que lo diferencian del resto de cementos usado en odontología: mayor tiempo de fraguado, capacidad para resistir su disolución, posibilidad de fraguar en un ambiente semi-húmedo y caliente (interior del conducto),etc...Para la técnica de condensación vertical de gutapercha caliente se recomienda el cemento de kerr: Pulp Canal Sealer EWT (extended working time - tiempo de trabajo extendido).

TECNICAS DE OBTURACIÓN:

La más utilizada en el mundo es la técnica de condensación lateral, que consiste en colocar una punta de gutapercha que tenga la misma medida en la punta que la última lima que hayamos usado para preparar la zona apical. Esta punta se embadurna con cemento, se coloca y con un espaciador manual (los que tienen mango ) o digital (los que son como una lima) se va creando un espacio alrededor que se va obturando con puntas de gutapercha auxiliares. Asi sucesivamente hasta conseguir una obturación densa y tridimensional del conducto.Actualmente existen otras técnicas empleadas por menos endodoncistas pero con resultados bastante satisfactorios. Una de ellas es la técnica de condensación vertical , descrita por el doctor Herbert Schilder y modificada después por otros dentistas. En esta técnica usamos un único cono de gutapercha no estandarizado ( tienen una estandarización diferente a los números ISO) que ajustamos apicalmente. Consta de dos

fases: una inicial llamada "down-pack" (relleno hacia abajo) en la que obturamos los 4-5 mm apicales y otra llamada "back-pack" (relleno hacia arriba) en la que rellenamos el resto del conducto. Aquí entran las variaciones de la técnica dependiendo de los aparatos que utilicemos para su realización: System B de Buchanan, Touch and Heat, Obtura II,etc... Es una técnica más compleja que la técnica lateral y exige una preparación más extensa de la dentina radicular, lo que según sus detractores podría llevar a un aumento del número de fracturas verticales (por la mayor debilidad de las paredes). Es una técnica que requiere un aprendizaje, pero que una vez dominada es bastante rápida y cómoda de hacer.Por otro lado, el tercer tipo de técnica sería aquel que engloba los sistemas de vástagos recubiertos de gutapercha que se pre-calientan en unos hornos especiales diseñados para tal efecto. El Termafill de Ben Johnson es el más representativo dentro de esta técnica de obturación.Un factor importante y que muchas veces se olvida es que la unión gutapercha y cemento debe quedar confinada al interior del conducto y no deben quedar restos en la cámara pulpar que podrían dar lugar a desagradables tinciones posteriores..La cámara pulpar debe limpiarse con una algodón empapado con alcohol para deshacer cualquier posible resto de cemento sellador que pudiera quedar.

 

OBTURACIÓN PROVISIONAL:

Varios estudios han señalado la importancia que tiene la obturación provisional que se coloca al acabar la endodoncia y que debe durar hasta la reconstrucción definitiva del diente. En ocasiones se ha atribuido a la falta de sellado de estas obturaciones el fracaso de alguna endodoncia por filtración por via coronal. En casos de terapias multisesiones la obturación provisional es muy importante para prevenir la contaminación entre citas.En la clínica solemos utilizar el cavit por la comodidad de uso y por su efectividad en el sellado. Alternativas serían el IRM (muy incómodo de quitar e incompatible con el composite ) y el fortex (queda muy duro y es adecuado cuando el paciente avisa que va a tardar en hacerse la reconstrucción).

 

EL RETO DIAGNOSTICO DE LA FRACTURA VERTICAL:

Este tipo de fracturas completas acaban con el diente en el cubo de la basura. Son casos bastante decepcionantes pues el paciente muchas veces no entiende bien qué ocurre. Siempre que veamos una fístula en una endodoncia que este bien de longitud y relleno, y el paciente refiera dolor a la masticación en esa zona, deberemos ponernos alertas: fractura vertical en la mayoría de las ocasiones. Lo que nos suele confirmar el diagnóstico es la imagen radiográfica, pues suele aparecer una imagen oscura en forma de lágrima o de "jota" que engloba la raíz fracturada. Si sondamos periodontalmente alrededor del diente notaremos que en un punto hay una pérdida profunda de inserción. Con un poco de experiencia mejora bastante el diagnóstico de estas lesiones irreversibles. Conviene tener en la consulta alguna imagen clínica de una de estas fracturas o incluso alguna muela con una problemática similar,para poder enseñársela al paciente y explicarle el problema. Muchas veces al abrir la cámara pulpar de los molares vemos como en la pared mesial o distal hay una línea fina (fisura o crack) y que puede ser el inicio de una de estas

fracturas completas. Debemos advertir al paciente para ponerlo sobreaviso de acontecimientos futuros.La fractura vertical no es un fracaso de una endodoncia y puede ocurrir en pacientes con un diente con una corona. Mucho ojo con no detectarlas, pues si estamos ante una de ellas y re-endodonciamos el diente no va a servir de mucho.Si vemos una placa de una mala endodoncia con un área periapical alrededor de una raíz pensaremos primero en la defectuosa endodoncia y no en una posible fractura (que podría existir también).Si tenemos dudas una manera de intentar un diagnóstico es dar al paciente Augmentine 500 mg durante una semana. Si desaparecen las molestias podemos sospechar que hay infección en el conducto y deberemos intentar un re-tratamiento. Si no lo hacen deberíamos sospechar que hay una fractura vertical.

MTA : EL PRODUCTO MILAGROSO:

Es uno de los últimos materiales aparecidos en Endodoncia. El Dr. Mahmoud Torabinejad es uno de sus creadores, y es comercializado por la casa Denstply con el nombre de Pro Root MTA. Se trata de un agregado de trioxido mineral en cuya composición química nos encontramos: silicato tricálcico,oxido de bismuto, silicato dicálcico, aluminato tricálcico, aluminoferrita tetracálcico y di-hidrato de calcio sulfatado. Es un polvo fino compuesto de partículas hidrófilas que endurece en presencia de agua. La hidratación del polvo crea un gel coloidal que solidifica formando una fuerte barrera impermeable. Viene presentado con unos sobres de polvo y unas capsulitas de agua esteril para mezclar. Una vez batido adquiere una consistencia de "arena mojada" ,durante unos minutos, que permite el cargarlo con un dispensador de amalgama, facilitándose así su manipulación.Tiene varias indicaciones:- material para apicectomías- uso en apicoformaciones- reparador de perforaciones iatrogénicas- reabsorciones internas- material restaurador de caries- protector en pequeñas exposiciones pulpares

Según la literatura, se obtienen resultados realmente milagrosos con el MTA, pero es un producto nuevo y el tiempo y el uso nos dará su verdadero valor.

 

NUEVAS TECNOLOGIAS EN ENDODONCIA:

Recientemente han aparecido multitud de nuevos sistemas de instrumentación en endodoncia pretendiendo, básicamente, facilitar los procesos de limado y conformación y al mismo tiempo intentando obtener una estandarización en la forma de preparar los conductos.Todos ellos siguen unas directrices similares:- Se utilizan micromotores específicos que mantienen velocidades constantes y en los que podemos controlar el torque y anti-torque (posibilidad de que el micromotor se detenga cuando la lima encuentra un obstáculo y girar en sentido contrario para "desatascarla")- Técnica de crown-down: si conseguimos "abrir" las secciones iniciales del conducto el

acceso al ápice será mucho más directo, los líquidos de irrigación llegaran mejor, menores interferencias,etc...- Velocidades bajas de rotación : 150-500 r.p.m. dependiendo del tipo de lima y parte del conducto en que nos encontremos.- Instrumentos de niquel-titanio mucho más flexibles- Protocolos simplificados

Entre los sistemas más conocidos podemos citar:- Limas GT de Buchanan- Limas Profile - Sistema HERO 642- Limas K3 de Kerr- Limas Protaper de Cliff Ruddle

Aquí ya es una cuestión de gustos personales, pero yo creo que el sistema que acabará imponiéndose será aquel que demuestre el menor índice de roturas de limas y el que tenga el protocolo más simplificado. No es muy cómodo estar con el paciente con el dique puesto y necesitar "estudiar" una secuencia larga y compleja con multitud de cambios de limas. Siendo práctico y realista estos sistemas deberían estar pensados para molares y algún premolar, pues incisivos y caninos son mucho más fáciles de limar y no es tan fundamental el uso de estas limas. Otro aspecto fundamental en estas nuevas tecnologías es la "curva de aprendizaje". Que nadie se crea que se va a comprar un micromotor y una cajita de limas ni-ti, se las va a dar a la enfermera y ésta le va a hacer las endodoncias mientras el doctor juega al golf. No es así. La endodoncia es bastante difícil y de esto te das más cuenta a medida que vas tratando más casos. Cada diente es un reto al que nos enfrentamos que requiere el máximo de nuestra pericia y dedicación. Estoy hablando de ENDODONCIA , no de "matar el nervio" o "rascar un poquito" que esto lo hace hasta un niño de pre-escolar. Para dominar estas técnicas necesitamos coger unos dientes extraidos, montarlos en bloques de escayola, hacerles una correcta apertura y empezar a "notar" las sensaciones, ruidos, etc.. que producen las limas de nit-ti al ir cortando y progresando en el interior de las raíces. Si no lo hacemos así, en el segundo o tercer paciente que tratemos tendremos una fractura de lima, diremos que esto no vale para nada y almacenaremos el micromotor y las limas en el "cajón de los trastos".El uso de estas limas rotatorias siempre debe ir precedido de el limado con limas K manuales del 08#,10#, y 15# que nos servirán para cateterizar el conducto, eliminar el grueso de la pulpa radicular y establecer el patency o permeabilidad del foramen apical.

