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Fortalecimiento muscular en rehabilitación

Resumen. - El fortalecimiento muscular es un problema frecuente en kinesiterapia. En numero-sos casos resulta fundamental para restablecer el movimiento. Requiere del terapeuta un cono-cimiento amplio de la fisiología y de la biomecánica del músculo. Comprende la valoración delas deficiencias, el análisis de las limitaciones en las actividades de la vida diaria, el diagnósti-co kinesiterapéutico y la determinación de objetivos concretos. Estos últimos dependen de laenfermedad, pero también de las actividades de cada paciente, que necesitan característicasmusculares específicas. La realización de un programa de fortalecimiento exige adaptacionescon respecto a las estructuras y funciones afectadas y al paciente a quien vaya dirigido. Se uti-lizan numerosas herramientas, de las más sencillas a las más complejas, con sus ventajas einconvenientes, pero frecuentemente complementarias unas y otras. El fortalecimiento muscu-lar en rehabilitación debe basarse en la utilización de programas personalizados y no en la apli-cación de protocolos generales.

Palabras clave: fortalecimiento muscular, rehabilitación, kinesiterapia, déficit funcional, déficitestructural, limitación de las actividades de la vida diaria, niño, anciano.

~~:> 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

H Gain

JM HervéR HignetR Deslandes

Introducción

Los kinesiterapeutas-masajistas se de-dican fundamentalmente a la rehabili-tación de las alteraciones del movi-

miento, lo cual implica casi siempre rea-lizar un fortalecimiento neuromusculardurante la rehabilitación. El tendón esel encargado de transmitir la fuerzamuscular a las estructuras óseas, facili-tando la movilización segmentaria o laestabilización en función de las exigen-cias motoras. El fortalecimiento es másnecesario cuando la alteración estávinculada a un deterioro de la estructu-ra muscular. La elaboración de los pro-gramas debe basarse en un conjunto deconocimientos adaptados.

Hubert Gain. _

lean-More Herre.Rémy Hignet.Institut de formation en mosso-kinésithéropie, Fropital dePontchaillou, tue Henri-Le Guillou, 35000 Rennes, France.Rodolphe Destandes.UFRAPS, unkersite Rennes 2, 35000 Rennes, France.

No obstante, no se puede hablar propia-mente de un área específica de fortaleci-miento neuromuscular en kinesiterapia.Sin embargo, es posible trabajar basán-dose en las teorías de las ciencias y delas técnicas de la actividad física ydeportiva. Este tema se desarrolla en unartículo sobre los principios del fortale-cimiento muscular y sus aplicaciones enel deportista [101. Los modelos utilizadosen este campo para restablecer el movi-miento óptimo pueden ser extrapola-bles, en cierta medida, al ámbito de larehabilitación. Es necesario tener encuenta tres consideraciones:- la patología específica;- los objetivos buscados;- las características propias del pa-ciente y de su entorno sociolaboral.En este artículo se abordan varios

aspectos:- los objetivos;- los tipos de programas de fortale-cimiento ;

- las diferentes herramientas utili-

zadas ;- algunos ejemplos de fortalecimientoen trastornos concretos.

ObjetivosLos objetivos se clasifican en tres tipos.

OBJETIVOS CURATIVOS

Tienen como finalidad el tratamiento deun déficit muscular secundario a untraumatismo o a una inmovilización

prolongada. El objetivo es devolver alos músculos su fuerza, asegurar lamovilidad y estabilidad articular y per-mitir la reincorporación a las activida-des de la vida diaria, de ocio o labora-les, en las mejores condiciones posibles.En el caso de lesiones musculares o ten-dinosas, se trata de devolver a esasestructuras su capacidad de resistenciaal esfuerzo.

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OBJETIVOS PREVENTIVOS

Se trata de prevenir las recidivas delesiones ligamentosas, de accidentesmusculares o de tendinopatías. Ac-tualmente, el fortalecimiento muscularse indica también en el tratamiento delas lumbalgias crónicas. Permite preve-nir, asimismo, las caídas en los ancianosy la amiotrofia tras las inmovilizaciones.

OBJETIVOS PALIATIVOS

En este caso, se trata de compensar la

pérdida de ciertos músculos. Así porejemplo, se fortalecerán los miembrossuperiores en el caso del paciente para-pléjico.

Programasde fortalecimiento

RESEÑA DE ALGUNASDEFINICIONES

Es importante recordar algunos térmi-nos de mecánica cuyo sentido en el len-

guaje coloquial está desvirtuado.- La fuerza se define como la capaci-dad para deformar, desplazar o modifi-car la trayectoria de un objeto. Su fór-mula viene dada por la segunda ley deNewton: F = m x a, es decir, es el pro-ducto de la masa por la aceleración. Laaceleración (a veces deceleración, en elcaso de la contracción muscular excén-

