ATENEOS HOSPITALARIOS

TUMOR HEPATICO Y ANEMIA

CASO CLINICO En Mayo de 2006 ingresó al hospital una beba de

14 días procedente de un servicio de Neonatología dela ciudad de Santa Fe, donde estaba internada desdelas 72 hs. de vida por presentar un tumor hepático yanemia.

En esta internación la paciente estaba en buen es-tado general, afebril, hemodinámicamente compensa-da y reactiva. En el examen físico de ingreso se encon-tró hepatomegalia, que correspondía a una tumoraciónhepática, vascular según la ecografía abdominal. Losexámenes complementarios mostraron: Hemoglobina7, 5 g/dl. Hematocrito 25%. GB 12.000 por mm3: NS50, L 50. Plaquetas 210.000 por mm3. Glucemia 99mg/dl. Suero anictérico. TGO 38 UI/l, TGP 27 UI/l, FAL599 UI/l. Tasa de protrombina 95%, KPTT 39 segun-dos. Uremia 20 mg/dl. Orina completa normal.

Nacida de parto natural con presentación cefálica, ala edad gestacional de 38 semanas con un peso de2.800 g. Las serologías maternas en el tercer trimestrefueron no reactivas para VDRL, Chagas, toxoplasmosisy HIV. Recibió profilaxis para la conjuntivitis gonocóc-cica, 1 mg de vitamina K y la primera dosis de vacunapara hepatitis B en la Sala de Partos. Lactancia mater-na exclusiva a libre demanda. Eliminó meconio en las pri-meras 24 horas. No ictericia; el grupo sanguíneo de lapaciente fue O Rh positivo, isogrupo e isofactor con sumadre. Alta conjunta a las 48 horas con 2695 gramos(descenso de 3,75% del peso de nacimiento). Se obtu-vieron las muestras de sangre de talón para la pesqui-sa de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria. Caída delcordón umbilical al 8° día.

De los antecedentes familiares, el padre de 30 años,empleado público, la madre de 33 años, ama de casa,y su hermana de 2 años, eran sanos. Residían en unpueblo en el interior de la provincia de Santa Fe.

En el momento de su ingreso a nuestro hospital lapaciente estaba en regular estado general, pálida, conbuena regulación térmica, hemodinámicamente com-pensada, normohidratada y reactiva. Pesó 2655 gramos(descenso del 5,17% del peso de nacimiento), talla 50cm (p 50), perímetro cefálico 35 cm (p 50). Al examenfísico: FC 148 por minuto, TA 95 / 57 mm Hg, FR 29 porminuto. Saturometría con aire ambiental 96%. Tempe-

ratura axilar 36 ºC. Facies agradable y proporcionescorporales conservadas. Fontanela anterior de 4 x 4cm normotensa, no se palpaba fontanela posterior. Pa-lidez generalizada y sin adenomegalias. Boca, faucesy otoscopía normales. Tórax elástico con precordio ac-tivo, sin frémitos, y ruidos cardíacos normales con si-lencios libres en los cuatro focos. Pulsos periféricospresentes, simétricos y regulares, con buen relleno ca-pilar. Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesi-cular conservado sin ruidos agregados. Abdomen blan-do, depresible, con ruidos hidroaéreos presentes. Cir-cunferencia abdominal a nivel umbilical: 35,5 cm. He-patomegalia de 8 centímetros de altura a nivel de la lí-nea medioclavicular, de consistencia duro-elástica yborde romo, sin esplenomegalia. No se observaba cir-culación colateral. Genitales externos acordes a su se-xo y edad. Articulaciones alineadas, estables, móvilese indoloras. Examen neurológico normal.

Los exámenes complementarios al ingreso mostra-ron: Hemoglobina 7 g/dl. Hematocrito 23%. GB 16.100por mm3: NS 64, L 31, M 5. Plaquetas 157.000 por mm3.Glucemia 91 mg7dl. Suero anictérico. TGO 26 UI/l, TGP10 UI/l, FAL 602 UI/l. GGTP 20 UI/l. Tasa de protrom-bina 70%, KPTT 37 segundos. Albuminemia 3,1 g/dl,alfa 1 0,28 g/dl, alfa 2 0,63 g/dl, beta 0,89 g/dl y gam-ma 1,28 g /dl. Na+ 136 mEq/l y K+ 4,4 mEq/l. Uremia 11mg/dl. Creatininemia 0,3 mg/dl. Orina: Color ámbar,aspecto límpido, densidad 1015, pH 6, examen quími-co s/p, sedimento con 3 leucocitos por campo, sin he-matíes ni piocitos. La radiografía de tórax frente eranormal, sin cardiomegalia; la radiografía de abdomenno mostraba imágenes cálcicas. La ecografía abdo-minal informaba en la región medial del hígado una for-mación heterogéna de 6 centímetros de diámetro apro-ximadamente, formada por áreas sólidas y quísticas,que desplazaba a las venas suprahepáticas derechae izquierda, al igual que la arteria Aorta (Ao). No se ob-servaban la vena suprahepática (VSH) medial ni la ve-na cava inferior (VCI). La vía biliar no estaba dilataday la vesícula biliar tenía paredes finas sin cálculos ensu interior. El bazo y el páncreas no mostraban alte-raciones; el retroperitoneo superior estaba libre sinadenomegalias. Ambos riñones de forma, tamaño yecoestructura sin particularidades. No había líquido li-