 

 

CLAVES EN RE-ENDODONCIA

 

CAUSAS DE FRACASO EN ENDODONCIA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Siempre que nos encontremos con un paciente con molestias y/o flemón en un diente previamente "endodonciado" hay que poner todos los sentidos alerta para intentar descubrir qué está ocurriendo. La mayoría de ocasiones,por desgracia, hacemos una radiografía y vemos una endodoncia que no cumple los requisitos mínimos que se necesitan para este tipo de tratamientos: conductos cortos o largos, poco instrumentados, instrumentos rotos, conductos no tratados,etc... A veces vemos un trabajo aparentemente correcto (desde el punto de vista radiográfico) pero que está dando problemas. En estos casos debemos tener los ojos bien abiertos y empezar a pensar en un problema de tipo traumático (fracturas).Lo primero antes de plantearse una re-endodoncia es averiguar si la endodoncia incorrecta es la causa del problema, descartando siempre que haya una fractura vertical del diente. 3 signos claros de posible fractura son : movilidad de algún fragmento con grieta evidente, área periapical que rodea la raíz en forma de lágrima ( o jota), sondaje lineal y profundo (6-7 mm) en una zona concreta del diente( tendríamos un sondaje periodontal más o menos normal en todo el diente y de repente una zona en la que la sonda se mete hacia abajo mucho).Todo esto es vital, porque plantear una re-endodoncia en un diente previamente fracturado nos va a traer problemas posteriores pues el problema no se va a solucionar.Entre las causas más frecuentes de fracaso en endodoncia nos encontramos con :

1. Incompleta preparación y obturación

2. Perforaciones

3. Problema perio asociado

4. Endodoncia con puntas de plata

5. Sobre-extensiones

6. Fracturas verticales

7. Variaciones anatómicas

8. Canales no encontrados

9. Apicoformaciones anteriores defectuosas

10. Otras causas

 

DIFICULTAD EXTREMA DE LA TÉCNICA:

Salvando las distancias podríamos pensar que un diente que llega a nuestra clínica de

endodoncia para una re-endodoncia está en "cuidados intensivos (UCI)". Nuestra actuación conducirá a que el diente se pierda definitivamente o a que continúe en la boca. Nos vamos a encontrar conductos no tratados, apices desgarrados, perforaciones, escalones, instrumentos rotos, puntas de plata, etc...En términos de pronóstico podríamos decir que de 10 dientes endodonciados deberían funcionar correctamente por lo menos 7 u 8. Si esto lo trasladamos a la re-endodoncia baja mucho, hablando entonces de éxito si conseguimos salvar 5 o 6 dientes.No sabemos que material se ha utilizado para obturar los conductos, no sabemos muchas veces si se ha fracturado algún trozo de lima... Es dificilísimo en la mayoría de las ocasiones.En las clínicas de Endodoncia siempre se deben considerar como re-endodoncias los tratamientos ya empezados como el típico caso: "Oye, mira, es que llevo dos sesiones con este molar pero prefiero que lo acabes tu" .Marrón al canto. Estos casos son horrorosos, pues en el momento en que el endodoncista decide aceptarlos la responsabilidad del éxito/fracaso recae sobre él. A mi me gustan mucho las comparaciones, y en estos casos yo les digo a los pacientes: "imagínese que su vecino tiene un invitado extranjero muy importante en su casa y quiere deleitarlo con una estupenda paella valenciana. Empieza a hacerla a las 9 de la mañana, y a las 11 como no se aclara te llama a casa y te dice oye, acabala que tu lo haces mejor, ah, y que este muy buena pues no puedo quedar mal con mis invitados". Cualquier persona que ha hecho o ha visto hacer una paella sabe de qué estoy hablando, pues es muy importante medir los tiempos de cocción, ver cantidades, relación agua/arroz,etc...Cuando el vecino te pasa la paella no sabes si ha puesto aceite o gasolina, no sabes cómo ha frito el pollo,etc... En el momento en que uno decide terminarla el resultado final será su responsabilidad.Podríamos extrapolar esto a la endodoncia,pues como he indicado antes es vital la primera lima que llega al ápice, no empaquetar ni pulpa ni dentina,etc... Todos estos requisitos básicos de una buena endodoncia ya no vamos a poder cumplirlos, y partiremos de unas condiciones iniciales de éxito realmente bajas.

Aún asi se hacen muchas re-endos y muchos de estos dientes continúan en boca, luego es una opción muy interesante antes de plantearse la extracción y colocación de una prótesis.

 

EXPLICACIONES PREVIAS DEL CASO:

Todo esto comentado previamente hay que hacérselo comprender al paciente en un lenguaje que pueda entender. No hay que hablar mal del anterior profesional que hizo el trabajo, pero si hacer ver de qué situación partimos cubriéndonos bien las espaldas para que si luego hay problemas no recaiga todo sobre nosotros y el primer dentista que trató el caso quede totalmente "indemne". Yo soy de la opinión de no enjuiciar casos aislados, creo que es más ético hacerlo con trayectorias, o sea, no juzgar a un compañero por un caso que veamos no del todo correcto.

Para el paciente es difícil comprender la dificultad de las re-endodoncias en muchos casos. No comprenden que una re-endo para intentar eliminar un área apical puede hacer que un diente que no dolía nada moleste algunos dias,etc...

Debemos hacer ver al paciente que el diente esta perdido y que lo que podemos hacer

es intentar salvarlo. Creo que es la mejor filosofía para este tipo de casos.

 

EXPECTATIVAS DADAS AL PACIENTE:

Depende mucho del caso, pero yo prefiero decirle al paciente que el porcentaje de éxito es muy bajo (10-30 %): Cuando acabo el caso, si todo ha ido bien le subo a 60-70%, o le digo "creo que esto puede funcionar", pero no trato de ilusionarlo pues como he dicho antes las condiciones iniciales son malas y el pronóstico es a menudo incierto. Haciendo las cosas bien desde un principio en una endodoncia normal a veces hay problemas, ni que decir tiene las cosas que pueden pasar en un caso "ya tocado".Ojo con las fracturas no descubiertas, pueden hacer que un diente que hemos re-endodonciado con un resultado aceptable acabe en el cubo de la basura.

 

PRONOSTICO Y CONTROLES POSTERIORES:

El pronóstico es malo de entrada. Si en una endo normal está entre 90-100 de éxito en una re-endo hablaríamos de 60-70% siendo bastante optimistas (depende mucho de las condiciones previas del caso)Deberemos ser cautos con los controles clínicos y radiográficos. Muchas veces pasan varios años hasta que desaparece un área radiolúcida. Si no hay molestias no tengamos prisa en quitar la muela.

 

 

 

  

     

Acta Odontológica VenezolanaISSN 0001-6365 versión impresa

 

Acta odontol. venez v.41 n.2 Caracas mayo 2003

 

Como citar

este artículo

TRÍADA PARA LA LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES

Enrique Pérez1 Eliana Burguera2 Michelle Carvallo2

1Profesor Agregado de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad Odontología de la Universidad Central de Venezuela 2Odontólogo egresado de la Universidad Central de Venezuela

RESUMEN

Uno de los problemas fundamentales de la Endodoncia viene dado por las variaciones anatómicas del sistema de conductos radiculares. Muchos especialistas e investigadores coinciden en que la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares es la fase más crítica e importante del tratamiento endodóntico. Partiendo de esta premisa se han desarrollado diversas técnicas a las cuales, usualmente, no tienen acceso más que los especialistas. Por otra parte, y en la mayoría de los casos, dichas técnicas implican el uso de instrumentos y/o equipos de alta tecnología, lo cual dificulta aún más su accesibilidad por parte de los odontólogos generales y estudiantes, sobre todo por los costos que tales instrumentos pueden significar.

En el presente articulo se describe una combinación de tres técnicas para la limpieza y conformado del sistema de conductos radiculares a saber, “Crown Down”, “Step Back” y “Fuerzas Balanceadas”. El resultado es una técnica experimental que reúne las ventajas de cada una de aquellas, y es más accesible, ya que para su ejecución no se requiere instrumental especial y puede ser practicada por odontólogos generales y estudiantes.

Pretendemos de esta manera fomentar la investigación y el estudio de nuevas técnicas, así como motivar la retroalimentación de información por parte de aquellos que quieran poner en practica y/o profundizar la presente investigación.

Palabras claves: “Crown Down”,” Step Back”, Fuerzas Balanceadas

ABSTRACT

One of the major problems on Endodontics resides in the anatomic variations on the root canal system. According to several specialists and researchers’ opinions,

 

cleaning and shaping of the root canal system is the most critical and important phase in endodontic therapy. On that basis, a diversity of techniques regarding this subject have been developed, but regretfully, access to them is usually restricted to specialists. In the other hand, and in most of cases, such techniques require high technology instruments and equipments, which difficult even more its accessibility to dentist and students, most of all because these equipments are rather expensive.

The following article describes a combination of three techniques –Crown Down, Step Back and Balanced Forces- for cleaning and shaping the root canal system, resulting in an experimental technique that gathers the benefits of each one of them. Besides, it does not require the use of special instruments to be executed, which makes it affordable to general dentist and students.

Our goal is to promote research and the study of new techniques and further investigations on the subjects treated on this article. The feed back of those interested on practicing the experimental technique here suggested is absolutely welcome.

Key words: Crown Down, Step Back, Balanced Forces

Recibido para arbitraje:19/06/2002 Aceptado para publicación: 31/07/2002

El tratamiento de conducto radicular consiste en la eliminación completa de la pulpa que ha sufrido un daño irreversible y de todo el tejido remanente, limpieza, configuración y obturación del sistema del conducto radicular, de manera que se pueda conservar el diente como una unidad funcional dentro del arco dental.