trica) es un parámetro esencial para laeficacia del movimiento. Si se toma

como ejemplo el paso de la sedestacióna la bipedestación, el éxito o el fracasode este desplazamiento estará vincula-do a la capacidad del sujeto para acele-rar lo suficiente su centro de gravedaden el cambio de posición. Este impulso,que debe vencer a la inercia, es difícil demedir por su brevedad; en el mundodel deporte lo llaman explosividad. Asípues, todos los programas de fortaleci-miento aplicados deben incluir no sóloel concepto del peso y de la resistenciasino también, y de manera habitual, elde velocidad o, mejor aún, de acelera-ción (o de deceleración). La unidad quepermite cuantificar la fuerza es el new-ton (N).Existe una interacción entre la fuerza

producida por el músculo o fuerzainterna y la resistencia o fuerza externacontra la que el músculo debe luchar.Estas dos fuerzas se ejercen sobre lossegmentos óseos articulados entre sí,constituyendo auténticas palancas.Por ello, sólo debería hablarse demomentos de fuerza o de momentos deresistencia.- La potencia se define como el pro-ducto de la fuerza por la velocidad. Se

expresa en vatios (W). Refleja el funcio-namiento del músculo, sobre todo enlos movimientos rápidos.

- El trabajo se define como el productode la fuerza por el desplazamiento. Seexpresa en julios Q). Está relacionado conla capacidad energética del músculo.

ELEMENTOS QUE COMPONENLOS PROGRAMAS

· Modo de contracción

Modo isométrico

o VentajasPermite un fácil control de las tensiones

ejercidas sobre el músculo y las estruc-turas vecinas.

Es útil en la recuperación de la amio-trofia.

Se adapta muy bien a algunos músculosde tipo tónico que funcionan esencial-mente de este modo, como por ejemplolos músculos del tronco.

o Inconvenientes

Su utilización exclusiva no es válida

para los músculos de tipo fásico omixto.

El músculo se fortalece sobre todo en la

longitud alcanzada durante el entrena-miento, por lo que se hace necesariovariar el ángulo articular.

Modo concéntrico

o VentajasFavorece la recuperación en la amio-trofia.

Es útil cuando las estructuras muscula-res o tendinosas son todavía frágilesporque requiere poca intervención delas estructuras pasivas del músculo.

o Inconvenientes

Los principales inconvenientes se deri-van de su utilización de forma exclusi-va. Hay pocos músculos y actividadesque utilicen únicamente este modo.

Modos excéntrico y pliométricoTienen mala imagen en el ámbito de larehabilitación. La idea que se tiene deellos viene del mundo del deporte,donde se utilizan en niveles de granintensidad. Sin embargo, estos modosestán presentes en muchas de las activi-dades de la vida diaria. Por ejemplo,durante la marcha la actividad muscu-lar es esencialmente excéntrica o basadaen el ciclo estiramiento-relajación, he-cho que origina su funcionamiento eco-nómico. El descenso de escaleras se

lleva a cabo fundamentalmente por elcontrol excéntrico de la cadena deextensores de los miembros inferiores.Las actividades excéntricas intervienende manera fundamental en la estabili-dad de las articulaciones.

a VentajasLas contracciones excéntricas o pliomé-tricas suelen estar próximas a la función.Permiten fortalecer las estructuras pasi-vas del músculo.

o Inconvenientes

Si los ejercicios están mal ajustados,estos modos pueden ser peligrosos. Noobstante, los niveles de intensidad sonmuy inferiores a los utilizados en el

deporte.

Tipos de fortalecimientoLa clasificación empleada en el deportees también aplicable en rehabilitación. Sepueden distinguir varios tipos de forta-lecimiento que permiten desarrollar lafuerza máxima, la potencia máxima y lafuerza explosiva también llamada fuer-za-velocidad ílll. Estos tipos de fortaleci-miento se definen según la intensidad dela contracción, el número de repeticionesy la velocidad del movimiento. Los pro-gramas se describen detalladamente enel artículo sobre el fortalecimiento mus-cular en el deportista " ID="I12.147.5">110]. En este capítulosólo se mencionan los aspectos principa-les así como aquellos vinculados especí-ficamente a la rehabilitación.

Métodos de desarrollo de la fuerzamáxima

Para alcanzar este objetivo, es indispen-sable utilizar cargas cercanas al límitemáximo con un número pequeño derepeticiones 1101. Es necesario utilizar un60 % de la 1 RM (1 repetición máxima)para comenzar a obtener eficacia, y un80 % para implicar a las fibras II B, queson aquéllas capaces de producir lamáxima tensión.

En rehabilitación, el kinesiterapeutadebe asegurarse de que las estructuras

pueden soportar las tensiones provoca-das por estas contracciones intensas.Por ello, muchas veces este objetivo sedemora en el tiempo. Sin embargo, nodebe olvidarse cuando las lesionesestén consolidadas o cicatrizadas.

Métodos de desarrollo de la potenciamáxima

La potencia máxima se consiguemediante una fuerza comprendidaentre el 35 y el 50 % de la fuerza máxi-ma isométrica y el 35 al 50 % de la velo-

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cidad máxima de contracción. Miller yQuiévre [15] diferencian los procedimien-tos realizados con una potencia máximatipo fuerza (resistencias entre el 50 y el70 % de la 1 RM dinámica) y los modosrealizados con una potencia máximatipo velocidad (resistencias entre el 30 yel 50 % de la 1 RM dinámica). La ordendada al paciente es acelerar al máximoel movimiento, independientemente dela carga. Así, un entrenamiento de lapotencia implica alcanzar la velocidadmáxima posible para una carga deter-minada.

