METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS. CIRUGÍA SIMULTÁNEA.

METAacuteSTASIS HEPAacuteTICAS

SINCROacuteNICAS CIRUGIacuteA

SIMULTAacuteNEA

Qt adyuvante

Qt neoadyuvante

Stent intraluminalCirugiacutea iterativa

Cirugiacutea simultaacutenea

Qt de conversioacuten

Radiofrecuencia

Cirugiacutea inversa

Cirugiacutea secuencial

Cirugiacutea en dos tiempos

COOPERACIOacuteN

PLANIFICACION

COORDINACION

ESTRATEGIA

Qt de intervalo

Embolizacioacuten venosa portal

REEVALUACION CONTINUA

CONCLUSIONESbull FORMA DE PRESENTACIOacuteN MUY VARIABLEbull NECESIDAD DE TRABAJO EN EQUIPOS

MULTIDISCIPLINARIOSbull COMPLEJA ESTRATEGIA TERAPEacuteUTICAbull SE NECESITAN MAS ESTUDIOS BIEN

DISENtildeADOS CON MAYOR NUacuteMERO DE PACIENTES

bull Plan terapeacuteutico disentildeado para cada paciente de forma individual

METAacuteSTASIS HEPAacuteTICAS SINCROacuteNICAS CIRUGIacuteA SIMULTAacuteNEA

CIRUGIacuteA SIMULTAacuteNEA-1 Definitiva resecando todas las metaacutestasis-2 Liberando un hemihiacutegado 1ordm tiempo de cirugiacutea en dos tiempos-3 2ordm tiempo de cirugiacutea en dos tiempos

IMPORTANTE EL CIRUJANO COLORRECTAL

DEBE MIRAR HACIA EL HIGADO ANTES DE TOMAR

SU DECISION DEBE TRATAR SIEMPRE DE FORMA

ONCOLOacuteGICA

SI LA DECISIOacuteN DE RESECABILIDAD ES DEL CIRUJANO HEPAgraveTICO

AUMENTA LA TASA DE RESECABILIDAD RESPECTO DE ONCOLOGOS Y

CIRUJANOS COLORRECTALES

La cirugiacutea simultaacutenea como parte de la cirugiacutea en dos

tiempos

REQUISITOS PARA CIR SIMULTAacuteNEA Tumor primarioAsintomaacutetico Algunos paucisintomaacuteticos Localizacioacuten favorable del tumor primario (colon

derecho recto desaconsejado)

Metaacutestasis R0 con hiacutegado remanente suficiente La Resecabilidad es una definicioacuten variable a lo largo del

tiempo que hay que reevaluar a lo largo del tratamiento

Tipo de hepatectomiacutea

Paciente EdadEstado generalPatologiacutea asociada

VENTAJAS

Disminuye el nuacutemero de procedimientos quiruacutergicos

Menos episodios de Inmunosupresioacuten

Acorta periodo de tratamiento Inicio de adyuvancia antes

Misma morbimortalidad que la secuencial

Menor estancia hospitalaria Reduccioacuten de costes

No se ve retrasada la cir hepaacutetica por la complicaciones del colon

NO ESTAacute INDICADA

bull Cirugiacutea de urgencia del primario

bull Cirrosis hepaacutetica u otra enf croacutenica hepaacutetica con cierto grado de insuficiencia

bull Localizacioacuten del primario en el recto iquestIncisioacuten Neoadyuvancia

bull Pacientes antildeosos con patologiacutea asociada importante

bull Cuando la reseccioacuten hepaacutetica es mayor

bull Hepatectomiacuteas mayores iquestmorbilidad Enfermos seleccionados

SE PUEDE HACER

PEROhellip

iquestSE DEBE HACER

METACROacuteNICAS

SINCROacuteNICAS

PRIMARIO SINTOMAacuteTICO

PRIMARIO ASINTOMAacuteTICO

METAacuteSTASIS HEPAacuteTICAS CCR

METACROacuteNICAS

SINCROacuteNICAS



STENT




CIRUGIacuteA DEL PRIMARIO plusmn Qt plusmn CIR HEPAacuteTICA

CIRUGIacuteA URGENTE

CIRUGIacuteA SIMULTAacuteNEA

STENT

METAacuteSTASIS HEPAacuteTICAS SINCROacuteNICAS CCR

IRRESECABLES

POTENCIALMENTE RESECABLES

RESECABLES



STENT

IRRESECABLES

RESECABLES

Entre un 10-20 de los pacientes necesitaraacuten ser intervenidos del tumor primario Alrededor de un 15 se hacen resecables

R Adam B J Surg 2007 94 129-131

15




IRRESECABLES


RESECABLES


Qt

EVP

RADIOFRECUENCIA


IRRESECABLES


RESECABLES

lt 3-4 NOacuteDULOS DE PEQUENtildeO TAMANtildeO

UNILATERAL gt 3-4 NOacuteDULOS DE GRAN

TAMANtildeO

BILATERAL GRAN TAMANtildeO

Cir SimultaacuteneaCir secuencialCir inversa

A valorar Qt neoadyuvante en cada centro y de forma individual

Qt


Qt Cir

Ann Surg Oncol 2009 May16(5)1247-53 Epub 2009 Feb 28Impact of chemotherapy on the accuracy of computed tomography scan for the evaluation of colorectal liver metastasesAngliviel B Benoist S Penna C El Hajjam M Chagnon S Julieacute C Beauchet A Rougier P Nordlinger BBACKGROUND The aim of this study was to determine the effect of chemotherapy on the accuracy of CT scan for the preoperative evaluation of colorectal liver metastases (LM)METHOD Between 1999 and 2005 92 patients with less than six LM at diagnosis underwent surgery within four weeks of CT scan Of these 92 patients 60 had received chemotherapy before surgery (chemotherapy group) whereas 32 were operated without preoperative treatment (control group) Histological and surgical findings were compared with helical CT resultsRESULTS On a per lesion basis the sensitivity of CT scan for the detection of LM was 71 in the chemotherapy group and 76 in the control group On a per patient basis the sensitivity of CT scan was 54 in the chemotherapy group and 69 in the control group Discrepancies between CT scan and surgical or histological findings including both false-negative and false-positive lesions were found in 32 patients from the chemotherapy group and 10 patients from the control group (p=00471) In multivariate analysis chemotherapy (p=0032) number of LM gt 3 (p=0034) and steatosis gt 30 (p=0012) were risk factors for inadequate staging of LM by CT scan

