Cáncer de tiroides.Metástasis locorregionales: tratamiento quirúrgico vs. ablación con inyección de

etanol ecoguiada.

Una breve introducción…

La incidencia del cáncer tiroideo está en aumento:x 2,4 veces más diagnósticos desde 1973 enEstados Unidos.aumento de diagnósticos de microcarcinomapapilar tiroideo.

La mortalidad por cáncer tiroideo se ha mantenidoestable cada año.

Davies L., Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancerin the United States. JAMA 2006. 295: 2164-2167

Una breve introducción…Con tratamiento adecuado la mortalidad para PTC esrara:

Microcarcinoma papilar de tiroides 0,3 % demortalidad.

Papillary thyroid microcarcinoma: A study of 900 cases in a 60year period. I. Hay, M. Hutchinson, T. González Losada.Surgery 2008; 144: 980-8

Más de la mitad de fallecimientos por cáncer tiroideo se produce por cáncer papilar de tiroides, por su alta frecuencia.

A National Cancer Data Base Report on 53856 cases of thyroid carcinoma treated in the US. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM. Cancer 83: 2638-2648

Una breve introducción…Entre un 8-21% de pacientes desarrollan unarecurrencia de la enfermedad.

La mayoría como recurrencias locorregionalesaisladas:

adenopatía en el compartimento central ó laterallecho tiroideode todos ellos, 7 % finalmente fallecen debido a larecurrencia.

Una breve introducción…Presentar recurrencia en una ocasión es factor deriesgo de desarrollar múltiples recurrencias:

desdiferenciación del tumorfalta de captación de I131enfermedad microscópica después de una cirugíaextensa.

Las recurrencias a nivel cervical son comunes, perolas consecuencias en la supervivencia son modestas.

¿Tienen importancia las adenopatías al diagnóstico?

La presencia de adenopatías al diagnóstico estáasociado con un aumento del número derecurrencias.

Sobre todo si afectación macroscópica.

Lundgren et al. Clinically significant prognostic factors fordifferentiated thyroid carcinoma: a population-based, nestedcase-control study. Cancer 2006. 106: 524-531

¿Tienen importancia las adenopatías al diagnóstico?

En mayor medida si adenopatías palpables al diagnóstico 24 %vs 7,6 % en pacientes con adenopatías no palpables.

Wada et al. Microscopic regional lymph node status in papillary thyroidcarcinoma with and without lymphadenopathy and its relation tooutcomes. Langen-becks Arch Surg 2007. 392: 417-422.

También si múltiples adenopatías metastásicas y/o extensiónextracapsular adenopática.

Leboulleux et al. Prognostic factors for persistent or recurrent disease ofpapillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases and/or tumorextension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis. J ClinicalEndocrinology and Metabolism. 2005 90: 5723-5729.

La supervivencia por todas las causas a los 14 añoses menor:

del 82 % en PTC sin afectación a nivel deadenopatías cervicales.del 79 % en pacientes con adenopatías cervicales.

Study of the Surveillance, Epidemilogy and End Results (SEER)Podnos YD, Smith D. The implication of lymph node involvement onsurvival in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma.Surgery 144: 1070-1077; discussion 1077-1078

Mutaciones genéticas.

Pero los estudios sobre adenopatías aldiagnóstico inicial no necesariamente reflejan elpronóstico de las adenopatías que sonrefractarias al tratamiento inicial.

Ya que pueden causar mayormorbilidad/mortalidad si se les permiteevolucionar.

Opciones de tratamiento de lasrecurrencias a todos los niveles:

Cirugía. I131.Etanol.Radiofrecuencia. Radioterapia externa. Quimioembolización. Observación. Quimioterapia.

Controversies in the Surgical Management of NewlyDiagnosed and Recurrent/Residual Thyroid Cancer.Rebecca Sippel. Thyroid 2009.

Beneficios/efectos secundarios.

Correcto equilibrio entre modalidades de tratamiento.

Considerar la morbilidad de los tratamientos juega unpapel fundamental en el manejo de pacientes conCDT:

pocos fallecen de su enfermedad.tendrán que convivir con las complicaciones de suenfermedad/tratamientos por muchos años.

Revised American Thyroid Association ManagementGuidelines for Patients whith Thyroid Nodules andDifferentiated Thyroid Cancer. Thyroid Vol. 19, No. 11,2009.

En recidivas locoregionales, cuando no hay metástasis a distanciapresentes, el tratamiento más empleado es la CIRUGÍA.

Aproximademente 1/3- mitad de los pacientes pueden quedar libres deenfermedad en el seguimiento a corto plazo.

Dudoso beneficio en el seno de metástasis no tratables a distancia.Paliación de síntomasPrevención de obstrucción del tracto aéreo ó digestivo.

Controversia en el beneficio que puede presentar el extirparenfermedad asintomática, adenopatías <5-8 mm, en términos de:

disminuir recurrencias clínicas.mejorar supervivencia.