Métodos de desarrollo de la velocidadmáxima o de la fuerza explosivaEl objetivo es conseguir un movimientolo más rápido posible. Para permitirlo,la carga contra la cual debe luchar elmúsculo es pequeña: inferior al 30 % dela 1 RM en el modo concéntrico. Al

igual que en el entrenamiento con

potencia máxima, la orden dada al

paciente es acelerar al máximo. El entre-namiento excéntrico y pliométrico faci-lita también la producción de estosmovimientos de aceleración máxima [101.

La calidad de la fuerza explosiva no sedesarrolla bastante en los programas derehabilitación. Sin embargo, la velocidades necesaria para muchas de las activi-dades de la vida diaria, del ocio o de lavida laboral. Retomando el ejemplo cita-do en la introducción, el simple hechode levantarse de una silla es poco eficaz

y costoso desde el punto de vista ener-gético si se realiza lentamente. Realizareste gesto con rapidez pone en marcha elciclo de estiramiento-relajación de losextensores de la columna, de la cadera,de la rodilla y del tobillo, de una formaeficaz y más económica. Las contraccio-nes rápidas son necesarias para hacerfrente a los desequilibrios. En los ancia-nos esta facultad se pierde a menudo(disminución de las fibras TI B) ~9~, lo quefavorece las caídas.

Programas para aumentar la masamuscular

El volumen es, junto con los factoresnerviosos implicados en el reclutamien-to muscular, el otro parámetro queinterviene en la producción de fuerza.Este objetivo es frecuente en rehabilita-ción en la medida en que la amiotrofiaestá vinculada a la infrautilización delmúsculo. Las técnicas dirigidas alaumento de volumen se describen en elartículo sobre fortalecimiento muscularen el deportista [101.

Los modos concéntrico e isométrico sonlos más indicados, ya que el nivel deintensidad requerido se acerca al reco-mendado para la potencia máxima.Es necesario realizar series largas paraconseguir un «agotamiento muscular»y estimular así la síntesis proteica. En

estos ejercicios no se busca la velocidadde movimiento. Las amiotrofias quepersisten a pesar de diferentes interven-ciones no son casuales, sino que se

deben a no haber podido o sabido utili-zar los medios adecuados durante el

tiempo suficiente.

Métodos para incrementarla resistencia

La idea que se suele tener de la resis-tencia es que se trata de ejercicios quemovilizan una carga pequeña, connumerosas repeticiones y a una veloci-dad lenta o relativamente lenta. En la

práctica, este tipo de entrenamiento notiene mucho interés. Es incompletodesde el punto de vista muscular, yaque sólo provoca una excitación de lasfibras I demasiado débil como paraobtener algún beneficio en los pacientesy además no suele ser adecuado paralas actividades habituales.

Según los parámetros anteriormentedescritos, la resistencia puede conside-rarse a distintos niveles. Así, se puedendistinguir:- la resistencia de fuerza máxima:

capacidad para movilizar cargas pesa-das en el tiempo;- la resistencia de fuerza - velocidad:

capacidad para repetir ejercicios a granvelocidad;- la resistencia de potencia máxima:capacidad para repetir ejercicios en elpunto óptimo del producto fuerza-velo-cidad.

El entrenamiento de la resistencia tienecomo objetivo mejorar la capacidadmetabólica del músculo.

Forma de los ejerciciosCarácter analítico o globalEl fortalecimiento analítico permitedirigirse a un músculo o grupo muscu-lar para tener una acción más específi-ca. Es de primera elección al comienzode la rehabilitación. El fortalecimiento

global, que afecta a un conjunto demúsculos, suele ser más adaptado a lafunción. Según la intensidad, ademáspuede tener efecto sobre el sistema car-diorrespiratorio.

Nociones de grupos musculares

Desde un punto de vista funcional, esraro que los músculos trabajen de formaaislada. Habitualmente están organiza-dos en grupos. Según la definición deSteindler, se habla de cadena cinéticacerrada cuando el punto fijo es distal (anivel del pie o de la mano). Es el modode funcionamiento habitual de losmúsculos de los miembros inferiores. La

organización muscular más frecuente esde tipo paralelo: los músculos motoresse localizan a ambos lados del miembro

y actúan simultáneamente. Un ejemplode trabajo en cadena cinética cerrada esel clásico ejercicio de cuclillas.En la cadena cinética abierta, el extremodistal del miembro está libre. Esta situa-ción es frecuente en los movimientos delmiembro superior. La organizaciónmuscular puede ser en cadena paralela oen serie (los músculos responsables delmovimiento se sitúan al mismo lado delmiembro e intervienen sucesivamente,como por ejemplo en un lanzamiento).En la cadena cinética semicerrada, elextremo distal se desplaza pero encuen-tra una resistencia importante. La orga-nización muscular es de tipo paralelo,como por ejemplo en los movimientosde empujar o de tirar con el miembrosuperior.