El éxito de la terapia endodóntica depende, en primer término, de la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, y esto se lleva a cabo mediante el procedimiento conocido como Preparación Biomecánica. (Lasala 1; Weine 2; Buchanan 3)

Con respecto a la preparación biomecánica, existe diversidad de opiniones y conceptos a lo largo del desarrollo de la Endodoncia. El término biomecánica es introducido en Endodoncia desde 1953, cuando fue utilizado en la Segunda Convención Internacional de Endodoncia de la Universidad de Pensilvania, Philadelphia, para designar el conjunto de intervenciones técnicas que preparan la cavidad pulpar para su posterior obturación.4

En 1958, Ingle señala que la piedra angular del éxito en el tratamiento de conducto está en el cumplimiento de la llamada Tríada Endodóntica, compuesta por tres principios básicos: asepsia, preparación biomecánica y sellado apical.5

Shilder6 ha denominado Limpieza y Conformación a la eliminación de todo el sustrato orgánico del sistema de conductos radiculares así como a la elaboración de

una forma determinada dentro de cada conducto para la recepción de una obturación hermética y tridimensional en todo el espacio de estos, destacando la necesidad del desbridamiento, que consiste en retirar del sistema de conductos radiculares los irritantes existentes.

Existe un gran número de investigaciones al respecto (Abou Rass; Baker et al; Walton; Weine) que determinan las múltiples dificultades implícitas en la limpieza de estos pequeños y complejos espacios.3

La limpieza y conformación de los conductos radiculares está condicionada por el estado patológico de la pulpa y de los tejidos perirradiculares, pero sobre todo ello, por la anatomía radicular.

Para Buchanan3 todos los conductos radiculares tienen alguna curvatura, incluso aquellos aparentemente rectos por lo general están curvos (en cierto grado) en el tercio apical. Dichas curvaturas pasan algunas veces inadvertidas en las angulaciones radiográficas convencionales, ya que la radiografía es una representación bidimensional de un objeto tridimensional, pudiendo inducir errores en la determinación de longitud de trabajo, sobreinstrumentación, traslaciones del foramen, fractura de instrumentos o formación de escalones en conducto cuando los trata un odontólogo inadvertido.8

Se han propuesto varias técnicas para facilitar la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares con irregularidades anatómicas. Algunas preparan el conducto desde la porción coronaria y progresan hacia el ápice y otras lo inician desde este último y retroceden hacia la entrada del conducto. También se ha propuesto la combinación de ambas técnicas.

Autores como Mullaney 6, Clem 9 y Schilder 10 publicaron trabajos en los cuales describían una técnica de retroceso, (Step Back), donde se prepara la porción apical con instrumentos de menor diámetro y se continúa ensanchando con el uso de instrumentos de mayor calibre a distancia del ápice, preparando en forma escalonada y progresiva, y la recapitulación o repetición con los primeros instrumentos utilizados para evitar el bloqueo del conducto con dentina. Clem la denominó Step Preparation o Preparación Escalonada. Shilder la denominó Instrumentación Seriada.

En el año 1978, un grupo de endodoncistas de la Universidad de Oregon propuso una técnica de instrumentación para conductos con pulpa necrótica que denominaron Escalonada de Avance Progresivo sin Presión (Crown Down o Step Down). Marshall y Pappin en el año 1980, recomendaron el uso de esta y ampliaron su denominación a “preparación sin presión de la corona hacia abajo” en instrumentación de conductos con pulpa necrótica, utilizando fresas Gates Glidden y limas de grueso calibre en los tercios coronarios del conducto y luego limas

progresivamente menores desde la corona hacia abajo.9,11

Goerig, Michelich y Schultz12 en 1984, describen una técnica para preparación de conductos curvos donde recomiendan la preparación de la técnica “Crown Down” y “Step Back” que consiste en el pre-ensanchamiento de los tercios coronario y medio del conducto (Crown Down), seguida de la preparación apical mediante una modificación de la escalonada (Step Back).

Roane publicó en 1985 un articulo en el cual describe el concepto de las Fuerzas Balanceadas. Esta técnica se realiza rotando una lima en sentido horario de forma que la hoja del instrumento se enrosque en la pared dentinaria. Se continúa con una rotación en sentido antihorario de la lima con presión hacia apical. El empleo de la lima en sentido antihorario corta la dentina mediante las mencionadas fuerzas balanceadas. Con una tercera rotación, nuevamente en sentido horario el instrumento recoge y remueve del conducto la limadura dentinaria, marcada anteriormente. Se continúa con cada una de las limas hasta llegar al ápice y no se encuentre resistencia.13

Scianamblo13 describe una técnica desarrollada por Clifford Ruddle, llamada Acceso Temprano al Ápice o Técnica Inversa. En esta técnica, Ruddle incorpora en un sólo procedimiento elementos de las técnicas “Crown Down”, “Step Back” y Fuerzas Balanceadas, utilizando fresas Gates Glidden en las porciones coronarias y media del conducto, seguida de la obtención de la longitud de trabajo y la preparación apical del conducto mediante una penetración progresiva con instrumentación de fuerzas balanceadas.

TÉCNICA CROWN DOWN (Escalonada de Avance Progresivo sin Presión)

La mayor parte de los microorganismos se encuentra en el tercio coronario del sistema de conductos radiculares. Su eliminación temprana reducirá la posibilidad de que se inoculen en la porción apical del conducto y de allí, a los tejidos perirradiculares por lo que se previenen las agudizaciones. Además, si se confirma la longitud del área de trabajo o se inicia con la preparación apical, puede ocurrir una presión hidrostática dentro del conducto radicular porque la lima actuará como un pistón en un cilindro. Esta presión puede forzar desechos pulpares, trocitos de dentina, solución irrigante y microorganismos a través del agujero apical. La salida de material es mayor cuando el tamaño del instrumento es casi igual al de la sección apical del conducto radicular8,14

Si se eliminan las interferencias en la base de la cámara pulpar y en el tercio coronario del conducto radicular antes de determinar la longitud de área de trabajo es menos probable que se altere esta ultima durante la preparación8,14

El ensanchamiento inicial del tercio coronario del sistema del conducto evita que se

atoren los instrumentos al no tener obstrucciones en la mayor parte de su longitud y también proporciona mejor acceso en línea recta hacia el foramen apical del conducto radicular, permitiendo que penetre mejor la solución irrigante. También se reducen los oxidantes de procedimiento, como empaque de residuos, escalones, enderezamiento de la región apical del conducto, perforaciones y fractura de instrumentos8,14

TÉCNICA STEP BACK (Técnica de Retroceso)

Para Walton un objetivo importante es la preparación adecuada en la región apical, es importante la creación de una matriz apical o constricción. Esta matriz tiene dos propósitos, primero ayudar a confinar los instrumentos, materiales y químicos al espacio del conducto, y segundo, crear o retener una barrera contra la cual se pueda condensar la gutapercha.14

Surge un dilema entre la escuela tradicional o biológica y la escuela americana de la condensación de gutapercha caliente. La primera sostiene que se debe trabajar con las limas hasta la constricción apical para no lesionar la zona periapical, ya que dificultaría el proceso de reparación biológica. Por otro lado, la escuela norteamericana sostiene que es muy difícil detectar la constricción y que ante el riesgo de poder dejar bacterias en esos milímetros finales (que podrían reproducir y cronificar la patología), lo mejor es trabajar hasta el ápice radiográfico, dejando el foramen permeable.3,29

Kuttler encontró que la constricción apical se encontraba a 0,52-0,66 mm del foramen apical y sugirió que era un punto ideal para que terminara el material de obturación. Un asiento apical preparado a este nivel actúa como una matriz y resiste el desplazamiento del material de obturación mas allá del foramen apical.23

Buchanan recomienda que se debe mantener la permeabilidad apical y que el 1.0 mm restante del conducto, desde la constricción hasta el orificio apical en el espacio del ligamento periodontal, también debe limpiarse a conciencia. Para esto se utilizan limas de los números 06, 08 y 10 que apenas atisban a través de la constricción apical. Este autor comunicó que no se obtenían efectos adversos con la limpieza final cuando se utilizaban limas para la permeabilidad.3

Se recomienda que la porción apical sea desbridada con una lima número 15 o 20 hasta el foramen apical y luego se establezca el asiento con una lima número 25 a 0.5-1.0 mm del foramen apical.12

TÉCNICA FUERZAS BALANCEADAS

Esta técnica permite alcanzar calibres mayores en comparación con las técnicas manuales de impulsión y tracción con menor índice de deformaciones del sistema de conductos19 ya que asegura el mantenimiento del contorno del conducto sin provocar

ningún desplazamiento ni laceración del forman apical.13

Esta técnica puede usarse sin demasiada dificultad en casos de curvas moderadas, ahorrando tiempo y fatiga para la limpieza y ensanchado de los conductos radiculares,16 pero la técnica no es recomendable para conductos demasiado curvos.

En el presente articulo se describe la combinación de las técnicas “Crown Down”, “ Step Back” y “Fuerzas Balanceadas” que incorporan el uso de fresas Gates Glidden y limas de mayor calibre en el tercio coronal y medio seguido de limas de menor calibre para conformar la región apical.

INSTRUMENTAL:

Se utilizan fresas Gates-Glidden y limas manuales flexibles de acero inoxidable y/o de Níquel-Titanio. Las Gates-Glidden vienen con un aditamento para la pieza de mano (micromotor) y se utilizan para la apertura del orificio de entrada del conducto radicular y para eliminar las interferencias que se presentan a nivel de los tercios coronal y medio, mejorando el acceso hacia apical,14 En cuanto a las limas manuales, lo más importante es que sean flexibles para que se puedan adaptar a las curvaturas de los conductos radiculares, que sean eficaces en el corte de la dentina y que disminuyan la posibilidad de formar escalones. Se recomiendan las Flex-R de la Union Broach USA, las K-Flex de la Kerr, las FlexoFile punta Batt de Maillefer, las Safety Hedström Niti, la Serie 29 Profile Niti, las Hyflex X-file y las Mity Turbo File, entre otras.14

DESCRIPCIÓN DE LA SECUENCIA: 1- LOCALIZACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

Una vez realizada la apertura de cámara correctamente, se procede a localizar e identificar los conductos radiculares con el explorador de endodoncia DG16 y luego se utilizan instrumentos de pequeño calibre (limas manuales # 8 ó #10) que son introducidos parcialmente en los conductos, de manera que ellos nos indiquen la entrada de los mismos y la angulación para abordarlos, es decir, su ubicación espacial.