Controversies in the Surgical Management of NewlyDiagnosed and Recurrent/Residual Thyroid cancer.Sippel. Thyroid Volume 19, Number 12, 2009.

Debido a que el seguimiento postoperatorio cada vezes más riguroso, se detectan las recurrenciasmacroscópicas con menor tamaño.Resección quirúrgica cuando existe una recurrenciaconfirmada con PAAF > 1 cm.Vaciamiento compartimental formal cuando no se harealizado previamente.Disección aislada de adenopatía cuando se ha realizadoun vaciamiento reglado previamente.

¿Por qué es difícil medir el impactode la reintervención quirúrgica?

Se carece de estudios prospectivos comparando CDT recurrentemanejado quirúrgicamente con otras modalidades de tratamiento.

Un porcentaje pequeño de pacientes con CDT recurrente falleceny las complicaciones quirúrgicas son escasas.

El tipo de reintervenciones son muy heterogéneas.

En muchos estudios, además de la cirugía, se emplean otrasmodalidades de tratamiento adyuvante.

¿Por qué es difícil medir el impactode la reintervención quirúrgica?

Pequeño tamaño de las muestras.

No criterios rigurosos para determinar curaciónpostquirúrgica.

Probablemente nunca tendremos un ensayo clínicoprospectivo randomizado para responder muchas denuestras preguntas.

Confiar en estudios retrospectivos limitados.

¿Qué resultados tiene lacirugía en el tratamiento dela recidiva de CDT?

Recurrent or persistent thyroid cancer of follicular cell origin. M. Duren; Q. Duh; A. Siperstein; O. Clark.

241 reintervenciones en 100 pacientes.

Casi 2,5 reintervenciones por paciente.

No describe frecuencia de complicaciones tras cirugía.

No define claramente qué define como curación.

Retrospectivo.

Recurrent or persistent thyroid cancer of follicular cell origin. M. Duren; Q. Duh; A. Siperstein; O. Clark.

45 pacientes. Intervenidos previamente de carcinomapapilar de tiroides.

Tiroidectomía total ó subtotal inicial (n=20) (44,4 %)Lobectomía ó enucleación tumoral inicial (n=25)(55.6%)

Seguimiento medio tras la cirugía de 56,9 meses.

DdDDD

55 recurrencias en 45 pacientes.

Las recurrencias tumorales, en el lecho tumoral, presentan peorpronóstico.27 pacientes 3ª reintervención. 5 de ellos 4ª cirugía.Metástasis a distancia en 10 pacientes. 1 al diagnóstico inicial.No fallecimientos en el momento del último seguimiento.1 traqueostomía temporal por parálisis vocal bilateral temporal.

Recurrencia en las áreas ya intervenidas son másdifíciles de extirpar completamente:

Fibrosis.Infiltración.

dSSSSS

31/33 pacientes con DESCENSO postcirugía de la TG previa, sincuantificar.

Sólo 2 pacientes no presentaron descenso de TG (metástasispulmonares preoperatorias)

“NUESTRO ESTUDIO CARECE DE SEGUIMIENTOPOSTIQUIRÚRGICO a largo plazo”.

No diferencia entre si la recidiva es una adenopatía a nivel central óse trata del lecho tiroideo.

PTC y cirugía previa inicial con tiroidectomía total ó casi total

Más rigurosos en la evaluación de su serie.

Todos diferentes tipos de cirugía sobre las adenopatías.

No extirpación de adenopatía metastásica en 9 % (n=7)

25 complicaciones menores/79 intervenciones (32%)Hipoparatiroidismo temporal 16% (n=12)Hematoma/seroma/absceso 11% (n=9)Celulitis 3 % (n= 2)Parálisis recurrencial temporal 1% (n=1)Queloide 1% (n=1)

7 complicaciones mayores en (9%)Hipoparatiroidismo permante 7% (n= 5)Absceso que requirió traqueostomía 1% (n= 1) y gastrostomíapor disfagia 1% (n= 1)TEP tras TVP 1% (n= 1)

Objetivo: Determinar el resultado de la reintervención quirúrgicade la recidiva como adenopatía de cáncer papilar tiroideo.Todos tiroidectomía total inicial y I131.

DDDDd

DDDd

Aquellos en los que no se consiguió remisión completabioquímica tuvieron una reducción en sus niveles de TGpostoperatorios en relación con “debulking” de latumoración.

Después de primera cirugía media de descenso de1,7 ng/ml. P< 0,001

“Si los pacientes se benefician de reducción del tumoren ausencia de remisión bioquímica completa esincierto”.

La definición del punto de corte de remisión completabioquímica que mejor se relacione con beneficiosclínicos precisaría mayor tiempo de seguimiento.

No casos de hipopatiroidismo permanente ó lesión denervios recurrentes.

Una lesión del ducto torácico.

Probabilidad del 76 % de que alguna cantidadreducida de enfermedad residual persista.

Percutaneous ethanol injection for treatment of cervical lymph node metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Mayo Clinic. Rochester. Lewis B., Hay I., Charboneau J, McIver B., Reading C, Goellner J. AJR: 178, March 2002.