Programas motoresComo en el deporte, el objetivo consisteen conseguir que el paciente alcance elnivel más cercano a su actividad habi-

tual, sobre todo en la fase final de larehabilitación. Para ello se recurre a

programas motores automatizados quepermiten una acción coordinada de losmúsculos implicados. Siguiendo este

principio se consigue extender los pro-gresos obtenidos con la rehabilitación alas actividades de la vida diaria. Porello es necesario conocer la actividaddel paciente para elegir los ejerciciosapropiados.

EXPLORACIÓN DE LA FUERZAY DE LAS DEFICIENCIAS

MUSCULARES

La exploración permite constatar lasdeficiencias y seguir la progresión delos pacientes durante la rehabilitación.La amiotrofia se observa con frecuencia.Clásicamente se valora midiendo los

perímetros, aunque esta medida no estotalmente representativa de la masamuscular. También hay que tener encuenta la presencia de edema y de teji-do graso, ya que con frecuencia la amio-trofia es de mayor intensidad que lo

que refleja el perímetro medido.La valoración de la fuerza muscular no serefiere a músculos aislados, sino a gru-pos musculares con una función común

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(flexión, extensión, etc.). Se utilizan dis-tintos métodos. En realidad se mide elmomento de resistencia y no la fuerzamuscular ni el momento motor produ-cido por la contracción muscular.La valoración manual, empleada en la

exploración física, sólo es útil en losniveles iguales o inferiores a 3 " ID="I14.8.7">16J. Clá-sicamente se reserva para las parálisisperiféricas y algunos autores también laemplean en las paraplejías y tetraplejías.Los músculos pueden ser valoradossegún los diferentes modos de contrac-ción. El modo isométrico es el más utili-zado en rehabilitación. El examen serealiza con un material sencillo. El estu-dio es más fácil ya que en esta situaciónlos momentos motores y de resistenciason, por definición, constantes. Secomercializan diferentes modelos dedinamómetros, sensibles a la tracción oa la presión [2J

y muy fáciles de utilizar.Para que la prueba se reproduzcacorrectamente hay que respetar ciertoscriterios. Así, la variación del ánguloarticular influye mucho en el momentode fuerza muscular y de resistenciadebido a la variación inducida en la lon-

gitud del músculo así como a la modifi-cación de los brazos de palanca. Portanto, entre una prueba y otra, es obli-gatorio comprobar el ángulo articular yel punto de aplicación de la resistencia,para un grupo muscular concreto. Lasórdenes que se dan al paciente tambiénson importantes. Con un dinamómetrode mano se ha demostrado reciente-mente " ID="I14.38.2">"6’

que la orden «sujete» implica-ba una manifestación de fuerza mayorque la de «empuje».Las pruebas isométricas en general tra-tan de valorar la fuerza máxima volun-taria. Ciertas pruebas cuantifican lacalidad de la resistencia muscular,como por ejemplo la de Sorensen paralos extensores de la columna.

Observación: los rendimientos en modoisométrico no se correlacionan forzosa-mente con los de los otros modos decontracción.Para realizar una valoración precisa endinámica concéntrica o excéntrica, esnecesario emplear un material más com-plejo (cf. infra). Son dispositivos quepermiten valorar también la potencia yel trabajo muscular. Lamentablemente,estos dos últimos parámetros no suelentenerse en cuenta. Por otra parte, el for-talecimiento dinámico en rehabilitaciónnecesita una valoración de las capacida-des máximas del músculo para cada

ejercicio en la medida en que se utilizauna herramienta cuyo modo de resis-tencia es cuantificable. Sin embargo, hayque reseñar que la progresión observa-da en un ejercicio depende de la mejorade la fuerza muscular así como de una

mejor coordinación intermuscular aso-ciada al aprendizaje.

La constatación de un déficit de fuerzamuscular implica la comparación con unmodelo. En las enfermedades unilatera-les de los miembros, muy frecuentes enrehabilitación, el lado sano es el mejorelemento de comparación. En las afec-ciones del tronco o en las bilaterales delos miembros, hay que referirse a mode-los diferentes según la edad, el sexo, latalla y el peso. Hay que tener en cuentala importancia de las variaciones indivi-duales, incluso cuando los criterios pre-definidos son similares entre unos yotros. En cualquier caso, lo más impor-tante es que el kinesiterapeuta cuantifi-que, incluso de manera sencilla, la capa-cidad del músculo para generar fuerza.El progreso del paciente sólo se puedejuzgar mediante datos numéricos.El dolor es un componente que debeconsiderarse, ya que en ocasiones expli-ca la mayor parte de la pérdida de fuer-za. La distensibilidad y las contracturastambién deben tenerse en cuenta a lahora de hacer una valoración muscular.