2- APERTURA PRELIMINAR, LIMPIEZA Y CONFORMACION DEL TERCIO CORONARIO

En este momento se comienza a realizar la instrumentación en sentido corono-apical con la Técnica “Crown-Down” propuesta por Marshall y Pappin, la cual consiste en preparar, en primera instancia, el tercio coronario del conducto radicular con las fresas Gates-Glidden y/o limas manuales de mayor calibre para establecer un mejor acceso al tercio apical11

2.1. Una vez establecida la longitud de trabajo provisional o presuntiva con la radiografía de diagnóstico, se procede a ensanchar la entrada del conducto con una

fresa Gates-Glidden #4, profundizando 2-3 mm aproximadamente. Este es el tamaño de fresa recomendado por el Departamento de Endodontología de la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregon. Sin embargo, la mayoría de los autores están de acuerdo en que el tamaño de la fresa Gates-Glidden a utilizar debe ser la que mejor se adapte a las necesidades de cada caso.

Es posible que la fresa Gates-Glidden no penetre a esa profundidad o que el operador prefiera solamente utilizar las limas manuales. En el primero de los casos, sería necesario utilizar instrumentos manuales más pequeños para preparar el acceso antes de ensanchar el conducto radicular con fresas Gates-Glidden, como lo propone Buchanan, quien se refiere a este paso como la “Preparación Pre-Gates”3 Ver figura 1.

En ambos casos, se empieza con una lima manual, por ejemplo #35, llevada hasta el punto de resistencia determinado por la curvatura o estrechez del conducto radicular y se inicia la preparación utilizando la Técnica de Fuerzas Balanceadas de Roane, es decir, girando primero el instrumento 60° en sentido horario y luego 120° en sentido antihorario, con ligera presión apical hasta que la lima quede ligeramente floja dentro del conducto.8 ( para mas detalle sobre esta técnica véase: Limpieza y Conformación del Tercio Medio) 

2.2. Posteriormente, se puede continuar la preparación con una lima #60, #50 y #45, utilizando la misma técnica de Fuerzas Balanceadas y en sentido corono-apical con la técnica “Crown-Down”, o proseguir el descenso con una fresa Gates-Glidden #3, profundizando 2-3 mm más de la longitud de trabajo provisional, asegurándose de no

perder el camino y la orientación espacial del conducto radicular, hecho que se debe tener en cuenta a lo largo de toda la preparación, independientemente del tipo de instrumento que se esté utilizando. Además, debe procurarse mantener la pared interna del conducto con la menor preparación posible para así evitar que la fresa de menor tamaño a ser usada posteriormente se acerque, peligrosamente, al área de la furcación, manteniéndose más hacia la zona de seguridad.11 En la figura 2 y figura 3 puede observarse específicamente lo aquí expresado.

2.3. Luego, se avanza 2-3 mm nuevamente hacia apical con una fresa Gates-Glidden

#2, de manera que cada fresa utilizada ensanche y limpie para lograr un acceso apical sin interferencias.

Roane explica que “ el instrumento avanza desde el punto de entrada del conducto hacia el interior sin pasar por zonas de detritus contaminado y sin estorbos en la conformación del conducto ya que el instrumento anterior, de mayor tamaño, ya lo ha ensanchado” 16. Este autor también aconseja que la preparación debe hacerse hasta cubrir los dos primeros tercios del conducto, en aquellos casos donde la anatomía de los conductos así lo permita.

3- IRRIGACIÓN

En los inicios de la endodoncia se creía que el sistema de conductos radiculares podía ser esterilizado utilizando agentes farmacológicos que iban de las bases y ácidos al fenol y a los aldehídos y finalmente a los antibióticos y los esteroides. Investigaciones posteriores a las de Grey, Ruddle, Klinghofer y otros han demostrado que el sistema de conductos radiculares puede ser íntegramente vaciado y todos los detritus contenidos en ellos pueden ser eliminados de manera segura, usando solamente una solución diluida de hipoclorito de sodio y un correcto ensanchamiento y conformado del sistema de conductos radiculares. Por lo tanto hoy en día se recomienda la irrigación del sistema de conductos radiculares con una solución de hipoclorito de sodio a una concentración de al menos 2.5 % aproximadamente.4,12 Las concentraciones de 5% o más pueden tener un efecto tóxico sobre los tejidos periapicales, mientras que las concentraciones entre 1% y 2,5% son menos tóxicas y más toleradas 17. El Hipoclorito de Sodio se puede activar con ultrasonido para destruir detritus inorgánico -además del orgánico- y potenciar sus propiedades bactericidas y disolventes ante la exposición al calor.18

Como auxiliar, se podría utilizar el Max-i-Probe Endodontic Irrigating Probe, una sonda que deposita el irrigante en el tercio apical reduciendo las posibilidades de punción y de extrusión apical.14 .

Lo más importante es mantener la cámara pulpar siempre húmeda, nunca trabajar en seco, por lo cual este paso debe realizarse cada vez que sea necesario. También es importante ir limpiando y verificando si los instrumentos se han deformado después de haber sido usados. Siempre hay que descartar aquellos que se hayan deteriorado.©:

4- VERIFICACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO

Se aconseja realizar lo conductometría en este momento, ya que la longitud antes de realizar la preparación del tercio coronal es mayor que la longitud obtenida después de haber eliminado las interferencias coronales.18 Por ende, una vez preparada y conformada la porción coronal, debe usarse una lima manual #15 para comprobar la curvatura final del conducto. La lima debe permitir el paso hacia el tercio apical, aún

sin instrumentar. Con esta misma lima se realiza la conductometría, a través de una radiografía y/o el uso de un localizador apical.3

5- LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DEL TERCIO MEDIO

Si la curvatura no permite continuar la preparación con el instrumento rotatorio, se prosigue a la preparación de la porción media con las limas manuales flexibles. Si la última fresa Gates-Glidden utilizada fue una #2, su equivalente en limas manuales es una #60, por lo que se debe empezar con la lima siguiente de menor tamaño, la #55. Si se ha realizado la preparación de la porción coronal del conducto radicular con limas, debe proseguirse con la lima de menor tamaño que la última utilizada, en este caso la #40.

La preparación continúa combinando la Técnica de Fuerzas Balanceadas y la Técnica “Crown-Down” de la manera siguiente: 5.1. Con la lima #55 o la #40, según sea el caso, se profundiza hasta donde esta lo permita, sin forzar el instrumento. Luego se rota la lima unos 90° en sentido horario hasta un máximo de 180°, dependiendo de la resistencia que se encuentre al girar. La lima avanzará hacia apical enroscándose en la dentina de las paredes del conducto. 5.2. Seguidamente, se rota el instrumento en sentido antihorario (120° mínimo) y simultáneamente con ligera presión hacia apical de modo que no se desenrosque sino, más bien, que corte la dentina. Esto producirá, en ocasiones, una especie de chasquido que corresponde a la dentina cortada. El movimiento antihorario debe ser lento, para permitir una mejor distribución de las fuerzas a lo largo de la lima.

5.3. Se repiten los pasos 5.1 y 5.2 hasta que el instrumento baje 3mm aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva. Luego se realiza la limpieza haciendo dos rotaciones consecutivas del instrumento dentro del conducto para que los desechos dentinarios sean desplazados hacia afuera y sea menor la posibilidad de extruirlos mas allá del periápice. En caso de curvaturas muy fuertes este paso no se lleva a cabo, y se continúa con el siguiente. 5.4. Irrigar abundantemente. 5.5. Repetir la secuencia descrita desde el paso 5.1. con la lima de menor tamaño (#50 o #35 según sea el caso) para hacer la combinación de la Técnica de Fuerzas Balanceadas con la Técnica “Crown-Down", hasta profundizar 3mm aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva y así sucesivamente hasta llagar a la lima #40 ó # 3, respectivamente. Ver figura 4 y figura 5. Por: Dra. Ingrid Sabillón .Dr. Alexánder Morales.Pontificia Universidad Javeriana.

El objetivo de la preparación durante el tratamiento endodóntico consiste en la correcta limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, conservando siempre su forma original. Al finalizar la preparación se debe obtener un conducto con conicidad uniforme y con un tope apical que permita un selle hermético al

momento de la obturación (1)(2)(3).

Este objetivo, sin embargo es difícil de alcanzar sobretodo en conductos curvos y estrechos debido a la complejidad de estos, siendo frecuente errores tales como transportaciones, zip y acodamientos, escalones, perforaciones en banda, pérdida de longitud de trabajo entre otros (1)(3)(4)(5)(6)(7).

Numerosas técnicas han sido implementadas con el fin de minimizar los errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos, así mismo se han fabricado nuevos instrumentos para facilitar su preparación (8)(9)(10). Sin embargo ninguna técnica ni instrumental por si sola resulta ideal en la prevención de estos errores (11) siendo necesario el cumplimiento de algunos principios básicos durante la preparación de estos conductos, tales como la correcta preparación coronal, el uso continuo de irrigantes y agentes quelantes, el mantenimiento de la permeabilidad, el limado anticurvatura y la doble conicidad entre otros (6)(9). La falta en el cumplimiento de estos principios conlleva a los errores antes mencionados, siendo estos factores comprometedores para el éxito del tratamiento endodóntico (1)(3).

Este artículo presenta los errores más frecuentes durante la preparación de conductos curvos y estrechos, y sus posibles tratamientos, con el fin de facilitar al endodoncista la solución de estas complicaciones.