Edad media de 49 años.2,1 cirugías previas.Recidiva en 1 a 5 ganglios (media de 1,9) a nivel cervical. Recidiva a los 4 años y 5 meses de media.Todos dosis previa de I131.10 pacientes:

pobres candidatos a cirugíapreferían no operarse.

Otros 4 no presentaban respuesta a I131

Percutaneous ethanol injection for treatment of cervical lymph node metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Mayo Clinic. Rochester. Lewis B., Hay I., Charboneau J, McIver B., Reading C, Goellner J. AJR: 178, March 2002.

Aguja de 3 cm.

Jeringa cargada con 1 mL de etanol al 95%.

Anestesia subcutánea con lidocaina al 1%. Algunos midazolam.

Control ecográfico.

Percutaneous ethanol injection for treatment of cervical lymph node metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Mayo Clinic. Rochester. Lewis B., Hay I., Charboneau J, McIver B., Reading C, Goellner J. AJR: 178, March 2002.

Media de etanol de 0,34 mL. (0,1- 0,8 mL)

La mayoría de pacientes ligero dolor que se resuelve en unos minutos.

Media de 2 sesiones de tratamiento. (De 1 a 4 sesiones).

Percutaneous ethanol injection for treatment of cervical lymph node metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Mayo Clinic, RochesterLewis B., Hay I., Charboneau J, McIver B., Reading C, Goellner J. AJR: 178, March 2002.

Diámetro medio inicial de 8,7 mm.

Seguimiento medio de 18 meses.

Se evaluaron: la disminución del volumen la disminución del flujo en el interior.

Percutaneous ethanol injection for treatment of cervical lymph node metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Mayo Clinic. Rochester. Lewis B., Hay I., Charboneau J, McIver B., Reading C, Goellner J. AJR: 178, March 2002.

Los 14 pacientes presentaron control a largo plazo dela metástasis ganglionares.

En 12 de 14 pacientes, PEI fue exitosa en el controlde todas las adenopatías metastásicas.

PEI: mecanismo de acción.

Alcohol (al 95-100%) se distribuye en lostejidos por un mecanismo de difusión einduce:

deshidratación celulardesnaturalización proteicaesclerosis tisular como resultado de:

necrosis coagulativa.hemorragias focalestrombosis de los pequeños capilares

Percutaneous ethanol injection for treatment of cervical lymph node metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Mayo Clinic, Rochester.Lewis B., Hay I., Charboneau J, McIver B., Reading C, Goellner J. AJR: 178, March 2002.

No presentaron complicaciones graves.

A menudo, los pacientes presentan durante eltratamiento:

dolor ó quemazón local irradiado a la regiónretroauricular ó mandibular

Riesgo potencial es el daño del nervio recurrente porextravasación del alcohol.

Inyectar pequeñas cantidades por sesión.

16 pacientes. 24 lesiones recurrentes.8 en el lecho tiroideo.16 en adenopatías cervicales:

Todos tiroidectomía total + vaciamiento delcompartimento central + tratamiento con I131.

Procedimiento exitoso:Desaparece la lesión ecográficamente.PAAF sin células cancerosas (3 meses)

Media de alcohol inyectado por lesión 1,1 ml

2 inyecciones por lesión.

Todas las lesiones disminuyeron en tamaño. El tamañomedio se redujo de 9,9 mm hasta 5,3 mm.

4 lesiones desaparecieron completamente.

5 lesiones PAAF negativa.

27 pacientes. 47 recurrencias de CPT.Todos adenopatías, menos 7 con masa a nivel del lecho tiroideo.

Todos tiroidectomía previa + vaciamiento C6 + tratamiento con I131.3 ó menos recurrencias todas a nivel cervical.Media de seguimiento 28,2 meses.

Todas las 47 lesiones descenso significativo en volumen:Volumen medio inicial de 678 mm³Volumen medio final de 15,7 mm3.

Media de disminución del volumen de 93,6 % (p<0,05)

15/27 ablación completa inicial. 1 de ellos desarrollo metástasispulmonares múltiples.

26/47 recurrencias en 16 pacientes se mantuvieron visibles en le última ecografía.

Disminución progresiva del volumen sin vascularidad tumoral en el power-doppler.

PEI fue efectivo en controlar todas las adenopatías cervicales (n=47)

2 pacientes desarrollaron metástasis pulmonares múltiples.

No fallecimientos.

Otras aplicaciones PEI:

Percutaneous ethanol injection in the management of bone metastasis from thyroid cancer.

Kunihiro Nakada1, Masayuki Tsujisaki1, Hiroki Shirato2 and Kazuo Miyasaka2 1

Radiology, LSI Sapporo Clinic, Sapporo, Japan; 2 Radiology, Hokkaido University Hospital, Sapporo, Japan

J Nucl Med. 2007; 48 (Supplement 2):267P

Muchas gracias por vuestra atención.