CONCLUSIONS Chemotherapy reduces the accuracy of CT scan for preoperative evaluation of colorectal LM

PLANEAR LA CIRUGIacuteA CON EL PRIMER TC Y EXPLORAR BIEN INTRAOPERATORIAMENTE

Karoui et al Ann Surg 2006


IRRESECABLES


RESECABLES



TAMANtildeO




Qt

EVP

Qt Cir

Stent

IRRESECABLES


RESECABLES



TAMANtildeO

BILATERAL GRAN TAMANtildeO Cir en dos tiempos

1ordm Simultaacutenea 2ordm Reseccioacuten Hep Mayorhellip o viceversahellip


Qt

EVP

Qt Cir Cir

EVP

Qt

Objetivos de la 1ordfintervencioacutenExplorar y estadiar la cavidad de forma completa ECO IOResecar el primario de forma oncoloacutegicaLiberar de carga tumoral el futuro hiacutegado remanenteLigadura VPD

METACROacuteNICAS

SINCROacuteNICAS






STENT

IRRESECABLES

POTENC RESECABLE

RESECABLES lt 3-4 NOacuteDULOS DE PEQUENtildeO TAMANtildeO


TAMANtildeO



Cir en dos tiempos 1ordm Simultaacutenea hellip o viceversahellip

Qt


Qt

Qt

Qt

EVP

EVP

Qt

Cir en dos tiempos 2ordm Reseccioacuten Hep hellip o viceversahellip


Qt

EVP

RADIOFRECUENCIA

CIRUGIacuteA LAPAROSCOacutePICA

bullSe inicioacute con pequentildeas resecciones en segmentos favorables despueacutes Seccionectomiacutea lateral izquierda y ya se han publicado muchos trabajos con hepatectomiacuteas mayores

bullEquipos quiruacutergicos experimentados

bullPara hepatocarcinoma sobre hiacutegado cirroacutetico aporta mejores resultados que en abierta y ya son muchos los que la consideran de eleccioacuten

La Mayoriacutea son estudios retrospectivos de pacientes seleccionados para cirugiacutea

laparoscoacutepica

Cir Lap facilita intervencioacuten posterior

Shafaee et al Is laparoscoopica Repeat Hepatectomy Feasible A tri-institutional analysis


bull Menor peacuterdida sanguiacutenea

bull Disminuye la estancia postop

bull Tiempo operatorio similar e incluso menor

bull Menor tasa de complicaciones

bull Menos reingresos hospitalarios

bull Todo ello a un menor costo

bull Unido a la mayor benignidad del curso postoperatorio

bullMenor inmunosupresioacuten

bullNo genera adherencias (cir en dos tiempos o cir iterativa)

bullAcorta tiempo entre tratamientos

Surg Endosc 2011

Laparoscopic versu open right hepatectomy a comparative study Dagher et al Am J Surg 2009 198 173-7

En caso de cir simultaacutenea por laparoscopia hay que planificar la disposicioacuten de los troacutecares las incisiones y la posibilidad de la ayuda con la mano


Colon por laparoscopiaCir simultaacutenea laparoscoacutepica1ordm tiempo laparoscoacutepicoCir Hepaacutetica laparoscoacutepicaCirugiacutea mixta mitad laparoscoacutepica

Oncological results of laparoscopic versus open hepatectomy for colorectal liver metastases in two specializad centers Castaign et al Ann Surg 2009 250 849-55

COMO MIacuteNIMO MISMOS RESULTADOS ONCOLOacuteGICOS A LARGO PLAZO

Son pacientes que necesitan

-Intervenciones que supongan poca inmunosupresioacuten

- Poca hemotransfusioacuten

-Acortar los tiempos entre distintas modalidades terapeacuteuticas por lo que la recuperacioacuten postoperatoria es importante

-Cirugiacutea reiterativa (secuencial dos tiempos recidiva) lo que supone adherencias eventraciones oclusiones adherencialeshellip

PUES iquestPOR QUEacute NO LO HACEMOS POR LAPAROSCOPIA

CONCLUSIONES

bull FORMA DE PRESENTACIOacuteN MUY VARIABLEbull NECESIDAD DE TRABAJO EN EQUIPOS




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Qt adyuvante

Qt neoadyuvante

Stent intraluminalCirugiacutea iterativa

Cirugiacutea simultaacutenea

Qt de conversioacuten

Radiofrecuencia

Cirugiacutea inversa

Cirugiacutea secuencial

Cirugiacutea en dos tiempos

COOPERACIOacuteN

PLANIFICACION

COORDINACION

ESTRATEGIA

Qt de intervalo

Embolizacioacuten venosa portal

REEVALUACION CONTINUA










ONCOLOacuteGICA





tiempos







VENTAJAS














SE PUEDE HACER

PEROhellip

iquestSE DEBE HACER

METACROacuteNICAS

SINCROacuteNICAS




METACROacuteNICAS

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SINCROacuteNICAS






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SINCROacuteNICAS






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METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS. CIRUGÍA SIMULTÁNEA.

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