OBJETIVOS DE LA RESTAURACIÓN DURANTE EL TTO. ENDODONTICO:

El éxito del tratamiento endodóntico depende en gran manera de la técnica de preparación de los conductos radiculares así como del instrumental utilizado (8). Existen tres puntos importantes que hoy en día se consideran desafiantes y controversiales en la conformación del conducto radicular:

Identificación, acceso y ampliación de conductos principales sin errores de procedimientosEstablecimiento y mantenimiento de longitud de trabajo adecuada durante el proceso de conformaciónSelección del tamaño de preparación y de la geometría total que permita una adecuada desinfección y subsecuente obturación (12).Las curvaturas de los conductos resultan en una remoción asimétrica de material durante la conformación, llevando a una transportación del conducto en diferentes grados. Algunos

profesionales de la Odontología conservan aun el concepto errado de que los conductos radiculares son todos redondos, sin embargo recientes estudios reportan una alta prevalencia de conductos radiculares ovales en dientes humanos. Esta anatomía varía ampliamente y debe ser considerada al momento de instrumentar estos conductos (13).

Grossman describe las reglas para la instrumentación mecánica, este autor considera que el conducto debe ser preparado tres tamaños más grandes que su diámetro original y a su vez menciona cuatro razones para ensanchar el espacio del conducto:

Remover bacterias y sus sustratos.Remover tejido pulpar necrótico.Aumentar la capacidad del conducto radicular para retener una mayor cantidad de agentes esterilizantes.Preparar el diente para recibir la obturación del conducto (14)Estos enunciados son razonables, sin embargo, existen estudios que demuestran que un conducto no está completamente limpio aún después de haberse ensanchado tres veces más que su diámetro original (9)(14), por lo que el diámetro de preparación necesario para que un conducto reúna los requisitos de limpieza y conformación adecuados dependerá de la anatomía original del conducto.

INOVACIÓN DE TÉCNICAS PARA INSTRUMENTACION DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS.

Numerosas técnicas manuales han sido implementadas para la prevención de errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos, considerando que éstas pueden mantener su curvatura original y disminuir el riesgo de errores durante la preparación (4). A su vez el instrumental endodóntico ha sufrido numerosos cambios (puntas no cortantes, vástagos más flexibles, y estrías menos agresivas), según sus fabricantes, con el objetivo de lograr un mejor manejo de estos conductos (3)(4)(8).

Uno de los mayores avances ha sido quizás la introducción en el mercado de limas de Níquel- Titanio Ni-Ti manuales y rotatorias, ya que éstas, según varios autores mantienen la curvatura original del conducto, mejor que las limas K de acero inoxidable, ya que poseen “superflexibilidad”, definida ésta como la capacidad de retornar a su forma original después de sufrir una deformación, permitiendo de esta forma la rotación del instrumento más allá de la curvatura del conducto. Sin embargo a pesar de esta propiedad,

estas limas también son susceptibles a la fractura y pueden además generar la transportación del conducto original en curvaturas muy abruptas (8) (3)(15).

Se han realizado estudios comparativos entre limas Ni-Ti y limas K, en los que se ha reportado un porcentaje mayor de enderezamiento de conductos con las limas K, y también se ha podido observar que las limas Ni-Ti siguen la curvatura original del conducto(3). Sin embargo es importante considerar que estos instrumentos por sí solos no han demostrado ser la solución a los muchos errores que se presentan durante la preparación de este tipo de conductos (8)(12)(15)(16), asi como también cabe mencionar que ninguna de éstas técnicas mencionadas anteriormente ha sido considerada como la técnica universal para mantener la curvatura original del conducto (1).

Por lo tanto es necesario recordar que el éxito en el manejo de conductos curvos y estrechos resulta del cumplimiento de 10 principios bàsicos que citamos a continuación (12)(17):

Conocimiento de la anatomía radicular, mantener la posición original del foramen apical, mantener la anatomía del conducto radicular, desgaste compensatorio (17)(18), doble conicidad, preparación apical mínima hasta LAP# 35, método de limado anticurvatura (6)(19), la utilización de quelantes e irrigación copiosa al momento de la instrumentación (17), considerar que no existen conductos rectos sino porciones rectas de conductos curvos y adaptar el instrumento al conducto y no éste al instrumento.

A continuación se detallan los errores más frecuentes durante la instrumentación de conductos curvos y estrechos, sus causas y posibles tratamientos:

PRINCIPALES ERRORES DURANTE LA PREPARACIÓN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHO. PRINCIPIOS BÁSICOS.

La fractura de instrumentos dentro del conducto, pérdida de la longitud de trabajo, y complicaciones como el zip, acodamiento, escalones, perforaciones en banda o el adelgazamiento excesivo de las paredes del conducto son algunos de los errores más frecuentes durante la preparación de conductos curvos y estrechos (12)(20), comprometiendo el pronóstico del tratamiento endodóntico (21).

FRACTURA DE INSTRUMENTOS.

La fractura de instrumentos dentro del conducto, compromete el pronóstico del diente, dependiendo éste del estado de la pulpa y del grado de contaminación del sistema de conductos (20).

Ante un caso de instrumento fracturado en el interior del conducto, para poder determinar la posibilidad de retirarlo es preciso evaluar: el tipo de instrumento(acero inoxidable o de niquel titanio), su longitud y localización, la relación entre el diámetro y la forma del conducto radicular, así como la relación de contacto(grado de retención) del instrumento con las paredes del conducto radicular. Se ha reportado un éxito elevado en la remoción de instrumentos fracturados por medio de técnicas como: asistencia con microscopio, instrumentación ultrasónica y por medio de métodos que utilizan microtubos que al combinarse crean técnicas microsónicas que aumentan la facilidad y la seguridad de la remoción (22).

Algunos estudios han evaluado la influencia de varios factores en el éxito o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y concluyeron que el éxito fue mayor:

a) en dientes superiores(73%), que en inferiores(64%)b) cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raízc) cuando el instrumento se fracturó antes de la curvatura de la raízd) cuando son fragmentos mayores de 5 mm ye) cuando el instrumento es un ensanchador o un léntulo más que cuando es una lima Hedström.Además, mencionan como factores anatómicos muy favorables los conductos rectos y los dientes monoradiculares (23).

En cuanto al pronóstico algunos autores concluyen que a pesar que la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronóstico (24).

Por su parte, Torabinejad refiere que el pronóstico depende de la magnitud del conducto no preparado ni obturado en sentido apical. El pronóstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro en la fase final de la limpieza y preparación del sistema de conductos, cerca de la longitud de trabajo y es desfavorable en

conductos que no han sido preparados y el instrumento se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realización de un procedimiento quirúrgico (25).

CAUSASLa fractura de una lima es, generalmente, el resultado de estrés excesivo sobre ésta cuando es manipulada dentro del conducto (20). También suele ocurrir por el uso excesivo o inapropiado del instrumento, por una fuerza excesiva aplicada sobre el instrumento en conductos curvos o calcificados durante la instrumentación de éstos (7). Las limas de Ni-Ti han demostrado ser más flexibles que las de acero inoxidable, sin embargo existe un límite en la cantidad de flexión que estos instrumentos pueden soportar y cuando este límite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrirá distorsión o fractura. El límite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el de las de acero inoxidable (20).

La causa más frecuente de la fractura de una lima en el interior del sistema de conductos radiculares durante la preparación biomecánica es su uso excesivo y por ende una fatiga de estos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos (26).

Como ya ha sido mencionado anteriormente, algunos autores sugieren que el pronóstico es más favorable cuando la fractura de un instrumento de mayor tamaño ocurre en los últimos estadios de la preparación, cerca de la longitud de trabajo (7), resultando desfavorable cuando un instrumento pequeño se fractura cerca del ápice ó más allá del foramen en las etapas iniciales de la instrumentación, ya que el conducto carece de un debridamiento total, y resulta imposible determinar si existía o no infección en el área apical a la fractura del instrumento cuando esta ocurrió. De acuerdo a esto, no es la fractura del instrumento en sí la responsable del fracaso del tratamiento endodóntico, sino la porción separada del instrumento que permanece dentro del conducto e impide la correcta instrumentación mecánica del conducto infectado (apical al sitio de fractura del instrumento (7).

PREVENCIÓNLos sistemas rotatorios de Ni –Ti Pro- Taper, K3 Endo y Profile, fueron introducidos con el fin de disminuir la incidencia de errores en la preparación de instrumentos curvos. Algunas de las

diferencias más significativas de estos instrumentos en comparación con los manuales son sus secciones triangulares convexas que reducen el área de contacto entre la lima y la dentina, algunos poseen puntas cortantes poco agresivas , áreas radiales amplias que hacen al instrumento más resistente a la torsión y al estrés generado durante su uso, algunos poseen áreas de “escape”, lo que impide el atornillamiento del instrumento dentro del conducto, reduciendo de esta manera la posibilidad de distorsión y de fractura. Sin embargo, pese a estas modificaciones, su uso en conductos curvos debe efectuarse con precaución ya que se han reportado fracturas de estos instrumentos al ser utilizados en este tipo de conductos (20).

Cuando estos sistemas fueron introducidos al mercado se reportó una alta incidencia de fracturas de estas limas, la cual fue disminuyendo a medida que el clínico se familiarizaba con cada uno de los sistemas, y recuperaba la sensación táctil que lo advertía del estrés generado en la lima durante la preparación. Por lo tanto estos sistemas deben ser utilizados con precaución en conductos severamente curvos debido a que los tres han presentado distorsión o fracturas (20).

En el año 1969, Grossman estableció una guía para la prevención de la fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes (27):

Las limas de acero inoxidable pueden doblarse, por lo tanto, no se debe ejercer torques excesivos sobre ellas.

Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar que las estrías estén regularmente alineadas.Los instrumentos de pequeño diámetro como limas(#10 a la #25) no deben utilizarse en varias ocasiones.Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de dentina, ayudando a su fractura.Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un calibre.Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya que su acumulación retrasa el proceso de corte y predispone a la fractura.

Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico.Se deben establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, como lo son (27)(28):

Defectos como áreas brillantes o sin hélice, pueden detectarse en las estrías del instrumento.El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy común en los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado debe tenerse con los instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente.Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o enroscados (26).Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.Cuando se observa corrosión del instrumento (26).