PLANIFICACIÓNDE LOS PROGRAMAS

DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR

El fortalecimiento muscular debe ini-ciarse lo antes posible, aunque respetan-do las características propias de la enfer-medad. Los principios desarrollados enla medicina del deporte se aplican tam-bién en rehabilitación: todo período detrabajo debe seguirse de una fase dereposo. Para un grupo muscular deter-minado, se aconseja un entrenamientode dos a tres veces por semana según laintensidad de las resistencias (181. El pe-ríodo de recuperación puede prolongar-se en el caso de un programa orientadohacia la fuerza máxima o tras un trabajoexcéntrico un poco más intenso.Para prevenir la amiotrofia se requiere,en primer lugar, una actuación precozcon el fin de reducirla al máximo. Acontinuación, se necesita un entrena-miento durante seis a ocho semanas

para iniciar su recuperación.

INDICACIONES.CONTRAINDICACIONES S

Indicaciones

La elección de los programas depende-rá de las cualidades musculares que sedeseen desarrollar, de las deficienciasobjetivadas, del modo de funciona-miento habitual de los músculos que sehan de fortalecer, de la composición defibras lentas o rápidas y de las activida-des específicas del paciente.

a Contraindicaciones

La mayoría de las veces son relativas.Ante todo se trata de adaptar bien losejercicios para evitar que el fortaleci-miento muscular sea nocivo.

Las adaptaciones dependen:- de la capacidad del músculo y deltendón para resistir las tensiones;- de la capacidad de las estructurasóseas o articulares para resistir las ten-siones inducidas por el fortalecimientomuscular;- de la capacidad del paciente paraefectuar los esfuerzos necesarios, como

por ejemplo en caso de enfermedadescardiovasculares o por su edad.

Herramientas

RESISTENCIA MANUAL

Es la más sencilla y la más fácil de

poner en marcha. Es muy segura. Lassensaciones del kinesiterapeuta, aun-que subjetivas, son importantes para eldiagnóstico.La resistencia manual permite llevar acabo contracciones muy analíticas, loca-lizadas en un solo músculo. También

permite la activación de grupos muscu-lares, como en los ejercicios, ya clásicosaunque actuales, de Kabat.Ofrece la posibilidad de trabajar encualquier modo: isométrico, concéntri-co, excéntrico.

Sus inconvenientes principales son:- la dificultad para regular de formaprecisa la intensidad de la resistencia;- la dificultad para programar un tra-

bajo contra mucha resistencia o conseries largas.El trabajo contra resistencia manual esmuy útil al inicio. Permite valorar al

paciente y observar sus reaccionesantes de considerar la aplicación deotras técnicas.

RESISTENCIAS GRAVITATORIAS

Se utiliza la gravedad como elementoopuesto a la contracción muscular. Seutilizan diversos medios.

Las cargas directas consisten en movili-zar pesas de gimnasio, pesos o barras

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lastradas. Su utilización es sencilla, aun-que presenta algunos inconvenientes:- el momento de resistencia es varia-ble y el músculo no se excita al máximoa lo largo de todo el movimiento. Esimportante elegir la posición y la tra-yectoria muscular en las que se deseaque este momento sea máximo;- la seguridad no es total.La terapia con polea casi no se utilizahoy en día. Los inconvenientes que pre-senta son similares a los de las cargasdirectas.

Muchos de los aparatos de salas demusculación se basan en la utilizaciónde cargas directas o de cargas moviliza-das a través de una cuerda o una cade-na. Su utilización es muy segura. La

agregación de sistemas mecánicos, co-mo las levas, permite limitar la varia-ción de la resistencia.

Algunos dispositivos están orientadoshacia el trabajo analítico. Otros permi-ten un trabajo bilateral simétrico. Lamayoría funciona en el modo de cadenaen serie. Algunos permiten un trabajoen cadena paralela, como la leg-press olos sistemas de tracción para los miem-bros superiores.Con estos dispositivos se trabaja sobretodo en modo concéntrico. Pero es posi-ble el retroceso en modo excéntricodurante el frenado.

Otro tipo de resistencia gravitatoria esel propio cuerpo del paciente (fig. 1). Unejemplo son los ejercicios de cuclillasañadiendo una barra lastrada. Tambiénes posible trabajar en modo excéntricoen la recepción después de un salto y enmodo pliométrico comenzando desdeel suelo en un primer momento, y des-pués a partir de peldaños de altura cre-ciente. Algunos accesorios sencillos per-miten un trabajo eficaz, como por ejem-plo la cuerda de saltar o el step (fig. 2).Este último permite una gran variedadde ejercicios en todos los modos, pu-diendo realizarse una progresión. Laventaja principal de estas técnicas es susimilitud con la función normal.

APARATOS DE MUSCULACIÓNCON DIVERSOS MODOS

DE RESISTENCIA (EXCEPTOLOS DINAMÓMETROS

ISOCINÉTICOS)

Algunos aparatos están basados en lautilización de distintos medios de resis-tencias. Sin ánimo de ser exhaustivos,cabe nombrar las resistencias neumáti-

cas, hidráulicas, electromagnéticas, laresistencia del aire, un volante de iner-cia, etc.La mayoría se caracterizan por un tra-bajo global que implica a un grannúmero de músculos, así como al siste-ma cardiovascular. Lo más frecuente es

1 Ejercicio llamado de mejora lateral. Se trata deun ejercicio que implica en el modo isométrico atodos los músculos de la cadena lateral. Estáindicado en las lesiones traumáticas o reumato-

lógicas de la columna. El objetivo es la mejora delcontrol postural.