Dres. Gustavo M. Pereira y Pedro Zubizarreta (Editores)

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bre en el fondo de saco de Douglas. Al examen Dop-pler la tumoración hepática tenía poco flujo. En la to-mografía computada de abdomen, con contraste oraly endovenoso, se observaba en el hígado una ima-gen redondeada heterogénea, de 6,4 por 6,3 por 5,6centímetros, predominantemente hipodensa, ubica-da en los segmentos 4, 5 y 8, desplazando a las ve-nas suprahepáticas y a la vena porta derecha. La por-ción retrohepática de laVCI estaba comprimida por eltumor. El bazo, el páncreas y los riñones no mostra-ban alteraciones. (Figuras 1 y 2)

Se plantearon interconsultas con los servicios deHemato-oncología, Hepatología e Intervencionismo.

Se solicitaron las determinaciones séricas de alfa fe-to proteína (AFP) y la subunidad beta de la hormona go-nadotrofina coriónica humana (BHGC).

Se indicó una transfusión con glóbulos rojos des-plasmatizados a 15 ml/kg, fraccionados en dos opor-tunidades.

Con la paciente sedada se realizó una punción biop-sia hepática. El procedimiento no presentó complica-ciones.

DISCUSION CLINICA Dr. Luis Urrutia*

¿Quedan aspectos de la historia clínica que

deseen aclarar? ¿Quién puede hacer una sínte-sis de la historia clínica de la paciente? ¿Cuálesserían los diagnósticos diferenciales?

Dr. Guillermo Chantada*Resumiendo, se trata de una RNTPAEG naci-

da por parto vaginal, de dos semanas de vida,quien precozmente fue internada por palidez sinictericia, ni manifestaciones hemorrágicas eviden-tes. La paciente estaba hemodinámicamente com-pensada y reactiva. Al examen físico, además dela palidez, presentaba una hepatomegalia, quecorrespondía ecográficamente a una tumoraciónhepática con componente vascular. Los exámenesde laboratorio documentaban una anemia sin leu-copenia ni plaquetopenia, un hepatograma, uncoagulograma básico y uremia normales.

En nuestro hospital la paciente no había recu-perado el peso de nacimiento, estaba pálida, nopresentaba adenomegalias, estaba taquicárdicaen reposo sin soplo auscultable; persistía una he-patomegalia de consistencia duro-elástica y bor-de romo. Entre los exámenes complementarios lahemoglobina había caído medio gramo por deci-litro más desde el último hemograma, y no mos-traban alteraciones el hepatograma ni la funciónrenal. No presentaba hematuria. Entre los estu-dios de imágenes, la radiografía de tórax era nor-mal, la ecografía y la TAC de abdomen documen-taban las diferentes características de la impor-tante masa hepática ya señaladas anteriormente.

Concluyendo, la paciente mostraba dos as-pectos. El primero una anemia sin repercusiónhemodinámica y el segundo, la masa hepática.Y siguiendo un criterio unicista para explicar losdos problemas, ambos debieran estar conecta-dos entre sí.

Un médico¿Qué utilidad prestaría la determinación de la

AFP para el diagnóstico de la enfermedad en es-ta paciente?

Dr. Guillermo ChantadaNormalmente la AFP es una proteína sérica

producida por el saco vitelino y por el hígado. Susvalores disminuyen poco después del nacimien-to. Por otro lado, en los defectos de cierre del tu-bo neural se observan niveles elevados, comotambién en el síndrome de Down.

En oncología se la utiliza como un marcador tu-moral. La vida media de la AFP es de cinco a sie-te días, debiendo caer sus niveles a la mitad ca-da semana y tener valores normales después deun mes de desaparecida la causa de su eleva-

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* Médico Principal del Servicio de Hemato-Oncología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

* Coordinador del Área de Emergencias.