Principios relacionados con su prevención.-Instrumentación del tercio cervical : debido a que permite una incersión pasiva del instrumento hacia el tercio apical al disminuir las interferencias, disminuyendo a su vez la tensión del instrumento dentro del conducto (17)(29).

TRATAMIENTOClínicamente la posibilidad de remover una lima fracturada de un conducto es muy baja y en algunos casos imposible sin comprometer el diente (20).

La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas Hedström , actualmente también se está presentado este accidente con el instrumental rotatorio . La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado (26)(28).

El problema real con la fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación de los mismos.

Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el segmento fracturado (28).

Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturación y tratamientos alternativos como la cirugía periapical (26).

Hulsmann refiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y la localización de fragmento, el diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación en la dentina (23).

En todos los casos es necesario crear un abordaje en línea recta hasta el fragmento, comenzando por mejorar el acceso coronal hasta obtener una visón sin interferencias de la entrada del conducto. Luego, se realiza un meticuloso acceso radicular con fresas Gates- Glidden modificadas, cortando su parte activa perpendicularmente a su eje mayor y a la altura de su diámetro mayor. De esta manera, se crea una plataforma sobre la porción más coronal del instrumento fracturado, para aumentar la visibilidad y el acceso hasta la obstrucción (22).

Figura 1

Figura 1.-Fresas Gates- Glidden modificadas con un cortetransversal en su parte activa.

Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.

Un instrumento fracturado como una lima se puede extraer si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre esta; se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la situación. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas Hedström en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas (30).

Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz (Moyco, Union Broach, York, Penn) para la remoción de instrumentos fracturados, no se recomiendan, aunque funcionan en contadas ocasiones, ya que el instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estrías de la pinza no están diseñadas para atrapar el fragmento (28).

Se ha recomendado el equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), principalmente para la remoción de puntas de plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos fracturados (28). Contrariamente, Hulsmann refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular (23).

Figura 2

Figura 2.-Diagrama de la técnica de remoción de intrumentos conel Kit de Masseram. Tomado de www.janouch-dental.cz

Genttleman et al. recomienda el uso del Endo Extractor (Braseler USA, Inc., Savannah, GA) para la extracción de instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un trépano que prepara un espacio alrededor del instrumento, posteriormente se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en su interior para luego ser extraído; de igual manera Spriggs et al.78 aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio de entrada del conducto (31).

Figura 3Figura 3.-Sistema Endo Extractor.Tomado de www.almore.com

Hulsmann recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe Endo Tecnique, Marseille France) y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remoción manual ha fallado. Aunque existe cierto riesgo de producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad. Igualmente, describe una técnica combinando el uso del sistema Canal Finder para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el instrumento fracturado (23)(32).

Otro dispositivo útil es el IRS(Instrumental Renoval System,Dentsply/Tulsa Dental,Tulsa Oklahoma), el cual es una alternativa cuando no se logra remover el instrumento fracturado con las puntas ultrasónicas. Este instrumento es un microtubo creado para retener mecánicamente el fragmento metálico y tiene como componentes:un mango de plastico(negro o rojo según el diámetro)cuya parte metálica hueca tiene externamente una abertura o ventana, próxima a la parte final del microtubo. Esa parte del microtubo termina en un bisel de 45 grados. La otra parte es un microcilindro sólido con rosca em sentido antihoraria que se introduce en el interior del microtubo. El instrumento con mango negro es una aguja gauge 19(1mm de diámetro) que se puede usar en los tercios coronales de la raíz ; el instrumento con mango rojo es una aguja calibre 21(0.80 de diámetro) que se usa en las áreas mas estrechas y apicales. La selección del microtubo se hace de

acuerdo al diámetro del instrumento y a la profundidad en la que se encuentra dentro del conducto radicular. El microtubo se lleva hasta la porción coronal de la lima fracturada para que esta se introduzca en su porción interna; con el microcilindro sólido que es atornillado en sentido antihorario en el interior del microtubo. Seguidamente, se retira con firmeza el dispositivo IRS del conducto trayendo el fragmento metálico (22).

Figura 4

Figura 4.-Sistema IRS(Instrumental Renoval System)

Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.

Los aparatos ultrasónicos se han usado ampliamente en la remoción de instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden facilitar la remoción de los mismos. Suter recomienda una técnica donde utiliza puntas ultrasónicas para liberar la porción coronaria del instrumento y una aguja desechable y limas Hedström para removerlos del conducto (28)(32)(33).

Nehme presenta una nueva técnica para la remoción de instrumentos que no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un condensador ultrasónico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y el diámetro, permitiendo una penetración profunda en el conducto, sin desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando suficiente espacio para la remoción del instrumento; igualmente refiere que es de gran ayuda sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio (34).

Cuando la raíz es ancha es ancha y el instrumento fracturado esta

muy apical,se pueden usar puntas ProUltra 6,7 8 que se fabrican con titanio. Estas puntas son largas y finas que permiten penetrar en areas estrechas (22).

Figura 5

Figura 5.- Puntas ultrasónicas Endo ProUltra 6,7 y 8.

Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.

II.- TRANSPORTACIONES

El enderezamiento de conductos curvos es uno de los errores más comunes durante la instrumentación (20), este es visible radiográficamente al observarse la pérdida del curso original del conducto (4).

Tomado de http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/714.pdf

El objetivo de la preparación del sistema de conductos radiculares es limpiar y formar el conducto(s) mientras se mantiene su relación espacial dentro de la raíz. El resultado deseado es un canal uniformemente cónico con un tope apical definido que facilite la inserción de un sellado hermético en la etapa de la obturación, esto es especialmente difícil en conductos curvos, donde se pueden cometer errores de procedimiento tales como transporte apical, formación de acodamientos, escalones, perforación en banda, perforaciones y fractura de instrumentos (35).

Figura 7

Figura 7.-Formación de escalón en la porción apical por uso inadecuado de instrumentos.

Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 1. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.

Algunos autores reportan una alta incidencia de transportaciones, siendo esta mayor en conductos curvos y estrechos (36).En un estudio realizado por Lam et al se determinó que la cantidad de transportación creada por diversas limas en el ápice es diferente al creado por las mismas en los tercios medios. Las limas de acero inoxidable tipo K y Hedstrom produjeron cantidades similares de transportación apical, pero la lima Hedstrom produjo considerablemente más transportación en la porción media de la curvatura que la lima tipo K. Un patrón característico de desviación de concucto fue creado con cada tipo de lima. Las limas nitinol produjeron contornos más lisos. La formación de zips apicales y acodamientos fue mínimo comparado con las limas de acero inoxidable, particularmente hasta la lima 30. Las limas Hedstrom de acero inoxidable produjeron la mayoría de transportaciones del ápice. Las limas de acero inoxidable tipo K produjeron la desviación de la longitud completa del conducto con pocas formaciones de acodamientos, pero con las limas más grandes se produjeron formas con conicidades inversas en el ápice. También se comprobó que la instrumentación produjo mayor transportación del conducto, en la porción apical, hacia la zona convexa del ápice radicular y en la parte cóncava esta transportación se observó generalmente a 2mm del ápice radicular (35).

Se ha determinado que la transportación apical de un conducto es mayor entre mayor sea la curvatura de este (2).

CAUSAS

Las transportaciones pueden ocurrir debido a los siguientes factores (4):

Falta de un acceso en línea recta hacia la porción apical del conducto.Irrigación y/ó lubricación inadecuada.Ensanchamiento excesivo de un conducto curvo, con limas de gran diámetro.Empaquetamiento de detritos en la porción apical del conducto.Obviar limas sin seguir la secuencia conforme a los tamaños de estas.

PREVENCIÓNVarias técnicas se han utilizado para evitar o para reducir al mínimo los errores durante la instrumentación del conducto, como lo son: step-back, crown-down, fuerzas balanceadas, anticurvatura, doble conicidad, y técnicas sónicas y ultrasónicas. Todas se han abogado para reducir complicaciones, aunque no se ha aceptado ninguna como técnica universal, y como la respuesta al mantenimiento de la curvatura del conducto. Similarmente, se han realizado modificaciónes al diseño de la puntas y estrias de las limas, estas alteraciones no ha proporcionado una solución al manejo de la porción apical de la curvatura de la raíz (4).

Un factor limitante en todas estas técnicas ha sido la dureza excesiva de las limas de tamaño más grandes que produce la distorsión o enderezamiento del conducto durante la instrumentación. La dureza se incrementa rápidamente con el aumento del tamaño de instrumento. Por muchos años los fabricantes se han estado esforzando para producir limas con mayor flexibilidad variando el diseño del instrumento y los materiales de fabricación. Recientemente, las limas hechas de aleación de niquel-titanio están a la mano. Las dos características excepcionales de la aleación de NiTi son su suprerelasticidad y la memoria de forma. El Nitinol tiene un módulo de elasticidad más bajo (dureza más baja) y la capacidad de deformarse elásticamente. Estas características sugieren que las limas del niquel-titanio son superiores para la instrumentación de los conductos curvos en comparación con limas de acero inoxidable. Es decir, la mayor flexibilidad poseída por las limas de Nitinol deben permitir que la instrumentación sea terminada con menos cambios en la forma del conducto (4).

Principios relacionados con su prevención:

Instrumentación del tercio cervical : ya que proporciona un mejor control de la parte activa de la lima, disminuyendo la tensión en el instrumentoIrrigación abundante con Hipoclorito de Sodio y utilización de agentes quelantes: proporciona lubricación, emulsión y mantenimiento en suspensión de residuos (33), facilitando el deslizamiento de la lima y su paso suave a través del conducto (33)(37).Varios estudios confirman que la preparación pasiva del conducto radicular asegura que el instrumento permanecerá centrado a lo largo del eje del conducto tomando en cuenta la geometría de corte del mismo (2)

los escalones en la porción apical de los conductos radiculares mesiales de molares inferiores.Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 1 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.