2 Este ejercicio consta de dos secuencias:A. Posición de salida.B. Salto y caída con apoyo mono-podálico. Setrata de un trabajo excéntrico a velocidad rápidadel tríceps sural, del cuádriceps y de los extenso-res de la cadera. Este ejercicio forma parte de unaprogresión: excéntrico con los pies en el suelo,caída desde una altura pequeña, caída bi-podáli-ca y líte,~o 1110IlO-podálica.

que funcionen en modo concéntrico encadena paralela, como por ejemplo lasbicicletas ergométricas, el stepper, elremo (fig. 3); etc.

3 Utilización del remo. Se trata de un ejercicioglobal que implica una gran parte de la muscu-latura así como al sistema cardiorrespiratorio.Los músculos de los miembros inferiores trabajanen cadena cinética cerrada con el modo de lascadenas paralelas. Es un ejercicio aconsejado enel caso de las ligamentoplastias del ligamentocruzado anterior, ya que provoca muy pocas ten-siones sobre el nuevo liganieizto, pudiendo ini-ciarse precozmente.

RESISTENCIAS ELÁSTICAS

Su empleo es fácil y el material es pococostoso [7]. Existen bandas con coefi-ciente de elasticidad variable que per-miten adaptar las resistencias a los

objetivos. También se pueden utilizarsimples tensores, la mayoría con ajustede resistencias.

Las características del entrenamientomediante resistencias elásticas son:- posibilidad de trabajar en modo con-céntrico, isométrico y excéntrico (fig. 4);- la resistencia aumenta con el incre-mento de la longitud. Así, en el caso deun esfuerzo concéntrico, la resistenciaes máxima al final del movimiento,mientras que en el excéntrico la resis-tencia es máxima al principio del mo-vimiento ;- posibilidad de realizar un trabajoanalítico, o que implique cadenasmusculares;- posible trabajo tanto en cadena ciné-tica abierta como cerrada, en serie o enparalelo;- existe una gran variedad de ejerci-cios posibles. Todos los grupos muscu-lares pueden ser requeridos;- es fácil poner en marcha la autorre-habilitación.El principal inconveniente reside en ladificultad de dar un valor numérico a laresistencia.

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4 Ejercicio utilizado en la rehabilitación de lainestabilidad antero-inferior del hombro. Constade dos partes: una fase concéntrica rápida en laque se tensa el elástico; una fase excéntricadurante la cual los músculos deben controlar laabducción-rotación externa del hombro. La ven-

taja de este ejercicio que se realiza en la últimafase de la progresión estriba en requerir una reac-ción muy rápida de los músculos, similar a lascondiciones reales.

DISPOSITIVOS ISOCINÉTICOS

a DescripciónEstos aparatos tienen dos característi-cas : la fuerza del dispositivo dependede la fuerza desarrollada por el pacien-te (servodependencia) y, en segundolugar, el control de la velocidad delmovimiento es fijo y está predefinidopor el terapeuta.

a Utilización

Su utilización es doble:- como aparatos de medida, valoran y/o ocalculan: el momento máximo de fuer-za, el ángulo de aparición de ese

momento, la potencia, el trabajo, la

velocidad, la aceleración inicial, la resis-tencia muscular, la relación agonista-antagonista (en modos concéntrico yexcéntrico). Es posible medir todosestos parámetros tanto en anisométricocomo en isométrico.- como aparatos de rehabilitación permi-ten mejorar: la fuerza, la potencia y laresistencia en todos los modos, en ani-sométrico tanto concéntrico como

excéntrico y en isométrico.Permiten dos tipos de movimientos:angulares para los dispositivos de ejefijo y lineales para los aparatos conpolea. Estos últimos tienen la ventajade ser más económicos, de ofrecer laposibilidad de trabajar tanto en cadenacinética abierta (CCA) como en cadenacinética cerrada (CCC), de requerirgrupos musculares en serie o en para-lelo, de realizar movimientos en lostres planos del espacio y de ser mássimilares a la función.