Figuras 1 y 2: TAC de abdomen.

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ción. Los tumores testiculares y hepáticos son lasdos etiologías que más frecuentemente provocansu elevación, pero no debemos olvidar que pue-de estar elevada también en una hepatitis activay en la cirrosis.

Dr. Pedro Zubizarreta*Comenzando la discusión de este caso clíni-

co, haré en primer término algunas consideracio-nes sobre la anemia en los neonatos.

Los recién nacidos tienen una concentraciónde hemoglobina relativamente elevada, con un pro-medio de 16,5 g/dl, para adaptarse al ambienteintrauterino con una presión parcial de oxígeno re-lativamente baja. Los neonatos de muy bajo pesoal nacer tienen entre uno a dos gramos menos dehemoglobina por decilitro. Como es sabido, con elnacimiento mejora la oxigenación y se produceuna súbita disminución de la producción de eri-tropoyetina. De esta manera, durante las ocho se-manas posteriores al nacimiento la producción deeritrocitos disminuye rápidamente y la concentra-ción de hemoglobina alcanza un valor medio de 9,5g/dl. Los prematuros muestran un nivel mínimo to-davía más bajo, con concentraciones de hemo-globina de 7,8 g/dl. Nuestra paciente presentabauna concentración de hemoglobina anormalmen-te baja para su tiempo de vida.

Clínicamente, la anemia neonatal puede serasintomática o presentarse en forma aguda con lascaracterísticas de un shock hipovolémico. Otrasveces las manifestaciones de la anemia pueden sermás insidiosas, con disminución de la actividad,letargo y succión débil. La paciente en discusiónno había aumentado bien de peso, estaba páliday taquicárdica en reposo como manifestaciones clí-nicas de su anemia, sugiriendo una lenta instala-ción.

Por otro lado, las causas más habituales de laanemia neonatal son la hemorragia, la disminu-ción en la producción de los glóbulos rojos o sudestrucción aumentada. Las causas hemolíticas deanemia son rápidamente descartadas en el casoen discusión porque la paciente no presentó ic-tericia ni tuvo hiperbilirrubinemia en momento al-guno de su evolución clínica. También podemosdesestimar en principio insuficiencia medular por-que las series blanca y megacariocítica estuvie-ron conservadas en los diferentes hemogramas.Finalmente, relacionando la anemia progresiva dela paciente con el desarrollo de la masa hepáticaen el transcurso de las dos primeras semanas devida, el sangrado intratumoral parece ser la expli-cación más lógica.

Queda ahora considerar los diagnósticos dife-

renciales frente a una masa hepática, que fue el se-gundo problema señalado por el doctor Chantadacuando resumió la historia clínica de la paciente.

Los tumores del hígado son raros en los niños,representando menos del 5% de todos los tumo-res sólidos de la infancia. Generalmente se ob-servan en niños pequeños, como en este caso, yasientan en el lóbulo derecho. Casi la mitad delos tumores hepáticos son benignos. Entre las le-siones hepáticas malignas pediatricas son másfrecuentes las metástasis del neuroblastoma o deltumor de Wilms que los tumores primitivos.

El hemangioma y el hemangioendotelioma sonlas lesiones benignas más comunes. Histológica-mente proceden del endotelio vascular y suelenaparecer en menores de dos años. El hemangioen-dotelioma hepático puede aparecer como un tu-mor único o múltiple, siendo frecuentes las lesio-nes en otros órganos, en especial en la piel. Cuan-do las masas adquieren gran tamaño pueden pre-sentar insuficiencia cardíaca o trombocitopeniapor secuestro de plaquetas. Generalmente enellos, la concentración de AFP es normal.

Entre las posibles lesiones malignas la pacien-te no tenía un neuroblastoma porque la radiogra-fía de tórax era normal, la placa de abdomen nopresentaba imágenes cálcicas y por último, en laecografía y en la TAC de abdomen se observaronambas glándulas suprarrenales sin particularida-des.