TRATAMIENTOEnfocarse en un problema que ha ocurrido en la curvatura apical puede producir un problema adicional en la curvatura adicional. Por lo tanto, se debe tener un excelente juicio clínico cuando se manejan problemas en la curvatura apical. Después de limpiar y conformar correctamente el sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturación delicada de estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con técnica de gutapercha en frío o gutapercha termoreblandecida (28).

III.- ADELGAZAMIENTO DE PAREDES Y PERFORACIÓN EN BANDA (STRIPPING)

Las perforaciones en banda constituyen un problema frecuente en raíces delgadas y cóncavas. El “Stripping” se refiere al adelgazamiento de las paredes del conducto con una perforación subsecuente (38). Esto se observa comúnmente en las zonas de riesgo que son las áreas cercanas a la furcación donde el grosor de dentina es mínimo. Este tipo de perforaciones muestran diferencias con las que se dan en la furca y las perforaciones laterales debido a: grandes áreas afectadas, bordes irregulares en el sitio de la

perforación, forma oval y la ausencia de una cavidad adecuada para retención de los materiales de reparación (39).

CAUSASEste error es causado por una técnica incorrecta de limado, o por el ensanchamiento cervical durante el acceso con fresas Gates-Glidden en las zonas de riesgo de las raíces (38)(39)

PREVENCIÓNPara prevenir perforaciones en banda el operador debe evaluar la anatomía radicular en la radiografía inicial y tener en consideración la zona de riesgo durante el limado y la preparación para postes (39).

También se recomienda el limado anticurvatura con presión primaria alejada de la porción mas coronal de la curvatura(28).

Principios relacionados con su prevención:Método de limado anticurvatura: proporcionando este un mejor control de la lima sobre las zonas de riesgo realizando un mayor desgaste en las zonas de seguridad (6).

TRATAMIENTODebido a que la mayor parte de este adelgazamiento ocurren en el tercio coronal de la superficie radicular, cerca del área de furcación, se debe prestar especial atención al desarrollo de cualquier defecto en el tejido periodontal de esta región. Algunos autores afirman que la reparación de lesiones periodontales, resultantes de perforaciones, se relaciona con su localización y con el tiempo transcurrido entre la perforación y el tratamiento de ésta(38).

Un “STRIPPING” no se puede tratar como una perforación simple. Una perforación radicular lateral tiene bordes gruesos, permitiendo que ésta sea sellada a través de un abordaje quirúrgico. De esta manera no se necesita un retratamiento o la remoción de un núcleo, en caso de que existiera ya, porque existe suficiente grosor en la pared para crear una retención para el material de obturación. Los “STRIPPING”son cavidades grandes y amplias, ovaladas con paredes delgadas. Estas características requieren un tratamiento diferente al de las perforaciones, ya que al crear una

cavidad retentiva con paredes gruesas en un “STRIPPING”, se agrandará la perforación y se destruirá, casi totalmente, la pared radicular. Por lo tanto su tratamiento comprende dos fases: una endodóntica y una quirúrgica (38).

Cuando se presenta un “STRIPPING”, cualquier sangrado debe ser controlado con un agente hemostático, el conducto es luego irrigado con solución salina y secado con puntas de papel. Posteriormente se realiza la obturación del conducto con gutapercha a manera de crear una masa densa de material y lograr que éste fluya hasta la perforación y la selle herméticamente. Finalmente tiene lugar la fase quirúrgica. Esta comienza con el levantamiento de un colgajo, seguido del acceso óseo con irrigación constante. Es importante preservar la cortical ósea coronal al área del defecto. Después de exponer el “STRIPPING”, se remueve el material inflamatorio utilizando una cureta, y se remueve también el exceso de gutapercha con un instrumento caliente. Luego, se alisa la gutapercha y se reposiciona el colgajo (38).

El éxito en el tratamiento de estos adelgazamientos depende de la calidad del selle en el área de la perforación. El exceso de gutapercha en el periodonto debe removerse porque puede convertirse en irritante constante que puede retrasar el proceso de cicatrización. Es por eso que la etapa quirúrgica es muy importante (38).

El tratamiento se debe realizar inmediatamente con el objeto de preservar la cortical ósea y prevenir una comunicación surcular, con invasión microbiana y consecuentes complicaciones (38).

El pronóstico del tratamiento depende del control de la inflamación del tejido y de los síntomas clínicos, sellado del sitio de la perforación con materiales biocompatibles y prevención de la microfiltración. Dentro de los tratamientos que se han sugerido para este tipo de error están: control de la hemorragia, limpieza del conducto, condensación lateral para selle del conducto radicular seguido de un manejo quirúrgico para remover el exceso de gutapercha (39).

IV.-PERFORACIONES

Se ha reportado que la perforación de los dientes es uno de los

principales factores de los fracasos endodónticos. Los irritantes mecánicos y químicos así como los microorganismos presentes en el conducto radicular pueden inducir la inflamación y destrucción del hueso en el periodonto (39).

Uno de los problemas técnicos que se presentan durante el debridamiento mecánico, es la perforación de la pared radicular. Este problema puede comprometer el pronóstico del diente (40). La perforación de la raíz por el conducto radicular, llamada también trepanación, generalmente se da en la unión del tercio medio con el apical de conductos de molares, atrésicos y curvos (41).

Figura 9Perforación apical

Figura 9.-Trepanación apical en el tercio apical.

Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 1. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.

CAUSASLas perforaciones pueden resultar por causas iatrogénicas, reabsorciones perforantes o caries.

PREVENCIÓNEn dientes anteriores, la remoción del abultamiento lingual o palatino y del borde incisal es esencial para mantener un acceso en línea recta al sistema de conductos. Idealmente estas obstrucciones anatómicas deben ser removidas mediante corte, haciendo una ampliación para prevenir las perforaciones. Una vez que se han removido, se puede lograr un acceso completo al espacio del conducto, y este acceso permite la penetración a la constricción apical y permite una mejor limpieza y conformación del conducto.

Principios relacionados con su prevención:Permeabilidad del conducto: a través de la utilización de limas de pasaje, para mantener una vía libre que permita la entrada del siguiente instrumento sin forzarlo (33).

Irrigación con Hipoclorito de Sodio y utilización de agentes quelantes: manteniendo los residuos en suspensión para que puedan ser aspirados posteriormente, disminuyendo de esta forma los bloqueos que pueden llevar a la transportación y consecuente perforación del conducto (33).

TRATAMIENTOEl tratamiento de las perforaciones depende del entrenamiento y experiencia del clínico, localización y tamaño de la perforación y el tiempo de intervención. Dependiendo del tamaño y localización de la perforación, se puede alcanzar la reparación ya sea a través del abordaje endodóntico o quirúrgico.En todos los casos deben sellarse para prevenir el exudado de elementos nocivos desde el interior del diente hacia los tejidos periapicales (40).

El pronóstico de dientes tratados endodónticamente con perforaciones depende de la prevención de una infección bacteriana en el sitio de la perforación, por lo que el tiempo transcurrido entre la perforación y su selle, es uno de los factores más críticos para alcanzar el éxito; asi, una una intervención temprana aumenta las probabilidades de éxito (40).

La ubicación de la perforación a lo largo de la raíz es también de suma importancia para determinar el pronóstico de este diente. Cuando las perforaciones se localizan en la cresta ósea o por encima de éstas, la posibilidad de éxito es la menor de todas. Esto se debe a que las perforaciones a este nivel son las más

susceptibles a la migración epitelial y a la formación de bolsas periodontales. Una perforación que involucra furcaciones tiene un pronóstico dudoso y por lo general estas piezas se extraen (40), aunque actualmente, con la utilización de una gran variedad de materiales ( entre ellos el MTA, IRM, superEBA) se ha alcanzado mejorar el pronóstico de esta perforaciones (42)(43).

Las perforaciones a nivel del tercio coronal, que se encuentren rodeadas por periodonto sano, es decir, que no tiene comunicación con el surco gingival, usualmente tienen un buen pronóstico.Finalmente las perforaciones en el tercio medio y apical, que no tienen comunicación con la cavidad oral, por lo general tienen buen pronóstico (40).

El tamaño de la perforación es también importante para el éxito. Una perforación pequeña está asociada, usualmente, con menor destrucción del tejido y menor inflamación. Estas también permiten mejor control del material de sellado sin extrusión hacia los tejidos periapicales (40).

El plan de tratamiento para perforaciones depende de la visibilidad y accesibilidad de la perforación, tamaño de la perforación, condición del periodonto circundante y la importancia estratégica del diente (40).

Muchos materiales han sido utilizados para la reparación no quirúrgica de perforaciones. Algunos de estos incluyen: amalgama, IRM, superEBA, gutapercha, hidróxido de calcio, hidróxido de calcio o cloropercha N-O cubierto con amalgama o gutapercha, chips dentinales, hidroxiapatita, cemento de ionómero de vidrio. El ionómero de vidrio ha sido utilizado con éxito en restauraciones subgingivales, fracturas radiculares y perforaciones en dientes anteriores. El ionómero es una resina no acuosa, de partículas pequeñas, hidrofílicas (40).

Las ventajas de este material son:

Insolubilidad en fluidos oralesBuena adhesiónAlta tensión superficialCapacidad de curado dualAdemás, tiene una baja contracción de curado, baja expansión térmica y liberación de flúor. La formación de adherencia de tejido epitelial y conectivo, hacia el ionómero de vidrio representa un avance significativo en la habilidad de restaurar un diente con un

mal pronóstico (40).

El propósito final es sellar el defecto con un material biocompatible y mantener un tejido periodontal intacto.El abordaje quirúrgico de las perforaciones, se reserva para defectos en lo que los tratamientos conservativos han fracasado, ó en los que el manejo del defecto periodontal está indicado (40).

V.- “ZIP” Y ACODAMIENTO

El término “ZIP” se refiere a la transportación o transposición de la porción apical del conducto radicular. Este fenómeno se caracteriza por el enderezamiento de un conducto curvo, especialmente en la porción apical; en este caso el foramen apical adopta una forma de gota o elíptica y es transportado de la curva original del conducto (28).