Ventajas de los dispositivosisocinéticos

La utilización de dispositivos isocinéti-cos presenta las siguientes ventajas:- muy buena reproducibilidad de lasmedidas intra e interobservador " ID="I16.54.5">[6];- una precisión muy fina, incluso silos alineamientos entre el eje del motory el eje articular no son perfectos;- en cambio, para los aparatos conpolea la valoración es menos precisa,debido a una peor reproducibilidad delas posiciones del paciente de una prue-ba a otra;- la ausencia de riesgos debido a laservodependencia. Es útil principal-mente en dos situaciones: en fase decicatrización (el paciente puede seguirel movimiento de manera activa con

ayuda progresiva) así como durante losdolores agudos (la resistencia se inte-rrumpe al mismo tiempo que la con-tracción muscular ~’3~); );- el principio de la resistencia contro-lada permite un reclutamiento máximodurante toda la amplitud del movi-miento. Dicho reclutamiento dependetambién del grado de compromiso delpaciente;- todos los tipos de contracción sonposibles y están controlados.

a Limitaciones

La utilización de los dispositivos isoci-néticos está limitada por:- su elevado coste;- el movimiento no es fisiológico (laforma habitual del movimiento se pro-duce mediante aceleración y decelera-ción : ningún movimiento se realiza avelocidad constante);- las medidas a gran velocidad sonmenos fiables ya que el movimiento noes isocinético en toda su amplitud;- la velocidad máxima es a veces insu-ficiente, sobre todo para algunos movi-mientos deportivos. No obstante, pare-ce ser útil en un gran número de pacien-tes en rehabilitación.

a Indicaciones

La utilización de los aparatos isocinéti-cos está indicada en los siguientescasos:

- en los deportistas, ya que el recluta-miento es máximo en toda la amplituddel movimiento;- en el otro extremo, en los enfermos

muy debilitados, que se benefician deun sistema asistido que permite lamedición de MFM (momentos de des-plazamiento frontal máximo) muypequeños;- en el modo excéntrico, que está máscontrolado, y por tanto es menos peli-groso ;

- en el trabajo de velocidad con poca omedia carga. Hay que destacar que elobjetivo de la velocidad no siempre esfácil de establecer en rehabilitación; sinembargo, incluso cuando no parececoncordar con la denominación de estosdispositivos, también es posible traba-jar a velocidad variable y a carga cons-tante con alguno de ellos, pudiendoresultar especialmente beneficioso paraaquellas actividades que precisan másceleridad que hipertrofia.

DISPOSITIVOS CON RESISTENCIAA LA INERCIA

Son dispositivos de reciente creación. Elprincipio se basa en el desplazamientode una masa sobre una corredera hori-zontal. Para el paciente no se trata deacelerar una masa sometida a la acciónde la gravedad, sino de luchar contra suinercia.

La ventaja principal de este tipo de dis-positivos es la de generar movimientoscontra resistencia con fases de acelera-ción y de deceleración, como los produ-cidos en el deporte y en la mayoría delas actividades motoras. Algunos deestos dispositivos [1] permiten la alter-nancia de fases excéntricas y concéntri-cas para un mismo grupo muscular. Setrata por tanto de un auténtico fortaleci-miento de tipo pliométrico. Las técnicasde valoración mediante este tipo deaparatos utilizan acelerómetros.

BALNEOTERAPIA

La balneoterapia parece ser muy pocoutilizada en el ámbito del fortalecimien-to muscular. Sin embargo, ofrece múlti-ples posibilidades con una amplia segu-ridad para el paciente.Se pueden utilizar todos los modos decontracción.

Modo concéntrico

Se utiliza la resistencia hidrodinámica

que depende fundamentalmente de dosfactores: la velocidad del movimiento

(la resistencia aumenta con la velocidadal cuadrado) y la superficie desplazada.Se trata de una resistencia con servome-canismo. La resistencia también se

puede ejercer según el principio deArquímedes como la que se originasobre un elemento de baja densidadpero con un cierto volumen (un objetode espuma).

Modo isométrico

Puede consistir en tratar de manteneren posición de inmersión un objeto debaja densidad. La resistencia será pro-porcional al volumen del objeto. Otraposibilidad, por ejemplo para la extre-midad superior, es la de mantener unaraqueta sometida a la acción de un cho-rro de agua a presión.

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Modo excéntrico

Consiste en impedir el ascenso a la

superficie de un objeto de baja densidad(fig. 5) y de gran volumen o bien frenarel movimiento de un objeto sometido ala presión de un chorro de agua.

Modo pliométricoLa aparente disminución del peso delcuerpo en inmersión permite iniciar

precozmente ejercicios de salto. La difi-cultad para llevarlos a cabo radica fun-damentalmente en el nivel de inmer-sión. Los saltos en piscina se puedencomenzar mucho antes que en sala.

Trabajo global lTambién es posible plantear un trabajoglobal implicando incluso al sistemacardiovascular: por supuesto con la

natación, pero también con la carrera enel agua. En este caso, el paciente debellevar puesto un chaleco salvavidaspara asegurar la flotación. Se le debedecir que los pies no pueden tocar elsuelo y que intente avanzar reprodu-ciendo los movimientos de una carreratanto a nivel de los miembros inferiorescomo de los superiores. El esfuerzo esintenso a nivel cardiovascular y permi-te mantener la representación motorade la carrera mucho antes de que ésta lesea permitida.