Los tumores hepáticos malignos son otro gru-po de diagnósticos posibles. Entre ellos podemosmencionar al hepatoblastoma y al hepatocarcino-ma. El primero es el más frecuente, con una me-diana de edad al diagnóstico de un año; más del80% de los casos se descubre antes de los tresaños, siendo más prevalente en los varones. Aveces está asociado a algunas anomalías congé-nitas, como la hemihipertrofia, el síndrome deBeckwith-Wiedemann, las hernias umbilicales ydiafragmáticas, el divertículo de Meckel y las ano-malías renales. Esta neoplasia está formada portejido epitelial hepático inmaduro con grados va-riables de diferenciación. Habitualmente se des-cubre a partir del crecimiento de una masa ab-dominal, asociada en algunas oportunidades aanemia por hemorragia intratumoral, tal como enel caso que estamos presentando. Sin embargo,en una minoría de niños pueden existir dolor, fie-bre, pérdida de peso, vómitos, o combinacionesde estos síntomas. Al igual que en nuestra pa-ciente, en este tumor es rara la ictericia. A vecesse presenta con pubertad precoz isosexual se-cundaria a la producción de hormona beta gona-dotrofina coriónica humana. Entre los exámenescomplementarios es común hallar anemia leve,leucocitosis moderada y trombocitosis significa-tiva. Frecuentemente los niveles séricos de tran-

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* Médico Principal del Servicio de Hemato-Oncología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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saminasas y de fosfatasa alcalina son normales.En los estudios por imágenes, las radiografías deabdomen muestran hepatomegalia, con calcifica-ción intratumoral en aproximadamente un terciode los pacientes, recordando en este punto quela radiografía de abdomen tomada a la beba es es-tudio no las mostraba. La tomografía computadade abdomen suele mostrar un típico aspecto in-filtrativo difuso heterogéneo. La mayoría de loshepatoblastomas están ubicados en el lóbulo de-recho del hígado, aunque existen tumores bilo-bulares y multicéntricos. Pueden dar metástasisen los pulmones en casi el 10% de los casos almomento del diagnóstico. El 66% de los pacien-tes tiene niveles elevados de alfa feto proteína,que sirve como marcador para vigilar la respues-ta al tratamiento como expusiera antes.

Por otro lado el hepatocarcinoma es muchomás raro y afecta a niños mayores y adolescen-tes, con una mediana de edad en el momento deldiagnóstico de 11 años. La edad de nuestra pa-ciente nos hace desestimar este diagnóstico rá-pidamente.

DIAGNOSTICOS CLINICOS PRESUNTIVOS• Anemia.• Tumor hepático en estudio: Hemangioendote-

lioma versus hepatoblastoma.

INFORME ANATOMOPATOLOGICODra. Laura Galluzzo*

En el Servicio de Patología se recibió un cilin-dro de tejido que medía 0,6 centímetros de lon-gitud de coloración parduzca, obtenido por pun-ción biopsia del hígado de la paciente.

Al examen microscópico se observó parénqui-ma hepático con proliferación neoplásica en unextremo de la muestra y un coágulo hemático ad-yacente. La proliferación correspondía a célulasatípicas de gran tamaño con abundante citoplas-ma eosinófilo, algunas presentaban núcleos lo-bulados e hipercromáticos, y otras eran multinu-cleadas, con frecuentes inclusiones nucleares. Seacompañaban de amplias áreas de necrosis. (Fi-guras 3, 4 y 5).

Se realizaron técnicas inmunohistoquímicas,siendo positivas para citoqueratina (CK) (Figura6) y fosfatasa alcalina placentaria (PLAP).

Nuestro diagnóstico fue: parénquima hepáticocon infiltración neoplásica por coriocarcinoma.

Dr. Guillermo ChantadaJunto con el informe del Servicio de Anatomía

Patológica, se recibieron los dosajes de AFP de552,5 ng/ml y BHGC de 97.645 mmol/ml. El pri-

mero estaba en el límite superior normal para laedad del paciente, el segundo era anormalmente

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* Médica Asistente del Servicio de Patología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Figura 3: Células multinucleares de tipo sinciciotrofoblas-to con inclusiones intranucleares claras, y material fibro-hemático adyacente HyE 40%.

Figura 4: Células del sinciciotrofoblasto y otras de aspec-to francamente necrótico, HyE40x.

Figura 5: Células del citrofoblasto con núcleos hiercromá-ticos con inclusiones claras. Tricrómico de Masson 40 x.