Figura 10

Figura 10.- “Zip y Acodamiento”Tomado de http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/714.pdf

CAUSASLa presencia de “ZIP” se debe principalmente a los siguientes factores (28):

Rotación de instrumentos dentro de conductos curvosUtilizar instrumentos rígidos y de gran diámetro en la preparación de conductos curvosEste error está comúnmente asociado a instrumentos rotatorios con puntas activas (12). En conductos curvos, debido a la memoria metálica, cualquier instrumento de acero inoxidable tiene la

tendencia de enderezarse por sí mismo. De esta forma las puntas agudas convencionales pueden crear escalones en la porción externa de la curvatura produciendo zips y corte excesivo de la misma; esta acción tiene lugar en la parte convexa de la curva (8).

El acodamiento se presenta cuando una lima, precurvada o no, es rotada dentro de un conducto curvo, creando un defecto coronal a la forma elíptica creada en la zona apical; siendo ésta la porción más estrecha del conducto radicular (28).

PREVENCIÓNPara prevenir problemas de este tipo durante la preparación las naturaleza tridimensional del conducto debe ser visualizada, con especial atención y evaluación de las múltiples concavidades a lo largo de las superficies externas de la raíz. Durante la cateterización inicial del conducto es esencial obtener un acceso adecuado hacia la primera curvatura. Debe hacerse una conformación pasiva de la curva coronal para facilitar la limpieza y conformación de la curva apical, sin embargo, la recapitulación constante con limas pequeñas e irrigación constante es necesaria para prevenir el bloqueo y escalones en la curva apical. El uso gradual de limas de tamaño pequeño y la aplicación de movimientos cortos y pasivos es esencial para prevenir efectivamente escalones en la curva apical (28).

Principios relacionados con su prevenciónPara alcanzar eliminar el riesgo de realizar este tipo de transportaciones el acceso del tercio cervical debe permitir la entrada del instrumento en línea recta (29)

TRATAMIENTOSiendo estos errores un tipo de transportación apical el manejo es igual para ambos. O sea después de limpiar y conformar correctamente el sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturación delicada de estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con técnica de gutapercha en frío o gutapercha termoreblandecida (28).

VI.- PERDIDA DE LA LONGITUD DE TRABAJO

Otro error es la obstrucción del conducto, resultando en la pérdida de la longitud de trabajo (4). Esta aumenta la posibilidad de fracaso

del tratamiento endodóntico en dientes con periodontitis apical (7).

La extrusión apical de remanentes de tejido pulpar y detritos de dentina, durante la preparación del conducto, en un esfuerzo por lograr el debridamiento completo, provoca inflamación, dolor y retardo en la cicatrización (44) (45).

Numerosos artículos reportan que la extrusión apical es común en todas las técnicas de preparación, pero que la cantidad de material extruído varía, siendo esta menor en aquellas técnicas que utilizan ensanchamiento cervical con instrumentos rotacionales. También reportan que el limado tiende a producir mayor cantidad de detritos que aquellas técnicas que involucran movimiento rotacional (44). Sin embargo es importante recordar que una correcta irrigación, la utilización de agentes quelantes y limas de pasaje ayudan a mantener el conducto permeable impidiendo el bloqueo del conducto (17)(33).

CAUSASA pesar que el bloqueo apical es causado, generalmente por el empaquetamiento de detritos en el área apical, este puede producirse por cualquier material que interfiera con la accesibilidad apical (46).

Con el objeto de lograr una desinfección del conducto, numerosos medicamentos intraconductos son utilizados, entre ellos el Ca(OH)2. Durante la remoción de este material es posible que algún remanente de esta pasta quede en la porción apical del conducto radicular, afectando la patencia apical, durante la instrumentación y obturación subsiguiente (46).

PREVENCIÓNEs de suma importancia mantener la patencia apical durante el tratamiento endodóntico. De lo contrario, cuando existe un bloqueo apical, la lima se dirigirá en sentido recto, transportando el conducto anatómico o bien perdiendo la longitud de trabajo (46).

Principios relacionados con su prevenciónPermeabilidad: permitiendo de esta forma una vía fácil para la inserción de las limas a través del conducto original.

Uso de agentes quelantes : Suaviza el paso de las limas, emulsionan el tejido, ablandan la dentina y minimizan los bloqueos manteniendo los residuos en suspensión (33).

Irrigación con Hipoclorito de Sodio: Permite la remoción de detritos, evitando la obstrucción del conducto y por ende la pérdida de la longitud de trabajo (47).

CONCLUSIONES

El mejor tratamiento para los errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos es su prevención. Se han enumerado varios principios básicos para el manejo de estos conductos, su cumplimiento ayuda a evitarlos y a lograr un mejor éxito en el tratamiento endodóntico (6)(17)(18)(33)(47).

Al aceptar el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento (27), y pese a las modificaciones que se han realizado al instrumental endodóntico, éstos deben ser utilizados con precaución en conductos curvos y estrechos, ya que se han reportado fracturas al ser utilizados en este tipo de conductos (20). A pesar que la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronóstico (24), siempre y cuando se logre una desinfección y limpieza adecuada del conducto.

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6- PREPARACIÓN DE LA PORCIÓN APICAL:

Goerig y Col, citados por Cohen en 1988, combinaron el uso de la Técnica “Crown-Down” con la Técnica de Retroceso.15 Con respecto a esta técnica, Goerig sugiere “establecer un asiento apical con una lima #25 a 0.5-1.0 mm del foramen apical para luego instrumentar la porción apical con la Técnica “Step-Back”12 Mullaney recomienda que el tamaño más adecuado es el #25 porque se puede adaptar mejor para la obturación con gutapercha. La Técnica del Estado de Ohio y la Técnica de la Universidad de California del Sur recomiendan un ensanchamiento de hasta #40 para mejorar las condiciones para la obturación con gutapercha.10 Una vez determinado el tamaño que se desea en apical se procede al ensanchamiento básico del mismo y conformación del asiento apical. Entonces, podría empezarse con una lima #10, para luego continuar con una #15, #20 y finalmente con una #25, siempre a la misma longitud de trabajo definitiva. Se prosigue con las limas #30, #35 y #40 acortadas 1mm, 2mm y 3mm de la longitud de trabajo definitiva, respectivamente, para seguir la secuencia de la Técnica “Step-Back”. No debe olvidarse hacer la recapitulación con una lima # 25 para reafirmar el paso después del uso de cada lima y prevenir el bloqueo del conducto radicular, así como tampoco se debe olvidar trabajar bajo irrigación abundante.12 Se logrará un segmento apical sin obstrucciones y ensanchado al #25, listo para su posterior obturación.

DISCUSIÓN

Es muy importante el conocimiento, la experiencia y el entrenamiento del profesional en el uso de cualquier técnica nueva. Es conveniente la práctica "In Vitro" de estas técnicas antes de ser usadas en pacientes, ya que con un mejor dominio de estas se reduce el riesgo de que se produzcan errores de procedimiento y se prevengan los problemas por falta de hábito. El profesional debe determinar la orientación y anatomía de cada conducto, ya que un error de posición y penetración de las fresas Gates Glidden podría provocar una

perforación en la pared del conducto, escalones o bien bloquear la entrada. Si esto ocurre se dificulta la limpieza y ensanchamiento posterior. Debe tenerse en cuenta la presión que se ejerce en las paredes cercanas a la furcación en los molares; para evitar las perforaciones radiculares. Se debe verificar la permeabilidad del conducto a lo largo de todo el proceso con una lima nº 15 para evitar obstrucciones dentro del mismo.

No debe omitirse ningún número de las fresas Gates Glidden ni de las limas en la preparación coronal para poder conseguir un ensanchamiento uniforme. Se han publicado numerosos estudios que evalúan estas técnicas. Hay algunos que comparan la Técnica “Crown Down” con otras técnicas para la limpieza del sistema de conductos radiculares, demostraron que dicha técnica es un método efectivo para la instrumentación de conductos curvos y causa menos extrusión de material a través del foramen apical que otras técnicas evaluadas.21,22 Muchos autores piensan que la obstrucción de la porción apical del conducto es inevitable con estas técnicas y por lo tanto las han refutado tachándolas como inutilizables.13 Otros autores aseguran que el uso de las fresas de Gates-Glidden en esta técnica puede producir la aproximación a la furcación del conducto mesiovestibular del molar superior y los mesiales de molares inferiores. Sin embargo para prevenir la perforación en banda se propone limar mayormente la zona de seguridad.23 Varios autores han evaluado y recomendado la Técnica “Step Back”, y afirman que la remoción del tejido pulpar es sumamente eficiente, logrando obtener paredes más lisas 20, 24, 25, 26, 27.

Algunas investigaciones indican que si bien la Técnica de Fuerzas Balanceadas resulta muy eficaz en el ensanchamiento del conducto, todavía es posible incurrir en la fractura de instrumentos, perforaciones y desplazamientos del foramen.13 Otro estudio de la Técnica de fuerzas balanceadas demostró que esta técnica produce significativamente menos desviación del centro del conducto original.28 En esta revisión se evidencian las múltiples ventajas que las técnicas descritas ofrecen. La técnica combinada que hemos sugerido, además de sintetizar dichas ventajas, supondría, si se lleva a cabo exitosamente en la práctica, un aporte novedoso a la terapia endodóntica practicada por odontólogos generales y estudiantes por las razones ya expuestas. Queda implícito afirmar, además, que la limpieza y conformación de conductos radiculares es un tema complejo que amerita futuras y mayores investigaciones que complementen y amplíen las técnicas y los conocimientos tradicionales existentes y optimizar así la práctica de la endodoncia en un ámbito general, no excluyente y de fácil acceso para cualquier profesional.

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© 2009  Acta Odontológica Venezolana

Universidad Central de VenezuelaFacultad de Odontología,

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