ELECTROESTIMULACIÓN

La electroestimulación (EEM) se utilizaampliamente, y con fundamento, enrehabilitación en general y especial-mente en la de los deportistas lesiona-dos ~’2~. Es muy eficaz en la prevención yel tratamiento de la amiotrofia y es

indispensable su instauración precoz.Las corrientes más utilizadas son las de

baja frecuencia bifásicas compensadassimétricas. Permiten un reclutamiento

espacial importante y al ser corrientescuyo valor medio es nulo, pueden serutilizadas sin problemas con materialde osteosíntesis.

Los parámetros principales de regula-ción son:- la amplitud del impulso en relacióncon la cronaxia de los nervios motoresde los músculos que se deben estimular;- la frecuencia, factor de reclutamien-to temporal del músculo. Está en rela-ción con el tipo de fibras musculares ysu frecuencia de tetanización. Depen-diendo del tipo de fibras que se estimu-len (tipos I o II), las frecuencias se dis-tribuyen de 35 a 70 Hz. No obstante,

5 Trabajo excéntrico del plano anterior (especial-mente de los abdominales): el paciente debeluchar contra la subida de la plancha que experi-menta el empuje de Arquímedes.

este principio es motivo de controver-sia. Un estudio realizado por Thepaut-Mathieu 111 ha demostrado que la fatigaprovocada por la EEM, más importantea 80 Hz que a 30 Hz, no parecía deber-se a una excitación preferente de lasfibras II, sino a un número de estímulos2,6 veces superior;- la intensidad: está en relación con elreclutamiento espacial del músculo.Cuanto más elevada sea la intensidad,mayor será el número de fibras recluta-das. La eficacia de la EEM dependedirectamente de la posibilidad de utili-zar intensidades cercanas al máximo.La intensidad depende de la capacidaddel músculo para resistir las tensiones

impuestas por la contracción electroin-ducida y de la capacidad del pacientepara asumir valores próximos al um-bral del dolor. Es preciso saber moti-var al paciente, sin asustarlo, desde laprimera sesión. Para hacer más cómo-da la EEM hay que tener en cuenta dospuntos:- es muy importante localizar deforma precisa el punto motor delmúsculo, factor de optimización de laintensidad (mejor eficacia de contrac-ción para una intensidad dada);- hay que evitar tratar al músculo ensu estado más corto, para no provocarcalambres musculares. La contraccióndebe realizarse en un recorrido medioen modo isométrico contra resistencia.

Por tanto, la electroestimulación es ine-ludible en la rehabilitación aunque nodebe ser el único medio empleado.

MIOFEEDBACK

Los aparatos de miofeedback [5) o deEMG biofeedback 111 se basan en el aná-lisis de la señal eléctrica de la contrac-ción muscular. Hay que hacer tomarconciencia al paciente de la importancia

de la contracción muscular para que par-ticipe activamente con el fin de aumen-tar el reclutamiento de las unidadesmotoras. La información dada al sujetopuede ser auditiva o visual. Esta últimapuede realizarse a través de columnasluminosas, datos numéricos o medianteuna curva en el monitor. Algunos apara-tos permiten visualizar sobre la mismapantalla las curvas obtenidas a partir deun sensor dinamométrico. El miofeed-back también puede asociarse con laEEM de distintas maneras.

El miofeedback es útil a lo largo detoda la rehabilitación; sobre todo al

principio para prevenir los bloqueos yla amiotrofia.

Ejemplos de protocolosde fortalecimientomuscular

Para el establecimiento de un protocolode fortalecimiento muscular es precisoseguir un procedimiento riguroso. Loselementos principales que debe definirel rehabilitador son: los objetivos, losmúsculos implicados, los principios deacción y de precaución, los modos decontracción, los tipos de fortalecimien-to, los distintos ejercicios, la progresióny los dispositivos utilizados.Se presentan aquí tres ejemplos de for-talecimiento muscular en enfermeda-des frecuentes en rehabilitación: la ines-tabilidad anteroinferior del hombro(cuadro I), las paraplejías (cuadro 11) y lastendinopatías de Aquiles (cuadro III).

Conclusión

Para iniciar un fortalecimiento muscularen rehabilitación se necesita, como ya seha visto, fijar objetivos específicos tenien-do en cuenta las estructuras y las funcio-nes alteradas así como las capacidadesresiduales y actividades de los pacientes,y elegir los medios y los dispositivos ade-cuados. Así pues, se trata de realizar unarehabilitación personalizada huyendo delos patrones estereotipados.El rehabilitador se enfrenta a dos necesi-dades, a veces contradictorias: tener encuenta los principios del fortalecimientomuscular desarrollados en el deporte yque han demostrado su eficacia, y saberadaptar estos principios a las discapaci-dades impuestas por las enfermedades ycaracterísticas del propio paciente.

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Cuadro I. - Protocolo de fortalecimiento muscular en la inestabilidad anteroinferior del hombro.

Cuadro II. - Protocolo de fortalecimiento para facilitar la autonomía de las transferencias en un paciente parapléjico.

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Cuadro III. - Fortalecimiento muscular en las tendinopatías aquíleas.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gain H, Hervé 1M, Hignet R et Deslandes R. Renforcement musculaire en rééducation. Encycl Méd Chir (EditionsScientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-OSS-A-1 2003, 10 p. p.

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