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elevado y solamente podía corresponder a un tu-mor de células germinales. Estas neoplasias re-presentan menos del 5% de los tumores diagnos-ticados en niños y adolescentes. Según la edad,tienen una distribución bimodal, con un primer pi-co a los tres años y un segundo en la adolescen-cia. Si bien la mayoría son de naturaleza benig-na, la proporción de tumores malignos se incre-menta con la edad. Histológicamente, las célulaspluripotenciales pueden diferenciarse en distin-tos tejidos embrionarios o extraembrionarios. Ge-neralmente los tumores que se diagnostican enla edad pediátrica son extragonadales, predomi-nando en cambio la localización gonadal en laedad adulta. Una teoría ampliamente aceptadaexplica el origen de estos tumores a partir de unaalteración de la migración normal de las célulasgerminales primordiales, o en el desequilibrio delambiente hormonal de las gónadas en desarrollo,en particular en la síntesis de las hormonas sexua-les. Una clasificación los divide en teratomas, ma-duros e inmaduros, germinomas, carcinomas em-brionarios, tumores del seno endodérmico, corio-carcinomas y gonadoblastomas.

CLASIFICACION DE TUMORES DE CELULAS GERMINALES EN PEDIATRIA1. Teratoma.

• Maduro.• Inmaduro.

2. Germinoma.3. Carcinoma embrionario.4. Tumor del seno endodérmico.5. Coriocarcinoma.6. Gonadoblastoma.

El coriocarcinoma es un tumor poco frecuen-te, aunque a menudo maligno. Se origina a partirde las células de la lámina de corion de la pla-centa. Estas células pueden formar un tumor en

las células placentarias durante un embarazo ypropagarse hasta el bebé y su madre. Si el tumorse desarrolla durante un embarazo se denominacoriocarcinoma gestacional que es la hipótesisen este caso. En la mayoría de los casos, el co-riocarcinoma gestacional se produce en mujeresembarazadas que tienen entre 15 y 19 años deedad. Si una niña pequeña que no está embara-zada desarrolla un coriocarcinoma a partir de lascélulas coriónicas que se originaron en la placen-ta pero que todavía se encuentran dentro del or-ganismo, el término que se utiliza para denominar-lo es coriocarcinoma no gestacional.

DIAGNOSTICOS CLINICOS DEFINITIVOS• Anemia por hemorragia intratumoral.• Metástasis hepáticas de coriocarcinoma.

EVOLUCIONCon la determinación de la BHGC y el informe

del Servicio de Anatomía Patológica se realizó laestadificación del tumor con imágenes tomográ-ficas de SNC y de tórax. No hubo evidencia de en-fermedad diseminada. No se pudieron obtenerdatos de la placenta ni de la historia obstétricade la madre.

En la misma internación la paciente comenzócon quimioterapia. Recibió varios ciclos con muybuena tolerancia sin signos de toxicidad. Se lerealizó un seguimiento clínico, de laboratorio yecográfico. A la semana el valor de la BHGC fuede 437 mUI/ml. Actualmente se ha normalizadola determinación sérica de los marcadores bioló-gicos y han desaparecido las alteraciones eco-gráficas en el hígado.

También se hizo un seguimiento de la madre condeterminaciones seriadas de BHGC, que estuvieronsiempre dentro del rango de la normalidad.

Dr. Pedro ZubizarretaLos tumores malignos germinales, gonadales

o extragonadales, tienen buen pronóstico con tra-tamiento adecuado. La base del mismo es la qui-mioterapia combinada con compuestos de plati-no, que en la localización cerebral requiere el agre-gado de radioterapia.

El caso que nos ocupa es muy poco frecuen-te. Existe un riesgo adicional en esta variante: quela enfermedad placentaria pueda dar disemina-ción hematógena también en la madre por lo quese hizo su seguimiento con BHGC.

LECTURA RECOMENDADA- Slayton W, Carrroll W. Enfermedades hematológicas del recién

nacido. En: Rudolph C, Rudolph A, Hostetter M. Pediatría de Ru-dolph. 21° ed. Bogotá. Editorial McGraw-Hill-Interamericana deEspaña; 2003: 223-225.

- Bowman L. Tumores hepáticos. En: En: Nelson W, Behrman R,Kliegman R et al. Tratado de Pediatría. 15° ed. Madrid: McGraw-Hill – Interamericana; 1997: 1838-1839.

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Figura 6: Marcación positiva intensa en células del sinci-cio citotrofoblasto. Citoqueratina (CK).

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- Barriga F, Las Heras J. Tumores sólidos de la infancia. En: Me-neghello J, Fanta E, Paris E, Puga T. Pediatría. 5° ed. BuenosAires: Editorial Médica Panamericana; 1998: 1828-11833.

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- Heikinheimo M, Wilson D. Tumores de células germinales. En:

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- Galluzzo L, Balbarrey Z, Nastasi C, Zubizarreta P, Lipsich J, Dá-vila, M.T.G de o Coriocarcinoma infantil. Presentación de uncaso con metástasis hepáticas. En: 41° Congreso de Patolo-gía 2006.

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